Målet med projektet er at udarbejde forslag til, hvorfor og hvordan det sundhedsfremmende arbejde udvikles i konsultationen sideløbende med, at jordemoderen yder en forebyggende indsats. Derfor vil vi i diskussionen redegøre for, hvordan både sundhedsfremme og
forebyggelse kan rummes i samme konsultation og herunder også, hvilken rolle jordemoderen har i at forene disse to tilgange i samme konsultation. Vi ønsker at udvikle det
sundhedsfremmende arbejde i den nuværende svangreomsorg, og derfor er det væsentligt at tage højde for hvilken videnskabsteoretisk tilgang, der er fremherskende i det nuværende system. I diskussionen tager vi derfor udgangspunkt i den dominerende retning i
sundhedssystemet i dag.
6.1 Det nuværende sundhedssystem
Den danske filosof Hans Fink mener, at den naturvidenskabelige reduktionisme står stærkt i vores kultur i dag. Hermed mener han, at der ikke skarpt skelnes mellem humaniora og naturvidenskab. Naturvidenskaben forsøger at reducere humanismen, således at de elementer inden for humaniora, som kan gå ind under naturvidenskaben, anerkendes, mens de der ikke kan, opfattes som ”subjektive projektioner på verden”, som ikke har betydning på længere sigt (2003, s 15).
Tendensen til reduktionisme finder vi i ”Vejledning om jordemødres virksomhedsområde…”
og i Sundhedsstyrelsens retningslinjer for svangreomsorgen. I vejledningen omtales sundhedsfremme med følgende sætning: ”..jordemoderen kan vejlede… om
sundhedsfremme…” (2001, pkt. 2.1). En sådan omtale af sundhedsfremme mener vi ikke rummer indholdet i begrebet, da det ikke er muligt at vejlede om sundhedsfremme. I ordet vejlede ligger en betydning af, at den der vejleder ved, hvad der er mest hensigtsmæssigt for den, der bliver vejledt (Becker-Christensen, 1996). Dette er i modstrid med teorien bag sundhedsfremme; at den enkelte bedst afgør, hvad der er mest hensigtsmæssig for denne.
Derfor er det ikke muligt for jordemoderen at udtale sig om det mest hensigtsmæssige for den gravide. Jordemoderens rolle i det sundhedsfremmende arbejde er i stedet, som vi tidligere har redegjort for, at identificere parrets ressourcer ved at lytte til beskrivelser af deres
livsanskuelser, således at jordemoderen får indblik i deres forforståelse og derefter at
understøtte disse ressourcer. Ifølge ovennævnte mener vi, at der i vejledningen ses en tydelig fundering i den fundamentalistiske sundhedsopfattelse, fordi jordemoderen ved at vejlede får rollen som eksperten, der ved bedst.
En sådan uoverensstemmelse, hvor man taler om sundhedsfremme som instrument til at få det fundamentalistisk sunde budskab frem, synes vi at genfinde i ”Svangreomsorg”. Her står der, at sundhedsvæsenet skal ”tilbyde en sundhedsfremmende indsats… med særligt henblik på vejledning i sund levevis… samt med opmærksomhed overfor specifikt skadelige
ekspositioner… herunder rygning og indtagelse af rusmidler” (1998, s17). En sådan indsats giver indtryk af, at målet med sundhedsfremme er at ændre den gravides livsstil til en mere
”sund” livsstil, men vel og mærke en sund livsstil ifølge det fundamentalistiske syn på sundhed. Vi opfatter dette som udtryk for den naturvidenskabelige reduktionisme, der ifølge Fink præger vores kultur i dag og dermed undertrykker det hermeneutiske og relativistiske perspektiv på sundhed. Det er samtidig vores opfattelse, at denne undertrykkelse er årsag til at sundhedsfremme i såvel vejledning som retningslinjer omtales og forstås som primær
forebyggelse.
-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________
6.2 Sundhedsfremme og forebyggelse i samme konsultation
Som vi har redegjort for gennem projektet indskriver sundhedsfremme og forebyggelse sig i to forskellige videnskabsteoretiske forståelser, hvorfor de kan være vanskelige at rumme i samme konsultation. Det skyldes, at der mellem disse er et modsætningsforhold bl.a. i form af forskellige opfattelser af sundhed. Sundhedsfremme har som nævnt i afsnittet ”Den
salutogenetiske idé” en hermeneutisk, subjektorienteret sundhedsopfattelse, hvor den enkeltes forforståelse indvirker på, hvad sundhed er. Forebyggelse bygger, som omtalt i afsnittet
”Forebyggelse og risikoopsporing”, på en forståelse af sundhed og risiko som værende entydige, objektive størrelser. Dermed underkender forebyggelsestanken den enkeltes forforståelse og fokuserer i stedet på ekspertens viden, som er alment gældende. I forebyggelse besidder jordemoderen således en paternalistisk magt til at definere
problemstillinger og løsningsforslag, mens magten i sundhedsfremme ligger hos parret, der som udgangspunkt alene kender deres situation.
Det er vores opfattelse at dette grundlæggende modsætningsforhold betyder, at jordemoderen må være sig bevidst, hvornår hun i konsultationen arbejder henholdsvis forebyggende og sundhedsfremmende. Vi mener, at de to retninger kun kan rummes i samme konsultation, hvis man anvender dem i de henseender, hvortil de er egnede. Det mener vi, fordi den relativistiske sundhedsfremmende tilgang kræver, at jordemoderen arbejder uden på forhånd fastsatte hensigter, fordi denne tilgang er subjektorienteret, dvs. det er parret, der afgør hvilke mål, der skal arbejdes efter. Giver jordemoderen parret indtryk af, at de bestemmer, hvad der er væsentligt, og hun dog alligevel på forhånd har fastsatte hensigter, er der fare for, at hun manipulerer med parret, fx ved at skabe et behov for hjælp til et ellers uønsket rygestop.
Denne måde at styre mennesker på omtaler Vallgårda som governmentality, at samfundet søger at styre individet til at styre mod det sunde, hvilket vi har redegjort for i afsnittet
”Sundhedspædagogik”. Der er således fare for, at den sundhedsfremmende indsats ender som primær forebyggelse, hvis jordemoderen ikke er bevidst om at skelne mellem forebyggelse og sundhedsfremme. Denne fare opfatter vi som udtryk for den naturvidenskabelige
reduktionisme.
Vi har i projektet argumenteret for, at sundhedsfremme kan understøtte udviklingspotentialet i familiedannelsen, således at personen vokser i sin følelse af at kunne mestre sit liv, og at forebyggelse ikke kan dette. I forebyggelse er fokus på at undgå eller hæmme specifikke risikofaktorer og ikke på at udvikle ressourcer. Derfor skal forebyggelse ikke forsøges anvendt til dette. I forhold til det psykologiske udviklingspotentiale vil man, udover den sundhedsfremmende tilgang, skulle anvende forebyggelse i tilfælde, hvor den gravide fx er ved at udvikle en depression. Af den grund mener vi, at der i konsultationen er brug for både det sundhedsfremmende og forebyggende perspektiv, da de er komplementære begreber.
Sundhedsfremme knytter sig til parrets forforståelse, mens forebyggelse knytter sig til jordemoderens faglige objektive viden, og begge perspektiver er derfor nødvendige for at udgøre helheden, så både de objektive og subjektive aspekter af familiedannelsen
understøttes.
Modsat mener vi, at det er muligt, at det sundhedsfremmende arbejde også har en
forebyggende effekt. En sundhedsfremmende indsats, som har til hensigt at styrke parrets mestringsevne, kan samtidig virke forebyggende på bl.a. dysfunktionelle tilknytningsforhold, fx kan forældre med veludviklede mestringsstrategier have lettere ved at håndtere og forstå, at et skrigende spædbarn reagerer på basale behov og ikke med den hensigt at genere
forældrene.
Forebyggende tiltag kan ligeledes være med til, at familiedannelsen er lettere for parret at mestre ved fx at forebygge bækkengener med vejledning om motion og hensigtsmæssig
-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________
bevægemønster. Herigennem har den gravide mulighed for at bruge sine ressourcer på fx prænatal tilknytning i stedet for bækkensmerter. Der er dog ikke sikkerhed for at disse synergieffekter opstår, og det må aldrig være hensigten med en forebyggende indsats, at den virker sundhedsfremmende eller omvendt, fordi jordemoderen i så fald arbejder ud fra sin egen eller systemets sundhedsopfattelse og dermed har en på forhånd defineret hensigt med arbejdet, hvilket kan føre til governmentality som nævnt ovenfor.
Vi mener sundhedsfremme og forebyggelse kan rummes i samme konsultation ved at anvende empowerment som strategi. Det mener vi, fordi empowerment, som vi har redegjort for, har mange lighedspunkter med sundhedsfremme, men samtidig bedre rummer den objektive, naturvidenskabelige del. Desuden er hovedfokus i empowerment ikke den relative sundhedsopfattelse, men kampen mod undertrykkelse. Omdrejningspunktet i forhold til konsultationen er en lige magtfordeling mellem parret og jordemoderen. Naturvidenskaben kan rummes i empowerment, såfremt det ikke er i modstrid med den lige fordeling af magt.
Jordemoderen kan derfor anvende empowerment som strategi til at rumme de to elementer i samme konsultation.
6.3 Empowerment i det nuværende system
De fundamentalistiske træk, som vi ser i grundlaget for konsultationen er ikke kun i modstrid med sundhedsfremme, men også med empowerment, da sundhedsfremme og empowerment deler den relativistiske sundhedsopfattelse. Derfor må der, for at empowerment kan indføres, ændres på de nuværende retningslinjer, så den relativistiske sundhedsopfattelse er
udgangspunktet i retningslinjer og love. Under nuværende forhold er det dog muligt for jordemoderen at arbejde empowermentorienteret på individplan i konsultationen i kommunikationen med parret ved, at hun giver plads til parrets subjektive opfattelse af sundhed. Empowerment kræver forandring af jordemoderen, fordi empowerment søger at afdække de ulige magtforhold i samfundet, og jordemoderen repræsenterer samfundet på grund af sit ansættelsesforhold. Forandringen består bl.a. i, at hun skal afgive den
paternalistiske magt, hun besidder. En sådan kritisk tilgang til samfundet genfindes ikke i hermeneutikken, som derfor ikke i samme grad kræver forandring af jordemoderen.
På samfundsplan vil empowerment være vanskelig at indføre under nuværende forhold, fordi det fordrer reel brugerindflydelse fx i forhold til retningslinjerne for svangreomsorgen.
Desuden vil det kræve ændringer i organisering af konsultationen, da fx på forhånd skemalagte konsultationer, som vi kender det i dag ikke er i overensstemmelse med
empowerment. Parret skal i stedet selv have mulighed for at vurdere, hvornår de ønsker og har behov for graviditetsundersøgelser. Derfor vil det være oplagt at tilbyde parret konsultationer ud fra deres behov. Dette eksempel viser, at jordemoderen med den nuværende organisering ikke på alle punkter kan indføre empowerment selvstændigt i konsultationen. Hun har dog mulighed for at indføre empowerment i en vis udstrækning, fx ved at lade parret være medbestemmende i forhold til, hvornår de skal komme i konsultationen. Jordemoderen kan også søge at skabe en komplementær samtale, som nævnt i afsnittet om ”Klientisering”.
Modstriden mellem det fundamentalistiske sundhedssystem og empowerment gør, at det kan være vanskeligt for jordemoderen at anvende empowerment som strategi i konsultationen.
Denne uoverensstemmelsen viser sig i forskellene på de mål, der er i det
sundhedsfundamentalistiske arbejde i forhold målene i det empowermentorienterede arbejde.
Succes i det sundhedsfundamentalistiske arbejde måles på, hvorvidt sundhedsforskrifterne efterleves, og om der opnås lavere sygelighed eller dødelighed i den population, som indsatsen er rettet mod, mens det i sundhedsfremme og empowerment ikke er muligt at opstille succeskriterier på forhånd. I en sundhedsfremmende og empowermentorienteret
-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________
konsultation er succesen af arbejdet derfor sværere at måle, fordi grundtanken er, at det ikke er den professionelles indsats, der er i fokus, men brugerens handlekompetence og
livskvalitet. Ved at den gravides handlekompetence styrkes, øges hendes evne til at mestre stressorer, dvs. hendes evne til at håndtere svære livsbegivenheder udvikles, og dette mener vi kan medføre øget livskvalitet.
I retningslinjerne for svangreomsorgen står der, som nævnt i indledningen, at jordemoderen både skal forebygge og sundhedsfremme, men målene for konsultationen er både i forhold til det forebyggende og det sundhedsfremmende arbejde fundamentalistiske. Det ses
eksempelvis, når der som tidligere nævnt står, at sundhedsfremmende aktivitet er
opmærksomhed mod specifikt skadelige ekspositioner som rygning mm. og vejledning i sund levevis. Det er ikke muligt for jordemoderen at arbejde sundhedsfremmende, hvis hun skal have til hensigt at få den gravide til at stoppe med at ryge, hvilket retningslinjerne lægger op til. Dette opfatter vi som et væsentligt fagligt problem, fordi vi mener, det er udtryk for, at retningslinjerne er funderet på et utilstrækkeligt og tyndt teoretisk grundlag, hvilket resulterer i, at de lægger op til uforenelige opgaver. Dermed bliver det vanskeligt for jordemoderen at indføre empowerment i konsultationen med de nuværende retningslinjer.
I en sundhedsfundamentalistisk forståelsesramme underkendes værdien af, at parret i
konsultationen selv benævner deres virkelighed. I denne forståelse vil man opfatte det, at den gravide henvender sig til jordemoderen som et udtryk for, at hun ønsker jordemoderens vejledning. Her anses parret som frie mennesker, som kan fravælge at komme i
konsultationen, hvis ikke de ønsker jordemoderens rådgivning og vejledning. I empowerment vil parrets henvendelse til jordemoderen blive forstået, som et udtryk for en diskursiv magt9 i samfundet. Denne magt viser sig i kraft af de normer, der fx er for, at gravide i Danmark går til jordemoder. Normerne er styrende for parrets beslutninger, hvorfor man ifølge
empowerment ikke mener, at parret i udgangspunktet vælger frit. Det betyder, at det ikke reelt er parrets frie valg at komme i konsultationen. Derfor kan man ikke tale om, at de har valgt at give jordemoderen retten til at definere deres mål.
Vi har oplevet par, der henvender sig til jordemoderen alene ud fra et ønske om støtte, og derfor mener vi ikke nødvendigvis, at alle par kommer til jordemoderen med ønske om, at hun skal vejlede dem ud fra på forhånd fastsatte mål. Grunden til, at parret henvender sig, kan i stedet være et ønske om at få del i jordemoderens faglige viden. Ved at få del i denne viden får parret, som nævnt i afsnittet ”Magtfordelingen”, mulighed for at opnå magt til at bevare kontrollen i deres liv. Derfor er vi af den opfattelse, at det ikke er rimeligt at antage, at parrets henvendelse i konsultationen alene giver jordemoderen retten til at vejlede dem.
I vores kliniske uddannelsesdel har vi også oplevet par, som henvender sig i konsultationen i forventning om, at jordemoderen løser deres problemer. I disse situationer er det ikke
uproblematisk at indføre høj grad af brugerindflydelse, fordi brugerne ikke er vant til at skulle deltage aktivt og derfor forventer, at andre definerer deres problemer og løsninger (Andersen et al., 2000, s67). Det kræver derfor både øvelse for jordemoderen og parret at indgå i et samarbejde (ibid., s131), fordi gamle vaner skal brydes ned og nye skal bygges op.
Det er vores opfattelse, at jordemoderen bør afstå fra at indfri sådanne forventninger hos parret, fordi alle ifølge empowerment er i stand til at handle og skabe forandringer og også ønsker at gøre sådan. Grunden til, at parret ønsker, at jordemoderen skal give dem
løsningsforslag, er ifølge empowerment, at parret er under indflydelse af den diskursive magt
9 ”..at magt kan ses som noget diskursivt; noget, der sker, i og med at vi taler om verden på bestemte måder, som bliver afgørende for, hvordan vi kan se vores handlemuligheder i den.”(Nexø og Koch, 2003, s81)
-Empowerment i jordemoderkonsultationen________________________________________
i form af medikaliseringen, og derfor har de ikke troen på, at de selv er i stand til at løse deres problemer. Fordelen ved, at parret samarbejder med jordemoderen om at løse de problemer og udfordringer, der er i graviditeten, er, at parrets ressourcer styrkes, og dermed opnår det mere handlekompetence. Parret kan senere i livet anvende denne handlekompetence i en lignende situation. Konsekvenserne af, at jordemoderen afstår fra at indfri disse forventninger, kan være, at parret er utilfredse og føler sig ladt i stikken. Denne følelse hos parret kan
jordemoderen forsøge at undgå ved at tydeliggøre, at situationen ikke overlades til parret alene, men at der er tale om et samarbejde. Ved at fokusere på deres ressourcer kan hun styrke dem i troen på, at de er i stand til at indgå i et samarbejde.
Empowerment er ifølge redegørelsen ovenfor en langvarig proces, fordi det kræver en større forandring på samfundsplan at indføre empowerment i fuldt omfang. Jordemoderen kan dog anvende empowermentstrategien i konsultationen i det omfang, rammerne gør det muligt for hende. Vi er derfor blevet opmærksomme på, at indføring af empowerment i konsultationen kræver flere grundlæggende ændringer både i konsultationen og på samfundsplan, end vi havde forventet på forhånd.