I det følgende redegøres for- og analyseres Helen Stapletons kvalitative studie. Som analyseredskab bruges InterView af Steinar Kvale og Evidensbaseret medicin af Andersen og Matzen.
4.5.1 Titel og forfattere
Qualitative study of evidence based leaflets inmaternity care er skrevet af forfatterne:
Jordemoder Helen Stapleton, Professor i jordemoderkundskab Mavis Kirkham og Jordemoder Gwenan Thomas (Stapleton 2002, s. 1). Forskerne er alle jordemødre, hvilket muligvis kan farve resultaterne, da en forudindtagethed kan påvirke indsamling og analyse af data ved kvalitative studier (Andersen&Matzen 2007, s. 179, Kvale 2009, s. 46).
4.5.2 Formål og studiedesign
Formålet er at undersøge brugen af evidensbaserede pjecer omkring informeret valg i svangreomsorgen (Stapleton 2002, s. 1) Studiets design er ikke-deltagende observation af 886 konsultationer og 383 dybdegående semistrukturerede interviews af kvinder og
30 sundhedsprofessionelle i svangreomsorgen. Studiet ønsker at undersøge hvordan disse pjecer bliver brugt, derfor passer et kvalitativt observations- og interviewstudie på forskningspørgsmålet, da det semistrukturerede kvalitative interview indsamler kvaliteter ved fænomener og dermed også folks syn på emner. Man får hermed forklarende svar, frem for numeriske svar. Forskerne har derfor valgt en relevant metode i forhold til forskningsspørgsmålet (Andersen&Matzen 2007, s. 179). Studiet vurderes overførbart til dansk kontekst, fordi svangreomsorgen i Storbritanien og studiepopulationen tilnærmelsesvis ligner danske forhold.
4.5.3 Metode
Studiets metode var randomisering af 13 ”Maternity units” i Wales, Storbritanien, heraf forstået jordemoderkonsultation, lægekonsultation, ultralydsscanninger og dermed overordnet set alt med relation til graviditeten. Et separat RCT-studie blev udformet til at måle effektiviteten af disse pjecer, mens samme resultater skulle bruges til dette studie. Ud af disse 13 enheder opdelte man dem i 10 clusters (grupper), hvor interventionsgruppen bestod af fem af disse 10 grupper. Denne interventionsgruppe fik uddelt ”informed choice”
pjecer, omhandlende evidensbaseret og informeret valg. Der var udviklet 10 ”informed choice” pjecer, der omhandlede forskellige obstetriske problemstillinger, hvor den gravide skulle/kunne træffe et informeret valg (Stapleton 2002, s. 1).
Der blev i dette studie observeret 886 konsultationer hvoraf 383 blev fulgt op med dybdegående interviews. Deltagerne var gravide kvinder og sundhedsprofessionelle der arbejder med graviditetstilbud i Wales. De observerede dog flere jordemødre end andre sundhedspersonale (653 ud af en studiepopulation på 886) fordi jordemødrene er den primære fagperson som den gravide ser under graviditeten (Stapleton 2002, s. 1). For et kvalitativt studie er studiepopulationen stor, hvilket kan fremme dens generaliserbarhed (Andersen&Matzen 2007, s. 65). På den anden side behøver kvalitative studier ikke samme størrelse studiepopulation som kvantitative studier, fordi det ikke handler om at udelukke statistiske tilfældigheder, men om at generere viden ud fra det materiale der forefindes.
Studiet tog udgangspunkt i grounded theory til dataindsamling og analyse, hvor man genererer teori ud fra det empiri man opsamler. Man starter altså ikke med at have en hypotese; denne dannes af empirien (Stapleton 2002, s. 1, Kvale 2009, s. 224). I løbet af dataindsamlingen fokuserede forskergruppen mere på temaer der blev gentaget, frem for nye enkeltstående temaer (Stapleton 2002, s.2). Der kan hermed opstå en vis grad af selektionsbias i forhold til emner, mens et bredere og mere ukritisk tilgang ville give en uoverskuelig mængde data. For at fremme objektivitet til udarbejdelse af analyse, fjernede forskerne identitetsinformation på udvalgt opsamlet empiri og delte det med andre
31 medlemmer af forskergruppen og eksterne eksperter. Dermed forsøges øgning af studiets validitet. I forhold til vores problemformulering passer studiespørgsmålet. Den kan hjælpe med at svare på, hvordan evidensen omkring perinatal mortalitet, som vi fandt frem til ved første del af projektet, bliver brugt af jordemoderen i mødet med kvinden for at fremme et informeret valg.
4.5.4 Resultater
Der blev genereret 4 hovedemner, der defineres som studiets resultater. Disse bliver her redegjort for og opsummerende bliver hovedemnerne analyseret i forhold til problemformuleringen.
The invisible leaflets viser at pjecerne ikke blev distribueret optimalt. Noget personale var uenig med pjecernes indhold og gav dem derfor ikke videre til kvinderne, eller videredistribuerede dem ikke fordi valgmuligheden ikke var tilgængelig i deres praksis. Nogle af pjecerne blev udvasket som en del af et større skriftligt materiale eller reklame, som kvinderne fik og blev derfor gemt eller glemt. Jordemødrene var dårlige til at gennemgå pjecerne, fordi pjecerne blev set af jordemødrene som en pragmatisk løsning til tidspresset (Stapleton 2002, s.2).
Lack of choice in practice, viser et mangel på valg i praksis. Dette forklares bl.a. ud fra at nogle af de valgmuligheder der stod i pjecerne ikke blev praktiseret eller tilbudt på stedet.
Derudover var nogle af tilbuddene så rutinepræget i praksis, at man ikke så dem som reelle valgmuligheder. Fx ultralydsscanninger i graviditeten (Stapleton 2002, s. 3). Nogle af kvindernes ønsker blev mødt med modstand af de sundhedsprofessionelle, da deres ønsker ikke var normen i klinisk praksis på stedet. Dette bevirkede, at kvinderne i sidste ende ikke havde opbakning om deres ønsker. Slutteligt blev det forklaret ud fra, at kvinderne indgik informeret kompliance frem for informeret valg. Dette dækkede over at kvinderne tog stilling til et fremlagt forslag fra den sundhedsprofessionelle, frem for at tage stilling til valgmuligheder, da disse ikke blev fremlagt (Stapleton 2002, s. 3).
Tecnology and litigation. Her blev det observeret, at den sundhedsprofessionelle minimerede information omkring risici og komplikationer forbundet ved teknologiske interventioner og lagde vægt på risici forbundet med ingen intervention. Dette forklares ved at de sundhedsprofessionelle fremlagde ”rigtige valg” som muligheder, baseret på hvad de selv vurderede at de var trygge ved at gennemføre og som de mente ville minimere risikoen for retsforfølgelse. Der blev altså ikke fremlagt valgmuligheder, men subjektivt vurderet ”rigtige
32 muligheder”. Ud fra nogle interviews viste det sig, at nogle kvinder opfattede denne informationsmetode som pres eller chikane (Stapleton 2002, s. 3).
Hierarchy, power, and trust. Der blev observeret en hierarkisk struktur hvor obstetriker var øverst, jordemødre og andet fagpersonale i midten og kvinder nederst. Jordemødrene var bekymret for at anbefale valgmuligheder, der ikke stemte overens med obstetrikerens holdning. De fleste af valgene som pjecerne redegjorde for krævede obstetrisk opbakning, som tenderede til at afspejle obstetrikerens holdning frem for kvindens eller jordemoderens (Stapleton 2002, s. 3-4).
4.5.5 Studiets konklusion
Måden pjecerne blev uddelt på, havde en betydning for promoveringen af det informerede valg hos gravide. Pjecerne blev introduceret i miljøer, hvor allerede eksisterende normative mønstre for pleje dikterede informeret kompliance frem for informeret valg (Stapleton 2002, s. 1). Konceptet omkring det informerede valg bærer stort potentiale til at løse problemer indenfor svangreomsorgen. Med informeret valg og partnerskab i beslutningstagning mellem den gravide og den sundhedsprofessionelle, mindskes byrden af ansvar som den sundhedsprofessionelle oplever (ibid, s. 5). Hermed har studiet svaret på dets forskningsspørgsmål på en relevant måde.
For at analysere resultaterne op imod sidste del af vores problemformulering, kan man udlede fra Stapletonstudiet at jordemoderen kan møde mange strukturelle og praktiske forhindringer hvis hun vil bruge sin evidensbaserede viden omkring perinatal mortalitet i mødet med kvinden. Desuden vil evidensen også blive anvendt forskelligt fra individ til individ afhængig af holdning. Primære forhindringer lyder blandt andet på at pjecer fysisk kan blive væk i store informationsmængder, og jordemoderen kan vælge ikke at forholde sig til pjecerne men at bruge dem som løsning til et tidspres. Hun kan arbejde så rutinepræget, at hun glemmer at anvende evidens til at fremme informeret valg. Hun kan være bekymret for sagsanlæg og sætte sin lid til teknologi og derfor fremme ”rigtige valg” frem for valgmuligheder. Og hun kan være underlagt en hierarkisk struktur, der kræver at hun underordner sig obstetrikerens tilgang til evidensen, frem for hendes egen.
Opsummerende viser det sig, at evidensbaseret information kan have svært ved at vinde fodfæste indenfor svangreomsorgen, medmindre dette svarer til afdelingens normer og den sundhedsprofessionelles egen holdning. Når vi tidligere i projektet har fundet frem til, at der ikke er signifikant evidens omkring øget risiko for perinatal mortalitet ved GA42+0, frem for
33 GA41+0, kan vi hermed overveje, om denne evidens også ville falde udenfor afdelingers normer, da dette ville lægge op til at kvinden har et reelt valg imellem igangsættelse og afventende behandling. Det ser ud til at falde udenfor DSOGs normative mønstre, idet DSOG anbefaler igangsættelse ved GA41+3 og for at alle har født før GA42+0. Som praktiserende jordemoder kan man se på sin egen afdelings holdninger, for at vurdere om evidensen dermed vil blive videreformidlet. For at teoretisere disse fund, vil vi anvende Gunnhild Blåkas diskursteori.
4.6 Præsentation og analyse af kapitlerne Diskurs i reproduktivt arbeid og