Til belysning af vores problemformulering har vi valgt et litteraturstudie. I litteraturstudiet vil der blive inddraget teorier til at vurdere, hvorfor og hvordan empowermentstrategien kan anvendes til at udvikle sundhedsfremme i jordemoderkonsultationen.
Anvendelsen af teorier kan bidrage til begrebsliggørelse af de forhold en forsker ønsker undersøgt, som et redskab til at forstå fænomener (Launsø & Rieper, 2005, s76). Dermed kan litteraturstudiet anvendes som et forberedende studie til at forstå empowerment i en
jordemoderfaglig kontekst. Med et litteraturstudie opnår vi et bredt perspektiv på
empowerment, hvilket er hensigtsmæssigt, fordi empowerment indeholder mange forskellige facetter. Det skal forstås således, at empowerment forudsætter både følelse og handling (Andersen et al., 2000, s14) og samtidigt ikke kun er en strategi, men også et menneskesyn (ibid., s21-22) hvilket uddybes senere.
Hvordan kan det sundhedsfremmende arbejde i jordemoderkonsultationen vha. teorien om empowerment udvikles, således at udviklingspotentialet i familiedannelsen hos den lavrisikogravide og hendes partner understøttes, samtidigt med at der gøres en
forebyggende og risikoopsporende indsats?
-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________
Vi har valgt at anvende empowerment som analytisk referenceramme, fordi vi formoder, at empowerment kan anvendes som strategi i det sundhedsfremmende arbejde i konsultationen.
Med analytisk referenceramme mener vi, at vi i projektet vil analysere med teorien om empowerment mhp. at vurdere, hvorfor og hvordan empowermentstrategien kan anvendes til at udvikle sundhedsfremme i konsultationen. Vi anvender således empowerment som optik til at analysere på de tre centrale dele af problemformuleringen: sundhedsfremme, den
forebyggende og risikoopsporende indsats og udviklingspotentialet i familiedannelsen.
Deraf ser vi tre centrale spørgsmål, som danner grundlag for hovedafsnittene i præsentation og analyse:
Afsnittet ”Sundhedsfremme” omhandler følgende:
• Hvordan kan det sundhedsfremmende arbejde i konsultation udvikles igennem empowerment, herunder de to begrebers forhold til hinanden?
Afsnittet ”Forebyggelse” omhandler følgende:
• Hvordan kan den forebyggende og risikoopsporende indsats i graviditeten foregå sideløbende med, at empowerment anvendes?
Afsnittet ”Udviklingspotentialet” omhandler følgende:
• Hvordan kan empowerment understøtte udviklingspotentialet i familiedannelsen?
I dette afsnit vil vi redegøre for empowerments videnskabsteoretiske baggrund, desuden præsenteres bogen, vi anvender til belysning af teorien. Selve empowermentteorien præsenteres og analyseres i et selvstændigt afsnit først i præsentation- og analyseafsnittet, fordi vi som nævnt ønsker at anvende begrebet som analytisk referenceramme i de resterende dele af præsentation- og analyseafsnittet.
4.1 Litteratursøgning
For at finde materialer til belysning af problemformuleringen har vi gennemført en systematisk litteratursøgning i danske, nordiske og internationale databaser. Vi har ud fra problemformuleringen valgt 6 facetter, som er beskrevet i bilag 1. I de store internationale databaser er der primært søgt på kontrollerede emneord. Dette er mere præcist end en fritekstsøgning, men afskriver også nogle hits. Vi mener, det er nødvendigt med denne afgrænsning for at opnå færrest muligt irrelevante hits. I de danske og nordiske databaser har vi kombineret kontrollerede emneord med fritekstsøgninger, dette for at opnå en bredere søgning blandt disse databasers færre henvisninger. Endvidere har vi i bibliotek.dk valgt at afgrænse sprog til engelsk, dansk, norsk og svensk, en sådan afgrænsning kan nedbringe antallet af hits og dermed indskrænke resultatet af søgningen, men også gøre søgningen mere overskuelig og brugbar, da man ikke skal forholde sig til materiale på ukendte fremmedsprog.
Vi har i udvælgelsen lagt vægt på materiale, som omhandler voksne gravide eller forhold, som er sammenlignelige med de danske forhold.
Vi vil undervejs redegøre for den anvendte litteratur.
4.2 Empowerment
Empowerment tager udgangspunkt i et kritisk syn på samfundet og kan dermed ikke ses isoleret i det sociale arbejde (Andersen et al., 2000, s10-11). Derfor vil vi i det følgende redegøre for de grundlæggende videnskabsteoretiske opfattelser, der ligger bag
empowerment.
Empowerment befinder sig inden for videnskabstraditionen kritisk teori (ibid., s41). Bag empowermentbegrebet er der en grundlæggende opfattelse af, at samfundet er konfliktfyldt, idet der er en ulige fordeling af magt, ressourcer og indflydelse (ibid., s10). Dette er i tråd med udgangspunktet i videnskabstraditionen kritisk teori. I kritisk teori ønsker man at
-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________
afdække de uhensigtsmæssige magtbestemte forhold, som præger vores forståelse af
fænomener, og samtidigt virker denne afdækning også frigørende (Wulff, 1997, s170). Det er en afgørende del af empowerment at modvirke undertrykkelse (Andersen et al., 2000, s15).
Empowerment bygger dermed på de grundlæggende opfattelser, som er kendetegnede for kritisk teori; at der er uhensigtsmæssige magtforhold i samfundet, som skal modvirkes, således at mennesker frigøres fra undertrykkelse.
Vi har valgt at anvende bogen ”Empowerment på dansk” som hovedkilde til belysningen af empowerment, da begrebet både forklares teoretisk og sættes i en praktisk kontekst. Vi vil udarbejde konkrete forslag til, hvordan vi udvikler sundhedsfremme i konsultationen, hvorfor vi har valgt materiale, som er praksisorienteret. Bogen henvender sig desuden til alle, der i deres arbejde beskæftiger sig med mødet mellem bruger og professionel (ibid., s15-16). Da konsultationen er bygget op om dette møde, vurderer vi, at bogen er brugbar i vores
problemstilling. ”Empowerment på dansk” er fundet ved systematisk søgning i SCVUBA (se bilag 1) under facetten empowerment.
Forfatterne er de danske socialrådgivere Maja Lundemark Andersen, Pernille Brok og Henrik Mathiasen (Andersen et al., 2000, s4;11). Forfatterne har praktisk erfaring i arbejdet med empowerment og sundhedsfremme og i undervisning rettet mod professionelle om empowerment. Desuden har de beskæftiget sig med teorien empowerment gennem
international litteratur, ligesom de har været engageret i et nationalt empowermentnetværk (ibid., s11).
4.3 Sundhedsfremme
Vi mener, at man for at opnå en dybere forståelse af sundhedsfremme må kende
videnskabsteorien bag sundhedsfremme, fordi videnskabsteorien klarlægger de værdier, sundhedsfremme bygger på. Derudover er det væsentligt for at forstå ligheder og forskelle mellem empowerment og sundhedsfremme, da de er indskrevet i forskellige
videnskabsteoretiske retninger.
I hermeneutikken mener man, at man altid forstår noget ud fra sin forforståelse, idet man aldrig ser verden fuldstændig objektivt (Gilje & Grimen, 2002, s 171). Dermed opfattes sundhed ikke som noget objektivt i hermeneutikken, men i stedet som noget der kan være forskelligt fra individ til individ. Dette medfører, at man ikke kan opstille generaliserede mål for at fremme sundheden. Det er denne opfattelse af sundhed som subjektiv, der er
grundlæggende inden for sundhedsfremme (Jensen & Johnsen, 2000, s 104), hvorfor vi ser en sammenhæng med hermeneutikken. Dette betyder samtidig, at jordemoderen må kende den gravides forforståelse for at vide, hvordan den gravide forstår en given situation eller samtale.
Denne tanke genfinder vi i det sundhedsfremmende arbejde (ibid., s9). Dermed er det nødvendigt at tage udgangspunkt i det enkelte menneskes individuelle forståelse af sin sundhed, hvis man vil opnå sundhedsfremme (ibid., s106).
Til at belyse forholdet mellem sundhedsfremme og empowerment har vi valgt at inddrage kap. 3 i bogen ”Sundhedsfremme i teori og praksis”, som er skrevet af exam. art. i filosofi og Ph.d. i statskundskab Torben K. Jensen og sygeplejerske Tommy J. Johnsen.
Vi finder bogen relevant, fordi det sundhedsfremmende arbejde beskrives både teoretisk og med relation til praksis på baggrund af den salutogenetiske idé (Jensen & Johnsen, 2000, s96-97). Denne relatering sker ved hjælp af kvalitative interviews med sundhedsprofessionelle, der deltager i årskurser i sundhedsfremme og forebyggelse (ibid., s205 + 236). Det har været afgørende for vores valg af bogen, at den teoretiske fremstilling relateres til praksis, da målet
-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________
med dette projekt er at udarbejde forslag til, hvordan det sundhedsfremmende arbejde
udvikles. Derfor finder vi interviewet med jordemoderen i kap. 3 relevant, samt kap. 5, som er forfatternes analyse af interviewene om sundhedspædagogik i sundhedsfremme.
Den teoretiske fremstilling af sundhedsfremme i bogen har baggrund i det salutogenetiske perspektiv. Dette perspektiv er udarbejdet af den amerikansk-israelske professor i medicinsk sociologi Aaron Antonovsky (1923-1994). Perspektivet beskriver, at følelse af sammenhæng i livet er væsentligt for menneskers følelse af sundhed. Forudsætningen for denne følelse er begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (Jensen & Johnsen, 2000, s88). I
empowerment er målet, at mennesket opnår en følelse af kontrol og meningsfuldhed og bruger denne til at handle (Andersen et al., 2000, s14). Vi ser en sammenhæng mellem de to teorier, fordi meningsfuldheden går igen, og fordi begribelighed og håndterbarhed er
forudsætninger for at have kontrol, hvilket uddybes senere i projektet. Derfor mener vi, det salutogenetiske perspektiv er i overensstemmelse med empowerment, hvorfor vi finder det relevant at inddrage dette perspektiv. Fra undervisningen er vi bekendt med Antonovskys 1.
bog; ”Health, stress and coping”, men det har ikke været muligt for os at skaffe den hjem, hvorfor vi beskriver det salutogenetiske perspektiv ud fra ”Sundhedsfremme i teori og praksis”, da dele af bogen er pensum.
Til at belyse forskelle og ligheder mellem de teoretiske opfattelser af sundhed og sygdom, som ligger bag de tre begreber sundhedsfremme, empowerment og forebyggelse, benytter vi den danske filosof Steen Wackerhausens artikel ”Et åbent sundhedsbegreb – mellem
fundamentalisme og relativisme”. Vi inddrager den 1. del af teksten, da
sundhedsfundamentalisme og sundhedsrelativisme beskrives her. Vi finder det relevant at inddrage hans arbejde, da han i nyere tid har interesseret sig meget for sundhedsfeltet og sundhedsprofessionerne og skrevet en række artikler om dette2.
Til en kritisk vurdering af forståelsen af sundhedsfremme og empowerment vil vi inddrage
”Hvad er sundhedsfremme?” af den svenske historiker og dr.med. Signild Vallgårda. Vi inddrager desuden artiklen ”The marketing of empowerment and the construction of the health consumer: A critique of health promotion” af den new zealandske sociolog Victoria M.
Grace. Artiklen er baseret på en diskursanalyse. Sidstnævnte er fundet ved søgning i PubMed ved at kombinere empowerment- og sundhedsfremmefacetterne (se bilag 1). Den aktuelle søgekombination har givet 597 hits, hvilket vi på et tidligt tidspunkt i søgningen valgte at gennemlæse.
4.4 Forebyggelse og risikoopsporing
Vores formål med at inddrage det forebyggende og risikoopsporende arbejde er at synliggøre forskellene mellem de videnskabsteoretiske og paradigmatiske forståelser af sundhed, som forebyggelse og risikoopsporing bygger på i forhold til sundhedsfremme. Herudfra vil vi arbejde med, hvordan disse forståelser kan forenes i konsultationen.
Det mekaniske, objektiverende paradigme er dominerende inden for lægevidenskaben (Launsø & Rieper, 2005, s51) og bygger på en forståelse af naturen som regelbunden og dermed forudsigelig (Bjerrum og Christiansen, 2001, s229). Dette paradigme søger generaliserbarhed og overfører også disse træk til videnskaber, der omhandler mennesker (Launsø & Rieper, 2005, s51;56). I det mekaniske, objektiverende paradigme vil sundhed opfattes objektiv, og forskellige mennesker vil have samme forståelse af sundhed. I forebyggelse er grundtanken, at bestemte årsager fører til bestemte sygdomme, men at
2 Bl.a. Sundhedsfag i krise, What is natural?.
-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________
indgriben i årsagsrækken kan forebygge sygdommene (Terminologi, s14). Heraf ses at forebyggelse bygger på de grundopfattelser, som er i det mekaniske, objektiverende paradigme; at sygdomme ligesom naturen er regelbundne, derfor er det muligt at undgå en sygdomstilstand ved at gribe ind i årsagsrækken.
Den risikoopfattelse som eksisterer indenfor paradigmet er en opfattelse af risiko som et objektivt fænomen (Breck, 2001, s12) Vi vil anvende risikoopfattelsen til at belyse hvilken tilgang til risiko, der ligger bag forebyggelse.
Til at uddybe sundheds og sygdomsopfattelserne indenfor det mekaniske, objektiverende paradigme vil vi benytte 2 kapitler i ”Medicinsk sociologi” af Lars Iversen et al. Bogen er skrevet til sundhedspersonale af danske folkesundhedsvidenskabelige forskere med
forskellige specialer og er baseret på videnskabelige teorier, begreber og empiri. Afsnittet om sygdomsopfattelse er skrevet af Tage S. Kristensen og afsnittet om forebyggelse er skrevet af Lars Iversen, begge er mag.scient.soc. og dr.med.. Vi finder bogen anvendelig, da den
anvendes som lærebog på jordemoderstudiet.
Vi inddrager desuden 3 kapitler i ”Forebyggende sundhedsarbejde” af Finn
Kamper-Jørgensen og Gert Almind. Vi er blevet anbefalet bogen, som er skrevet til professionelle og giver en generel indføring i de aspekter der vedrører forebyggelse. Kap. 1 er skrevet af de to hovedforfattere, som begge er læger. Derudover har de forsket og deltaget i arbejdet med forebyggelse og sundhedspolitik i Danmark (1998, omslag). Kap. 7 er skrevet af Ulla Kallestrup, som gennem en lang årrække har været ansat i Sundhedsministeriet og
beskæftiger sig særligt med forebyggende sundhedsordninger (ibid., s11). Til uddybelse af risikoopfattelser vil vi ligeledes anvende ”Forebyggende sundhedsarbejde”, da der i kap. 12 diskuteres risikoopfattelser inden for sundhedssektoren.
Som supplement hertil anvender vi dele af kap. 3 i ”Sundhedsfremme i teori og praksis”.
Denne bog er tidligere præsenteret i afsnittet ”Sundhedsfremme”.
4.5 Udviklingspotentialet
For at belyse hvilket udviklingspotentiale, der ligger i familiedannelsen, inddrager vi et psykologisk perspektiv på familiedannelsen. Vi vil belyse potentialet både i forhold til forældrenes personlige udvikling, tilknytningen til barnet og parforholdet.
Vi har søgt systematisk i databaser efter materiale, som omhandler de psykologiske aspekter af familiedannelsen, men uden at finde noget brugbart. Mange teoretikere har beskæftiget sig med den dysfunktionelle del af familiedannelsen og ofte med post partum forløbet, men da vi har valgt at tage udgangspunkt i den normalt forløbende familiedannelse, anvender vi
Margareta Brodéns bog ”Graviditetens muligheder”. Heri beskrives, vha. teorier funderet i kvantitative og kvalitative undersøgelser, den psykologiske udvikling parret gennemgår under og efter familiedannelsen. Dr. Phil. Margareta Brodén er svensk børnepsykolog og autoriseret psykoterapeut og har gennem 25 år arbejdet i børnepsykiatrien. Vi anvender bogen til at belyse den normale psykologiske udvikling, parret gennemgår i graviditeten. Brodén
anvender desuden forskning i prænatal tilknytning til forståelse af den psykologiske udvikling (Brodén, 2004 s14). Det er vores opfattelse, at Brodén både gennem hendes teoretiske
kvalifikationer og store erfaring på området er kvalificeret til at beskrive familiedannelsen.
Hendes kliniske erfaring omhandler gravide med dysfunktionel psykologisk udvikling.
Alligevel mener vi, at hun er brugbar i vores projekt, fordi hun har et indgående kendskab til den normale psykologiske udvikling, som hun beskriver i den del af bogen, vi har valgt at anvende. Brodén benytter den britiske psykoanalytiker, børnelæge og psykiater Donald W.
Winnicotts teori om ”Primary maternal preoccupation” i sin bog.
-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________
Vi anvender Winnicotts bog ”Den skapande impulsen”, hvor han beskriver ”Primary maternal preoccupation”, da vi ønsker en dybere indsigt i teorien. Winnicott har forsket i og arbejdet med barnets tidligste udvikling i sin karriere og er i dag internationalt anerkendt for sine teorier herom (The Columbia Electronic Encyclopedia) Derfor har vi valgt at anvende hans teori.
Desuden inddrager vi den danske psykolog Charlotte Mosbæks bog ”Det nyfødte barn - de nye forældre”, hvor hun ved hjælp af forskning på området giver en beskrivelse af faderens optagethed af barnet i de første uger efter fødslen. Mosbæk beskriver denne optagethed som
”Primary paternal preoccupation”. I projektet benytter vi Mosbæk som et supplement til Winnicotts teori om ”Primary maternal preoccupation”.