Evalueringsmodeller og perspektiv

I dette afsnit er fokus rettet mod de anvendte evalueringsmodeller og deres perspektiv.

Generelt gør det sig tilsyneladende – og ikke helt uventet – gældende, at de anvendte evalu-eringsmodeller delvis er betinget af i), hvem der finansierer evalueringerne, og ii) den økono-miske ramme, der er lagt ned over evalueringerne.

73 Det fremgår heller ikke af et nyt projekt, hvori der tilbydes deltagelse i et ’blended care-projekt’ til angste og/eller depressive i Region Syddanmark (94,145).

Det fremgår således af baggrundsafsnittet i evalueringens sammenfatning af FearFighter-pro-jektet (135), at:

’Projektet er finansieret af Fonden for Velfærdsteknologi under forudsætning af, at projektet ønskede at demonstrere, at der er væsentlig arbejdskraftbesparelse og økonomiske besparelser ved brug af en dansk version af FearFighter til behandling af patienter med angst og fobi i psykiatriens sekundærsektor samt, at projektets formål var at vis, at der kan frigøres ressourcer, og at der derved kan opnås ar-bejdskraftbesparelser ved […], at erstatte den traditionelle face-to-face behandling med behandling med FearFighter støttet af en psykiatrisk sygeplejerske eller psyko-log’.

Der synes således ikke at have været den store valgmulighed i forhold til evalueringsmodel i FearFighter-projektet. I analysen af omkostninger ved behandling med FearFighter er der så-ledes fokuseret på estimation af det arbejdskraftbesparende potentiale i sundhedsvæsenet og udarbejdelsen af en business case. Det betyder, at fx omkostninger ved sygefravær og pati-enternes tidsforbrug ikke er medtaget. Afslutningsvis forekommer der i rapporten en yderst kortfattet gengivelse af en fokusgruppeundersøgelse af patienternes oplevelse af brugen af FearFighter, med resultater, der er angivet på nærmest kvantitativ vis. Det anføres, at un-dersøgelsen er udført som et kvalitativt studie af to specialestuderende fra psykologuddan-nelsen ved Aarhus Universitet. Der er herudover tilføjet tilsvarende kortfattede resultater fra et enkelt fokusgruppeinterview med terapeuter, der indgik i projektet. Med god vilje er der således tale om en partiel MTV (9) omfattende de tre områder: patient, organisation og øko-nomi.

Evalueringen af NoDep-projektet (132) er foretaget på opdrag af Region Syddanmark. Projek-tet er finansieret af Region Syddanmark og Digitaliseringsstyrelsen og Fonden for Velfærdstek-nologi. Følgende fremgår af indledningen i kapitlet med data og metode:

’ Der er i henhold til anbefalingerne i Den Nationale Handlingsplan for udbredelse af telemedicin taget afsæt i en MTV-ramme […] i henhold til de fire evalueringsformål, der vedrører teknologi, patient, organisation og økonomi. Der skal gøres opmærk-som på, at der ikke er tale om en fuldstændig MTV, da der ikke er foretaget analyser af effekten af demonstrationsprojeket, ligesom patientperspektivet ikke er undersøgt ud fra en kvalitativ vinkel, og der heller ikke er foretaget en komparativ organisato-risk analyse. Dette lå ikke inden for rammerne af de bevilligede midler til evaluerin-gen’.

Der er således også i denne evalueringsrapport tale om en partiel MTV. Omend rapporten er mere omfattende end afrapporteringen fra FearFighter-projektet, så omfatter den ikke en eva-luering af de kliniske effekter, idet de endnu ikke forelå på daværende tidspunkt. Den økono-miske analyse er dermed en omkostningsminimerings-analyse (det er antaget at effekten er den samme ved internetpsykiatrisk behandling som ved traditionel behandling a-t-t). Det an-lagte perspektiv er sundhedsvæsenets, hvilket igen betyder at fx omkostninger ved sygefravær og patienternes tidsforbrug ikke er medtaget. Afslutningsvis pointeres det, at der ikke er gen-nemført en egentlig business case af fremtidige omkostninger, som rækker ude over 1½ år, da det ville være baseret på et hypotetisk grundlag.

Det kan således konstateres, at to digitale (telemedicinske projekter), som er finansieret helt eller delvist af Fonden for Velfærdsteknologi, Digitaliseringsstyrelsen ikke har evalueret inter-ventionerne i henhold til den nationale handlingsplan, hvoraf det fremgår, at der som minimum skal gennemføres en MTV (9) tilsvarende andre medicinske interventioner, mens den lidt mere omfattende MAST-model (6,7) anvendes ved omfattende ændringer af proces og praksis.

Evalueringerne af internetpsykiatrisk online-terapi er gennemført for Sundhedsstyrelsen uden en overordnet evalueringsramme. Gennemgående for evalueringerne er forholdsvis detaljerede gennemgange af organisatoriske forhold undervejs i projektforløbet, herunder belysning af, hvad der eventuelt gik galt i forhold til den med Sundhedsstyrelsen indgåede protokolaftale for gennemførelse af projekterne. Herudover er der i alle evalueringer foretaget spørgeskemaun-dersøgelser af patienternes tilfredshed med tilbuddet, dets afvikling og udbyttet af det teleme-dicinske tilbud. I et enkelt af projekterne er der endvidere foretaget en minimalistisk omkost-ningsminimeringsanalyse, idet der alene indgår omkostninger ved telemedicinsk udstyr hen-holdsvis omkostninger ved aflønning af tolk.

7.3 Sammenfatning

Der er i alt fundet seks evalueringsrapporter (52,132,135,161-163) og en international tids-skriftartikel (164), der belyser digitale internet-interventioner jf. Lee Ritterbands (4) kategori-sering af eHealth. Til trods for, at der også er et forholdsvist stort udbud af apps og online-grupper målrettet mennesker med angst og/eller depression (jf. kapitel 5) foreligger der – så vidt vi ved – endnu ikke afsluttede evalueringer heraf (169).

Det kan sammenfattende konstateres, at de anvendte evalueringsmodeller delvis er betinget af i), hvem der finansierer evalueringerne – og deres krav til evalueringsform og indhold – og ii) den økonomiske ramme, der er lagt ned over evalueringerne. Ingen af de gennemgåede evalueringer er gennemført som fuldstændige MTV’er (9), heller ikke evalueringen af NoDep-projektet, som ellers er et af fem storskala-projekter i Den nationale handlingsplan, har den samlede evaluering af interventionen været tilrettelagt således, at der har kunnet gennemføres en fuld MTV (med de fire områder: Teknologi, patient, økonomi og organisation) – sådan som det fremgår af kravene til netop storskala-projekterne i Den nationale handlingsplan.

Efterfølgende er der foretaget en sammenfatning af de væsentligste forhold vedrørende dansk evidens inden for områderne kliniske effekter, patientperspektivet, økonomiske, organisatori-ske og etiorganisatori-ske aspekter ved kritisk gennemgang af de evaluerede internetbaserede behandlinger til patienter med angst (FearFighter-projektet) og depression (NoDep-projektet) henholdsvis psykiatrisk online-terapi.

Kliniske effekter:

• At der ikke er dokumenteret statistisk signifikant forskel i ændringer af symptomer på angst fra før- til eftermålinger ved behandlingsophør mellem en interventionsgruppe, som fik tilbudt internetbaseret behandling med FearFighter, versus en kontrolgruppe, som stod på venteliste til behandling ansigt til ansigt på en angstklinik

• Der er endnu ikke er publiceret effekter ved internetbaseret behandling med NoDep i Danmark, og effekten af psykiatrisk online-terapi er heller ikke undersøgt i en dansk kontekst

• Uden studier, hvor der er påvist klinisk effekt af digital behandling af angst og depres-sion, kan man ikke anse den digitale behandling for at være klinisk lige så god som behandling ansigt til ansigt.

Patientperspektiver:

• Patienterne er generelt tilfredse med den internetpsykiatriske behandling med NoDep henholdsvis den psykiatriske online-behandling, mens der ikke er fundet helt den samme tilfredshed blandt de patienter, der har modtaget behandling med FearFighter, idet flere ikke mente, behandlingsprogrammet passede til deres vanskeligheder.

• Der er på det foreliggende grundlag ingen evidens for, at patienternes selvhjulpenhed er forbedret; hverken i de to internetpsykiatriske evalueringer af behandling med Fear-Fighter henholdsvis NoDep og støtte af psykolog eller i evalueringen af de psykiatriske online-terapi-projekter. Derimod er der fundet signifikant effekt på det anvendte livs-kvalitetsmål blandt patienter, som gennemførte behandlingstilbuddet med FearFighter, sammenlignet med kontrolgruppen.

• Der er ikke foretaget en egentlig undersøgelse af patientperspektivet fra en kvalitativ vinkel, hvilket kunne have givet dybere indsigt i og mulighed for læring i den internet-psykiatriske organisation. Oplevelse af interaktion med computer og den internetme-dierede støtte fra psykolog og/eller psykiater er således fraværende. Patienternes syn på muligheden for selvhenvisning (NoDep-projektet) versus et traditionelt krav om, at den alment praktiserende læge er ’gate keeper’ i forhold til videre henvisning til privat-praktiserende psykologer og psykiatere henholdsvis hospital, er heller ikke belyst.

Økonomiske aspekter:

• Det vurderes, at implementering af behandling med FearFighter henholdsvis NoDep på nuværende tidspunkt vil være en serviceudvidelse, som ikke kan aflaste de offentlig budgetter, idet de estimerede forventede omkostninger i sundhedsvæsenet ved inter-netpsykiatrisk behandling med FearFighter henholdsvis NoDep er højere end omkost-ningerne ved sædvanlig behandling ansigt til ansigt. Hvorvidt eventuelle stordriftsfor-dele og optimering af driften af disse nye behandlinger vil kunne ændre herpå, vides ikke.

• Der er ikke foretaget samfundsøkonomiske analyser af behandling med FearFighter henholdsvis NoDep, hvori der fx indgår omkostninger ved kort- og langvarigt sygefra-vær, reduceret produktion samt omkostninger for pårørende og patienter, herunder transport.

• For psykiatrisk online-terapi er der derimod indikationer af, at behandlingen vil kunne substituere den nuværende behandling ved privatpraktiserende psykiatere, såfremt til-buddet implementeres i henhold til målgruppen, den er afprøvet på – en forudsætning for dette er imidlertid, at der er et passende og fortsat flow af indtag af patienter.

Organisatoriske aspekter:

• Evalueringerne viser sammenstemmende, at der skal sættes forholdsvis mange perso-naleressourcer af til såvel den teknologiske som den organisatoriske implementering.

Dette bør indgå i eventuelle økonomiske overvejelser og udarbejdelsen af eventuelle business cases i forbindelse med en eventuel implementering.

• En meget væsentlig forudsætning for projekternes afvikling er desuden, at behand-lere/supportpersonale har særlige it-tekniske kompetencer i forhold til at støtte pati-enterne.

• Et stabilt og tilstrækkeligt optag af patienter – med en normering der er afpasset hertil – er yderligere en forudsætning for såvel en høj udnyttelse af de samlede personale-ressourcer som for udvikling, forbedring og kvalitetssikring af teknologien hen imod en markedsmoden version.

• En barriere for implementering af digitale behandlingstilbud via hospitalernes ambula-torier er manglen på nationale DAGS-takster.

• Resultaterne fra pilotprojektet med psykiatrisk online-terapi giver anledning til en for-modning om, at en modificeret form for ’shared-care-model’, som styres af patientens behov for behandling snarere end, hvilket specialiseringsniveau patientens behandling hører hjemme på (jf. stepped care modellen (Figur 2.2)), kan øge adgangen til relevant ekspertise via online-terapi.

• Der er imidlertid to væsentlige barriere for implementering af en shared-care-model med psykiatrisk online-terapi: 1) ydelserne er ikke omfattet af de privatpraktiserende

psykiateres overenskomst, og 2), det er på nuværende tidspunkt nødvendigt, at en læge har et ydernummer for hver region for at kunne levere psykiatrisk online-terapi på tværs af regionsgrænser.

Etiske aspekter:

• Det en udfordring at få oplyst patienterne om, at der er journaliseringspligt for behand-lerne i det offentlige sundhedsvæsen, inden de eventuelt selvhenviser sig til internet-psykiatrisk behandling.