Bortfald

4.3.12 Bortfald

I de 4 studier hvor bortfald er beskrevet, var der en relativ stor bortfaldsgruppe både i interventions- og den afventende gruppe (Se bilag 2). Dette kunne påvirke studiets randomisering, som er en stor forudsætning for studiets validitet. Forskerne analyserede dog resultaterne med intention to treat, for at korrigere for dette (Jadad&Enkin 2007, s. 38-39).

26 4.3.14 Estimering af termin

Der blev brugt forskellige former for estimering af termin i de respektive studier. Kun tre af studierne brugte ULS ved alle kvinderne for at estimere terminen. I to af studierne var det udelukkende Naegels regel der blev brugt til estimering af termin. De resterende 6 studier brugte enten Naegels regel ved regelmæssig cyklus, eller ULS når Naegels regel ikke kunne anvendes. Hannah, Bjergsø og Roach redegør ikke for hvilken GA de senest brugte ULS.

Dyson og Witter brugte ULS ved GA<24 og NICHHD ved GA<26. Terminsberegning ved ULS giver en mere sikker terminsbestemmelse, specielt hvis denne er gjort tidligt, GA<20. Dette reducerer mængden af post terme fødsler. Jo senere terminen fastsættes jo mere usikker bliver den (SST 2009, s. 96). Man kan derfor ud fra disse studier sige, at der kan findes en stor bias i forhold til kvindernes gestationsalder, som kunne påvirke inklusionen, randomiseringen og dermed studiernes og metaanalysens validitet. I forhold til det udfald vi ser på, vil det kunne påvirke den reelle GA af de børn der døde intrauterint eller indenfor de første 7 døgn. Fordi vi lægger vægt på den perinatale mortalitet ved GA41+ til GA42+, da dette stemmer overens med danske standarder, vil denne bias kunne påvirke studiets resultater i vores fokusområde.

4.3.15 Føtal overvågning

Den føtale overvågningsmetode i den afventende gruppe varierede iblandt studierne. 4 af studierene havde en føtal monitorering svarende til DSOGs anbefalinger om CTG, ULS og AFI to gange ugentlig efter GA41+3. De resterende studier havde mindre, og/eller anderledes overvågning end de danske tilstande. Dette er et vigtigt kriterium i forhold til perinatal mortalitet, fordi insufficient overvågning kan øge tilfælde af uopdagede dårlige børn.

Et forsvarligt kriterium med afventende behandling var, at de dermed skulle monitoreres tættere, og man kan stille spørgsmålstegn til hvorvidt dette blev gennemført nok i de resterende 7 studier.

4.3.16 Maksimal GA for den afventende gruppe

Studierne bør behandle ukomplicerede gravide. Dette er et fælles inklusionskriterium for dem alle, men når man lader kvinderne gå flere uger over WHOs definition af graviditas prolongata, er de definitorisk ikke ukomplicerede mere. Dette skævvrider studiets resultater.

Samtidigt gør det også studiet mindre brugbart i en dansk kontekst.

Selvom et overtal af studierne lader kvinderne passere GA43+0 i den afventende gruppe, er der stadig ingen statistisk signifikans for øget perinatal mortalitet, hvilket kunne tyde på, at der heller ikke er en signifikans hvis man udelukkende så på en afventende behandling indtil

27 GA42+0. Gelisenstudiet, der har de kriterier som vi ville se på, fandt heller ikke statistisk signifikans.

DSOG anbefaler at sætte kvinderne i gang i GA41+3, frem for GA42+0, som var den tidligere procedure (DSOG 2011, s. 2). GA42+0 var den tidligere grænse, formegentlig fordi dette var skellet mellem ukompliceret og kompliceret graviditet, baseret på GA. Derfor er det vigtigt at vi finder evidensen for perinatal mortalitet i dette område, altså 41+ versus 42+, da det er her der bør være evidens for at ændre proceduren. Vi har derfor set på igangsættelsestidspunkterne for de respektive RCT‟er (bilag 2). 4 af studierne sætter først i gang ved GA42+0. De resterende 7 studier sætter i gang i GA41+, ligesom man vil til at gøre i Danmark. De enkelte undersøgelser som er inddraget i metaanalysen intervenerer dog forskelligt i den afventende gruppe. Dette kan problematiseres i forhold til projektets problemstilling, da man i Danmark altid vil anbefale rutinemæssig igangsættelse senest GA42+0. Dette kan derfor skævvride resultatet i form af en overestimering, idet der er risiko for at udfaldet, perinatal mortalitet, opstår hyppigere efter GA42+. Kun ét af de resterende 7 studier, som startede interventionen i GA41+, sætter kvinderne i den afventende gruppe i gang svarende til WHOs definition på graviditas prolongata ved GA42+0. To af studierne har ingen øvre grænse for afventende behandling, 3 af studierne har en grænse på GA44+0 mens Heimstad sætter en øvre grænse på GA43+0. Dette at de perinatale dødsfald der opstod efter GA42+0, ikke kan overføres til danske tilstande, fordi man i dansk obstetrik ikke ville anbefale kvinderne at gå så langt over tid. I forhold til de analyserede studier var der tydeligt redegjort for to perinatale dødsfald efter GA43+. Det fremgår ikke tydeligt i alle studierne, præcis ved hvilken GA de perinatale dødsfald er opstået.

4.3.17 Dødsårsager

Ser man yderligere på dødsårsager viser Heimstadstudiet et dødsfald i den afventende gruppe men forklarer, at dette var grundet sekundær asfyksi pga. en sand knude i navlesnoren. Dette var altså ikke grundet graviditas prolongata, da asfyksien sandsynligvis også var opstået, hvis fødslen var blevet sat i gang. Metaanalysen redegør endvidere for tre perinatale dødsfald hos børn med medfødte misdannelser. Når man regner med så få tal til statistisk analyse, er det væsentligt også at se på, at disse 4 perinatale dødsfald muligvis ikke var relateret til graviditas prolongata, men andre årsager. Ud fra en metaanalyse der tæller 9 perinatale dødsfald i alt, er dette væsentligt at forholde sig til.

Opsummerende kan man sige, at selv med udførlig analyse af de respektive RCT‟er og metaanalysen, er den perinatale mortalitet ved post term graviditet et lille parameter at måle på. I dette studie svarer det samlet til en absolut risiko på 1:735, eller 0,135% efter GA41.

28 Ser man på den relative risiko, både på de enkelte studier, og på metaanalysen som helhed, er der ingen statistisk signifikans for en øget perinatal mortalitet ved afventende behandling af post term graviditet. Dette gælder både, hvis man ser på det i forhold til en maksimal målt grænse på GA42+, men også hvis der ingen øvre grænse er fastsat. Man skal dog overveje alvoren i det som studiet undersøger. Døde børn er et af de værste tænkelige udfald for både forældre og sundhedsprofessionelle i svangreomsorgen. Derfor kunne nyere og bedre udførte studier ønskes, for at finde den bedste foreliggende evidens.

Hvis man arbejder ud fra Sacketts definition på EBM betyder ovenstående analyse, at den nyeste og bedste foreliggende evidens omkring perinatal mortalitet ved post term graviditet siger, at der ingen statistisk signifikans er for at flere børn dør, hvis man går til GA 42+0.

DSOGs ændringer i anbefalingerne kan dermed ikke bruge perinatal mortalitet som en evidensbaseret argumentation for at ændre praksis. Der skal dog tages det forbehold, at det er meget svært at overføre hele metaanalysen og mange af de enkeltstående RCT‟er til dansk kontekst, da variationer i undersøgelsespopulation og forskellig håndtering af graviditet fremgår. Desuden skal der også tages højde for, at det målte parameter er så lille, at der skal meget lidt ændring i udfaldet i de respektive grupper, for at de statistiske beregninger ville se markant anderledes ud.

4.4 Præsentation af det semistrukturerede forskningsinterview ifølge Steinar Kvale og ”Kritisk læsning af kvalitative studier” af Andersen og Matzen.

For at forstå egenskaberne af et forskningsinterview, og til kritisk at analysere et kvalitativt studie, benytter vi os af Steinar Kvale samt Andersen og Matzen.

Ifølge Kvale har et interview til formål at indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden samt til hensigt at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener (2009, s. 19).

Det kvalitative forskningsinterview er derfor en velegnet metode til at få indblik i jordemoderen og kvindens oplevelse af deres livsverden og dens betydning (Kvale 2009, s.

41). Det kvalitative interviews fordel er åbenhed, og der er ingen standardteknikker eller regler for udfærdigelsen. Et semistruktureret interview er opbygget således, at bestemte spørgsmål giver retningslinjer for at bringe dimensioner frem som forskeren finder vigtige inden for sit fokusområde. Interviewformen er åben og fleksibel, hvor uventede fænomener kan forfølges og lede til andre spørgsmål i relation hertil. (ibid, s. 44-45). Det tilstræbes at intervieweren er åben og uden forudindtagethed, for at have optimal mulighed for at udforske den interviewedes livsverden (ibid, s. 46).

29 Til vurdering af kvalitative undersøgelser giver Andersen og Matzten nogle principper, som man kan følge. Disse principper er med til at afsløre artiklers eventuelle svagheder og til at hjælpe læseren med at vurdere om resultaterne er anvendelige (Andersen&Matzen 2007, s.

178).

1) Giver artiklen svar på læserens spørgsmål? (Relevans)?

- Er artiklens problemstilling klart formuleret, og ligner den mit eget kliniske spørgsmål?

- Er en kvalitativ metode velegnet til at besvare spørgsmålet?

- Ligner studiets deltagere mine patienter?

2) Er resultaterne til at stole på?

- Hvad er forskerens baggrund og tilhørsforhold?

- Er metoden rimelig og tilstrækkelig til at besvare forskningsspørgsmålet?

- Er beskrivelsen af dataindsamlingen tilstrækkeligt?

- Hvorledes er deltagerne udvalgt?

3) Hvad er resultaterne og konklusionerne af undersøgelsen?

- Hvorledes er datamateriale analyseret og eventuelt fortolket?

4) Kan jeg bruge resultatet i min kliniske hverdag?

- Kan resultaterne overføres til mit kliniske scenario?

(Figur 3: Tjekliste til kritisk læsning af en kvalitativ undersøgelse)

4.5. Præsentation og analyse af ”Qualitative study of evidence based leaflets inmaternity care” af Helen Stapleton

I det følgende redegøres for- og analyseres Helen Stapletons kvalitative studie. Som analyseredskab bruges InterView af Steinar Kvale og Evidensbaseret medicin af Andersen og Matzen.

4.5.1 Titel og forfattere

Qualitative study of evidence based leaflets inmaternity care er skrevet af forfatterne:

Jordemoder Helen Stapleton, Professor i jordemoderkundskab Mavis Kirkham og Jordemoder Gwenan Thomas (Stapleton 2002, s. 1). Forskerne er alle jordemødre, hvilket muligvis kan farve resultaterne, da en forudindtagethed kan påvirke indsamling og analyse af data ved kvalitative studier (Andersen&Matzen 2007, s. 179, Kvale 2009, s. 46).

4.5.2 Formål og studiedesign

Formålet er at undersøge brugen af evidensbaserede pjecer omkring informeret valg i svangreomsorgen (Stapleton 2002, s. 1) Studiets design er ikke-deltagende observation af 886 konsultationer og 383 dybdegående semistrukturerede interviews af kvinder og

30 sundhedsprofessionelle i svangreomsorgen. Studiet ønsker at undersøge hvordan disse pjecer bliver brugt, derfor passer et kvalitativt observations- og interviewstudie på forskningspørgsmålet, da det semistrukturerede kvalitative interview indsamler kvaliteter ved fænomener og dermed også folks syn på emner. Man får hermed forklarende svar, frem for numeriske svar. Forskerne har derfor valgt en relevant metode i forhold til forskningsspørgsmålet (Andersen&Matzen 2007, s. 179). Studiet vurderes overførbart til dansk kontekst, fordi svangreomsorgen i Storbritanien og studiepopulationen tilnærmelsesvis ligner danske forhold.

4.5.3 Metode

Studiets metode var randomisering af 13 ”Maternity units” i Wales, Storbritanien, heraf forstået jordemoderkonsultation, lægekonsultation, ultralydsscanninger og dermed overordnet set alt med relation til graviditeten. Et separat RCT-studie blev udformet til at måle effektiviteten af disse pjecer, mens samme resultater skulle bruges til dette studie. Ud af disse 13 enheder opdelte man dem i 10 clusters (grupper), hvor interventionsgruppen bestod af fem af disse 10 grupper. Denne interventionsgruppe fik uddelt ”informed choice”

pjecer, omhandlende evidensbaseret og informeret valg. Der var udviklet 10 ”informed choice” pjecer, der omhandlede forskellige obstetriske problemstillinger, hvor den gravide skulle/kunne træffe et informeret valg (Stapleton 2002, s. 1).

Der blev i dette studie observeret 886 konsultationer hvoraf 383 blev fulgt op med dybdegående interviews. Deltagerne var gravide kvinder og sundhedsprofessionelle der arbejder med graviditetstilbud i Wales. De observerede dog flere jordemødre end andre sundhedspersonale (653 ud af en studiepopulation på 886) fordi jordemødrene er den primære fagperson som den gravide ser under graviditeten (Stapleton 2002, s. 1). For et kvalitativt studie er studiepopulationen stor, hvilket kan fremme dens generaliserbarhed (Andersen&Matzen 2007, s. 65). På den anden side behøver kvalitative studier ikke samme størrelse studiepopulation som kvantitative studier, fordi det ikke handler om at udelukke statistiske tilfældigheder, men om at generere viden ud fra det materiale der forefindes.

Studiet tog udgangspunkt i grounded theory til dataindsamling og analyse, hvor man genererer teori ud fra det empiri man opsamler. Man starter altså ikke med at have en hypotese; denne dannes af empirien (Stapleton 2002, s. 1, Kvale 2009, s. 224). I løbet af dataindsamlingen fokuserede forskergruppen mere på temaer der blev gentaget, frem for nye enkeltstående temaer (Stapleton 2002, s.2). Der kan hermed opstå en vis grad af selektionsbias i forhold til emner, mens et bredere og mere ukritisk tilgang ville give en uoverskuelig mængde data. For at fremme objektivitet til udarbejdelse af analyse, fjernede forskerne identitetsinformation på udvalgt opsamlet empiri og delte det med andre

31 medlemmer af forskergruppen og eksterne eksperter. Dermed forsøges øgning af studiets validitet. I forhold til vores problemformulering passer studiespørgsmålet. Den kan hjælpe med at svare på, hvordan evidensen omkring perinatal mortalitet, som vi fandt frem til ved første del af projektet, bliver brugt af jordemoderen i mødet med kvinden for at fremme et informeret valg.

4.5.4 Resultater

Der blev genereret 4 hovedemner, der defineres som studiets resultater. Disse bliver her redegjort for og opsummerende bliver hovedemnerne analyseret i forhold til problemformuleringen.

The invisible leaflets viser at pjecerne ikke blev distribueret optimalt. Noget personale var uenig med pjecernes indhold og gav dem derfor ikke videre til kvinderne, eller videredistribuerede dem ikke fordi valgmuligheden ikke var tilgængelig i deres praksis. Nogle af pjecerne blev udvasket som en del af et større skriftligt materiale eller reklame, som kvinderne fik og blev derfor gemt eller glemt. Jordemødrene var dårlige til at gennemgå pjecerne, fordi pjecerne blev set af jordemødrene som en pragmatisk løsning til tidspresset (Stapleton 2002, s.2).

Lack of choice in practice, viser et mangel på valg i praksis. Dette forklares bl.a. ud fra at nogle af de valgmuligheder der stod i pjecerne ikke blev praktiseret eller tilbudt på stedet.

Derudover var nogle af tilbuddene så rutinepræget i praksis, at man ikke så dem som reelle valgmuligheder. Fx ultralydsscanninger i graviditeten (Stapleton 2002, s. 3). Nogle af kvindernes ønsker blev mødt med modstand af de sundhedsprofessionelle, da deres ønsker ikke var normen i klinisk praksis på stedet. Dette bevirkede, at kvinderne i sidste ende ikke havde opbakning om deres ønsker. Slutteligt blev det forklaret ud fra, at kvinderne indgik informeret kompliance frem for informeret valg. Dette dækkede over at kvinderne tog stilling til et fremlagt forslag fra den sundhedsprofessionelle, frem for at tage stilling til valgmuligheder, da disse ikke blev fremlagt (Stapleton 2002, s. 3).

Tecnology and litigation. Her blev det observeret, at den sundhedsprofessionelle minimerede information omkring risici og komplikationer forbundet ved teknologiske interventioner og lagde vægt på risici forbundet med ingen intervention. Dette forklares ved at de sundhedsprofessionelle fremlagde ”rigtige valg” som muligheder, baseret på hvad de selv vurderede at de var trygge ved at gennemføre og som de mente ville minimere risikoen for retsforfølgelse. Der blev altså ikke fremlagt valgmuligheder, men subjektivt vurderet ”rigtige

32 muligheder”. Ud fra nogle interviews viste det sig, at nogle kvinder opfattede denne informationsmetode som pres eller chikane (Stapleton 2002, s. 3).

Hierarchy, power, and trust. Der blev observeret en hierarkisk struktur hvor obstetriker var øverst, jordemødre og andet fagpersonale i midten og kvinder nederst. Jordemødrene var bekymret for at anbefale valgmuligheder, der ikke stemte overens med obstetrikerens holdning. De fleste af valgene som pjecerne redegjorde for krævede obstetrisk opbakning, som tenderede til at afspejle obstetrikerens holdning frem for kvindens eller jordemoderens (Stapleton 2002, s. 3-4).

4.5.5 Studiets konklusion

Måden pjecerne blev uddelt på, havde en betydning for promoveringen af det informerede valg hos gravide. Pjecerne blev introduceret i miljøer, hvor allerede eksisterende normative mønstre for pleje dikterede informeret kompliance frem for informeret valg (Stapleton 2002, s. 1). Konceptet omkring det informerede valg bærer stort potentiale til at løse problemer indenfor svangreomsorgen. Med informeret valg og partnerskab i beslutningstagning mellem den gravide og den sundhedsprofessionelle, mindskes byrden af ansvar som den sundhedsprofessionelle oplever (ibid, s. 5). Hermed har studiet svaret på dets forskningsspørgsmål på en relevant måde.

For at analysere resultaterne op imod sidste del af vores problemformulering, kan man udlede fra Stapletonstudiet at jordemoderen kan møde mange strukturelle og praktiske forhindringer hvis hun vil bruge sin evidensbaserede viden omkring perinatal mortalitet i mødet med kvinden. Desuden vil evidensen også blive anvendt forskelligt fra individ til individ afhængig af holdning. Primære forhindringer lyder blandt andet på at pjecer fysisk kan blive væk i store informationsmængder, og jordemoderen kan vælge ikke at forholde sig til pjecerne men at bruge dem som løsning til et tidspres. Hun kan arbejde så rutinepræget, at hun glemmer at anvende evidens til at fremme informeret valg. Hun kan være bekymret for sagsanlæg og sætte sin lid til teknologi og derfor fremme ”rigtige valg” frem for valgmuligheder. Og hun kan være underlagt en hierarkisk struktur, der kræver at hun underordner sig obstetrikerens tilgang til evidensen, frem for hendes egen.

Opsummerende viser det sig, at evidensbaseret information kan have svært ved at vinde fodfæste indenfor svangreomsorgen, medmindre dette svarer til afdelingens normer og den sundhedsprofessionelles egen holdning. Når vi tidligere i projektet har fundet frem til, at der ikke er signifikant evidens omkring øget risiko for perinatal mortalitet ved GA42+0, frem for

33 GA41+0, kan vi hermed overveje, om denne evidens også ville falde udenfor afdelingers normer, da dette ville lægge op til at kvinden har et reelt valg imellem igangsættelse og afventende behandling. Det ser ud til at falde udenfor DSOGs normative mønstre, idet DSOG anbefaler igangsættelse ved GA41+3 og for at alle har født før GA42+0. Som praktiserende jordemoder kan man se på sin egen afdelings holdninger, for at vurdere om evidensen dermed vil blive videreformidlet. For at teoretisere disse fund, vil vi anvende Gunnhild Blåkas diskursteori.

4.6 Præsentation og analyse af kapitlerne Diskurs i reproduktivt arbeid og Drøfting av risikobegrepet ut fra en jordemoderfaglig og en

fødselsvitenskapelig diskurs fra bogen Moderskap og Fødelsarbeid af Gunnhild Blåka.

I dette afsnit vil vi behandle diskursbegrebet og hvordan det udspilles i et klinisk praksisfelt.

Dette stilles i relation til resultaterne fra Stapleton studiet samt denne opgaves problemformulering.

4.6.1 Diskursbegrebet

I følge Gunnhild Blåka er diskurs og dialog begreber der omhandler samtalen mellem personer og det faktum at der eksisterer et sagsforhold mellem to eller flere personer i en samtale.

Diskursbegrebet handler om hvilke krav der skal sættes, for at en samtale kan betragtes som gyldig (Blåka 1997, s. 11). Endvidere bruges begrebet som et middel til at få videnskabens forskellige udtryksformer frem. Diskurs handler i denne opgave om hvilket sprog jordemoderen bruger, til at fremlægge et emne. I dette tilfælde, hvordan hun formidler evidensen omkring perinatal mortalitet ved post term graviditet.

Indenfor graviditet og fødsel findes der flere diskurser idet at det er mange instansers interesseområde, både privat og offentligt (Blåka 1997, s. 21, 26). Jordemødre kan være styret af både en jordemoderfaglig -og obstetrisk diskurs, hvor fænomenerne graviditet og fødsel bliver udtrykt på bestemte måder. Da der findes flere diskurser indenfor et område, mener Blåka at der lægges vægt på forskellige kriterier, for hvad der skal betragtes som gyldig fødselshjælp og hvordan denne udformes (ibid, s. 20).

Ifølge Blåka, forstås begrebet diskurs som et fælles tale- og handlemønster inden for en givet institution (Blåka 1997, s. 59). For at forstå præmisserne for hvordan en diskurs opstår,

34 redegør Blåka for Jürgen Habermas og Michel Foucaults forskellige tilgange til begrebet.

Ifølge Habermas er mennesker i dialog; de er ligeværdige og autonome og frie af magt og tvang. Det er i dialogen jeg‟et og fællesskabet realiserer sig selv. Der er tiltro til fornuft og argumentation for at finde et udsagns gyldighed. Argumentationen er i fokus og dette udføres via nogle diskursetiske principper (Blåka 1997, s. 13-14). Personen med den bedste argumentation vinder gyldigheden af den diskursive dialog, og hermed hvem der har den gyldige videnskabelige udtryksform (ibid). Subjektet skaber således diskursen. Og hermed er der ingen objektiv givet sandhed, men sandheden skal fremargumenteres via den bedste diskurs (ibid, s. 13-14). Habermas skelner imellem teoretisk diskurs hvor den objektive videnskabelige verden er i fokus, og praktisk diskurs hvor forholdet imellem hinanden og den sociale verden er i fokus (ibid).

Ifølge Habermas er mennesker i dialog; de er ligeværdige og autonome og frie af magt og tvang. Det er i dialogen jeg‟et og fællesskabet realiserer sig selv. Der er tiltro til fornuft og argumentation for at finde et udsagns gyldighed. Argumentationen er i fokus og dette udføres via nogle diskursetiske principper (Blåka 1997, s. 13-14). Personen med den bedste argumentation vinder gyldigheden af den diskursive dialog, og hermed hvem der har den gyldige videnskabelige udtryksform (ibid). Subjektet skaber således diskursen. Og hermed er der ingen objektiv givet sandhed, men sandheden skal fremargumenteres via den bedste diskurs (ibid, s. 13-14). Habermas skelner imellem teoretisk diskurs hvor den objektive videnskabelige verden er i fokus, og praktisk diskurs hvor forholdet imellem hinanden og den sociale verden er i fokus (ibid).

In document Snakken om evidensen og evidensen om snakken (Sider 28-0)