fødselsvitenskapelig diskurs fra bogen Moderskap og Fødelsarbeid af Gunnhild Blåka.
I dette afsnit vil vi behandle diskursbegrebet og hvordan det udspilles i et klinisk praksisfelt.
Dette stilles i relation til resultaterne fra Stapleton studiet samt denne opgaves problemformulering.
4.6.1 Diskursbegrebet
I følge Gunnhild Blåka er diskurs og dialog begreber der omhandler samtalen mellem personer og det faktum at der eksisterer et sagsforhold mellem to eller flere personer i en samtale.
Diskursbegrebet handler om hvilke krav der skal sættes, for at en samtale kan betragtes som gyldig (Blåka 1997, s. 11). Endvidere bruges begrebet som et middel til at få videnskabens forskellige udtryksformer frem. Diskurs handler i denne opgave om hvilket sprog jordemoderen bruger, til at fremlægge et emne. I dette tilfælde, hvordan hun formidler evidensen omkring perinatal mortalitet ved post term graviditet.
Indenfor graviditet og fødsel findes der flere diskurser idet at det er mange instansers interesseområde, både privat og offentligt (Blåka 1997, s. 21, 26). Jordemødre kan være styret af både en jordemoderfaglig -og obstetrisk diskurs, hvor fænomenerne graviditet og fødsel bliver udtrykt på bestemte måder. Da der findes flere diskurser indenfor et område, mener Blåka at der lægges vægt på forskellige kriterier, for hvad der skal betragtes som gyldig fødselshjælp og hvordan denne udformes (ibid, s. 20).
Ifølge Blåka, forstås begrebet diskurs som et fælles tale- og handlemønster inden for en givet institution (Blåka 1997, s. 59). For at forstå præmisserne for hvordan en diskurs opstår,
34 redegør Blåka for Jürgen Habermas og Michel Foucaults forskellige tilgange til begrebet.
Ifølge Habermas er mennesker i dialog; de er ligeværdige og autonome og frie af magt og tvang. Det er i dialogen jeg‟et og fællesskabet realiserer sig selv. Der er tiltro til fornuft og argumentation for at finde et udsagns gyldighed. Argumentationen er i fokus og dette udføres via nogle diskursetiske principper (Blåka 1997, s. 13-14). Personen med den bedste argumentation vinder gyldigheden af den diskursive dialog, og hermed hvem der har den gyldige videnskabelige udtryksform (ibid). Subjektet skaber således diskursen. Og hermed er der ingen objektiv givet sandhed, men sandheden skal fremargumenteres via den bedste diskurs (ibid, s. 13-14). Habermas skelner imellem teoretisk diskurs hvor den objektive videnskabelige verden er i fokus, og praktisk diskurs hvor forholdet imellem hinanden og den sociale verden er i fokus (ibid).
Ifølge Foucault skaber diskursen subjektet. Mennesket er ikke et frit og selvstændigt subjekt, men bliver skabt via en diskurs. Sprogets struktur bestemmer menneskets muligheder for videnskabsudvikling. Hver epoke er underlagt en bestemt videnskabshorisont; et oversubjektivt system, som bestemmer diskursen. Diskursen er altså historisk konstrueret, hvor subjektet bliver styret og kontrolleret. Magt knyttes til muligheden for at definere diskurser og er diffust tilstede i alle relationer. Magt er desuden en række viljer uden ansigt, som ikke er tilknyttet enkeltpersoner men udfolder sig i bestemte relationer (Blåka 1997, s.
15-16).
Man kan dermed som jordemoder anskue præmissen for måden man italesætter viden på, fra to ståsteder. Ved viden forstås i denne sammenhæng viden omkring perinatal mortalitet ved post term graviditet. Et ståsted siger at man er autonom og har et valg og dermed er medskaber af diskursen som hos Habermas, og et andet ståsted, hvor man ikke har et valg, hvor man ikke er fri og hvor diskursen skaber en, som hos Foucault.
4.6.2 Den jordemoderfaglige- og obstetriske diskurs
Blåka behandler to diskurser: Den jordemoderfaglige- og den obstetriske diskurs. Disse forholder sig forskelligt til graviditet og fødsel.
4.6.3 Den jordemoderfaglige diskurs
Den jordemoderfaglige diskurs er forankret i fænomenologiens verden (Blåka 1997, s. 61).
Den ser fødslen som en afgørende social hændelse i kvindelivet. Fødslen er en naturlig livsbegivenhed som jordemoderen vil møde med en forventning om at orden og uorden kan opstå (ibid, s. 20). Ud fra Blåkas fænomenologiske forståelse, skal jordemoderen møde kvinden med en tilbageholdenhed og ønsket om ikke at erobre kvinden, men lade hende bevare sit eget særpræg (ibid, s. 18).
Blåka nævner at det fænomenologiske perspektiv, det levede liv, tager udgangspunkt i mødet
35 mellem mennesker (ibid, s. 63). I jordemoderfaget vil dette sige at livet bliver forstået som et liv i afhængighed, i den forstand at den fødendes liv er udleveret i jordemoderens varetægt.
Sådan en relation er karakteriseret ved at den ene har mere magt end den anden (ibid).
Jordemoderen har, på baggrund af hendes faglige position, magt og autoritet overfor kvinden som kan indsnævre og/eller øge kvindens medbestemmelse i forskellige beslutninger. Dette kan eksemplificeres udfra nedstående citat, hvor en gravid kvinde udtaler: «I didn´t feel happy throughout the pregnancy with the information I received ... I constantly felt they [midwifes] did not have any time for me. I was given plenty of leaflets but never enough discussion» (Stapleton 2002, s. 3).
Via jordemoderens faglige position og dermed magt, kan hun udforme og omforme kvindens behov, og dette kan have betydning for kvindernes valgmuligheder ved post term graviditet.
Det kan antages at kvindens egne muligheder for at påvirke beslutningen om igangsættelse muligvis får en sekundær betydning.
4.6.4 Den obstetriske diskurs
I den obstetriske diskurs bliver fødsler betragtet som en akut, kritisk og medicinsk hændelse, hvor der er fokus på det faretruende og afvigende i den praktiske fødselshjælp, og risikofokuseringen øges (Blåka 1997, s. 20). Indenfor den obstetriske logik og diskurs, synes udfaldet af fødsler at være uforudsigelige. Man søger altid at være i beredskab til at kunne håndtere komplikationer. Den norske sociolog Lise Kjølsrød anvender begrebet værstefaldstænkning som udtryk for den norm der bruges til at sikre alle gravide mod den værst tænkelige medicinske risiko, som i princippet er til stede ved enhver fødsel (ibid, s. 73-74). Denne tendens medfører at opmærksomheden føres bort fra muligheden for at opleve en ukompliceret graviditet og fødsel (ibid, s. 74). Endvidere nævner Blåka at den obstetriske diskurs fremstår som en autoritativ diskurs, der kan have indflydelse på hvad den gravide kvinde opfatter som værende trygt og sikkert (ibid, s. 84). Dette ses også i Stapletonstudiet, hvor forskerne har observeret at de sundhedsfaglige personer formidler information med fokus på den teknologiske interventions fordele. Endvidere nævner de at der i informationsgivningen lægges vægt på hvilke potentielle komplikationer der kan opstå uden intervention. (Stapleton 2002, s. 3)
Det ser derfor ud til at der er en sammenhæng mellem den diskurs jordemoderen er underlagt og måden hun italesætter informationen omkring risiko på, til kvinden.
Den obstetriske diskurs har igennem historien øvet indflydelse på jordemoderens sprog (Blåka 1997, s. 26-27). På grund af de ydre formelle strukturændringer igennem årenes forløb, er den jordemoderfaglige diskurs blevet ændret (ibid, s. 72). I stedet for at fødslen er
36 et forhold mellem jordemoder og den fødende kvinde, skal der nu etableres kontakt med obstetrisk ekspertise, som påtager sig ansvaret for at tilbyde en tryg og sikker fødselshjælp (ibid). I og med at den obstetriske diskurs står som garant for at fødslen foregår på forsvarlig vis, er det den som bestemmer normerne og derfor den gyldige diskurs (ibid). Dette understøttes også i Stapleton under resultatet Tecnology and litigation: «[the obstetrician]
was fine as long as I was going to the hospital but as soon as I said I wanted to have the baby at home it was all about haemorrhage and the risks of the baby. If anything went wrong it would be my own fault(...)» (Stapleton 2002, s. 4). Dette eksempel viser tydeligt at informationen der formidles til gravide kvinder, er gældende så længe man holder sig indenfor sygehusets normer. Dette kan muligvis overføres til måden jordemødre anvender sin viden omkring perinatal død på, i mødet med den gravide.
I den obstetriske diskurs fokuseres der på det rationelle: det som kan måles og vejes. Dette gøres blandt andet i form af at følge formelle, klare regler (Blåka 1997, s. 73). Hvis disse regler følges, legitimeres afgørelsen da den er truffet på et formelt rigtigt grundlag (ibid).
Nogle jordemødre i Stapeltonstudiet udtrykker frustration over at kliniske beslutninger sommetider tages på grundlag af frygt for retsforfølgelse, fremfor beslutninger taget ud fra evidensbaseret information og kvindens ønsker (2002, s. 3). «... you may disagree with what your consultant says but if you´re working for that consultant that´s what you got to tell the patient(...)» (Stapleton 2002, s. 5)
Ud fra ovenstående citat kan det antages at jordemoderen er underlagt den obstetriske diskurs, samtidig kan det også tyde på at den forhindrer jordemødre i at give en fyldestgørende information baseret på faglig evidens.
Endvidere beskriver Blåka hvordan den obstetriske videnskab siden 1960-70´erne er ekspanderet, således at den moderne fødselsvidenskabelige diskurs har givet fænomenet fødsel nye perspektiver. Nu indbefatter det ikke længere kun kvinder med en identificerbar risiko for en kompliceret fødsel eller et sygt barn, men også kvinder med en ukompliceret graviditet. Resultatet bliver at alle gravide som udgangspunkt anses som risikopatienter (Blåka 1997, s. 71-72). En af kvinderne i Stapletonstudiet udtaler følgende: “I do think you can be bullied into things, particularly if you‟re not strong minded about what you want. It‟s quite easy for them to bully you, they say things like „The baby will die‟ if you don‟t do so and so. Or: „You‟ll be in danger.‟ It‟s very easy for them because you don‟t really understand the medical stuff” (Stapleton 2002, s. 4) Man kan ud fra ovenstående antyde at den obstetriske diskurs medfører en risikostempling af alle gravide herunder ukompliceret gravide, hvilket retfærdiggør medicinsk intervention ved post term graviditet. Endvidere kunne det tyde på, at man muligvis opfatter det obstetriske tilbud som en garant for tryg og sikker fødselshjælp, og
37 derved ikke anser eller bliver informeret om de mulige risici og komplikationer ved igangsættelse af fødslen. Citatet kan også antyde at den obstetriske diskurs er med til at præge nogle kvinders mulighed for fyldestgørende information omkring post term graviditet, herunder behandling, viden om igangsættelse og eventuelle medicinske risici.
Blåka tilføjer, at målet for den moderne jordemoder er at kunne varetage begge diskurser når hun skal konstruere sit nye selvbillede i en moderne medicinsk fødeafdeling (Blåka 1997, s.
27). I den moderne fødselshjælp bliver jordemoderen en blandt mange, som skal sørge for at den gravide og den vordende familie får en så god start som muligt (ibid, s. 26).
For at opsummere viser det sig, at den obstetriske diskurs vinder mere frem i den moderne jordemoders måde at italesætte viden på. Dette eksemplificeres og understøttes via Stapletonstudiet. Dette betyder, sat i forhold til problemformuleringen, at information omkring perinatal mortalitet, blandt andet, er blevet mere styret af værstefaldstænkning end tidligere.