IDENTIFIKATION AF SÆRLIGE SYGDOMME

En af de interviewede læger kommer under interviewet ind på væsentligheden af, at man som læge har et vist kendskab til, hvilke sygdomme der er særligt forekommende hos bestemte etniske grupper. I modsat fald kan det være vanskeligt at identificere sygdomme, som sjældent optræder hos etnisk danske patienter, og i forlængelse heraf kunne tilbyde den rigtige behandling. Citatet nedenfor, der stammer fra netop dette interview, viser således, at der kan være nogle sammenhænge mellem patientens etnicitet og helbred, som kan være overordentligt relevante for lægen at være opmærksom på.

IP: ”TB kan jo ligge næsten skjult og så blive aktiveret. Det er en meget kompleks sygdom, ekstrem kompleks.”

I: ”Vi taler tuberkulose, ikke?”

IP: ”Ja, tuberkulose. Lungetuberkulose er jo faktisk en meget, meget lille del af det.

Kirteltuberkulose, tarmtuberkulose og alle mulige underlige manifestationer. Vi har haft en patient fra Marokko, som havde en tuberkuløs meningitis ... Den har vi ikke set i Danmark i 40 år ... Det er en meget sløv form for hjernehindebetændelse. Men det hele gik godt.”

I: ”Men det er komplekst at finde ud af, at det i virkeligheden er det, patienten fejler, hvis ikke man tænker i den retning?”

IP: ”Lige præcis. Og derfor tænker vi næsten automatisk, at alle somaliere – indtil det modsatte er bevist – har TB ... næsten. Og mange af de pakistanske patienter i øvrigt også. Ikke så meget de arabiske patienter.”

I: ”Og det gør I, fordi det er relevant for at sikre, at det bliver opdaget. Men gør alle det? Eller er det, fordi du er interesseret i området? Altså bliver man nok informeret om det?”

IP: ”Altså de fleste er opmærksomme på det, men vi er jo særligt opmærksomme på det, fordi vi finder TB en gang om året, så den er hele tiden skærpet, den opmærksomhed.”

Her er et eksempel på, at det kan være både sagligt og relevant, når lægen interesserer sig for patientens etniske oprindelse.

De praktiserende læger har imidlertid ikke i alle tilfælde forudsætningerne for at gøre noget (gøre det rigtige) i forhold til et sygdomsbillede, de måske har sparsom

erfaring med at håndtere. Og p.t. findes der ikke officielle retningslinjer for praktiserende læger, der beskriver, hvilke særlige problemstillinger af helbredsmæssig karakter lægen skal være opmærksom på i forhold til forskellige etniske grupper.³

Med tilføjelsen til integrationsloven om, at alle nyankomne flygtninge og familiesammenførte til flygtninge fra 1. juli 2013 skal tilbydes en helbredsmæssig vurdering hos en læge,⁴ skal der, ifølge bemærkningerne til lovforslaget,⁵ udarbejdes en vejledning om den helbredsmæssige vurdering, som den undersøgende læge kan benytte. Vejledningen skal blandt andet indeholde information om særlige opmærksomhedspunkter, relevant materiale om undersøgelse af flygtninge og deres familier samt information om, hvor der er mulighed for at få faglig rådgivning om målgruppens behov og behandlingsmuligheder.⁶

Forud for ændringen af integrationsloven i 2013, der medførte, at alle nyankomne flygtninge (herunder kvoteflygtninge) og familiesammenførte til flygtninge skal tilbydes en helbredsmæssig vurdering hos en læge,

var den praktiserende læge ofte den første repræsentant for det danske sundhedsvæsen, som kvoteflygtninge og familiesammenførte (til såvel flygtninge, der havde fået asyl, som andre end flygtninge) kom i kontakt med.⁷ Og kontakten var ofte betinget af, at de selv rettede henvendelse. For kvoteflygtninge og familiesammenførte (til såvel flygtninge, der har fået asyl, som andre end flygtninge), der ikke er nyankomne, vil det fortsat gælde, at den første kontakt til det danske sundhedsvæsen er betinget af, at de selv retter henvendelse.

Problemet er imidlertid, at disse personer langtfra altid er vidende om, at de kan være syge, eller vidende om, at den sygdom, de har, kan behandles.⁸ Og ofte mangler de viden om det danske sundhedsvæsens funktioner og organisering.⁹

Det er endvidere relevant at bemærke, at tilbuddet om en helbredsmæssig vurdering ikke retter sig mod familiesammenførte til andre end flygtninge, om end det ofte viser sig efter en årrække i Danmark, at også personer fra denne gruppe ville have haft gavn af et tilbud om en helbredsmæssig vurdering i forbindelse med deres ankomst til Danmark.¹⁰ Det gælder specifikt familiesammenførte med oprindelse i ikke-vestlige lande, idet personer fra ikke-vestlige lande må forventes at være mest sårbare, hvad sundhed angår (Frederiksen

& Nørredam, 2013, s. 6). (Se også afsnit 2.3.13 Særlige tilbud i sygehusvæsenet).

Kommunerne har siden den 1. juli 2013 skullet tilbyde alle nyankomne flygtninge og familiesammenførte til flygtninge en helbredsmæssig vurdering hos en læge. Tilbuddet retter sig ikke mod

familiesammenførte til andre end flygtninge.

Instituttet anbefaler, at der udarbejdes en udførlig vejledning for praktiserende læger, der beskriver, hvilke udfordringer af helbredsmæssig karakter lægen bør være opmærksom på i kontakten med flygtninge og familiesammenførte fra ikke-vestlige lande.

Vejledningen skal opdateres løbende.

Instituttet anbefaler, at det undersøges, om andre familiesammenførte end

familiesammenførte til flygtninge også har behov for en helbredsundersøgelse.

2.3.7 PTSD

Blandt patienterne med etnisk

minoritetsbaggrund vil der være nogle, der lider af PTSD. Det er velkendt, at flygtninge er en gruppe, der er særligt udsat i forhold til udvikling af mentale lidelser (det er anslået, at 45-57 % af asylansøgerne til Danmark og Norge har været udsat for tortur).¹¹

En undersøgelse af indsatsen for flygtninge med traumer i Danmark gennemført af LG Insight i 2013 anslår, at 30.000-45.000 personer med flygtningebaggrund kan have traumer. Derudover kan et større antal pårørende til personer med flygtningebaggrund med traumer være (sekundært) traumatiseret.

Det drejer sig især om børn og ægtefæller (LG Insight, 2013, s. 10-11).¹² Det understreges i undersøgelsen, at der er betydelige metodiske vanskeligheder ved at beregne antallet af flygtninge med traumer i Danmark. Ikke alle flygtninge har fået afdækket deres eventuelle traumesymptomer, ligesom flygtninge med traumer kan have fået andre diagnoser end PTSD (LG Insight, 2013, s. 11).

Mennesker, der har overlevet at blive udsat for tortur, er imidlertid ofte forbeholdne i forhold til at dele deres erfaringer med andre – herunder den praktiserede læge.¹³ Samtidig viser

undersøgelser, at praktiserende læger ofte er tilbageholdne med at indlede samtaler om traumatiske oplevelser i relation til situationen i en flygtnings hjemland, flugten og livet i eksil,¹⁴ hvormed patienter med flygtningebaggrund ikke nødvendigvis får den behandling, de burde få.

(...) refugees are a vulnerable group in relation to mental health problems and the seemingly scarce awareness of this subject on the side of the health professionals should be reason for concern. General practitioners are the gatekeepers for access to much

psychiatric treatment, and knowledge of how they experience providing care to refugees is crucial in order to secure adequate treatment for this patient group” (Jensen m.fl., 2013, 14:17).

Forfatterne til artiklen, som citatet stammer fra, vurderer, at praktiserende lægers tilgang til patienter med flygtningebaggrund er meget forskellig, og efterlyser på det grundlag en national strategi for, hvilken tilgang lægerne bør anvende.

Interviewmaterialet til nærværende under-søgelse viser da også en vis bredde i de praktiserende lægers indstilling til, hvordan man som læge skal forholde sig til en patient med formodet PTSD. Mens nogle mener, det er vigtigt, at patienten italesætter sine traumer, peger andre på, at lægen ikke skal rippe op i patientens oplevelser, da det blot vil forværre patientens situation.

Ifølge ovennævnte artikel viser flere under-søgelser, at praktiserende læger er usikre på, hvorvidt det at have flygtningebaggrund har betydning i relation til deres patienters sundhed.

Fra Indvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital, hvor man har gjort sig en del erfaringer med patienter med PTSD, bliver der peget på, at PTSD kan medvirke til at sløre billedet af, hvad patienten i øvrigt fejler:

Det kliniske problem med flygtninge-patienter fra krigsområder er, at PTSD er mere farligt end som så, fordi det påvirker symptompræsentation og interaktionen med lægen. Der er for det første tale om forfærdelige oplevelser, patienten helst glemmer og ikke taler om, og som der bruges så meget energi på ikke at tale om, at det går ud over sociale og kommunikative kompetencer.

[For det andet er det] oplevelser, der præger patientens symptomoplevelser og egenomsorg i uhensigtsmæssig retning, og som forstyrrer hukommelsen, så patienten kommer til at fremstå som en utroværdig, dårlig oplyser eller manipulerende. Mange patienter ved ikke, at traumer kan påvirke symptomer og egenomsorg og fortæller derfor ikke spontant om deres oplevelser, og den onde cirkel sluttes ved, at læger heller ikke er klar over, hvordan voldsomme oplevelser kan påvirke symptomer og egenomsorg ved sygdom. Cirklen kan brydes ved, at læger tilegner sig de klinisk etniske kompetencer, som sætter dem i stand til at høre og takle patienternes signaler” (Sodemann m.fl., 2013, s. 88-89).

Af dokumentet Midlertidig information om helbredsmæssig vurdering af nyankomne flygtninge og familiesammenførte til

flygtninge¹⁵ fremgår det under bemærkninger, at den helbredsmæssige vurdering skal have opmærksomhed på det forhold, at …

… ”undersøgelser viser, at en del flygtninge lider af en form for

traumatisering, som kan manifestere sig forskelligt. Traumatisering kan således både give psykiske symptomer, fx i form af angst, og også vise sig som somatiske symptomer og mere generelle trivselsproblemer. Variationen af symptomer gør sig gældende for både børn og voksne.”

Instituttet anbefaler, at det sikres, at praktiserende læger har en skærpet opmærksom hed på at identificere behandlingskrævende traumer hos etniske minoritetspatienter med flygtninge-baggrund.

2.3.8 SÆRLIGE UDFORDRINGER – HVAD SIGER