Norge og Sverige gennemfører i disse år grundlæggende reformer af deres sundheds-væsner. I Norge er helseforetaks-reformen – der blev udarbejdet af Arbeiderpartiet – trådt i kraft i år. Et af formålene er at mindske problemet med væsentlige ventetider, og reformerne sker i respekt for principperne om solidarisk finansiering samt fri og lige adgang. I Danmark har regeringen valgt en anden politik – nemlig at skattesubsidiere private virksomhedsbaserede forsikringsordninger. Dermed indfører man et af de ud-skældte elementer fra det amerikanske sundhedsvæsen. I stedet for at importere en dår-lig amerikansk vare kan man se nærmere på de europæiske lande, der tilsyneladende undgår væsentlige ventetidsproblemer, og overveje det bedste fra disse landes indret-ning.
intet om, hvad man får for pengene: en høj andel kunne skyldes stor aktivitet og høj kvalitet. Når man ser f.eks. USA’s sundhedssektor (hvor sundhedsudgifterne udgør ca. 12,9 procent af BNP) omtalt som et dyrt sundhedsvæsen, er det ud fra den yderligere observation, at præstatio-nerne – f.eks. målt ved middellevealderen (76,7 år i 1998) - tyder på, at man ikke får nok for pengene.
Også middellevealderen er dog et ufuld-stændigt præstationsmål, idet en del sundhedsydelser sigter på at øge livskva-liteten i de år, man lever, snarere end at forlænge levealderen. Men USA’s præsta-tioner fremstår under alle omstændighe-der som ganske utilfredsstillende, idet omkring 40 mio. mennesker til trods for det høje udgiftsniveau står uden dækning.
For at sige noget mere præcist, om man får meget eller lidt for pengene, skulle man sammenligne udgifterne til sammen-lignelige behandlinger. OECD's data tyder på, at danske behandlinger er forholdsvis dyre, men disse tal er meget usikre: de er følsomme for valget af omregningsvaluta-kurs og de tager ikke højde for, at der kan være relevante forskelle mht.
behand-lingstyngde og kvalitet (som der kun er begrænset viden om).
Sundhedsvæsnets præstationer En indikator for præstationerne i sund-hedsvæsnet er altså middellevealderen, som er vist i tabel 1 for de europæiske lande. Det ses, at Danmark ikke ligger højt. En anden indikator for sundhedsvæs-nets præstationer er, om der anses at være et problem med væsentlige ventetider.
Der findes ikke sammenlignelige tal for, hvor længe patienterne venter, men ud fra tilgængelige kilder er det i tabellen indi-keret, om der anføres at være et problem eller ej. I tabel 2 er disse kilder uddybet
for tre lande, der angiveligt ikke har væ-sentlige ventetidsproblemer.
Der er tale om kilder med stor indsigt i udenlandske sundhedsvæsner, så det er ri-meligt at konkludere, at nogle lande rent faktisk formår at undgå væsentlige ven-tetidsproblemer. At lande som Storbritan-nien, Norge, Sverige og Danmark har et ventetidsproblem, synes på den anden side at være almindelig anerkendt. Sam-menholdt med tabel 1 kan det endvidere ses, at sundhedsudgifterne pr. indbygger i Belgien og Frankrig ikke overstiger Nor-ges eller Danmarks, så man kan tilsynela-dende undgå ventetidsproblemer uden at Tabel 1. Præstationer og afsatte ressourcer
Land Sundhedsudgifter Antal læger pr. Sundhedsudgifter Middelleve- Væsentlige syn-pr. indbygger pr. indbyggere andel i pct. alder i år lige
ventetids-(1998) (1998) af BNP (1998)iii) problemer
i købekrafts- (1998)
paritets US$
Belgien 2.050 3,8 8,6 77,9 Nej
Danmark 2.132 3,4 8,3 76,2 Ja
Finland 1.510 3,1 6,9 77,2 Ja
Frankrig 2.034 3,0 9,3 78,4 Nej
Grækenland 1.198 4,1 i) 8,4 77,0
-Holland 2.150 3,1 8,7 78,0 Ja
Irland 1.534 2,3 6,8 76,3 Ja
Italien 1.716 5,9 7,7 78,5 ii) Ja
Luxembourg 2.246 3,1 6,0 77,1 Nej
Norge 2.244 2,8 8,6 78,4 Ja
Portugal 1.203 3,2 7,7 75,3 Ja
Spanien 1.189 3,1 7,0 78,5 Ja
Storbritannien 1.510 1,8 6,8 77,3 Ja
Sverige 1.732 3,1 7,9 79,4 Ja
Tyskland 2.361 3,5 10,3 77,5 Nej
Østrig 1.894 3,0 8,0 77,8 Nej
Median 1.813 3,1 8,0 77,7
Anm.: i)1997. ii)1997, iii)Forventet levealder ved fødsel, begge køn.
Kilder: OECD Health Data 2001. For indikation af ventetidsproblem er anvendt vurderinger i a) Sundheds-ministeriet (1999): Sygehusvæsenet – en dansk og international sammenligning, b) Diverse WHO Observatory’s lande rapporter, c) Jakubowski (1998): Health Care Systems in the EU, European Parliament Working Paper, Public Health and Consumer Protection Series og d) Tynan (2000): Report – Waiting Lists for Healthcare in Developed Countries – Initiatives for Long Term Management. Parliament of Ireland.
skulle afsætte markant flere penge til sek-toren. Og Norge illustrerer omvendt, at af-sættelse af mange ressourcer ikke er en garanti for at undgå ventetidsproblemer.
Forklaringen på, at nogle lande tilsyne-ladende undgår ventetidsproblemer, kun-ne tænkes at være højere brugerbetaling, så man simpelthen udelukker nogle men-nesker fra behandling. Men oversigter over brugerbetalinger (der bl.a. har karak-ter af såkaldte hotel-betalinger; dvs. dæk-ning af mad mm.) indikerer ikke umiddel-bart, at den er af et omfang, der kan for-ventes at afholde personer fra hospitals-indlæggelse; jf. tabel 3.
En anden indikator for kvaliteten af sund-hedsvæsnet er de forskellige tilfredsheds-indikatorer, der udarbejdes. Boks 1 giver et billede af denne måde at måle kvalite-ten på. Det ses, at resultaterne svinger me-get og altså tilsyneladende er meme-get føl-somme overfor undersøgelsens udform-ning og fortolkudform-ning.
Internationale erfaringer med organi-sering af sundhedsvæsnet
De europæiske sundhedsvæsner kan groft sagt deles op i to modeller. Den integre-rede model, der indtil for nylig har kende-tegnet de skandinaviske lande samt Eng-land, samt bestiller-udfører modellen, der har kendetegnet de kontinentaleuropæiske lande.
Tabel 3. Brugerbetaling
Belgien $5-$6 pr. dag, $2-$3 for udsatte grupper.
Frankrig $5-$6 pr. dag plus 25 pct. af samlede omkostninger for første 30 dage. Da der tilbydes tillægsforsikringer til dækning af egenbeta-lingen vedr. de 25 pct. og fritagelser for udsatte grupper vurderes egenbetalingen i Danneskiold-Samsøe og Søgaard (2001) til ”at være væsentligt lavere” (p. 63).
Tyskland $3 for de første 30 dage. Nogle grupper undtaget
Kilder: a) OECD: Baggrundspapir (EELSA/ELSA/MIN(98)2/ANN) for konference i 1998 The Caring World: National Achivements Tables and Charts, (tabel 7.3 p. 107), og b) Bent Danneskiold-Samsøe og Jes Søgaard: Det franske sundhedsvæsen, 2001.
Tabel 2. Tre lande uden væsentlige ventetidsproblemer
Belgien & Tyskland ”Der er ikke generelle problemer med ventetid til behandling i Tyskland, Frankrig og Belgien, ifølge deres respektive sundheds-ministerier”. Sundhedsministeriet: Sygehusvæsenet – en dansk og international sammenligning, (1999), p. 168.
Frankrig ”Vi kan ikke hævde, at der ikke findes ventetider og ventelister i Frankrig, men der er tilsyneladende tale om et helt andet og mindre omfang end i Danmark.” ”[D]et har voldt besvær bare at få lokale folk dernede til at forstå hvad vi mente, når vi udbad os statistikker for ventetider.”
Bent Danneskiold-Samsøe og Jes Søgaard: Det franske sund-hedsvæsen, DSI Rapport 2001:02, p. 11.
Historisk er initiativet til sygesikrings-ordninger typisk taget af arbejdere, der i forening dannede sygekasser. Sådan var det også i de nordiske lande og i Storbri-tannien. Disse lande lod dog senere denne type sygesikringsordninger erstatte af den integrerede model, der er karakteriseret ved:
- en efterspørgselsside med offentlig be-stiller og finansiering over skatterne, - en udbudsside med offentligt ejede
sy-gehuse,
- at efterspørgsels- og udbudsside er in-tegreret hos samme offentlige myndig-hed,
- at man typisk finansierer sygehusene ved anvendelse af rammebudgetter De kontinentaleuropæiske lande byggede videre på sygekassemodellen, idet dog det offentlige overtog ansvaret for finansierin-gen og ofte også ejerskabet af
sygehuse-ne. Med bibeholdelsen af sygekasserne kom disse til at fungere som bestillere af sygehusydelser hos sygehusene. Men da sygekasserne ikke ejer sygehusene, opstår der adskillelse mellem bestillere (køberne af sundhedsydelser) og udførere (syge-huse).
I Sverige, Norge og Storbritannien gen-nemføres der aktuelt reformer af sygehus-væsenets indretning i retning af bestiller-udfører modellen. Fælles for reformerne i Norge, Sverige og Storbritannien er dog samtidig, at de løsninger, man forsøger sig med, respekterer, at sundhedsvæsnet skal være skattefinansieret og give fri og lige adgang.
Bestiller-udfører modellen er et forsøg på at få det offentligt finansierede og sty-rede sygehusvæsen til at fungere bedre.
Modellen forbindes ofte med konkurrence Boks 1. Tilfredshedsindikatorer
- Den seneste Eurobarometer-undersøgelse fra efteråret 1999 viser, at 75,8 procent af befolkningen er tilfreds med sundhedssystemet generelt. Det placerer Danmark på en 4. plads efter eksempelvis Belgien og Frankrig.
- Forud for denne undersøgelse gik en undersøgelse fra efteråret 1998. Den angav 48,2 procent tilfredse på et spørgsmål om tilfredshed med de ydelser, sundheds-sektoren leverer i Danmark. Det placerede Danmark på en 8. plads.
- En meget brugt undersøgelse fra foråret 1998, der angav 90,6 procent tilfredse, spurgte angiveligt ikke om tilfredshed med sundhedssystemet, men med den måde sygesikringen fungerer på i Danmark. Tilsvarende gælder for en også meget an-vendt undersøgelse fra 1996i).
En dansk undersøgelseii) af patienttilfredsheden viser, at
- 89 procent af patienterne var tilfredse med det samlede behandlingsforløb. Under-søgelsen viste også, at:
- 41 procent af patienterne mente, at tiden fra henvisning til behandling var for lang - 33 procent af patienterne mente, at der under indlæggelsen opstod ventetider, der
forlængede opholdet.
Kilder: i) Sundhedsudvalget, Alm. del – bilag 455: Eurobarometer-undersøgelser, og ii) Amterne, H:S og Sundhedsministeriet: Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse 2000 - Patienters vurdering af landets sygehuse, 2001
mellem udførerne (sygehusene). En del af tankegangen er således, at den offentlige bestiller skal sammenligne sygehuse og belønne dem, der gør mest for patien-terne.
Men der er også konkurrence i den inte-grerede model. Kampen om bevillinger sker i konkurrence med andre sektorer, og indenfor sundhedssektoren sker konkur-rencen mellem regioner, mellem specialer, mellem sygehuse og mellem afdelinger.
Det er således mere et spørgsmål om hvil-ken form konkurrencen skal have, end det er et spørgsmål om konkurrence eller ej.
Bestiller-udfører modellen kan udfor-mes på mange måder, og der er blandede erfaringer med dens indførsel. Nogle pro-blemer kan opfattes som overgangspro-blemer, der skyldes, at man starter fra en position med mangel på information om aktivitet, kvalitet og udgifter – et af kritik-punkterne overfor den integrerede model har netop været manglende incitament til tage hånd om tilvejebringelsen af sådan information. Dertil kommer, at modellen bygger på, at det politiske system og be-stilleren skal opbygge troværdighed – og det tager tid at opbygge denne troværdig-hed. En af de økonomisk-politiske udfor-dringer består i at finde indretninger, der hurtigt overbeviser sygehusene om den nye politiks robusthed.
Andre problemer kan henføres til, at nogle har forsøgt at give modellen en ideologisk drejning med privatiseringer for privatiseringernes egen skyld, men be-stiller-udfører modellen er reelt en reform indenfor det offentlige sundhedsvæsen.
Det danske sundhedssystem ved en korsvej
Flere af vore nabolande forsøger altså i disse år at gennemføre reformer af deres
sundhedsvæsner. Den ydre årsag har ty-pisk været ventetidsproblemer og den dy-bereliggende årsag den vurdering, at man gennem en anden indretning af sektoren kan få flere eller bedre sundhedsydelser pr. krone.
Helt overordnet synes der at være to veje at gå, hvis man ønsker at forandre sundhedsvæsner som de nordiske.
- Man kan gå til højre, hvor man forla-der målsætningerne om solidarisk fi-nansiering og fri og lige adgang.
- Man kan gå til venstre, hvor man hol-der fast i målsætningerne om skatte-finansiering og fri og lige adgang, men forsøger at forbedre dels sygehusenes (udførerne), dels sygehusejernes (det offentlige), dels de praktiske krav-sætteres (bestillerne) incitamenter.
Den danske regering er i øjeblikket i færd med at ændre indretningen af det danske sundhedsvæsen, men det sker ikke med inspiration fra Europa. Det sker i ste-det med inspiration fra USA. Det ameri-kanske sundhedsvæsen har både gode og dårlige sider, og det er nogle af de dårlig-ste sider, regeringen forsøger at indføre i Danmark.
Regeringen har således indført skattetil-skud til en virksomhedsbundet forsik-ringsmodel (en uddybende analyse af lov-forslaget findes i notatet AE-notatet, VK-Lovforslag om skattefri hospitalsforsik-ringer dybt problematisk, februar 2002).
Dermed bliver adgangen til sygehusvæse-net gjort afhængig af, dels om man er i arbejde eller ej, dels om man arbejder i en virksomhed, der tilbyder sundhedsforsik-ringer. Det er ensbetydende med at bryde princippet om fri og lige adgang.
Virksomhedsbindingen gør, at man dels bliver afhængig af arbejdsgiverens evne
til at fungere som formidler af sundheds-forsikringer (hvilket ikke er en oplagt kernekompetence i en almindelig virk-somhed), dels besværliggør det jobskifte, fordi det nu pludseligt får forsikrings-mæssige konsekvenser at tage nyt job.
Den danske regering indfører dermed elementer af den amerikanske model, som selv ultraliberalistiske amerikanske øko-nomer og tænketanke advarer imod. F.eks.
har den monetaristiske økonom, Milton Friedman sagt:
”Det er et vidunderligt eksempel på, hvordan én dårlig politik kan lede til en anden.” (The Public Interest, Winter 2001).
Friedman påpeger, at forskelsbehandlin-gen via forsikringsordningerne er socialt urimelig og økonomisk irrationel. Han re-degør for ordningens historie: Hvordan den ud fra en tilfældig og overfladisk for-beredelse blev til lov, og siden er blevet umulig at slippe af med.
Udover forskelsbehandling af patienter er regeringen også i færd med at igangsætte et negativt spil mellem stat, amter, syge-huse og patienter. I forsøget på at øge ak-tiviteten på området for planlagte behand-linger risikerer det at ske på bekostning af andre patienter – nemlig de medicinske og akutte patienter. Der er allerede mel-dinger om, at man begynder at opleve væ-sentlige ventetidsproblemer for akutte pa-tienter (Weekendavisen 14.6.02).
Større valgmulighed for patienten kan være fornuftigt, men i sin nuværende ud-formning har den nogle store ulemper.
For det første risikerer den at give en uri-melig overvæltning af ansvar på patien-ten, idet man ikke samtidig stiller den nødvendige information til rådighed for, at den enkelte kan foretage et reelt valg.
For det andet sætter det frie valg en kamp i gang mellem stat og amt om, hvem der skal varetage funktionen som bestiller. En sådan kamp mellem staten og amterne ri-sikerer, som i Norge, at skade sundheds-Boks 2. Uklare ansvarsområder
Hvis der ikke er klare ansvarsfordelinger mht. funktionen som bestiller, risikerer man
”kampe” typisk mellem stat og et lavere politisk niveau. Nogle gange indgår statens indførsel af valgmulighed på tværs af den regionale inddeling som led i den kamp.
Et eksempel fra Norge på et uhensigtsmæssigt spil mellem det centrale og det de-centrale niveau fandtes således ved indførsel af patienters valgmulighed på tværs af fylkeskommuner (amter). Denne valgmulighed forsøgtes indført på centralt initiativ, men for fylkeskommunerne var valgmuligheden problematisk og gav større budget-usikkerhed. Man kan sige, at der er en negativ sideeffekt: det ene politiske niveau kan tage en beslutning med konsekvenser for det lavere niveau uden selv at bære om-kostningerne ved beslutningen.
Konsekvensen af denne ”kamp” mellem de politiske niveauer var, at patienten og valgmuligheden blev taget som gidsel, idet fylkeskommunerne og deres sygehuse fik incitament til at ”neutralisere” valgmuligheden ved ikke at informere patienterne om den og i det hele taget ikke bidrage konstruktivt til brugen af den.
væsenet med patienterne som tabere, jf.
boks 2.
Vejen frem
Det danske sundhedsvæsen er på gal kurs.
Regeringen importerer de dårlige sider af det amerikanske private forsikringssystem samtidig med, at den indfører en frit-valgs model uden, at hverken de nødvendige informationssystemer er tilstede, eller at den integrerede model er gearet til, at pa-tienterne kan shoppe på skatteydernes regning. De norske erfaringer med denne form for frit valg er ikke gode, jf. boks 2 ovenfor.
Alternativet til denne udvikling kan væ-re at gå i væ-retning af en bestiller-udføvæ-rer model. Norge, Sverige og England, der nu
betræder denne reform-vej i retning af en bestiller-udfører model, starter på en pro-ces med forsøg og lejlighedsvise fejl. Ef-terhånden fås så mange erfaringer at træk-ke på, at man burde kunne undgå de vær-ste vildskud, hvis man vælger at følge denne vej.
Der er også mulighed for at forsøge sig med mere beskedne elementer i retning af bestiller-udfører modellen. Det er for så vidt dét, der er sket i det seneste tiår i Danmark, hvor amterne har taget initiati-ver til og høstet erfaringer med eksempel-vis såkaldt kontraktstyring, hvor man i kontrakter med sygehusene angiver for-ventninger til aktivitet og kvalitet, og føl-ger op på dem i forhold til sygehusene.
Regeringen har gennemført en række æn-dringer i skattesystemet, siden den kom til magten i november 2001. Mest kendt i of-fentligheden er sikkert skattestoppet. Men det er dog kun ét ud af mange skattefor-slag, som regeringen har fremlagt – og for de fleste forslags vedkommende – fået gennemført.
I dette kapitel vil vi se nærmere på pri-sen for disse skatteændringer.
Der er dels tale om en fordelingsmæssig pris. I betragtning af hvor klar, den so-ciale profil i skattelettelserne er – til ugunst for den almindelige dansker – må man sige, at regeringen er sluppet smerte-frit igennem med sine forslag. Forklarin-gen på dette er dels, at de fordelingsmæs-sige konsekvenser af skattestoppet er dår-ligt belyste og dels, at hovedparten af de skatteforslag, der ligger udover skatte-stoppet, er teknisk komplicerede. Folk har simpelthen svært ved at forstå, hvad de går ud på.
Prisen på regeringens skattepolitik kan også opgøres ud fra hvilke skattelettelser, vi i stedet kunne have fået for de penge, regeringen nu bruger på skattestoppet og de øvrige skattelettelser. Da regeringen har stor fokus på at lette skatten på ar-bejde, vil der blive set på hvilke lettelser i skatten på arbejde, der kunne være