Diagnosticering og behandling via en stepped care-model

I det danske sundhedsvæsen kan diagnostik og behandling af angst og depression varetages såvel i den primære sektor som i den sekundære sektor, idet den er baseret på en hierarkisk model (stepped care-model), hvori begge sektorer indgår (se Figur 2.2).

10 Der skal gøres opmærksom på, at omkostningerne i primærsektoren i rapporten af Flachs m.fl. er baseret på en metode, hvor der er opgjort et merforbrug af besøg hos alment praktiserende læge, psykolog og psykiater i gruppen af personer med depression/angst sammenlignet med en gruppe af personer, der ikke har depression/angst. Disse estimater kan imidlertid ikke sammenlignes med de omkostningsberegninger, der er foretaget af KORA, hvor omkostninger ved psykologbehandling er baseret direkte på psykologernes afregning med Sygesikringen (33).

11 Opgjort med humankapitalmetoden og 4 % diskontering.

Figur 2.2 Stepped care-model for forebyggelse, diagnostik, visitation og behandling af pati-enter med angsttilstand.

Note: * Der foretages også behandling i psykiatriske afdelinger, men dette fremgår ikke af kildens figur.

Kilde: Modellen er baseret på DSAM’s vejledning for angsttilstande, figur 4 ’Stepped care-model for forebyggelse, diag-nostik, visitation og behandling af patienter med angsttilstande’ (27).

Ud fra princippet om laveste effektive omkostningsniveau (LEON-princippet) er målet for be-handlingen i almen praksis således, at den alment praktiserende læge skal kunne diagnosti-cere og behandle størsteparten af de hyppigst forekommende angsttilfælde farmakologisk og/eller psykoterapeutisk gennem samtaleterapi¹². Lægen skal herudover så vidt muligt være i stand til at vurdere tilstandens sværhedsgrad og en evt. risiko for selvmord (35). Af DSAM’s vejledning for unipolar depression fremgår det, at diagnostik og samtaleterapi som udgangs-punkt også varetages af de alment praktiserende læger (36). Det anslås af en psykiatrisk tænketank arrangeret af Dagens Medicin i samarbejde med Psykiatrifonden og Dansk Psykia-trisk Selskab, at 80-90 % af patienter med angst og depression behandles i almen praksis (37).

Henvisning og behandling ved privatpraktiserende psykologer

De alment praktiserende læger har mulighed for at henvise personer med let-moderat depres-sion henholdsvis let-moderat angst til psykologbehandling efter tilskudsordningen under givne omstændigheder. Personer der lider af let til moderat angst og er i alderen 18-38 år på hen-visningstidspunktet kan henvises til behandling hos psykologer med ydernummer. Personer med let til moderat depression kan ligeledes henvises til privatpraktiserende psykologer under

12 Pr. 1. april 2011 blev ydelsen en del af landsoverenskomsten, hvilket bl.a. betyder, at samtaleterapien skal varetages af en læge (34).

Trin 1:

Trin 5*:

Trin 4:

Trin 3:

Trin 2:

tilskudsordningen, såfremt de er fyldt 18 år på henvisningstidspunktet. (12). Af Sundhedssty-relsen vejledning præciseres det, at lægehenvisningen skal bero på en konkret og individuel faglig vurdering af, om der er en sundhedsfaglig indikation for psykologbehandling. Den sund-hedsfaglige indikation for psykologbehandling skal vurderes på basis af tre forhold i) en hel-hedsvurdering, som bl.a. omfatter personens ressourcer og vanskeligheder samt personens sårbarhed, aktuelle livssituation og tidligere belastninger, ii) funktionsevnen og iii) en differen-tialdiagnostisk udredning, der bør omfatte relevante undersøgelser for både somatisk og psy-kisk lidelse. For begge patientgrupper skal funktionsevnen være let-moderat nedsat. Lidelsens sværhedsgrad bør ifølge vejledningen vurderes klinisk og kan suppleres med en psykometrisk test ved angst henholdsvis bør suppleres med en psykometrisk test ved depression (38). Det fremgår endvidere, at de henviste skal kunne profitere af behandling hos psykolog samtidig med, at det vurderes at behandling i almen praksis ikke vil kunne stå alene (12). Efter gæl-dende bekendtgørelse kan der gives 12 konsultationer pr. behandlingsforløb, dog kan personer med angst og depression efter en genhenvisning få tilskud til yderligere 12 konsultationer (12).

Henvisning og behandling ved privatpraktiserende psykiater

Den alment praktiserende læge kan herudover henvise til behandling hos en privatpraktise-rende psykiater¹³. Der er ikke fastlagt bestemte kriterier for henvisning af patienter med angst-tilstande eller depression til praktiserende speciallæge i psykiatri. Det fremgår imidlertid af DSAM’s kliniske vejledning for angst (27), at dette ofte vil være relevant, når diagnostikken er vanskelig og/eller patienten ikke responderer på behandlingen hos den praktiserende læge og/eller psykolog. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt for den alment praktiserende læge at konferere med psykiatrisk speciallægepraksis (28). Efter gældende overenskomst (1. april 2015) omfatter henvisningen normalt 15 konsultationer, dog kan behandlingen uden videre udstrækkes til maksimalt 30 konsultationer, såfremt psykiateren vurderer, at en afbrydelse indebærer en helbredsrisiko for patienten. Herefter kræves en ny henvisning (40).

Henvisning og behandling i hospitalsregi

Alment praktiserende læger kan jf. pakkeforløb-beskrivelsen for depression henvise patienter til ambulant hospitalspsykiatrisk behandling i tilfælde af moderat depression af kompliceret grad (langvarig tilstand uden behandlingseffekt, kompliceret med fysiske sygdomme, misbrug eller anden psykiatrisk komorbiditet) og ved svær depression. Patienter der er selvmordstruede bør imidlertid altid vurderes i akut psykiatrisk akutmodtagelse (41). Af pakkeforløb-beskrivel-sen for angst og tvangslidelser fremgår det, at patienter kan henvises til ambulant behandling i hospitalspsykiatrien, såfremt behandlingen i primærsektor (herunder praktiserende special-læge i psykiatri) ikke har været virksom, eller hvis patienten er uafklaret, grundet svær symp-tombelastning og meget lavt funktionsniveau, og forløb i primærsektor ikke har givet tilstræk-kelig afklaring (42).

Samarbejde i øvrigt

De praktiserende psykologer har ikke et formaliseret samarbejde med praktiserende special-læger i psykiatri og ej heller med psykologer eller andre faggrupper på psykiatriske afdelinger, ligesom de ikke har et formaliseret samarbejde med psykologer eller andre faggrupper i kom-munerne.

Ifølge Sundhedsstyrelsens evaluering i september 2015 af tilskudsordningen til psykologbe-handling i praksissektoren er vurderingen, at der er behov for en større grad af samarbejde om patientens behandling mellem almen praktiserende læger, psykologer og eventuelt også

13 Henvisning til privatpraktiserende psykiater sker efter Sundhedslovens § 64 (39).

med praktiserende speciallæger i psykiatri og de psykiatriske afdelinger. Det vurderes herud-over, at der er behov for koordinering med de kommunale aktører inden for sundheds-, social- og beskæftigelsesområdet (43).

For at stepped care-modellen kan fungere hensigtsmæssigt, kræver det imidlertid mere end et øget samarbejde og koordinering mellem parterne. Det fordrer også, at der er klare kriterier for henvisning til højere trin i modellen samt den nødvendige kapacitet og mulighed for, at patienter med behov kan betræde det næste trin i hierarkiet, når behovet opstår. Som det vil fremgå af de efterfølgende afsnit er der både begrænsninger i form af ventetider på behandling i det offentlige sundhedsvæsen (trin 3 og 4 i henhold til Figur 2.2), i visse områder af landet er der lange geografiske afstande og dertil kommer krav om betaling for behandling ved pri-vatpraktiserende psykologer.