Frit valg er til fordel for den enkelte, fordi det, den ene foretrækker, ikke nødvendigvis foretrækkes af den anden. Frit valg øger dermed nytten for den enkelte. Det frie valg kan dog have negative konsekvenser for andre, og det bør der tages hensyn til, når valg-mulighederne opstilles. De negative effekter kan bl.a. være færre penge til offentlig ser-vice, større sociale forskelle og reduktion i det kommunale selvstyre.
steder har det frie valg været begrænset af, at man ikke kan få sit barn passet – og at man altså er blevet tvunget til at gå hjemme.
Valget imellem at gå hjemme og passe barn og at aflevere det i institution er dog ikke ligestillet privat-økonomisk. Jo læn-gere tid man går hjemme med barnet, jo større er omkostningen for familien. I bar-nets første levemåneder får moderen ty-pisk fuld løn, mens hun går hjemme. Se-nere reduceres dette måske til dagpenge, og til sidst kan man slet ingen penge få af det offentlige eller sin arbejdsgiver.
Det skyldes, at det for samfundet som helhed gør en stor forskel, om borgeren vælger at gå hjemme eller at arbejde. Når kvinden går på arbejde, tjener hun penge og betaler skat, som bidrager til at betale den offentlige service som f.eks. ældre-plejen.
Ved en pengene-følger-barnet politik bliver familien økonomisk ligestillet – uanset om de vælger selv at gå hjemme eller at sende deres barn i institution. Man skal være opmærksom på, at med en så-dan løsning vil flere kvinder sandsynlig-vis vælge at gå hjemme. Den løsning ko-ster samfundet flere penge, idet man jo også mister de skattekroner, kvinden ville have betalt, hvis hun arbejdede. En pen-gene-følger-barnet politik koster altså i form af færre muligheder på andre
områ-der for offentlig service. Og det påvirker direkte andre i samfundet i form af færre penge til hjemmehjælp, sundhed etc.
I august 1998 introducerede man i Nor-ge en penNor-gene-følNor-ger-barnet model for børn på et og to år. Forældre, der vælger ikke at have deres børn i offentlige institu-tioner, får i stedet et kontant beløb, som de kan bruge på alternativ pasning eller beholde, hvis de vælger selv at passe bar-net.
Da denne type ordning - internationalt set - er uprøvet, har man i Norge lavet flere grundige undersøgelser af effekten af ordningen. Bl.a. har man undersøgt, hvad det koster samfundet, at en kvinde vælger selv at passe sit 1-2 årige barn fremfor at aflevere det i institution. Nogle af resultaterne ses i tabel 1. I tabellen ses, at i en familie, hvor både manden og kvinden tjente 250.000 kr. per år, tabte det offentlige næsten 120.000 kr. per år, kvin-den valgte at gå ekstra hjemme. Jo mere familien tjente tidligere, jo større er tabet for det offentlige.
Udover den samfundsøkonomiske om-kostning ved frit at kunne vælge imellem
selv at passe sit barn og få det passet, skal man være opmærksom på, at gevinsten ved at arbejde bliver mindre ved en sådan ordning. Det er især lavtlønnede, der kun har lille gevinst ved at arbejde i et sådant system. I Norge oplever man da også, at bl.a. mange indvandrerkvinder vælger at blive hjemme og passe deres børn. Til skade for integrationen – både af dem selv og deres børn.
Desuden er der en stor andel af offent-ligt ansatte, der benytter sig af tilbuddet i Norge. Hvis det samme sker i Danmark, vil det øge manglen på personale blandt lærere, sygeplejesker og plejepersonale.
Frit valg af skole i New Zealand New Zealand har igennem 1990’erne eks-perimenteret meget med organisationen af den offentlige sektor. Bl.a. indførte man frit skolevalg med meget uheldige konse-kvenser for de svageste i samfundet.
I 1989 gennemførte man en reform, hvor hver enkelt folkeskole selv fik ansvar for ansættelse af lærere, økonomistyring og intern administration. Driftsansvaret blev altså flyttet fra Undervisningsmini-steriet til de valgte skolebestyrelser og fi-Tabel 1. Offentlige nettoudgifter i Norge pr. kvinde, der vælger at gå hjemme
Mandens indtægt, Kvindens tidligere Nettoudgift for det 1.000 kroner indtægt, 1.000 kroner offentlige 1.000 kroner
150 60,6
250 200 89,6
250 119,5
150 66,4
400 200 95,4
250 125,2
Anm.: Tabellen viser de offentlige nettoomkostninger ved, at kvinden vælger at gå hjemme fremfor at arbejde og have sit barn i institution. Beregningen er for familier med et barn på 1-2 år.
Kilde: Håkonsen, Kornstad, Løyland og Thoresen „Kontantstøtten - effekter på arbeidstilbud og inntektsfordeling“, Statistics Norway 2001, tabel 5.3. side 54. Fra AE notat ”Pengene følger barnet – Norske erfaringer”.
nansieringen blev ændret. Lærernes løn blev stadig betalt centralt ud af en fælles samlet pulje, men de øvrige udgifter blev finansieret i en takstmeterordning med én sats per elev.
I 1991 blev reformen skærpet, og der blev indført fuldt og frit forældrevalg af skoler. Samtidig fik de enkelte skoler næ-sten frie hænder til at indføre adgangs-begrænsninger, hvis skolens elevtal over-steg en vis grænse. Forældrene fik en stør-re rolle i skolebestystør-relserne med hensyn til f.eks. økonomistyring, og desuden fik forældrene en rolle som medhjælp i timer-ne. Endvidere blev der indført et konkur-rencemiljø mellem skolerne ved, at karak-tergennemsnit og lignende blev offentlig-gjort.
I en model med frit valg vil alle vælge den bedste udbyder. Derfor vil der hurtigt blive problemer med at have tilstrækkeligt mange pladser hos de bedste udbydere. I sådan en situation bliver det let udbyder-ne, der vælger, hvem de vil levere til. Den centrale problemstilling er derfor, hvor-dan man regulerer overefterspørgslen ef-ter nogle udbydere i en model med frit valg.
I New Zealand bestemte folkeskolerne selv, hvem de ville optage ved frit at fast-sætte adgangsbegrænsninger. Det eneste krav for adgangsbegrænsningen var, at kriterierne for optagelse skulle offentlig-gøres, og at de ikke krænkede borgernes civile rettigheder. Det var ikke nødvendigt med ministeriets godkendelse af adgangs-begrænsningen.
Muligheden for, at forældrene kunne yde skolebidrag, gav desuden skolerne en markant indflydelse på hvilke elever, der blev optaget. De mest søgte skoler sorte-rede i eleverne ved f.eks. interviews og
frivillige gebyrer i form af skoleuniform, PC m.v. Det forhindrede adgang for ele-ver fra fattige hjem, og på den måde var der således reelt kun frit valg for dem, der havde råd.
Andelen af folkeskoler med adgangsbe-grænsning steg kraftigt i starten af 90’er-ne. Folkeskolen i New Zealand er således et klart eksempel på, at den enkeltes valg-frihed hurtigt kan omdannes til, at produ-centen kan diskriminere mellem kunder.
Valgfriheden bliver dermed kun reel for de mest priviligerede.
I New Zealand medførte det frie skole-valg en koncentration af stærke elever i de gode skoler, mens de svage elever blev ef-terladt i mindre gode skoler. Forældrenes større indflydelse på skolens ledelse og drift forstærkede disse problemer. I de gode områder havde forældrene typisk en videregående uddannelse og f.eks. erfa-ring med økonomistyerfa-ring og ledelse. Der-imod havde forældrene i socialt belastede områder langt færre ressourcer at tilføre skolen. Det gav en klar forskel i ledelsen af skolerne og i skolernes tiltræknings-kraft. Skolernes forskellige startbetingel-ser havde således stor betydning for, hvor-dan de siden klarede sig.
Udviklingen i New Zealands folkeskole er et klart eksempel på de store proble-mer, der er med at fastsætte det beløb, der skal følge borgeren i en frit valg model.
Problemet opstår, når modtageren af ydel-sen påvirker producentens omkostninger ved at levere ydelsen. Derved får produ-centen et incitament til at udelukke mod-tagere, som det er relativt dyrt at cere til eller som f.eks. mindsker produ-centens tiltrækningskraft overfor øvrige modtagere. Konsekvensen er, at produ-centen vil søge at diskriminere mellem kunderne.
Efter skolereformen i New Zealand i 1991 medførte en ensartet sats per elev, at man-ge skoler måtte lukke. Det var specielt små skoler på landet samt skoler i socialt belastede områder, der lukkede. De små skoler havde typisk et større udsving i elevgrundlaget og relativt større faste om-kostninger per elev end store skoler. For de lukkede skoler i socialt belastede om-råder drejede det sig om, at søgningen væk fra skolerne førte til lukningen. Sko-lelukningerne medførte bl.a. stigende transportomkostninger for en række fami-lier. Det ramte specielt familierne i de i forvejen belastede områder.
I 1998 erkendte man i New Zealand, at de fordelingsmæssige og planlægnings-mæssige problemer ved den hidtidige frit-valg model på folkeskoleområdet var for store. Som en konsekvens af den skæv-deling, det helt frie valg havde skabt til ugunst for de socialt svageste elever, har regeringen genindført det tidligere zone-system. Det er nu således kun indenfor de enkelte zoner, at forældrene har frit valg.
Hermed kommer det frie valg i New Zea-land til at minde mere om det, vi har i Danmark.
Den nuværende Labour-ledede regering har endvidere planer om, at politikken med takstmeter bevilling per elev skal er-stattes af en kontraktstyring, hvor skolens finansiering bliver fastsat ved årlige for-handlinger med udgangspunkt i historiske data for udgifterne og sammenligning af driften med øvrige skoler. Samtidig skal der ikke længere være en central pulje, som finansierer alle lærernes lønninger.
Det har bl.a. været et problem med denne type finansiering, at nyansættelser på de meget efterspurgte skoler medførte, at der var færre midler til de øvrige skoler.
Frit valg af hjemmehjælp
Herhjemme er vi bl.a. ved at indføre frit valg af hjemmehjælp. På dette område gælder det, at hvis ydelsen, den ældre skal have, er veldefineret, er det samfundsøko-nomisk ligegyldigt, hvem der producerer den. Man skal dog være opmærksom på, at det frie valg ikke nødvendigvis øger kvaliteten af servicen eller i det hele taget giver mere for pengene.
For at det samfundsøkonomisk skal væ-re ligegyldigt, hvem der producevæ-rer ydel-sen, kræves det, at prisen er nogenlunde ens – eller mindre for de nye udbydere.
Hvis der kommer mange udbydere på markedet for hjemmehjælp, risikerer man nemlig, at ydelsen bliver dyrere, fordi der bliver længere imellem hver kunde. Med et økonomisk udtryk kan der være stor-driftsfordele i hjemmeplejen, der forsvin-der ved mange udbyforsvin-dere. Det modsatte kan selvfølgelig også være tilfældet, hvis en organisation er blevet så stor, at f.eks.
administrationen koster uforholdsvis me-get.
I praksis kan der selvfølgelig også være problemer med at finde forskellige udby-dere. Og hvis den enkelte producent selv kan være med til at bestemme, hvad den ældre skal have af ydelse, kan det give en samfundsmæssig omkostning – da både modtageren og producenter af hjælpen er interesseret i så meget service så muligt.
Med hensyn til frit valg af hjemme-hjælp skal man også være opmærksom på, at kvaliteten ikke nødvendigvis stiger, fordi der kommer frit valg. Kommunen kan have valgt at løse opgaven så billigt så muligt ved f.eks. ikke at have et korps af afløsere. Det resulterer i aflysninger hos de ældre ved sygdom, ferie o.l. hos personalet. Skal en privat producent le-vere samme ydelse for de samme penge,
er det næppe sikkert, at han har råd til af-løsere. Og dermed bliver kvaliteten af ydelsen stort set den samme.
Frit valg af pleje- og ældrebolig Der kan også være demokratiske proble-mer med det frie valg. I Danmark har vi flere beslutningsniveauer – stat, amt og kommuner – der er ansvarlig for hver de-res områder. Det frie valg over amts- og kommunegrænser begrænser amtsrådenes og kommunalbestyrelsernes mulighed for selv at fastsætte serviceniveauet.
Det frie valg af ældrebolig er et eksem-pel på et område, hvor regeringen – altså det statslige niveau – blander sig i noget, der administreres fra et lavere politisk ni-veau – nemlig i dette tilfælde kommu-nerne. Det Økonomiske Råd behandlede i sin rapport fra maj 2002
arbejdsfordelin-gen imellem stat, amter og kommuner.
Om ansvarsfordelingen imellem de for-skellige myndigheder skrev de bl.a.:
”Den, der bestiller musikken, betaler:
De decentrale myndigheder har ansvaret for finansieringen, når de selv bestemmer omfanget og kvaliteten af de ydelser, bor-gerne tilbydes. Omvendt bør den centrale myndighed have ansvar for finansierin-gen, hvis den fastlægger meget klare nor-mer for de ydelser, der tilbydes lokalt.”
Gennemfører staten en lov, der koster kommunerne penge, bør staten altså selv betale merudgiften.
Hvis pensionister frit kan vælge i hvil-ken kommune, han eller hun vil bo i æl-drebolig, medfører det automatisk større søgning på boliger i kommuner med høj Boks 1. Uddrag af KL’s kommentar til regeringens lovforslag om frit valg til plejehjem, plejebolig mv.
Ifølge lovforslaget fastholdes der et princip om, at tilflytningskommunens udgifter dækkes af den oprindelige bopælskommune, hvilket KL kan tilslutte sig.
Af hensyn til kommunernes udgiftsstyring og de enkelte kommuners mulighed for selv at fastlægge serviceniveauet i øvrigt, foreslås det dog, at fraflytningskommunens betaling ikke skal kunne overstige landsdækkende takster. Taksterne foreslås fastsat årligt af socialministeren.
KL skal i den forbindelse pege på, at fastsættelse af landsdækkende takster om-vendt vil føre til, at tilflytningskommuner, som har valgt et serviceniveau, som er hø-jere end den landsdækkende takst, herved må imødese et økonomisk tab i forbindelse med tilflytning af udenbys borgere. Dette vil helt analogt gribe ind i disse kommu-ners udgiftsstyring og frihed til selv at fastlægge serviceniveauet.
Kommunernes mulighed for selv at fastlægge det skat/serviceforhold, som skal gælde i den enkelte kommune, kan principielt kun fastholdes i fuldt omfang, såfremt borgeren selv pålægges at betale for et eventuelt højere serviceniveau i den kom-mune, som borgeren ønsker at flytte til.
Anm.: AE’s kursivering Kilde: KL’s hjemmeside
boligstandard og service. De kommuner, der oprindeligt har valgt ikke at bruge så mange penge på de ældste borgere, bliver således tvunget til at betale for et højere serviceniveau, fordi regningen for de flyt-tede pensionister sendes tilbage til dem. I tabel 2 ses forskellen i udgifterne til ældre i kommunerne. Det ses, at der er stor for-skel på kommunernes udgifter til ældre.
Når det er regeringen, der har besluttet, at borgerne skal have mulighed for at flytte rundt, bør det også være regeringen, der betaler ekstraregningen ved det. Og efter indførelsen af frit valg af ældrebolig og frit valg af hjemmehjælp har regerin-gen da også afsat ekstra 500 mio. kr. til kommunerne.
Hvis regeringen ikke betaler for det frie valg, skaber det problemer med hensyn til, hvem der skal betale. Den umiddel-bare konsekvens er, at brugeren selv skal betale prisen for det frie valg. KL gjorde opmærksom på problemet op til forhand-lingerne med regeringen. I boks 1 kan man se uddrag af KL’s kommentarer til regeringens lovforslag om frit valg af ældrebolig.
Det frie valg sætter altså det kommu-nale selvstyre delvist ud af kraft, da alle kommuner nu principielt set kommer til at tilbyde samme (høje) standard for
pensio-nisterne. Det kan den enkelte pensionist selvfølgelig ikke have noget imod. Men det går ud over andre borgere i kommu-nen, der vil opleve lavere service på andre områder som følge af, at kommunen tvin-ges til at bruge mere på pensionisterne.
Foreløbigt har regeringen stillet 500 mio. kr. til rådighed for at dække merud-giften for kommunerne, men på længere sigt, når frit valgs ordningerne udbredes, vil den eneste holdbare løsning være at lade den enkelte selv betale prisforskellen imellem kommunerne. Altså i dette til-fælde brugerbetaling på ældreboliger.
Frit sygehusvalg
Indenfor det frie sygehusvalg gentages en række af de problemer, der er nævnt i tid-ligere afsnit.
Sygehusene har - som beskrevet vedr.
skolerne i New Zealand ovenfor - incita-ment til at udvælge deres patienter med det resultat, at de mest besværlige og dyre patienter koncentreres på de dårligste sy-gehuse. Det vil også være svært at fast-sætte den rigtige pris for behandlingerne, da den reelle udgift til to forskellige pa-tienter med samme lidelse kan være vidt forskellig. Ved fastsættelsen af prisen for behandling er der også problemer med hvilke omkostninger, der skal tages med.
Tabel 2. Udgifterne til ældre i kommunerne, 2002
Gennemsnit 10 pct. 10 pct. 10 pct. højeste/
laveste højeste 10 pct. laveste Kroner
---Ældreudgifter pr. indb.
over 66 år 51.122 39.426 55.547 1,41
Anm.: Tabellen viser udgiften til ældre i den kommune, hvor netop 10 procent af alle landets kommuner bruger mindre (10 procents fraktilen) og den kommune, hvor netop 10 procent af alle landets kommuner bruger mere (90 procents fraktilen).
Kilde: Uddrag fra Det Økonomiske Råds rapport forår 2002, tabel II.6.
Det gælder bl.a. for prisen for brug af tek-nisk udstyr og lokaler. Problemerne med prisfastsættelsen er illustreret i tabel 3, hvor man kan se prisen for sammenligne-lige behandlinger i det offentsammenligne-lige system (DRG takster) og på privathospitalet Hamlet.
Det frie sygehusvalg skaber som ved frit valg af ældrebolig problemer med amternes ret til selv at fastsætte omfang og kvalitet af behandlinger. For amternes vedkommende gælder dog, at forskellene er relativt små. I tabel 4 ses karakteristika for skatteprocent og udgifter til sygehus-drift i amterne.
Samtidigt er der med det frie valg af sy-gehus problemer med, at patienterne har svært ved at gennemskue informationen og dermed træffe et rationelt valg, fordi at sygdom og behandling er kompliceret af forholde sig til.
Hvis en patient skal vælge hospital, er det svært at sammenligne mulighederne.
Hvordan finder man ud af hvilket hospi-tal, der giver den bedste behandling og den bedste service? Der mangler simpelt-hen et ordentligt informationsgrundlag til at træffe det frie valg.
I Sundhedsministeriets patienttilfreds-hedsundersøgelse 2000, hvor indlagte bl.a. skulle svare på, hvad der havde haft betydning for deres valg af sygehus, viste det sig, at næsten halvdelen af dem, der selv valgte sygehus i 2000, lagde mest vægt på, at hospitalet var tæt på – og næstefter kom, at sygehuset havde et godt ry. At de to hyppigste årsager til at vælge sygehus ikke har nogen medicinsk bag-grund, illustrerer meget godt, hvor svært det er for den enkelte at overskue infor-mationen i sundhedssystemet. Patienten vælger simpelthen enkle, overskuelige pa-rametre, når han eller hun skal foretage sit valg af behandlingssted.
Tabel 4. Karakteristika for amterne, 2001
Gennemsnit Minimum Maksimum
Udskrivningsprocent 11,8 11,4 12,5
Udgifter til sygehuse pr. indlæggelse 31.246 27.276 34.543 Kilde: Uddrag fra Det Økonomiske Råds rapport, forår 2002, tabel II.7.
Tabel 3. DRG takster (2002) og priser på privathospitalet Hamlet
DRG takst Privathospitalet Forskel Hamlet (Hamlet - DRG)
Fjernelse af mandler 8.272 17.500 9.228
Grå stær 6.251 16.500 10.249
By pass operation 116.045 125.400 9.355
Søvnapnø 12.587 5.600 -6.987
Operation for brok 19.097 25.750 6.653
Anm.: Indgrebene er udvalgt således, at de i videst mulig udstrækning er sammenlignelige. For Hamlet er priserne ekskl. konsultation.
Kilde: Sundhedsministeriet og Privathospitalet Hamlet