Vi har undervejs i vores uddannelse oplevet gravide, der ikke var klar over, hvad jordemoderkonsultationen (herefter konsultationen) kunne give dem. Nogle gravide har fortalt, at de ikke har fået indfriet deres forventninger, fordi de gerne ville have talt mere med jordemoderen, men kun fik undersøgt deres urin og målt blodtryk. I nogle tilfælde skal den gravide køre langt for at komme til jordemoder, mens hendes egen læge er i nærområdet.
Specielt i disse tilfælde har vi hørt gravide, der fortryder at være kørt så langt bare for at få gjort noget, som lægen efter deres overbevisning ligeså godt kunne have gjort. Samtidig er de også usikre på, hvad det er, de kan forvente af besøgene hos jordemoderen. Dette anser vi som kommende jordemødre for problematisk, fordi formålet med konsultationen omfatter mere end den medicinske screening (Svangreomsorg, 1998, s47), som de gravide oplevede, de fik.
Dette uddybes senere.
Vi ser tre centrale aspekter i problemstillingen. Det første aspekt handler om, at de gravide ikke ved, hvad de kan forvente af besøget hos jordemoderen.
Det er vores opfattelse, at denne uklarhed om indholdet i konsultationen grunder i, at
jordemødrene også er uenige om, hvad indholdet bør være, idet vi i klinikken har oplevet, at jordemødre lægger meget forskelligt indhold i konsultationen. Dette mener vi er en årsag til den forvirring og uklarhed, de gravide oplever, og dette er det andet af de centrale aspekter af problemet. På den ene side oplever vi jordemødre, der mener, at den medicinske screening er konsultationens berettigelse, mens vi på den anden side oplever jordemødre, som ser deres styrke, i at konsultationen har et bredt indhold, og både ønsker at fungere som
psykoterapeuter, socialrådgivere, familievejledere mv.. Derudover har vi oplevet jordemødre, som vælger en midterposition i forhold til ovennævnte yderpunkter. De ønsker at favne bredt dog uden at fungere som psykoterapeuter eller socialrådgivere.
Det har undret os, at jordemødrene er så uenige om formålet med konsultationen, hvorfor vi har undersøgt Sundhedsstyrelsens retningslinjer i ”Svangreomsorg”, 1998. Her ser vi et modsætningsforhold mellem retningslinjernes formål og det konkrete indhold i
retningslinjerne og redegørelsen, idet det sundhedsfremmende perspektiv dominerer mest i formålet (Svangreomsorg, 1998, s16), mens det forebyggende perspektiv er mest
dominerende i de øvrige dele, fx nævnes sundhedsfremme slet ikke i svangreomsorgens hovedproblemer (ibid., s77-84). Modsætningsforholdet betyder, at jordemoderen ikke har konkrete retningslinjer for, hvordan hun skal arbejde sundhedsfremmende. Dette er tredje, og efter vores opfattelse, mest afgørende aspekt i vores problemstilling. Manglende konkrete retningslinjer, mener vi, kan være medvirkende til konsultationer med forskelligt formål og indhold, hvilket kan bidrage til de gravides uklarhed og forvirring mht. formålet med besøget hos jordemoderen. I det følgende afsnit uddybes kritikken af ”Svangreomsorg”. Der foregår aktuelt en revision af Sundhedsstyrelsens retningslinier, som vi gerne ville have inddraget, men materialet er fortroligt.1
Når man læser ”Svangreomsorg”, får man indtryk af, at forebyggelse og sundhedsfremme ikke er vægtet lige højt. Der lægges generelt stor vægt på forebyggelse, hvilket defineres som
”en målrettet indsats mod veldefinerede risikofaktorer, der kan øge forekomsten af sygdom og ulykker” (1998, s18). Jordemoderen er igennem Cirkulære om jordemodervirksomhed
forpligtet til at yde forebyggende arbejde (2001, §1). Forebyggende arbejde i konsultationen er fx forebyggelse af præeklampsi eller fødselsdepression, men også opsporing af risici, som
1 Efter telefonsamtale 30-10-06 med Christine Brot, afd.læge, Center for forebyggelse, Sundhedsstyrelsen.
-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________
kan føre til vold mod børnene eller skilsmisse. Den medicinske screening, som de gravide oplevede som konsultationens omdrejningspunkt, hører under det forebyggende arbejde.
I kapitlet om formål og principper i ”Svangreomsorg”, er der imidlertid lagt størst vægt på sundhedsfremme (1998, s16-17). Sundhedsfremme defineres her: ”..som en indsats der fokuserer på faktorer, der øger individets modstandskraft og almene evne til at klare sig.”
(ibid., s18). Sundhedsfremme er at ”individets egne ressourcer styrkes” (ibid., s18). I
sundhedsfremme lægges der vægt på ressourcer frem for risici med det for øje, at den gravide bliver i stand til at mobilisere kræfter til fx det at blive mor, ud fra de ressourcer hun har. De gravide, vi refererer til i vores oplevelser, mener vi ikke har oplevet, at konsultationen lever op til dette formål.
Det tidligere nævnte modsætningsforhold mellem formål og de øvrige dele i
”Svangreomsorg”, mener vi, er en medvirkende årsag til, at konsultationerne er forskellige fra jordemoder til jordemoder. Behovet for konkrete retningslinjer forstærkes af, at
sundhedsfremme i 1998 var et nyt begreb i svangreomsorgen (ibid., s3). Derfor opfatter vi det problematisk, at der ikke gives konkrete og tydelige anvisninger på, hvordan dette nye tiltag skal udføres. Vi mener, dette kan betyde, at mange jordemødre mangler bud på, hvordan de skal udføre sundhedsfremmende arbejde i konsultationen.
Når sundhedsfremme har sin berettigelse i konsultationen, skyldes det, bl.a. at det at blive forældre er en stor omvæltning, hvor man har brug for støtte. De ændringer det medfører, er af gennemgribende livsvarig karakter, og kan udløse en psykologisk krise, hvis forældrene ikke har tilstrækkelige ressourcer (Brodén, 2004, s19-21). På grund af forandringernes betydning og den øgede risiko for krise er det vigtigt, at jordemoderen er opmærksom på denne
forandringsproces og har kendskab til, hvordan hun kan støtte parret i processen og understøtte deres ressourcer til at mestre forandringen. Dette rummes ikke alene i det forebyggende og risikoopsporende arbejde.
Denne forandring gør det væsentligt, at der i svangreomsorgen lægges vægt på de
psykosociale aspekter. I denne forbindelse mener vi, at sundhedsfremme er betydningsfuldt, da sundhedsfremme bl.a. handler om ressourcemobilisering og den gravides generelle evne til at klare den store ændring.
Endvidere har sundhedsfremme sin plads i konsultationen, fordi forebyggelse alene ikke vil føre til undgåelse af sygdomme og ulykker, da det ikke er muligt at fjerne alle risici (Jensen &
Johnsen, 2000, s104). Derfor er det vigtig, at de gravides ressourcer styrkes i forhold til at håndtere disse risici.
Det salutogenetiske perspektiv fokuserer på sundhedens opståen og udvikling (Antonovsky, 2000, s30-31). I sundhedsfremme er udgangspunktet ressourcer, dvs. fokus er ligesom i det salutogenetiske perspektiv sundhed (Jensen & Johnsen, 2000, s104). Det betyder, at
jordemoderen i konsultationen må tage udgangspunkt i de faktorer, som forklarer, hvorfor parret fx kommer igennem familiedannelsen, uden at denne opleves som en krisetilstand. I det salutogenetiske perspektiv vil omvæltningerne i familiedannelsen være en stressor. Stressorer vil altid være til stede i livet, og sunde mennesker bliver således også udsat for stressorer, og i dem er der et udviklingspotentiale, hvis man får tilstrækkelig støtte (Jensen & Johnsen, 2000, s86). Styrkes den gravides ressourcer, kan familiedannelsen indeholde et udviklingspotentiale, som jordemoderen kan medvirke til at støtte igennem det sundhedsfremmende arbejde.
Yderligere er det sundhedsfremmende perspektiv oplagt, fordi jordemødre tilstræber: ”at gennemføre graviditet, fødsel og barsel så normalt som muligt” (Etik Kode, 1999, pkt. 4).
Sundhedsfremme tager udgangspunkt i det sunde, hvilket gør sundhedsfremme til en oplagt
-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________
Imidlertid er der i enhver kontakt mellem bruger og professionel en fare for ”klientisering” og afhængighed. For at undgå dette må den professionelle træde væk fra ekspertrollen og lade brugeren bestemme, hvordan kontakten skal foregå, og hvordan den aktuelle ydelse gives (Andersen et al., 2000, s19). Denne fare opstår også i mødet mellem den gravide og
jordemoderen, men den modvirkes i det sundhedsfremmende perspektiv ved at fokus flyttes fra jordemoderens viden til den gravides ressourcer.
Empowerment bygger på involvering og selvbestemmelse og er derfor en anvendelig strategi til at flytte fokus fra eksperten til brugeren (ibid., s19). Målet med empowerment lægger tæt op af målet med sundhedsfremme, da begge teorier tager udgangspunkt i at styrke de
tilstedeværende ressourcer. Empowerment handler om at give mulighed for at mennesker ”…
kan øge deres ressourcer, styrke deres selvbillede og opbygge evnen til at handle på egne vegne…” (ibid., s13). Dette er i tråd med at øge individets modstandskraft og almene evne til at klare sig selv, som er målet med sundhedsfremme.
Vi ser et behov for, at sundhedsfremme styrkes i konsultationen, fordi vi ved kun at fokusere på forebyggelse bl.a. taber en vigtig del; udviklingspotentialet i graviditeten. Det er derfor vigtigt, at der udarbejdes nogle konkrete vejledninger for, hvordan sundhedsfremme styrkes i konsultationen. Dette kan gøres vha. empowermentstrategien. Grundlæggende i denne strategi er menneskesynet, ”at alle har såvel evnen til at benævne egen virkelighed som kompetencen til at gøre noget ved den” - ”The Power to Name - The Power to Act” (ibid., s75;96). Det er vores opfattelse, at hvis jordemoderen arbejder ud fra dette menneskesyn i konsultationen, vil hun tage udgangspunkt i den gravides ressourcer og dermed arbejde sundhedsfremmende.
I udarbejdelsen af disse mere konkrete vejledninger, mener vi det er vigtigt at gøre sig klart, hvilke årsager der kan være til, at de nuværende retningslinjer ikke er konkrete. Det er vores opfattelse, at hvis man ikke er sig dette bevidst, kan disse årsager til stadighed virke
hæmmende.
I den forbindelse er det nærliggende at se på, hvorfor jordemoderkonsultationen er opstået.
Jordemoderkonsultationen blev indført i 1945 (Cliff, 2002, s209) med det formål at være forebyggende i forståelsen sygdomsopsporende. Konsultationen var defineret af lægefaget (ibid., s206), ligesom det var datidens tendens, at sundhedsprofessioner benyttede sig af lægeverdens metoder og ideologier som en del af egen identitet (Wackerhausen, 1990, s245).
Ved indførelsen af graviditetsundersøgelserne hos jordemoderen, ser vi et eksempel på, at jordemoderfaget overtager lægeverdenens metoder. Det historiske perspektiv viser dermed, at forebyggelsen fra starten har været grundlæggende i konsultationens formål. Formålet har tilsyneladende ikke fulgt med den teknologiske udvikling, som gør, at jordemoderen ikke længere alene er den primære fagperson i det sygdomsopsporende arbejde i graviditeten. Her tænker vi blandt andet på scanningsundersøgelserne, som nu også tilbydes til lavrisikogravide (Risikovurdering og fosterdiagnostik, s6). Forudsætningerne for konsultationsarbejdet har ændret sig, og dermed mener vi, der rykkes ved noget centralt for jordemoderfagets identitet nemlig graviditetsundersøgelserne hovedformål.
Den danske filosof Steen Wackerhausen beskriver, hvorledes der opstår identitetskriser i de mellemlange sundhedsuddannelser, fordi fagene er i forandring. Kriserne betegnes som pubertetskriser, fordi det handler om at løsrive sig fra ”den store fader” medicinen (Sundhedsfag i krise s. 244-245). Overført til jordemoderfaget kan man sige, at
jordemoderfaget ikke selv har defineret konsultationsarbejdet fra starten, og har nu svært ved at løsrive sig fra det formål, som dengang blev defineret af lægerne. Den uklarhed som vi ser starter i ”Svangreomsorg” og breder sig ud til de gravide, opfatter vi som et udtryk for denne pubertetskrise, hvor jordemoderfaget forsøger at løsrive sig, men stadig ikke klart har
-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________
defineret sin egen fagidentitet. Den manglende fagidentitet kan muligvis være medvirkende til at formålet med konsultation er forskelligt hos de enkelte jordemødre.
Som vi har redegjort for finder vi, at der i formålet i ”Svangreomsorg” lægges stor vægt på sundhedsfremme mens der i de konkretiserede retningslinier for jordemoderkonsultationen langt overvejende fokuseres på den forebyggende del.
Som vi har redegjort for finder vi, at der i formålet i ”Svangreomsorg” lægges stor vægt på sundhedsfremme, mens der i de konkretiserede retningslinier for jordemoderkonsultationen langt overvejende fokuseres på den forebyggende del.
Derfor stiller vi følgende spørgsmål: