The Power to Name the Power to Act

(1)

The Power to Name - The Power to Act Januar 2007 -Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________

The Power to Name the Power to Act

- Empowerment i

jordemoderkonsultationen

Sundheds CVU Nordjylland Jordemoderuddannelsen Hold j03s

Bachelorprojekt 7. semester

Forfattere:

Marianne Hyldahl Jensen Elin Juul Mogensen

Merete Lausten Thomsen Trine Ørom

Vejledere:

Birthe Brøndum Mortensen Charlotte Overgaard

Afleveringsdato: 3. januar 2007 Antal tegn inkl. mellemrum: 118.700

Denne opgave – eller dele heraf – må kun offentliggøres med forfatternes

tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om

ophavsret nr. 710 af 30.06.2004.

(2)

-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________

Resumé

Titel: The power to name, the power to act - Empowerment i jordemoderkonsultationen Problemfelt:

Ifølge dansk lov skal jordemoderen tilbyde gravide forebyggende helbredsundersøgelser.

Sundhedsstyrelsens retningslinier angiver endvidere, at jordemoderen skal arbejde

sundhedsfremmende. Der gives mangelfulde anvisninger på det sundhedsfremmende aspekt i jordemoderkonsultationen, og vi har oplevet, at dette administreres forskelligt i praksis.

Graviditeten er en periode med psykologiske ændringer af varig karakter, som kan føre til øgede ressourcer med den rette støtte. Denne støtte mener vi indeholdes i sundhedsfremme, hvorfor vi med empowerment som strategi kan udvikle det sundhedsfremmende arbejde i jordemoderkonsultationen.

Problemformulering:

Hvordan kan det sundhedsfremmende arbejde i jordemoderkonsultationen vha. teorien om empowerment udvikles, således at udviklingspotentialet i familiedannelsen hos den

lavrisikogravide og hendes partner understøttes, samtidigt med at der gøres en forebyggende og risikoopsporende indsats?

Teori og metode:

Empowermentbegrebet anvendes som analytisk referenceramme for projektet. Problemfeltet er belyst vha. et litteraturstudie.

Analyse/ diskussion:

Empowerment søger at styrke parrets ressourcer og derved give dem handlekompetence.

Desuden kan empowerment understøtte udviklingspotentialet, fordi der tages udgangspunkt i parrets situation og deres ressourcer. Forebyggelse og sundhedsfremme er komplementære elementer, men kan begge rummes i empowerment. Fejlanvendes empowerment og

sundhedsfremme er der risiko for skjult magtudøvelse. Empowerment er vanskeligt at indføre i den fundamentalistiske forklaringsramme, som dominerer retningslinjer og love i dag. Dog kan empowerment anvendes på visse punkter i jordemoderkonsultationen.

Konklusion:

Empowerment kan anvendes som udviklingsstrategi til det sundhedsfremmende arbejde, da understøttelse af parrets ressourcer kan føre til handlekompetence. Parrets subjektive opfattelse er udgangspunktet i empowerment og derved dannes der baggrund for at understøtte udviklingspotentialet. Empowerment rummer forebyggelsestanken, da

forebyggende tiltag ikke underkendes, men det er forudsat, at der tages udgangspunkt i parrets behov og ønsker. Indførelsen er vanskelig ud fra de nuværende retningslinjer og lovgrundlag, men jordemoderen kan indføre dele af empowermentstrategien i konsultationen.

(3)

Abstract

Title: The power to name, the power to act - Empowerment in the consultation of the midwife Background:

According to Danish law the midwife has to offer preventive health examinations to expectant mothers. Guidelines from “Sundhedsstyrelsen” furthermore state that the work of midwife has to include health promotion. Only insufficient instructions at the health promotion aspect in the consultation of the midwife are given, and we have experienced that these guidelines are administrated differently in practice.

Pregnancy is a period in life with psychological changes of permanent character that might lead to increased resources given sufficient support. We believe that this support is contained in health promotion for which reason we can improve health promotion in the consultation of the midwife with empowerment as strategy.

Problem:

How can health promotion in the consultation of the midwife be improved through the theory of empowerment so that the development potential in the formation of family at the low-risk pregnant and her partner is supported contemporary with that a preventive and risk-assessing work is done?

Theory and method:

The empowerment concept is used as an analytic frame of reference for the project. The problem is illuminated through a study of literature.

Analysis/ discussion:

Empowerment seeks to strengthen the resources of the couple and by that give the couple authority to act. Moreover empowerment may support the potential of development because the starting point is the situation of the couple and its resources. Prevention and health promotion are complementary elements but both may be contained by empowerment. If empowerment and health promotion are used mistakenly there is risk of obscure displace of force. It is difficult to introduce empowerment in the fundamentalistic frame of explanation that dominates the guidelines and law today. However empowerment can be used at some points in the consultation of the midwife.

Conclusion:

Empowerment can be used as strategy of improvement to health promotion work as the support of the resources of the couple can lead to authority to act. The subjective opinion of the couple is the starting point in empowerment and by that a background to support the potential of development is created. Empowerment contains the thought of prevention as preventive initiatives are not overruled but it is assumed that the starting point is the needs and wishes of the couple. The introduction is difficult within the present guidelines and laws but the midwife is able to introduce parts of the strategy of empowerment to the consultation.

(4)

Indholdsfortegnelse

1. INDLEDNING ...5

2. PROBLEMFORMULERING ...8

3. MÅL...8

3.1 F^ORMÅL... 8

4. TEORI OG METODE ...8

4.1 Litteratursøgning... 9

4.2 Empowerment ... 9

4.3 Sundhedsfremme... 10

4.4 Forebyggelse og risikoopsporing ... 11

4.5 Udviklingspotentialet... 12

5. PRÆSENTATION OG ANALYSE...13

5.1. EMPOWERMENT... 13

5.1.1. Empowerment på tre niveauer... 13

5.1.2. Menneskesynet ... 14

5.1.3. Klientisering ... 15

5.1.4. Magtfordelingen ... 17

5.1.5. Brugerindflydelse ... 18

5.2. SUNDHEDSFREMME... 19

5.2.1 Den salutogenetiske idé ... 19

5.2.2. Følelse af sammenhæng... 20

5.2.3. Stressorer og mestringsstrategier... 21

5.3. FOREBYGGELSE OG RISIKOOPSPORING... 23

5.3.1. Sundhedsopfattelse i forebyggelse... 23

5.3.2. Den biomedicinske sygdomsmodel ... 24

5.3.3. Den socialmedicinske sygdomsmodel... 24

5.3.4. Medikalisering... 25

5.3.5. Risikoopfattelse... 25

5.4 UDVIKLINGSPOTENTIALET... 26

5.4.1. Tilknytningen ... 27

5.4.2. ”Primary maternal preoccupation”... 27

5.4.3. Parforhold ... 28

6. DISKUSSION ...30

6.1 Det nuværende sundhedssystem ... 30

6.2 Sundhedsfremme og forebyggelse i samme konsultation... 31

6.3 Empowerment i det nuværende system... 32

7. KONKLUSION...34

8. PERSPEKTIVERING ...35

9. LITTERATUR- OG KILDEREFERENCER...36

• Bilag 1: Søgeguide

(5)

1. Indledning

Vi har undervejs i vores uddannelse oplevet gravide, der ikke var klar over, hvad jordemoderkonsultationen (herefter konsultationen) kunne give dem. Nogle gravide har fortalt, at de ikke har fået indfriet deres forventninger, fordi de gerne ville have talt mere med jordemoderen, men kun fik undersøgt deres urin og målt blodtryk. I nogle tilfælde skal den gravide køre langt for at komme til jordemoder, mens hendes egen læge er i nærområdet.

Specielt i disse tilfælde har vi hørt gravide, der fortryder at være kørt så langt bare for at få gjort noget, som lægen efter deres overbevisning ligeså godt kunne have gjort. Samtidig er de også usikre på, hvad det er, de kan forvente af besøgene hos jordemoderen. Dette anser vi som kommende jordemødre for problematisk, fordi formålet med konsultationen omfatter mere end den medicinske screening (Svangreomsorg, 1998, s47), som de gravide oplevede, de fik.

Dette uddybes senere.

Vi ser tre centrale aspekter i problemstillingen. Det første aspekt handler om, at de gravide ikke ved, hvad de kan forvente af besøget hos jordemoderen.

Det er vores opfattelse, at denne uklarhed om indholdet i konsultationen grunder i, at

jordemødrene også er uenige om, hvad indholdet bør være, idet vi i klinikken har oplevet, at jordemødre lægger meget forskelligt indhold i konsultationen. Dette mener vi er en årsag til den forvirring og uklarhed, de gravide oplever, og dette er det andet af de centrale aspekter af problemet. På den ene side oplever vi jordemødre, der mener, at den medicinske screening er konsultationens berettigelse, mens vi på den anden side oplever jordemødre, som ser deres styrke, i at konsultationen har et bredt indhold, og både ønsker at fungere som

psykoterapeuter, socialrådgivere, familievejledere mv.. Derudover har vi oplevet jordemødre, som vælger en midterposition i forhold til ovennævnte yderpunkter. De ønsker at favne bredt dog uden at fungere som psykoterapeuter eller socialrådgivere.

Det har undret os, at jordemødrene er så uenige om formålet med konsultationen, hvorfor vi har undersøgt Sundhedsstyrelsens retningslinjer i ”Svangreomsorg”, 1998. Her ser vi et modsætningsforhold mellem retningslinjernes formål og det konkrete indhold i

retningslinjerne og redegørelsen, idet det sundhedsfremmende perspektiv dominerer mest i formålet (Svangreomsorg, 1998, s16), mens det forebyggende perspektiv er mest

dominerende i de øvrige dele, fx nævnes sundhedsfremme slet ikke i svangreomsorgens hovedproblemer (ibid., s77-84). Modsætningsforholdet betyder, at jordemoderen ikke har konkrete retningslinjer for, hvordan hun skal arbejde sundhedsfremmende. Dette er tredje, og efter vores opfattelse, mest afgørende aspekt i vores problemstilling. Manglende konkrete retningslinjer, mener vi, kan være medvirkende til konsultationer med forskelligt formål og indhold, hvilket kan bidrage til de gravides uklarhed og forvirring mht. formålet med besøget hos jordemoderen. I det følgende afsnit uddybes kritikken af ”Svangreomsorg”. Der foregår aktuelt en revision af Sundhedsstyrelsens retningslinier, som vi gerne ville have inddraget, men materialet er fortroligt.¹

Når man læser ”Svangreomsorg”, får man indtryk af, at forebyggelse og sundhedsfremme ikke er vægtet lige højt. Der lægges generelt stor vægt på forebyggelse, hvilket defineres som

”en målrettet indsats mod veldefinerede risikofaktorer, der kan øge forekomsten af sygdom og ulykker” (1998, s18). Jordemoderen er igennem Cirkulære om jordemodervirksomhed

forpligtet til at yde forebyggende arbejde (2001, §1). Forebyggende arbejde i konsultationen er fx forebyggelse af præeklampsi eller fødselsdepression, men også opsporing af risici, som

1 Efter telefonsamtale 30-10-06 med Christine Brot, afd.læge, Center for forebyggelse, Sundhedsstyrelsen.

(6)

kan føre til vold mod børnene eller skilsmisse. Den medicinske screening, som de gravide oplevede som konsultationens omdrejningspunkt, hører under det forebyggende arbejde.

I kapitlet om formål og principper i ”Svangreomsorg”, er der imidlertid lagt størst vægt på sundhedsfremme (1998, s16-17). Sundhedsfremme defineres her: ”..som en indsats der fokuserer på faktorer, der øger individets modstandskraft og almene evne til at klare sig.”

(ibid., s18). Sundhedsfremme er at ”individets egne ressourcer styrkes” (ibid., s18). I

sundhedsfremme lægges der vægt på ressourcer frem for risici med det for øje, at den gravide bliver i stand til at mobilisere kræfter til fx det at blive mor, ud fra de ressourcer hun har. De gravide, vi refererer til i vores oplevelser, mener vi ikke har oplevet, at konsultationen lever op til dette formål.

Det tidligere nævnte modsætningsforhold mellem formål og de øvrige dele i

”Svangreomsorg”, mener vi, er en medvirkende årsag til, at konsultationerne er forskellige fra jordemoder til jordemoder. Behovet for konkrete retningslinjer forstærkes af, at

sundhedsfremme i 1998 var et nyt begreb i svangreomsorgen (ibid., s3). Derfor opfatter vi det problematisk, at der ikke gives konkrete og tydelige anvisninger på, hvordan dette nye tiltag skal udføres. Vi mener, dette kan betyde, at mange jordemødre mangler bud på, hvordan de skal udføre sundhedsfremmende arbejde i konsultationen.

Når sundhedsfremme har sin berettigelse i konsultationen, skyldes det, bl.a. at det at blive forældre er en stor omvæltning, hvor man har brug for støtte. De ændringer det medfører, er af gennemgribende livsvarig karakter, og kan udløse en psykologisk krise, hvis forældrene ikke har tilstrækkelige ressourcer (Brodén, 2004, s19-21). På grund af forandringernes betydning og den øgede risiko for krise er det vigtigt, at jordemoderen er opmærksom på denne

forandringsproces og har kendskab til, hvordan hun kan støtte parret i processen og understøtte deres ressourcer til at mestre forandringen. Dette rummes ikke alene i det forebyggende og risikoopsporende arbejde.

Denne forandring gør det væsentligt, at der i svangreomsorgen lægges vægt på de

psykosociale aspekter. I denne forbindelse mener vi, at sundhedsfremme er betydningsfuldt, da sundhedsfremme bl.a. handler om ressourcemobilisering og den gravides generelle evne til at klare den store ændring.

Endvidere har sundhedsfremme sin plads i konsultationen, fordi forebyggelse alene ikke vil føre til undgåelse af sygdomme og ulykker, da det ikke er muligt at fjerne alle risici (Jensen &

Johnsen, 2000, s104). Derfor er det vigtig, at de gravides ressourcer styrkes i forhold til at håndtere disse risici.

Det salutogenetiske perspektiv fokuserer på sundhedens opståen og udvikling (Antonovsky, 2000, s30-31). I sundhedsfremme er udgangspunktet ressourcer, dvs. fokus er ligesom i det salutogenetiske perspektiv sundhed (Jensen & Johnsen, 2000, s104). Det betyder, at

jordemoderen i konsultationen må tage udgangspunkt i de faktorer, som forklarer, hvorfor parret fx kommer igennem familiedannelsen, uden at denne opleves som en krisetilstand. I det salutogenetiske perspektiv vil omvæltningerne i familiedannelsen være en stressor. Stressorer vil altid være til stede i livet, og sunde mennesker bliver således også udsat for stressorer, og i dem er der et udviklingspotentiale, hvis man får tilstrækkelig støtte (Jensen & Johnsen, 2000, s86). Styrkes den gravides ressourcer, kan familiedannelsen indeholde et udviklingspotentiale, som jordemoderen kan medvirke til at støtte igennem det sundhedsfremmende arbejde.

Yderligere er det sundhedsfremmende perspektiv oplagt, fordi jordemødre tilstræber: ”at gennemføre graviditet, fødsel og barsel så normalt som muligt” (Etik Kode, 1999, pkt. 4).

Sundhedsfremme tager udgangspunkt i det sunde, hvilket gør sundhedsfremme til en oplagt

(7)

Imidlertid er der i enhver kontakt mellem bruger og professionel en fare for ”klientisering” og afhængighed. For at undgå dette må den professionelle træde væk fra ekspertrollen og lade brugeren bestemme, hvordan kontakten skal foregå, og hvordan den aktuelle ydelse gives (Andersen et al., 2000, s19). Denne fare opstår også i mødet mellem den gravide og

jordemoderen, men den modvirkes i det sundhedsfremmende perspektiv ved at fokus flyttes fra jordemoderens viden til den gravides ressourcer.

Empowerment bygger på involvering og selvbestemmelse og er derfor en anvendelig strategi til at flytte fokus fra eksperten til brugeren (ibid., s19). Målet med empowerment lægger tæt op af målet med sundhedsfremme, da begge teorier tager udgangspunkt i at styrke de

tilstedeværende ressourcer. Empowerment handler om at give mulighed for at mennesker ”…

kan øge deres ressourcer, styrke deres selvbillede og opbygge evnen til at handle på egne vegne…” (ibid., s13). Dette er i tråd med at øge individets modstandskraft og almene evne til at klare sig selv, som er målet med sundhedsfremme.

Vi ser et behov for, at sundhedsfremme styrkes i konsultationen, fordi vi ved kun at fokusere på forebyggelse bl.a. taber en vigtig del; udviklingspotentialet i graviditeten. Det er derfor vigtigt, at der udarbejdes nogle konkrete vejledninger for, hvordan sundhedsfremme styrkes i konsultationen. Dette kan gøres vha. empowermentstrategien. Grundlæggende i denne strategi er menneskesynet, ”at alle har såvel evnen til at benævne egen virkelighed som kompetencen til at gøre noget ved den” - ”The Power to Name - The Power to Act” (ibid., s75;96). Det er vores opfattelse, at hvis jordemoderen arbejder ud fra dette menneskesyn i konsultationen, vil hun tage udgangspunkt i den gravides ressourcer og dermed arbejde sundhedsfremmende.

I udarbejdelsen af disse mere konkrete vejledninger, mener vi det er vigtigt at gøre sig klart, hvilke årsager der kan være til, at de nuværende retningslinjer ikke er konkrete. Det er vores opfattelse, at hvis man ikke er sig dette bevidst, kan disse årsager til stadighed virke

hæmmende.

I den forbindelse er det nærliggende at se på, hvorfor jordemoderkonsultationen er opstået.

Jordemoderkonsultationen blev indført i 1945 (Cliff, 2002, s209) med det formål at være forebyggende i forståelsen sygdomsopsporende. Konsultationen var defineret af lægefaget (ibid., s206), ligesom det var datidens tendens, at sundhedsprofessioner benyttede sig af lægeverdens metoder og ideologier som en del af egen identitet (Wackerhausen, 1990, s245).

Ved indførelsen af graviditetsundersøgelserne hos jordemoderen, ser vi et eksempel på, at jordemoderfaget overtager lægeverdenens metoder. Det historiske perspektiv viser dermed, at forebyggelsen fra starten har været grundlæggende i konsultationens formål. Formålet har tilsyneladende ikke fulgt med den teknologiske udvikling, som gør, at jordemoderen ikke længere alene er den primære fagperson i det sygdomsopsporende arbejde i graviditeten. Her tænker vi blandt andet på scanningsundersøgelserne, som nu også tilbydes til lavrisikogravide (Risikovurdering og fosterdiagnostik, s6). Forudsætningerne for konsultationsarbejdet har ændret sig, og dermed mener vi, der rykkes ved noget centralt for jordemoderfagets identitet nemlig graviditetsundersøgelserne hovedformål.

Den danske filosof Steen Wackerhausen beskriver, hvorledes der opstår identitetskriser i de mellemlange sundhedsuddannelser, fordi fagene er i forandring. Kriserne betegnes som pubertetskriser, fordi det handler om at løsrive sig fra ”den store fader” medicinen (Sundhedsfag i krise s. 244-245). Overført til jordemoderfaget kan man sige, at

jordemoderfaget ikke selv har defineret konsultationsarbejdet fra starten, og har nu svært ved at løsrive sig fra det formål, som dengang blev defineret af lægerne. Den uklarhed som vi ser starter i ”Svangreomsorg” og breder sig ud til de gravide, opfatter vi som et udtryk for denne pubertetskrise, hvor jordemoderfaget forsøger at løsrive sig, men stadig ikke klart har

(8)

defineret sin egen fagidentitet. Den manglende fagidentitet kan muligvis være medvirkende til at formålet med konsultation er forskelligt hos de enkelte jordemødre.

Som vi har redegjort for finder vi, at der i formålet i ”Svangreomsorg” lægges stor vægt på sundhedsfremme mens der i de konkretiserede retningslinier for jordemoderkonsultationen langt overvejende fokuseres på den forebyggende del.

Som vi har redegjort for finder vi, at der i formålet i ”Svangreomsorg” lægges stor vægt på sundhedsfremme, mens der i de konkretiserede retningslinier for jordemoderkonsultationen langt overvejende fokuseres på den forebyggende del.

Derfor stiller vi følgende spørgsmål:

2. Problemformulering

3. Mål

Målet med bachelorprojektet er at udarbejde konkrete forslag til, hvorfor og hvordan det sundhedsfremmende arbejde udvikles i konsultationen vha. teorien om empowerment, sideløbende med at jordemoderen yder en forebyggende og risikoopsporende indsats. Vi ønsker gennem denne udvikling at understøtte udviklingspotentialet i familiedannelsen hos den lavrisikogravide og hendes partner.

3.1 Formål

Formålet med bachelorprojektet er at medvirke til forbedring af svangreomsorgen for den lavrisikogravide og hendes partner igennem udvikling af kvaliteten af den

sundhedsfremmende del af konsultationen. Vi ønsker at medvirke til, at den lavrisikogravide og hendes partner opnår større klarhed om konsultationens formål, ved at jordemødrene bliver mere bevidste om, hvorfor og hvordan de yder en sundhedsfremmende indsats.

4. Teori og Metode

Til belysning af vores problemformulering har vi valgt et litteraturstudie. I litteraturstudiet vil der blive inddraget teorier til at vurdere, hvorfor og hvordan empowermentstrategien kan anvendes til at udvikle sundhedsfremme i jordemoderkonsultationen.

Anvendelsen af teorier kan bidrage til begrebsliggørelse af de forhold en forsker ønsker undersøgt, som et redskab til at forstå fænomener (Launsø & Rieper, 2005, s76). Dermed kan litteraturstudiet anvendes som et forberedende studie til at forstå empowerment i en

jordemoderfaglig kontekst. Med et litteraturstudie opnår vi et bredt perspektiv på

empowerment, hvilket er hensigtsmæssigt, fordi empowerment indeholder mange forskellige facetter. Det skal forstås således, at empowerment forudsætter både følelse og handling (Andersen et al., 2000, s14) og samtidigt ikke kun er en strategi, men også et menneskesyn (ibid., s21-22) hvilket uddybes senere.

Hvordan kan det sundhedsfremmende arbejde i jordemoderkonsultationen vha. teorien om empowerment udvikles, således at udviklingspotentialet i familiedannelsen hos den lavrisikogravide og hendes partner understøttes, samtidigt med at der gøres en

forebyggende og risikoopsporende indsats?

(9)

Vi har valgt at anvende empowerment som analytisk referenceramme, fordi vi formoder, at empowerment kan anvendes som strategi i det sundhedsfremmende arbejde i konsultationen.

Med analytisk referenceramme mener vi, at vi i projektet vil analysere med teorien om empowerment mhp. at vurdere, hvorfor og hvordan empowermentstrategien kan anvendes til at udvikle sundhedsfremme i konsultationen. Vi anvender således empowerment som optik til at analysere på de tre centrale dele af problemformuleringen: sundhedsfremme, den

forebyggende og risikoopsporende indsats og udviklingspotentialet i familiedannelsen.

Deraf ser vi tre centrale spørgsmål, som danner grundlag for hovedafsnittene i præsentation og analyse:

Afsnittet ”Sundhedsfremme” omhandler følgende:

• Hvordan kan det sundhedsfremmende arbejde i konsultation udvikles igennem empowerment, herunder de to begrebers forhold til hinanden?

Afsnittet ”Forebyggelse” omhandler følgende:

• Hvordan kan den forebyggende og risikoopsporende indsats i graviditeten foregå sideløbende med, at empowerment anvendes?

Afsnittet ”Udviklingspotentialet” omhandler følgende:

• Hvordan kan empowerment understøtte udviklingspotentialet i familiedannelsen?

I dette afsnit vil vi redegøre for empowerments videnskabsteoretiske baggrund, desuden præsenteres bogen, vi anvender til belysning af teorien. Selve empowermentteorien præsenteres og analyseres i et selvstændigt afsnit først i præsentation- og analyseafsnittet, fordi vi som nævnt ønsker at anvende begrebet som analytisk referenceramme i de resterende dele af præsentation- og analyseafsnittet.

4.1 Litteratursøgning

For at finde materialer til belysning af problemformuleringen har vi gennemført en systematisk litteratursøgning i danske, nordiske og internationale databaser. Vi har ud fra problemformuleringen valgt 6 facetter, som er beskrevet i bilag 1. I de store internationale databaser er der primært søgt på kontrollerede emneord. Dette er mere præcist end en fritekstsøgning, men afskriver også nogle hits. Vi mener, det er nødvendigt med denne afgrænsning for at opnå færrest muligt irrelevante hits. I de danske og nordiske databaser har vi kombineret kontrollerede emneord med fritekstsøgninger, dette for at opnå en bredere søgning blandt disse databasers færre henvisninger. Endvidere har vi i bibliotek.dk valgt at afgrænse sprog til engelsk, dansk, norsk og svensk, en sådan afgrænsning kan nedbringe antallet af hits og dermed indskrænke resultatet af søgningen, men også gøre søgningen mere overskuelig og brugbar, da man ikke skal forholde sig til materiale på ukendte fremmedsprog.

Vi har i udvælgelsen lagt vægt på materiale, som omhandler voksne gravide eller forhold, som er sammenlignelige med de danske forhold.

Vi vil undervejs redegøre for den anvendte litteratur.

4.2 Empowerment

Empowerment tager udgangspunkt i et kritisk syn på samfundet og kan dermed ikke ses isoleret i det sociale arbejde (Andersen et al., 2000, s10-11). Derfor vil vi i det følgende redegøre for de grundlæggende videnskabsteoretiske opfattelser, der ligger bag

empowerment.

Empowerment befinder sig inden for videnskabstraditionen kritisk teori (ibid., s41). Bag empowermentbegrebet er der en grundlæggende opfattelse af, at samfundet er konfliktfyldt, idet der er en ulige fordeling af magt, ressourcer og indflydelse (ibid., s10). Dette er i tråd med udgangspunktet i videnskabstraditionen kritisk teori. I kritisk teori ønsker man at

(10)

afdække de uhensigtsmæssige magtbestemte forhold, som præger vores forståelse af

fænomener, og samtidigt virker denne afdækning også frigørende (Wulff, 1997, s170). Det er en afgørende del af empowerment at modvirke undertrykkelse (Andersen et al., 2000, s15).

Empowerment bygger dermed på de grundlæggende opfattelser, som er kendetegnede for kritisk teori; at der er uhensigtsmæssige magtforhold i samfundet, som skal modvirkes, således at mennesker frigøres fra undertrykkelse.

Vi har valgt at anvende bogen ”Empowerment på dansk” som hovedkilde til belysningen af empowerment, da begrebet både forklares teoretisk og sættes i en praktisk kontekst. Vi vil udarbejde konkrete forslag til, hvordan vi udvikler sundhedsfremme i konsultationen, hvorfor vi har valgt materiale, som er praksisorienteret. Bogen henvender sig desuden til alle, der i deres arbejde beskæftiger sig med mødet mellem bruger og professionel (ibid., s15-16). Da konsultationen er bygget op om dette møde, vurderer vi, at bogen er brugbar i vores

problemstilling. ”Empowerment på dansk” er fundet ved systematisk søgning i SCVUBA (se bilag 1) under facetten empowerment.

Forfatterne er de danske socialrådgivere Maja Lundemark Andersen, Pernille Brok og Henrik Mathiasen (Andersen et al., 2000, s4;11). Forfatterne har praktisk erfaring i arbejdet med empowerment og sundhedsfremme og i undervisning rettet mod professionelle om empowerment. Desuden har de beskæftiget sig med teorien empowerment gennem

international litteratur, ligesom de har været engageret i et nationalt empowermentnetværk (ibid., s11).

4.3 Sundhedsfremme

Vi mener, at man for at opnå en dybere forståelse af sundhedsfremme må kende

videnskabsteorien bag sundhedsfremme, fordi videnskabsteorien klarlægger de værdier, sundhedsfremme bygger på. Derudover er det væsentligt for at forstå ligheder og forskelle mellem empowerment og sundhedsfremme, da de er indskrevet i forskellige

videnskabsteoretiske retninger.

I hermeneutikken mener man, at man altid forstår noget ud fra sin forforståelse, idet man aldrig ser verden fuldstændig objektivt (Gilje & Grimen, 2002, s 171). Dermed opfattes sundhed ikke som noget objektivt i hermeneutikken, men i stedet som noget der kan være forskelligt fra individ til individ. Dette medfører, at man ikke kan opstille generaliserede mål for at fremme sundheden. Det er denne opfattelse af sundhed som subjektiv, der er

grundlæggende inden for sundhedsfremme (Jensen & Johnsen, 2000, s 104), hvorfor vi ser en sammenhæng med hermeneutikken. Dette betyder samtidig, at jordemoderen må kende den gravides forforståelse for at vide, hvordan den gravide forstår en given situation eller samtale.

Denne tanke genfinder vi i det sundhedsfremmende arbejde (ibid., s9). Dermed er det nødvendigt at tage udgangspunkt i det enkelte menneskes individuelle forståelse af sin sundhed, hvis man vil opnå sundhedsfremme (ibid., s106).

Til at belyse forholdet mellem sundhedsfremme og empowerment har vi valgt at inddrage kap. 3 i bogen ”Sundhedsfremme i teori og praksis”, som er skrevet af exam. art. i filosofi og Ph.d. i statskundskab Torben K. Jensen og sygeplejerske Tommy J. Johnsen.

Vi finder bogen relevant, fordi det sundhedsfremmende arbejde beskrives både teoretisk og med relation til praksis på baggrund af den salutogenetiske idé (Jensen & Johnsen, 2000, s96- 97). Denne relatering sker ved hjælp af kvalitative interviews med sundhedsprofessionelle, der deltager i årskurser i sundhedsfremme og forebyggelse (ibid., s205 + 236). Det har været afgørende for vores valg af bogen, at den teoretiske fremstilling relateres til praksis, da målet

(11)

med dette projekt er at udarbejde forslag til, hvordan det sundhedsfremmende arbejde

udvikles. Derfor finder vi interviewet med jordemoderen i kap. 3 relevant, samt kap. 5, som er forfatternes analyse af interviewene om sundhedspædagogik i sundhedsfremme.

Den teoretiske fremstilling af sundhedsfremme i bogen har baggrund i det salutogenetiske perspektiv. Dette perspektiv er udarbejdet af den amerikansk-israelske professor i medicinsk sociologi Aaron Antonovsky (1923-1994). Perspektivet beskriver, at følelse af sammenhæng i livet er væsentligt for menneskers følelse af sundhed. Forudsætningen for denne følelse er begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (Jensen & Johnsen, 2000, s88). I

empowerment er målet, at mennesket opnår en følelse af kontrol og meningsfuldhed og bruger denne til at handle (Andersen et al., 2000, s14). Vi ser en sammenhæng mellem de to teorier, fordi meningsfuldheden går igen, og fordi begribelighed og håndterbarhed er

forudsætninger for at have kontrol, hvilket uddybes senere i projektet. Derfor mener vi, det salutogenetiske perspektiv er i overensstemmelse med empowerment, hvorfor vi finder det relevant at inddrage dette perspektiv. Fra undervisningen er vi bekendt med Antonovskys 1.

bog; ”Health, stress and coping”, men det har ikke været muligt for os at skaffe den hjem, hvorfor vi beskriver det salutogenetiske perspektiv ud fra ”Sundhedsfremme i teori og praksis”, da dele af bogen er pensum.

Til at belyse forskelle og ligheder mellem de teoretiske opfattelser af sundhed og sygdom, som ligger bag de tre begreber sundhedsfremme, empowerment og forebyggelse, benytter vi den danske filosof Steen Wackerhausens artikel ”Et åbent sundhedsbegreb – mellem

fundamentalisme og relativisme”. Vi inddrager den 1. del af teksten, da

sundhedsfundamentalisme og sundhedsrelativisme beskrives her. Vi finder det relevant at inddrage hans arbejde, da han i nyere tid har interesseret sig meget for sundhedsfeltet og sundhedsprofessionerne og skrevet en række artikler om dette².

Til en kritisk vurdering af forståelsen af sundhedsfremme og empowerment vil vi inddrage

”Hvad er sundhedsfremme?” af den svenske historiker og dr.med. Signild Vallgårda. Vi inddrager desuden artiklen ”The marketing of empowerment and the construction of the health consumer: A critique of health promotion” af den new zealandske sociolog Victoria M.

Grace. Artiklen er baseret på en diskursanalyse. Sidstnævnte er fundet ved søgning i PubMed ved at kombinere empowerment- og sundhedsfremmefacetterne (se bilag 1). Den aktuelle søgekombination har givet 597 hits, hvilket vi på et tidligt tidspunkt i søgningen valgte at gennemlæse.

4.4 Forebyggelse og risikoopsporing

Vores formål med at inddrage det forebyggende og risikoopsporende arbejde er at synliggøre forskellene mellem de videnskabsteoretiske og paradigmatiske forståelser af sundhed, som forebyggelse og risikoopsporing bygger på i forhold til sundhedsfremme. Herudfra vil vi arbejde med, hvordan disse forståelser kan forenes i konsultationen.

Det mekaniske, objektiverende paradigme er dominerende inden for lægevidenskaben (Launsø & Rieper, 2005, s51) og bygger på en forståelse af naturen som regelbunden og dermed forudsigelig (Bjerrum og Christiansen, 2001, s229). Dette paradigme søger generaliserbarhed og overfører også disse træk til videnskaber, der omhandler mennesker (Launsø & Rieper, 2005, s51;56). I det mekaniske, objektiverende paradigme vil sundhed opfattes objektiv, og forskellige mennesker vil have samme forståelse af sundhed. I forebyggelse er grundtanken, at bestemte årsager fører til bestemte sygdomme, men at

2 Bl.a. Sundhedsfag i krise, What is natural?.

(12)

indgriben i årsagsrækken kan forebygge sygdommene (Terminologi, s14). Heraf ses at forebyggelse bygger på de grundopfattelser, som er i det mekaniske, objektiverende paradigme; at sygdomme ligesom naturen er regelbundne, derfor er det muligt at undgå en sygdomstilstand ved at gribe ind i årsagsrækken.

Den risikoopfattelse som eksisterer indenfor paradigmet er en opfattelse af risiko som et objektivt fænomen (Breck, 2001, s12) Vi vil anvende risikoopfattelsen til at belyse hvilken tilgang til risiko, der ligger bag forebyggelse.

Til at uddybe sundheds og sygdomsopfattelserne indenfor det mekaniske, objektiverende paradigme vil vi benytte 2 kapitler i ”Medicinsk sociologi” af Lars Iversen et al. Bogen er skrevet til sundhedspersonale af danske folkesundhedsvidenskabelige forskere med

forskellige specialer og er baseret på videnskabelige teorier, begreber og empiri. Afsnittet om sygdomsopfattelse er skrevet af Tage S. Kristensen og afsnittet om forebyggelse er skrevet af Lars Iversen, begge er mag.scient.soc. og dr.med.. Vi finder bogen anvendelig, da den

anvendes som lærebog på jordemoderstudiet.

Vi inddrager desuden 3 kapitler i ”Forebyggende sundhedsarbejde” af Finn Kamper-

Jørgensen og Gert Almind. Vi er blevet anbefalet bogen, som er skrevet til professionelle og giver en generel indføring i de aspekter der vedrører forebyggelse. Kap. 1 er skrevet af de to hovedforfattere, som begge er læger. Derudover har de forsket og deltaget i arbejdet med forebyggelse og sundhedspolitik i Danmark (1998, omslag). Kap. 7 er skrevet af Ulla Kallestrup, som gennem en lang årrække har været ansat i Sundhedsministeriet og

beskæftiger sig særligt med forebyggende sundhedsordninger (ibid., s11). Til uddybelse af risikoopfattelser vil vi ligeledes anvende ”Forebyggende sundhedsarbejde”, da der i kap. 12 diskuteres risikoopfattelser inden for sundhedssektoren.

Som supplement hertil anvender vi dele af kap. 3 i ”Sundhedsfremme i teori og praksis”.

Denne bog er tidligere præsenteret i afsnittet ”Sundhedsfremme”.

4.5 Udviklingspotentialet

For at belyse hvilket udviklingspotentiale, der ligger i familiedannelsen, inddrager vi et psykologisk perspektiv på familiedannelsen. Vi vil belyse potentialet både i forhold til forældrenes personlige udvikling, tilknytningen til barnet og parforholdet.

Vi har søgt systematisk i databaser efter materiale, som omhandler de psykologiske aspekter af familiedannelsen, men uden at finde noget brugbart. Mange teoretikere har beskæftiget sig med den dysfunktionelle del af familiedannelsen og ofte med post partum forløbet, men da vi har valgt at tage udgangspunkt i den normalt forløbende familiedannelse, anvender vi

Margareta Brodéns bog ”Graviditetens muligheder”. Heri beskrives, vha. teorier funderet i kvantitative og kvalitative undersøgelser, den psykologiske udvikling parret gennemgår under og efter familiedannelsen. Dr. Phil. Margareta Brodén er svensk børnepsykolog og autoriseret psykoterapeut og har gennem 25 år arbejdet i børnepsykiatrien. Vi anvender bogen til at belyse den normale psykologiske udvikling, parret gennemgår i graviditeten. Brodén

anvender desuden forskning i prænatal tilknytning til forståelse af den psykologiske udvikling (Brodén, 2004 s14). Det er vores opfattelse, at Brodén både gennem hendes teoretiske

kvalifikationer og store erfaring på området er kvalificeret til at beskrive familiedannelsen.

Hendes kliniske erfaring omhandler gravide med dysfunktionel psykologisk udvikling.

Alligevel mener vi, at hun er brugbar i vores projekt, fordi hun har et indgående kendskab til den normale psykologiske udvikling, som hun beskriver i den del af bogen, vi har valgt at anvende. Brodén benytter den britiske psykoanalytiker, børnelæge og psykiater Donald W.

Winnicotts teori om ”Primary maternal preoccupation” i sin bog.

(13)

Vi anvender Winnicotts bog ”Den skapande impulsen”, hvor han beskriver ”Primary maternal preoccupation”, da vi ønsker en dybere indsigt i teorien. Winnicott har forsket i og arbejdet med barnets tidligste udvikling i sin karriere og er i dag internationalt anerkendt for sine teorier herom (The Columbia Electronic Encyclopedia) Derfor har vi valgt at anvende hans teori.

Desuden inddrager vi den danske psykolog Charlotte Mosbæks bog ”Det nyfødte barn - de nye forældre”, hvor hun ved hjælp af forskning på området giver en beskrivelse af faderens optagethed af barnet i de første uger efter fødslen. Mosbæk beskriver denne optagethed som

”Primary paternal preoccupation”. I projektet benytter vi Mosbæk som et supplement til Winnicotts teori om ”Primary maternal preoccupation”.

5. Præsentation og analyse 5.1. Empowerment

I indledningen er målet med empowerment defineret som omhandlende ressourcemobilisering øget selvværdsfølelse og styrkelse af egen handlekompetence. Målet med empowerment kan også formuleres som, at mennesket opnår kontrol over eget liv (Andersen et al., 2000, s14).

Det viser kompleksiteten i empowerment, hvilket gør det til en anvendelig strategi til både at arbejde ressourceorienteret og myndighedsgørende (ibid., s13). Hvis jordemoderen skal anvende empowerment som strategi i konsultationen, skal hun derfor tage udgangspunkt i parrets ressourcer og støtte dem i at styrke disse. Fokus på ressourcer har til formål at

understøtte en proces, som resulterer i, at parret opnår kontrol eller bibeholder kontrollen i en periode i livet, familiedannelsen, hvor der sker store ændringer og dermed er øget risiko for krisereaktioner som nævnt i indledningen. Jordemoderen kan fokusere på parrets ressourcer ved at spørge, om de før har været i en situation, der har været uoverskuelig, og hvordan de klarede det. På den måde kan hun hjælpe parret til at huske, hvordan de tidligere har anvendt deres ressourcer. Man kan ikke identificere ressourcer, hvis man ikke tror på, de er til stede (ibid., s141). Derfor er det nødvendigt, at jordemoderen er trofast overfor menneskesynet i empowerment. Det myndighedsgørende aspekt uddybes senere i afsnittet om

”Magtfordelingen”.

Derudover er målet med empowerment delt op i både følelse og handling, fordi begge dele skal være til stede, for at man kan tale om empowerment (ibid., s71). Det skal i forhold til vores problemstilling forstås således, at parret både skal opnå en følelse af øget styrke, men at denne følelse også skal udmønte sig i faktiske konkrete handlinger, så parret reelt har opnået øget handlekompetence. Handling er vigtig, fordi alle mennesker har brug for at skabe sig et godt liv. Fundamentet for et godt liv er at opleve sammenhæng i tilværelsen, så den fremstår som meningsfuld, håndterbar og begribelig (ibid., s71). Det er betydningsfuldt, at parret opnår handlekompetence til at gennemføre de ting i livet, som for dem virker meningsfulde og sammenhængende.

Vi har i det følgende delt teorien op i forskellige underemner for at øge overskueligheden.

Kompleksiteten i begrebet gør dog, at det ikke er muligt fuldstændigt at skille de forskellige underemner ad, derfor henvises der til andre underemner, hvor dette er relevant.

5.1.1. Empowerment på tre niveauer

Et afgørende aspekt af empowerment er, at handlekompetencen skal være til stede på både individ-, gruppe- og samfundsniveau (Andersen et al., 2000, s22;71). Det er derfor ikke nok, at den enkelte gravide har øget handlekompetence. Denne faktiske handlekompetence skal også gælde for gruppen og samfundet. Målet med empowerment på gruppeniveau er, at

(14)

gruppemedlemmerne, der har fælles betingelser, oplever, at fælles handling kan skabe forandring (ibid., s110). For de kommende forældre betyder dette, at de kan opleve, at de styrkes ved at være sammen med andre i samme situation. Denne øgede styrke gør, at de er bedre i stand til at gennemføre forandring. Gruppeniveauet kan realiseres i

gruppekonsultationen, hvor flere gravide eller par konsulteres sammen.

På samfundsniveau handler det om at udtrykke sin mening og derigennem tale egen og andres sag, at kræve indflydelse og at kæmpe for større social lighed (ibid., s70). I den forbindelse ser vi det som en fordel, at ”Empowerment på dansk” er skrevet ud fra danske forhold, fordi empowerment som tidligere nævnt i høj grad hænger sammen med et kritisk syn på

samfundet. Empowerment er opstået i lande med strukturer, der er meget forskellige fra de danske forhold (ibid., s17). Empowerment kan anvendes i det danske sundhedssystem, men dette kræver en tilpasning til det danske velfærdssystem, hvilket forfatterne har gjort i denne bog (ibid., s11;13). På samfundsplan er empowerment, at parrene eller gruppen af par bliver i stand til at kræve indflydelse på de beslutninger, som omhandler svangreomsorgen, fx ved at de er repræsenterede i de udvalg, der er bestemmende for svangreomsorgens organisering, hvilket uddybes i afsnittet om ”Brugerindflydelse”. Jordemoderen kan medvirke til dette ved at være bevidst om de magtforhold, som præger samfundet og den undertrykkelse, der er risiko for. Udover selv at være bevidst om dette skal hun også viderebringe denne viden til parret. Den professionelle bør dele sin viden om samfundets struktur, og om hvordan man får indflydelse (ibid., s143). Dette kan jordemoderen gøre ved at gøre parret opmærksomme på de rettigheder og muligheder, de har i forbindelse med familiedannelsen eller ved at henvise til nogen, som kan give dem viden herom.

Vi tager i projektet udgangspunkt i individniveauet - i mødet mellem parret og jordemoderen i konsultationen, fordi det er muligt at starte på ét niveau, fx ved at ændre måden at møde brugeren på (ibid., s22). Det har vi valgt, fordi vi mener, at jordemoderens indflydelse er mest direkte på dette niveau. Selvom vi tager udgangspunkt i konsultationen vil vi alligevel berøre både gruppe- og samfundsniveau.

5.1.2. Menneskesynet

Vi har i indledningen nævnt, at empowerment baserer sig på et bestemt menneskesyn. Et menneskesyn er et billede af, hvordan menneskets grundkarakter opfattes og de parametre, der bestemmer dets måde at handle på. Synet på mennesket er funderet i den enkeltes livsanskuelse (Wahlstrøm, 2006, psykologibasen). I empowerment eksisterer det

menneskesyn, der er fremtrædende indenfor kritisk teori; et syn på mennesket som aktivt handlende. Dette er i overensstemmelse med, at vi i indledningen har nævnt, at der i

empowerment er en tro på, at alle mennesker kan benævne egen virkelighed og også er i stand til at skabe forandring i denne virkelighed (Andersen et al., 2000, s96). Med benævnelse af egen virkelig menes, at den enkelte kan sætte ord på de elementer livet, der betyder noget for vedkommende. Samtidigt opfattes mennesket som et både myndigt, frit og deraf også

ansvarligt individ med ret til selv at tage egne beslutninger (ibid., s96). Jordemoderen skal dermed have tillid til, at parret er i stand til at definere egne problemer og løsninger, og at de har handlekompetence til at udføre disse løsninger og dermed skabe forandring.

Det grundlæggende menneskesyn er af stor betydning, fordi det empowermentorienterede arbejde kræver trofasthed mod dette (ibid., s22). Årsagen hertil er, at den professionelle i empowerment opfattes som en faglig videnstank, men også som en personlighed med et menneskesyn og en bestemt grundopfattelse. Kombinationen af disse elementer er afgørende for den professionelles arbejde (ibid., s95). For vores problemstilling betyder det, at

jordemoderen må være bevidst om sit menneskesyn, som bør stemme overens med menneskesynet i empowerment. Dette er en konsekvens af, at empowerment ikke er en

(15)

teknik, som kan tillæres (ibid., s22), men en grundlæggende opfattelse af mennesket og samfundet.

I empowerment opfattes alle mennesker som unikke individer med unikke behov (ibid., s97).

Derfor er det ikke muligt at opstille generelle mål med arbejdet i konsultationen. Yderligere et aspekt af menneskesynet i empowerment er troen på, at alle mennesker har evne³ og lyst til at leve deres liv på den bedst mulige måde (ibid., s89). Heraf følger, at jordemoderen skal respektere og have tiltro til, at parret bedst afgør, hvad der er optimalt i deres liv, og at de både er i stand til og har lyst til at vælge dette. Dette menneskesyn er i overensstemmelse med det toneangivende menneskesyn i ”Etik Kode”. Her lægges der vægt på, at kvinden forholder sig aktivt til sine muligheder, og at jordemoderen respekterer de valg kvinden træffer og støtter hende heri (Jordemoderforeningen, 1999, pkt. 2).

5.1.3. Klientisering

Hvis den professionelle indtager rollen som ekspert og dermed ikke er trofast over for menneskesynet i empowerment, får brugeren ikke mulighed for at benævne egen virkelighed (Andersen et al., 2000, s76), dvs. parret bliver ikke toneangivende for målene i

konsultationen. Det skyldes, at fokus ikke lægges på deres behov og det, de ønsker hjælp til, altså de problemstillinger, parret vurderer, er væsentlige. Får parret ikke denne indflydelse er der fare for klientisering; at brugeren bliver afhængig af eksperten (ibid., s76). Overført til vores problemstilling vil det sige, at hvis jordemoderen definerer både problemer og løsninger for parret, bliver hendes indsats afgørende, hvilket kan resultere i, at parret føler sig

afhængige af hende. På den måde oplever de ikke, at deres egne kompetencer øges, men snarere at de ikke selv er i stand til at handle og er afhængige af jordemoderens hjælp. Den professionelle skal sammen med brugeren udarbejde løsninger ved, at den professionelle spørger til muligheder for handling i stedet for at angive muligheder og tilbud (ibid., s80).

Spørger jordemoderen parret, hvilke løsningsmuligheder de mener, er brugbare, har løsningerne udgangspunkt i parrets forforståelse, og parret får dermed ejerskab over disse.

I empowerment er arbejdet uforudsigeligt, fordi målene ikke på forhånd er definerede (ibid., s68). Jordemoderen skal ikke have nogen overordnet hensigt med konsultationen, men lade de enkelte par eller gruppen af par komme frem med det, der er interessant for dem. På den måde skal jordemoderen stille sin ekspertise til rådighed, men ikke påtvinge parret den.

En konsekvens heraf er, at det ikke er muligt at opstille succeskriterier på forhånd, fordi empowerment er en proces, og fra start ved man kun, at der arbejdes på forandring (ibid., s23). Dermed kan det være svært for jordemoderen at måle den indsats, hun har ydet, fordi hun ikke kan måle på, om hendes egne mål er opfyldt, men i stedet skal fokusere på om parret er i en proces, hvor de arbejder på at opfylde deres mål. Jordemoderen kan for at undgå klientisering stille åbne spørgsmål til parret og herefter lytte interesseret og aktivt. Åbne spørgsmål er uddybende og udvidende og kan ikke alene besvares med ja eller nej. Et eksempel på et sådant spørgsmål kan være ”Kan du forklare det lidt nærmere?”. Disse kan hjælpe patienten til at afklare sine tanker (Mabeck, 1999, s112;120). På den måde får parret mulighed for at fortælle, hvad de ønsker viden om eller hjælp og støtte til. Jordemoderen skal derfor være varsom med at afbryde deres fortælling og ad den vej komme til at styre samtalen, fordi fokus bør være på, at jordemoderen får indblik i, hvad der er væsentlig for parret.

Dog fornægter man ikke i empowerment, at den professionelle har en viden, som kan være relevant for brugeren, men man skal tage udgangspunkt i, hvad brugeren ønsker hjælp til og derefter dele sin viden med brugeren på en saglig, faglig og ærlig måde (Andersen et al., 2000, s80). Der kan opstå tilfælde, hvor den professionelle får en opfattelse af, at noget er vigtigt, selvom brugeren ikke benævner dette som væsentligt. I disse tilfælde må den

3 Evne skal forstås som iboende potentiale (Andersen et al., 2000, s89).

(16)

professionelle give udtryk for sin opfattelse, men hun skal stadigvæk samarbejde med brugeren, om det brugeren anser for mest problematisk eller væsentligt (ibid., s140). I konsultationen er dette relevant mhp. det forebyggende arbejde, fordi jordemoderen dermed har mulighed for, selvom hun arbejder empowermentorienteret, at gøre parret opmærksom på hendes faglige opfattelse af situationen. Her kan der både være tale om helbredsmæssige risikofaktorer som screening for præeklampsi og information om rygning, og om en forebyggende indsats i forhold til den psykologiske udvikling i graviditeten. Sidstnævnte uddybes i afsnittet om ”Udviklingspotentialet”.

Det essentielle i disse situationer er, at jordemoderen, når hun har givet udtryk for sin faglige viden eller bekymring, lader parret afgøre om denne viden eller bekymring er væsentlig.

Ønsker parret ikke at anvende denne nye viden, er det deres valg, og jordemoderen skal respektere valget, selvom det er i modstrid med hendes faglige viden.

Ifølge Grace er svært for de professionelle ikke at påtage sig ekspertrollen, og empowerment kan dermed blive en måde at skjule rollen som den styrende på. Det der sker, er at

empowerment bliver en metode til individuel adfærdsændring, således at den professionelle skaber et ”behov” hos individet for at ændre livsstil, som denne så ”vælger” at slutte sig til (1991, s331-332). På den måde fremstår det, som om jordemoderen har respekteret parrets valg, men hun forsøger alligevel at få parret til at tage hendes faglige vurdering til sig. Bruges empowerment på denne måde, bliver det en form for skjult magtudøvelse, som søger at styre parret i en bestemt retning. Denne fare er især relevant i arbejdet med gravide, fordi de er specielt åbne for forandring i denne periode (Svangreomsorg, 1998, s18). Det betyder, at jordemoderen bør være meget varsom med ikke at styre parret, men respektere deres valg.

Der er tale om en balancegang, da den professionelles rolle i empowerment også indimellem er at udfordre og konfrontere brugeren, fordi empowerment bygger på en overbevisning om, at alle mennesker er ansvarlige for eget liv, men at mennesket indimellem har brug for hjælp til at løfte dette ansvar (Andersen et al., 2000, s135). Det pointeres, at konfrontationen skal foregå, uden den professionelle bliver styrende for, hvilken betydning denne konfrontation får (ibid., s122). I praksis kan dette foregå ved, at jordemoderen fortæller parret om hvilke

konsekvenser, der er ved det valg, de er ved at træffe, men lader parret være styrende for, hvilken betydning disse konsekvenser har for dem.

I denne forbindelse er det også vigtigt, at den professionelle anerkender og respekterer den viden brugeren har på forhånd (ibid., s139). Jordemoderen bør, når hun arbejder

empowermentorienteret forsøge at opnå indsigt i, hvilken viden parret allerede er i besiddelse af. Det kan hun gøre ved som nævnt ovenfor at stille spørgsmål til deres viden på området.

Hvis jordemoderen fortæller parret om konsekvenser velvidende, at disse er kendt for parret i forvejen, kan det virke som belæring og manglende respekt for deres holdning. Målet med at fortælle om konsekvenser er at starte en refleksionsproces i brugeren, men dette skal ikke foregå ved en umyndiggørende proces, hvor den professionelle belærer brugeren (ibid., s153- 154).

Jordemoderen skal samtale med parret på en saglig, faglig og ærlig måde som nævnt ovenfor.

Det betyder, at hun skal undgå at anvende værdiladede udtryk, men give korrekte faglige forklaringer. I samtalen skal parret og jordemoderen være lige, så jordemoderen ikke taler ned til parret, ved fx at tale i bydeform eller give forbud og restriktioner. I så fald bliver

kommunikationen mellem parret og jordemoderen asymmetrisk, jordemoderen taler til parret som forældre taler til børn (Mabeck, 1999, s104-107). En sådan uligeværdig situation kan med andre ord betegnes; at jordemoderen optræder paternalistisk, dvs. jordemoderen skønner, hvad der gavner parret mest, og hendes kommunikation bærer således præg af det (ibid., s200). God kommunikation er komplementær, forstået således at den følger relationerne

(17)

mellem de samtalende parter, så der ikke tales ned til nogen, som har en ligeværdig position (ibid., s104-107).

5.1.4. Magtfordelingen

Professionelle er myndighedspersoner på grund af deres ansættelsesforhold, og dermed har de magt over andre mennesker (Andersen et al., 2000, s59). Det grundlæggende menneskesyn i empowerment fordrer, at denne magt deles med brugeren (ibid., s23), fordi brugeren som tidligere redegjort for har evnen til at handle og dermed også ansvaret for eget liv. Dvs. at forholdet mellem parret og jordemoderen er ulige, da jordemoderen i kraft af sin ansættelse er i besiddelse af den største del af magten, hvormed hun er i fare for at handle paternalistisk og undertrykke parret. Det er derfor vigtigt, at hun afgiver denne magt til parret, så de opnår myndighed. Det gør hun ved at vedkende sig den magt, der ligger i at have adgang til viden og derefter påtage sig ansvaret for at formidle den til brugeren (ibid., s94). Jordemoderen kan dele magten med parret ved at dele sin viden med parret. Dette skal dog være med baggrund i, hvad parret giver udtryk for er relevant viden for dem, som nævnt tidligere. Jordemoderen bør ikke tilbageholde viden for at beskytte parret, fordi en sådan hensyntagen er udtryk for

paternalisme, selvom det kan være velment.⁴ En stor del af magtafgivelsen ligger i, at jordemoderen lader parret definere målet med konsultationen, som vi har redegjort for i afsnittet om ”Klientisering”.

Når man i empowerment taler om magt, er det i betydningen magt til og ikke magt over.

Deraf følger, at magten kan udvikles således, at mere magt til brugerne ikke nødvendigvis giver mindre magt til den professionelle (ibid., s43). I den forståelse handler det om, at parret opnår magt til fx at træffe egne beslutninger eller at klare sig igennem familiedannelsen.

Det modsatte af at opnå magt er at opleve magtesløshed. Enhver belastning i livet kan føre til enten magtesløshed eller empowerment, hvilket afhænger af, hvordan situationen håndteres (ibid., s44). Derfor er familiedannelsen en periode med risiko for at opleve magtesløshed, men også mulighed for at opnå empowerment. Opnår man empowerment ved at udvikle magt til at håndtere familiedannelsen, får man deraf også kontrol over sit liv.

Der lægges i empowerment vægt på, at det er muligt at have en myndighedsudvisende rolle og stadigvæk arbejde empowermentorienteret. I disse tilfælde handler det om at gøre det tydeligt for brugeren, således at magtudøvelsen bliver synlig (ibid., s60). I jordemoderens arbejde bliver denne rolle tydelig, når hun fx i sit forebyggende arbejde har en

myndighedsudvisende rolle, fordi hun har på forhånd fastsatte hensigter og mål med arbejdet.

Parret har derfor ikke mulighed for at definere egne mål i denne situation, hvilket er en forudsætning for, at magten fordeles lige. Derfor skal jordemoderen være bevidst om, at hun udøver magt og gøre dette eksplicit for parret, fx i en dialog om hvad hensigten med det forebyggende arbejde er, og ved at spørge parret direkte om de ønsker disse undersøgelser.

Dermed bliver det tydeligt, at parret har mulighed for at fravælge disse undersøgelser⁵. Det forebyggende arbejde består i konsultationen dels af screeningsundersøgelser og dels af information om fx risici som fordrer forskellige livsstilsændringer (Svangreomsorg, 1998, s17-20). I den forbindelse skal man spørge, hvilke forandringer brugeren ønsker, acceptere hvis de ikke ønsker forandring og støtte dem i de forandringer, de ønsker at gøre (Andersen et al., 2000, s165). Det er i situationer, hvor parrets ønske ikke stemmer overens med

jordemoderens faglige opfattelse af situationen, det bliver essentielt, at jordemoderen er trofast overfor menneskesynet bag empowerment.

4 Jf. Sundhedsloven § 16 ”Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.”

5 Jf. Sundhedsloven § 16 stk.2 ”Patienten har ret til at frabede sig information”

(18)

Sundhed defineres i empowerment som ”den kraft og styrke, der skal sætte mennesket i stand til at håndtere dagligdagens belastninger og udfordringer og gøre noget ved trivslen” (ibid., s24). Forskellige mennesker definerer dermed sundhed forskelligt, fordi det er individuelt, hvad man anser for belastninger og udfordringer og også forskelligt, hvad der sætter en i stand til at modstå disse belastninger og udfordringer. Denne opfattelse af sundhed er dermed relativistisk, fordi sundhed ikke kan defineres objektivt og værdifrit (Wackerhausen, 1994, s45-47). I en relativistisk sundhedsopfattelse bør jordemoderen derfor ikke definere, hvad det sunde liv er.

Det er imidlertid vanskeligt for de professionelle ikke at definere det gode liv for brugerne.

Grace fandt i sit studie, at professionelle finder det svært, når brugerne ikke deler deres opfattelse af, hvad der er et problem. Den professionelle kan derved få en oplevelse af, at brugerne er ligeglade (1991, s340). For jordemoderen kan det være vanskeligt, når parrets opfattelse af det gode liv ikke er overensstemmende med hendes opfattelse. Det er nødvendigt for jordemoderen at være afklaret med menneskesynet i empowerment for at kunne respektere de valg, parret tager. Hun skal tro på, at parret evner og vil det bedste for dem, og at de

henvender sig til hende, hvis de ønsker hjælp. Her kan man diskutere, hvorvidt parret alene ved at møde op i konsultationen giver jordemoderen ret til at hjælpe dem på en sådan måde, at hun må definere deres problemer og løsninger, hvilket tages op i diskussionen.

5.1.5. Brugerindflydelse

Som en konsekvens af at magten skal deles, må den professionelle samarbejde med brugeren i stedet for at arbejde for brugeren (Andersen et al., 2000, s22). I et samarbejde vil parret have mulighed for selv at være aktivt og medbestemmende i forhold til, hvad der skal foregå i konsultationen. Dette samarbejde fordrer brugerindflydelse (ibid., s22). I forholdet mellem parret og jordemoderen skal jordemoderen afgive sin magt, så parret kan opnå reel indflydelse i konsultationen.

På individniveauet handler det om, at parret indgår ligeligt i dialog med jordemoderen og på den måde er aktivt og tager ansvar. Den professionelle skal ikke lægge svarene ned over brugeren, men i stedet stille nysgerrige spørgsmål, så brugeren får mulighed for at beskrive sin situation og reflektere. Derefter kan de sammen udarbejde løsninger (ibid., s133-134). I forhold til vores problemstilling betyder det, at hvis jordemoderen viser interesse for parret og stiller spørgsmål til deres liv, får hun indblik i, hvordan de fortolker situationen ud fra den forforståelse, de har. Derved opnås det, som man i hermeneutikken betegner som

horisontsammensmeltning. ”Horisonten er således en række af uundgåelige, underforståede begreber, teorier og erfaringer, som farver vores udlægning af tilværelsen…”(Jensen, 1990, s141). Denne horisont er i evig bevægelse, og den enkeltes forståelse af verden forandres således bestandigt. ”Forståelse er horisontsammensmeltning” (ibid., s141). Dette opnås ved, at samtalende parters horisonter flyttes sammen ved, at man stiller sig åben over for den andens horisont (ibid., s141-143). Jordemoderen og parret er derfor nødsaget til at være modtagelige over for hinandens horisonter for at opnå forståelse af hinanden.

Empowerment går ind for reel brugerindflydelse også på samfundsplan (Andersen et al., 2000, s22). Det betyder, at parrene skal repræsenteres med et flertal i de forsamlinger, der er bestemmende for, hvordan svangreomsorgen organiseres både på landsplan og lokalplan (ibid., s148). På den måde vil parrene opnå reel indflydelse på svangreomsorgen. I forhold til det forebyggende arbejde betyder det, at parrene skal have indflydelse på, hvilke

undersøgelser og informationer jordemoderen skal give, således at de også er med til at definere målene med denne del af konsultationen.

Ifølge Grace bliver brugerindflydelse ofte reduceret til at handle om brugerundersøgelser, og de behov, der belyses, tages så med videre som argument for, at folk ønsker ændring på et

(19)

givent område (1991, s332). Den danske kultursociolog Helle Timm finder ligeledes, at man ikke kan tale om brugerindflydelse igennem brugerundersøgelser. Hun peger på, at emnet og spørgsmålene skal være bestemt af brugerne for, at man kan tale om brugerindflydelse (1997, s.54). Denne opfattelse stemmer overens med empowerment; undersøgelser defineret af professionelle er ikke lig med reel brugerindflydelse. Opfattes brugerindflydelse som at høre brugernes mening om det, professionelle ønsker at høre brugernes mening om, er der risiko for, at empowerment bliver et middel til at styre befolkningen.

5.2. Sundhedsfremme

I det følgende redegøres for teorien om sundhedsfremme og dens sammenhæng med den salutogenetiske idé. Teorien relateres til praksis vha. citater fra et interview, hvor en jordemoder (herefter interviewperson) udtaler sig om sundhedsfremme. Store dele af dette interview er gengivet i ”Sundhedsfremme i teori og praksis”, fordi:

”interviewpersonen – usædvanligt klart og på sin egen lidt skarpe facon (udtrykker, red.) en lang række af de opfattelser om sundhed, sundhedsfremme og sundhedsprofessionelles rolle og muligheder, som – viser den nærmere analyse – er udbredte blandt de interviewede praktikere” (Jensen & Johnsen, 2000, s71).

Derfor mener vi, dette interview er anvendeligt til at beskrive, hvordan sundhedsfremme udføres i praksis. Desuden mener vi, at interviewet også viser en sammenhæng mellem sundhedsfremme og empowerment, hvilket vi i det følgende vil redegøre for.

Først vil vi dog redegøre for metodiske overvejelser om de kvalitative interview, bogen er bygget op om. Formålet i de disse er at opnå viden om, hvordan sundhedspraktikere fortolker sundhedsfremme, og hvordan de ser deres egen rolle heri (ibid., s206). Udvælgelsen af informanter er sket ud af deltagerne på årskurserne (ibid., s221-222). Dvs. forskerne har udvalgt fx jordemoderen ud fra, at hun klart og skarpt udtrykker, hvad sundhedsfremme er, og derfor kan denne form for udvælgelse kaldes for selvudvalgt stikprøve (Kvale, 1997, s228).

Forfatterne anerkender, at kursisterne sandsynligvis er mere engagerede i deres arbejdet end flertallet af sundhedspraktikere (Jensen & Johnsen, 2000, s221-222). Derfor kan de resultater, der fremkommer ikke generaliseres til sundhedsprofessionelle i al almindelighed, men i stedet fortælle noget om, hvordan sundhedsfremme kan ske i praksis. (Kvale, 1997, s228). At

interviewpersonerne er udvalgt ud fra en selvudvalgt stikprøve, fx at jordemoderen er udvalgt, fordi hun udtrykker sig klart, er en fordel for vores brug af bogen, da vi ønsker at bruge den som en hjælp til at udvikle det sundhedsfremmende arbejde i praksis.

5.2.1 Den salutogenetiske idé

Jensen og Johnsen mener ud fra beskrivelsen af Antonovskys salutogenetiske perspektiv, at man kan definere sundhed som følelsen af sammenhæng hos den enkelte (2000, s94). Deraf kan sundhedsfremme defineres som at fremme følelsen af sammenhæng hos den enkelte.

Antonovsky definerer ikke selv salutogenese som sundhedsfremme, men hans tese er, at en stærk følelse af sammenhæng kan medføre bedre ressourcer (ibid., s92). Det salutogenetiske perspektiv har derfor ligesom empowerment fokus på ressourcer. Sundhed er således et subjektivt begreb, fordi der er forskel på, hvornår den enkelte har følelsen af sammenhæng.

Derfor kan det en person opfatter som sundhed af andre opfattes som sygdom. Ligeledes kan det, der opfattes som sygdom i dag, på et andet tidspunkt opfattes som sundhed. Dette beskriver Wackerhausen som sundhedsrelativisme (1994, s45-46). En relativ opfattelse af sundhed er dermed både gældende i sundhedsfremme og som tidligere nævnt også indenfor empowerment.

(20)

I de videnskabsteoretiske retninger bag sundhedsfremme og empowerment er der ligheder, som fx opfattelsen af sundhed, men der er også forskelle. I kritisk teori bygges videre på hermeneutikken, forstået på den måde at kritisk teori anerkender hermeneutikken, men finder den ikke tilstrækkelig, da vore forståelser kan være præget af de uhensigtsmæssige

magtforhold som findes i samfundet. Derfor skal hermeneutikken ifølge kritisk teori suppleres med en kritisk analyse af magtstrukturerne mhp. nedbrydning af disse (Wulff, 1997, s166- 167). Dette overført på empowerment og sundhedsfremme betyder, at hvor sundhedsfremme udelukkende beskæftiger sig med de subjektive opfattelser – her parrets opfattelser – går empowerment et skridt videre pga. den frigørende interesse. Derfor må jordemoderen også inddrages i forandringsprocessen, fordi hun repræsenterer samfundet via sin ansættelse. En ændring alene på individ- og gruppeniveau ikke er tilstrækkelig, for at de repressive strukturer i samfundet ændres. Dermed deler empowerment og sundhedsfremme deres udgangspunkt, hermeneutikken, men empowerment adskiller sig ved at lægge vægt på, at det kræver forandring af jordemoderen. Derfor stiller det store krav til jordemoderens rolle at anvende empowerment som strategi i det sundhedsfremmende arbejde.

Man må i en hermeneutisk forståelse anse sin samtalepartner som ligeværdig for, at der kan ske forståelse (Jensen, 1990, s144), dvs. jordemoderen kan ikke øge sin forståelse, såfremt hun ikke anser parret for ligeværdige i samtalen. Dermed kan en mekanisk, objektiverende tilgang, hvor jordemoderen har rollen som ekspert, ikke rummes i hermeneutikken, fordi hermeneutik er en forståelseslære, der handler om at forstå mennesker og dermed ikke tager stilling til forklaring og forandring, som naturvidenskaben gør det (ibid., s136-137). Kritisk teori er, som tidligere nævnt, en udbygning af hermeneutikken og i denne retning anses naturvidenskaben for en af menneskets drivkræfter i form af en teknisk interesse. Denne interesse indbefatter, at mennesket for bestandig vil forsøge at udvikle og beherske naturens lovmæssigheder (Wulff et al., 1997, s168-169). Dermed anerkender kritisk teori

naturvidenskaben til forskel for hermeneutikken.

5.2.2. Følelse af sammenhæng

Følelsen af sammenhæng er sammensat af tre hovedelementer: begribelighed; hvorvidt stimuli virker fornuftige samt forudsigelige, håndterbarhed, i forhold til de belastninger man møder i livet; virker de overkommelige med indeværende ressourcer og meningsfuldhed, i forhold til om det giver mening at deltage i det livet byder (Jensen & Johnsen, 2000, s85-88).

Følelsen af sammenhæng har derfor betydning for, hvordan den gravide og hendes partner oplever og gennemlever den udviklingsproces, familiedannelsen er. I empowerment lægges der vægt på, at den enkelte opnår kontrol over sit liv, hvilket kan sammenlignes med begribelighed og håndterbarhed, fordi kontrol opnås, når stimuli virker fornuftige,

forudsigelige og overkommelige. Desuden er oplevelsen af sammenhæng fundamentet i det gode liv, hvilket bekræfter lighederne mellem empowerment og sundhedsfremme.

I tråd med empowerment er interviewpersonens erfaringer, at hvis folk selv søger viden eller råd, så er de også mere motiverede for at inddrage disse i deres eget liv (ibid., s73).

Interviewpersonen har oplevet, at en levering af viden og information, som parret ikke har efterspurgt ikke er gavnlig, fordi de dermed ikke er motiverede for at anvende den nye indsigt, hvorfor denne ikke resulterer i handling. Skal parret opleve jordemoderen som en støtte, er det vigtigt, at parret får indflydelse på indholdet i konsultationen.

Dette søger interviewpersonen at give plads til ved at spørge til parrets ønsker og

forventninger og imødekomme disse. Hun stiller direkte spørgsmål for at få indsigt i disse forventninger som fx: ”Hvad er det du gerne vil?... Er der noget du ved, at du ikke vil? Hvad forventer du af mig?” (ibid., s74). Det er en måde at få parret til at sætte ord på deres tanker