S UNDHEDSFREMME

I det følgende redegøres for teorien om sundhedsfremme og dens sammenhæng med den salutogenetiske idé. Teorien relateres til praksis vha. citater fra et interview, hvor en jordemoder (herefter interviewperson) udtaler sig om sundhedsfremme. Store dele af dette interview er gengivet i ”Sundhedsfremme i teori og praksis”, fordi:

”interviewpersonen – usædvanligt klart og på sin egen lidt skarpe facon (udtrykker, red.) en lang række af de opfattelser om sundhed, sundhedsfremme og sundhedsprofessionelles rolle og muligheder, som – viser den nærmere analyse – er udbredte blandt de interviewede praktikere” (Jensen & Johnsen, 2000, s71).

Derfor mener vi, dette interview er anvendeligt til at beskrive, hvordan sundhedsfremme udføres i praksis. Desuden mener vi, at interviewet også viser en sammenhæng mellem sundhedsfremme og empowerment, hvilket vi i det følgende vil redegøre for.

Først vil vi dog redegøre for metodiske overvejelser om de kvalitative interview, bogen er bygget op om. Formålet i de disse er at opnå viden om, hvordan sundhedspraktikere fortolker sundhedsfremme, og hvordan de ser deres egen rolle heri (ibid., s206). Udvælgelsen af informanter er sket ud af deltagerne på årskurserne (ibid., s221-222). Dvs. forskerne har udvalgt fx jordemoderen ud fra, at hun klart og skarpt udtrykker, hvad sundhedsfremme er, og derfor kan denne form for udvælgelse kaldes for selvudvalgt stikprøve (Kvale, 1997, s228).

Forfatterne anerkender, at kursisterne sandsynligvis er mere engagerede i deres arbejdet end flertallet af sundhedspraktikere (Jensen & Johnsen, 2000, s221-222). Derfor kan de resultater, der fremkommer ikke generaliseres til sundhedsprofessionelle i al almindelighed, men i stedet fortælle noget om, hvordan sundhedsfremme kan ske i praksis. (Kvale, 1997, s228). At

interviewpersonerne er udvalgt ud fra en selvudvalgt stikprøve, fx at jordemoderen er udvalgt, fordi hun udtrykker sig klart, er en fordel for vores brug af bogen, da vi ønsker at bruge den som en hjælp til at udvikle det sundhedsfremmende arbejde i praksis.

5.2.1 Den salutogenetiske idé

Jensen og Johnsen mener ud fra beskrivelsen af Antonovskys salutogenetiske perspektiv, at man kan definere sundhed som følelsen af sammenhæng hos den enkelte (2000, s94). Deraf kan sundhedsfremme defineres som at fremme følelsen af sammenhæng hos den enkelte.

Antonovsky definerer ikke selv salutogenese som sundhedsfremme, men hans tese er, at en stærk følelse af sammenhæng kan medføre bedre ressourcer (ibid., s92). Det salutogenetiske perspektiv har derfor ligesom empowerment fokus på ressourcer. Sundhed er således et subjektivt begreb, fordi der er forskel på, hvornår den enkelte har følelsen af sammenhæng.

Derfor kan det en person opfatter som sundhed af andre opfattes som sygdom. Ligeledes kan det, der opfattes som sygdom i dag, på et andet tidspunkt opfattes som sundhed. Dette beskriver Wackerhausen som sundhedsrelativisme (1994, s45-46). En relativ opfattelse af sundhed er dermed både gældende i sundhedsfremme og som tidligere nævnt også indenfor empowerment.

-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________

I de videnskabsteoretiske retninger bag sundhedsfremme og empowerment er der ligheder, som fx opfattelsen af sundhed, men der er også forskelle. I kritisk teori bygges videre på hermeneutikken, forstået på den måde at kritisk teori anerkender hermeneutikken, men finder den ikke tilstrækkelig, da vore forståelser kan være præget af de uhensigtsmæssige

magtforhold som findes i samfundet. Derfor skal hermeneutikken ifølge kritisk teori suppleres med en kritisk analyse af magtstrukturerne mhp. nedbrydning af disse (Wulff, 1997, s166-167). Dette overført på empowerment og sundhedsfremme betyder, at hvor sundhedsfremme udelukkende beskæftiger sig med de subjektive opfattelser – her parrets opfattelser – går empowerment et skridt videre pga. den frigørende interesse. Derfor må jordemoderen også inddrages i forandringsprocessen, fordi hun repræsenterer samfundet via sin ansættelse. En ændring alene på individ- og gruppeniveau ikke er tilstrækkelig, for at de repressive strukturer i samfundet ændres. Dermed deler empowerment og sundhedsfremme deres udgangspunkt, hermeneutikken, men empowerment adskiller sig ved at lægge vægt på, at det kræver forandring af jordemoderen. Derfor stiller det store krav til jordemoderens rolle at anvende empowerment som strategi i det sundhedsfremmende arbejde.

Man må i en hermeneutisk forståelse anse sin samtalepartner som ligeværdig for, at der kan ske forståelse (Jensen, 1990, s144), dvs. jordemoderen kan ikke øge sin forståelse, såfremt hun ikke anser parret for ligeværdige i samtalen. Dermed kan en mekanisk, objektiverende tilgang, hvor jordemoderen har rollen som ekspert, ikke rummes i hermeneutikken, fordi hermeneutik er en forståelseslære, der handler om at forstå mennesker og dermed ikke tager stilling til forklaring og forandring, som naturvidenskaben gør det (ibid., s136-137). Kritisk teori er, som tidligere nævnt, en udbygning af hermeneutikken og i denne retning anses naturvidenskaben for en af menneskets drivkræfter i form af en teknisk interesse. Denne interesse indbefatter, at mennesket for bestandig vil forsøge at udvikle og beherske naturens lovmæssigheder (Wulff et al., 1997, s168-169). Dermed anerkender kritisk teori

naturvidenskaben til forskel for hermeneutikken.

5.2.2. Følelse af sammenhæng

Følelsen af sammenhæng er sammensat af tre hovedelementer: begribelighed; hvorvidt stimuli virker fornuftige samt forudsigelige, håndterbarhed, i forhold til de belastninger man møder i livet; virker de overkommelige med indeværende ressourcer og meningsfuldhed, i forhold til om det giver mening at deltage i det livet byder (Jensen & Johnsen, 2000, s85-88).

Følelsen af sammenhæng har derfor betydning for, hvordan den gravide og hendes partner oplever og gennemlever den udviklingsproces, familiedannelsen er. I empowerment lægges der vægt på, at den enkelte opnår kontrol over sit liv, hvilket kan sammenlignes med begribelighed og håndterbarhed, fordi kontrol opnås, når stimuli virker fornuftige,

forudsigelige og overkommelige. Desuden er oplevelsen af sammenhæng fundamentet i det gode liv, hvilket bekræfter lighederne mellem empowerment og sundhedsfremme.

I tråd med empowerment er interviewpersonens erfaringer, at hvis folk selv søger viden eller råd, så er de også mere motiverede for at inddrage disse i deres eget liv (ibid., s73).

Interviewpersonen har oplevet, at en levering af viden og information, som parret ikke har efterspurgt ikke er gavnlig, fordi de dermed ikke er motiverede for at anvende den nye indsigt, hvorfor denne ikke resulterer i handling. Skal parret opleve jordemoderen som en støtte, er det vigtigt, at parret får indflydelse på indholdet i konsultationen.

Dette søger interviewpersonen at give plads til ved at spørge til parrets ønsker og

forventninger og imødekomme disse. Hun stiller direkte spørgsmål for at få indsigt i disse forventninger som fx: ”Hvad er det du gerne vil?... Er der noget du ved, at du ikke vil? Hvad forventer du af mig?” (ibid., s74). Det er en måde at få parret til at sætte ord på deres tanker

-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________

og ønsker, som er i tråd med et af omdrejningspunkterne i empowerment; at parret skal benævne deres egen virkelighed.

5.2.3. Stressorer og mestringsstrategier

Styrken af følelsen af sammenhæng er afgørende for, hvordan vi tackler stressorer i livet.

Stressorer er: ”et krav, som... en person ikke har nogen umiddelbart tilgængelige og automatisk tilpassede svar på.” (Jensen og Johnsen, 2000, s87). Det kan fx være sygdom, kriser og fødsler. Stressorer er ikke blot negative, men fx kan en fødsel være udviklende i en positiv retning, hvis den fødende har den rette støtte fra netværket (ibid., s86). Stressorer svarer til de belastninger, der beskrives i empowerment. Håndteringen af belastningerne er afgørende for, om belastningerne medfører positiv udvikling og empowerment.

Empowerment kan opnås ved, at parret støttes til at opnå erkendelse og handlekompetencer.

Denne støtte kan i konsultationen gives af jordemoderen, som gennem interesseret og aktiv lytning kan støtte parret i at formulere mulige løsninger på problemer. Dette bekræftes også af interviewpersonen, der mener, at man er en god fagperson, når man er lydhør og ikke toner frem med en bedrevidende attitude (ibid., s73). Dermed kan man gennem

horisontsammensmeltning opnå en ny fælles forståelse.

En persons mestringsstrategier afgør, hvordan personen håndterer stressorer. Jo større følelse af sammenhæng personen har, jo mere hensigtsmæssig er personens reaktion på og mestring af en given situation. Gennem refleksion over en anvendt mestringsstrategi og dens virkning kan personen opnå en øget følelse af sammenhæng (ibid., s91). Følelsen af sammenhæng er således selvforstærkende, så jo bedre parret oplever mestringen af en belastning, des bedre afsæt vil de have i kommende situationer, som de oplever belastende. Jordemoderen kan dermed støtte op om en selvforstærkende positiv udvikling, når hun i konsultationen arbejder sundhedsfremmende ud fra empowerment.

Ved at støtte parret til selv at finde løsningsforslag gennem spørgsmål i en dialog, fx: ”Hvad synes I bør gøres?” og ”Hvad magter I at gøre?”( ibid., s136), understøttes parrets brug af egne mestringsstrategier, og således parrets mulighed for at opnå kontrol i familiedannelsen.

Ifølge interviewpersonen betyder det noget for resten af kvindens liv, hvordan hun føler, hun mestrer familiedannelsen (ibid., s74). Interviewpersonen understreger hermed den

selvforstærkende effekt i den salutogenetiske idé. Ingen undgår helt stressorer (ibid., s86). Det er således ikke muligt i familiedannelsen at undgå belastninger, men gennem brug af parrets ressourcer kan de opnå øget kontrol over situationen.

Interviewpersonen taler i interviewet om sundhedsfremme, men vi bemærker, at de ting hun lægger vægt på, er i tråd med empowerment. Vi kan som eksempel nævne, at hun er meget bevidst om ikke at have mål for parrene i sin konsultation og dermed ikke fremstå som ekspert (ibid., s73). Desuden lægger hun vægt på ikke at være belærende, men møde parret hvor de er og undlade at berøre emner, som parret ikke er modtagelige for (ibid., s73-74).

Interviewpersonens beskrivelse af, hvordan sundhedsfremmende arbejde kan udføres i

praksis, ligger tæt op af empowerment. Dette sammenholdt med de to teoriers mange ligheder som ovenfor nævnt styrker vores opfattelse af, at empowerment er en nærliggende strategi i det sundhedsfremmende arbejde. Desuden giver empowerment jordemoderen flere redskaber til at udføre det sundhedsfremmende arbejde, fordi empowerment bl.a. er en strategi, der sigter efter at styrke menneskets evne til at følge egne mål.

Jensen & Johnsen analyserer praktikernes udtalelser for at praksisrelatere teorien om sundhedsfremme ved at sætte den i en sundhedspædagogisk kontekst⁶. Her redegør de bl.a.

6 Kap 5 i ”Sundhedsfremme i teori og praksis”

-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________

for, at de professionelle har en hensigt og et mål med samtalen, og at den professionelle med sine råd kan ”overbevise borgeren om, at han bør gøre noget i stedet for noget andet” (2000, s124). Jensen & Johnsen anvender i deres bog Antonovskys salutogenetiske perspektiv som analytisk referenceramme, og vi mener, at ovennævnte udtalelse er i modstrid med dette perspektiv. Som vi tidligere har redegjort for, bygger sundhedsfremme på den relativistiske sundhedsopfattelse, og dette betyder, at den enkelte bedst selv kan bedømme, hvad der er meningsfuldt for denne. En sådan opfattelse er i uoverensstemmelse med ovenstående, da der som baggrund, for at den professionelle bør overbevise borgeren om noget, ligger en

forståelse af den professionelle som bedrevidende ekspert. Det er også i modstrid med empowerment, da empowerment også trækker på den relativistiske sundhedsopfattelse.

Ydermere ser vi en uoverensstemmelse, fordi det ikke i empowerment er meningsfuldt at tale om at overbevise andre. Er den professionelle af en anden opfattelse end borgeren, skal den professionelle give udtryk herfor, men det væsentlige er, at den professionelle ikke forsøger at overbevise, men tydeligt tager ansvaret for egne udsagn ved at eksplicitere, at disse er den professionelles faglige vurderinger, og at borgeren må gøre med dem, hvad han finder relevant.

Vallgårda beskriver en sådan forståelse af sundhedsfremme som en ny form for forebyggelse, således at målet om sunde borgere opnås, men nu på en mere gangbar måde for borgerne (2005, s15-16). Hun mener hermed, at de professionelle fortsat har mål og hensigter, som er fastsat på forhånd, ligesom vi kender det fra forebyggelse, men at det nu handler om at få borgeren til at tro, at det er borgerens ønske. Denne form for magtudøvelse kalder den franske idéhistoriker og socialkonstruktivist Michel Foucault ’governmentality’. Med

governmentality menes, ”at få mennesker til at vælge at handle sådan, som man som styrende gerne vil; at få dem til at styre sig selv” (ibid., s26), og der er således tale om en form for magtudøvelse (ibid., s26). Dette er i tråd med den diskurs⁷ Grace fandt i sit studie, at sundhedsfremme og empowerment bliver en måde, hvorpå magtudøvelsen over lægfolk forstærkes (1991, s341), hvilket vi i afsnittet om ”Klientisering” omtaler som en metode til individuel adfærdsændring.

Tillige beskriver Jensen & Johnsen, hvordan sundhedspædagogik i sundhedsfremme handler om timing, således at et svar mødes med et spørgsmål og omvendt. Den professionelle kan med fordel have svarene parat og derefter søge at få borgeren til at stille spørgsmål og på den måde arbejde på at gøre et budskab efterspurgt (2000, s128-130). Dette er efter vores

opfattelse ikke i overensstemmelse med empowerment. For det første lægges der i

empowerment vægt på, at den professionelle ikke skal sidde med alle svarene, da de på den måde bliver en form for standardsvar, men at svarene skal udarbejdes i samarbejde med brugeren (Andersen et al., 2000, s134). Udtryk som ”at gøre et budskab efterspurgt” er i modstrid med empowerment, da det indebærer, at den professionelle har en hensigt og et mål, som hun skal have borgeren til at overtage. Empowerment bygger på, at jordemoderen ikke på forhånd har en fastsat hensigt eller mål, og i de tilfælde, hvor hun har dette, fx i forbindelse med forebyggende arbejde, er det som nævnt afgørende, at jordemoderen er tydelig og klar om, at hun har en hensigt. Det er dermed i direkte modstrid med empowerment at gøre noget efterspurgt, fordi dette er en måde at styre parrene til noget bestemt på. Grace betegner dette som konstruktionen af en sundhedsforbruger, hvor den professionelle således er en form for leverandør af sundhed, men samtidig også med til at skabe nye behov (1991, s339-341). Det er i direkte modstrid med den relativistiske sundhedsopfattelse og med menneskesynet i empowerment, at de professionelle skal skabe nye behov, idet sundhed opfattes forskelligt fra

7Begrebet diskurs er udtryk for en bestemt måde at tale om og forstå verden på (Nexø og Koch, 2003, s70).

-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________

person til person, og fordi borgeren er den bedste ekspert på eget liv. Dermed er det ikke hensigtsmæssigt, at jordemoderen skaber behov hos parret.

Ifølge ovenstående finder vi bogens omtale af sundhedspædagogik i sundhedsfremme

problematisk, idet sundhedsfremme bliver et instrument, der skal lede borgeren til én bestemt adfærd og dermed bliver det en videreførelse af den fundamentalistiske sundhedsopfattelse, der som tidligere nævnt, er dominerende indenfor forebyggelse. Ved at sundhedsfremme bliver opfattet som et instrument til ændring af befolkningens adfærd bliver sundhedsfremme en form for primær forebyggelse, som er en indsats, der har til formål at forhindre at sygdom opstår i befolkningen eller, som her, i udvalgte dele af befolkningen (Iversen et al., 2002, s278).

Vi finder, at empowerment kan anvendes som en strategi i det sundhedsfremmende arbejde i konsultationen, da empowerment ligesom sundhedsfremme søger at udvikle parrets

ressourcer. Dog har empowerment et bredere sigte, da der også stiles efter, at parret opnår konkrete redskaber til at opnå forandring; handlekompetence.