4. TEORI & METODE
4.2.2 DET KVALITATIVE INTERVIEW SOM METODE
I dette afsnit redegøres og begrundes relevansen for metoden til indsamling af empiri.
Da vi ønsker at opnå en forståelse af de bagvedliggende årsager og mekanismer ved kvindernes valg om mobilitet, er det relevant at anvende det kvalitative interview, da det, ifølge Vallgårda & Koch, kan hjælpe forskeren med at belyse, hvordan informanterne, forstår og oplever udvalgte temaer og processer i sin omverden og i sig selv, og hvorfor informanterne handler, som de gør (2011, s. 62). Vi finder det derfor fordelagtigt at udføre interviews med kvinder som har født, fordi de gennem interviewene producerer data, der kan belyse årsagerne til adfærden ud fra deres perspektiv. Således vil kvindernes perspektiv tilføje en ny delforståelse til vores forforståelse og tilsammen danne en ny forståelse af helheden, hvilket stemmer overens med Gadamers teori om horisontsammensmeltning (Birkler 2007, s. 101).
Vi har valgt det semistrukturerede interview, da vi ønsker at belyse bestemte aspekter af mobilitet bl.a. valg og adfærd, men samtidig ønsker en åben og mere fænomenologisk tilgang til kvindernes forståelse af mobilitet i fødslen. Graden af strukturering i interviews kan variere fra faste svarkategorier til meget åbne, hvor hverken temaer eller spørgsmål er formuleret på forhånd (Vallgårda & Koch 2011, s. 61-‐62). I vores semistrukturede interviews er strukturen fastlagt på forhånd gennem en nedskrevet interviewguide, men med mulighed for at kvinderne kan fortælle med egne ord og at de videre spørgsmål tager udgangspunkt i kvindernes udsagn.
For afsnit 4.2.2: Tine Juul Pedersen 4.3 METODISKE OG ETISKE OVERVEJELSER VEDR. INDSAMLING AF EMPIRI
Vi vil i det følgende afsnit beskrive vores metodiske overvejelser i forbindelse med planlægning og indsamling af empiri samt den efterfølgende behandling af empirien. Vi har valgt at gennemføre fire semistrukturede enkeltinterviews af ca. 20-‐30 min.
varighed foretaget pr. telefon. I de følgende afsnit beskrives de metodiske overvejelser med inddragelse af relevant metodisk litteratur. De etiske overvejelser beskrives ligeledes løbende.
4.3.1 REKRUTTERING OG UDVÆLGELSE
Vi har valgt at interviewe kvinder, som har født, og derfor i udgangspunktet ikke længere er i kontakt med sundhedsvæsenet. Det var derfor ikke muligt at rekruttere dem gennem vores tilknytning til kliniksteder. Vi valgte i stedet at anvende vores sociale netværk. Vallgårda & Koch beskriver, hvordan ”sneboldmetoden” kan anvendes, når man ikke umiddelbart har tilstrækkeligt interviewpersoner at henvende sig til (2011, s.
72). Vi skrev derfor et opslag til vores netværk på Facebook. Opslaget indeholdt en invitation til et interview (bilag 1) og en opfordring til, at venner og bekendte kunne dele opslaget til deres venner og bekendte. Vores opslag blev delt 52 gange og invitationen nåede ud til mange mulige informanter. Vi fik svar fra 40 kvinder på Facebook og pr. telefon, som ønskede at deltage. I udvælgelsen af informanter sorterede vi først alle de kvinder fra, som var en del af vores eget netværk, hvorefter vi havde 25 kvinder tilbage.
Der anvendes en strategisk udvælgelse af informanter (Vallgårda & Koch 2011, s. 71), hvorfor vi forud for rekrutteringen lavede inklusions-‐ og eksklusionskriterier. Vi udvalgte informanterne på baggrund af deres tilbagemelding på invitationen. Vi inkluderede førstegangsfødende kvinder. Vi ekskluderede kvinder, hvor det var mere end 5 år siden, de havde født, fordi vi var interesserede i detaljer, som kan være svære at huske. Desuden ekskluderede vi jordemødre og jordemoderstuderende, udfra en formodning om at de havde et anderledes vidensmæssigt udgangspunkt end andre førstegangsfødende.
Vallgårda & Koch beskriver, at en homogen udvælgelse af informanter er relevant, når hensigten med undersøgelsen er at studere fænomenet, som det optræder i én gruppe, mens maksimal variation i udvælgelsen kan anvendes, når man ønsker at beskrive centrale temaer og illustrere variation og almindelige mønstre (ibid., s. 71-‐72). Derfor blev der i gruppen af førstegangsfødende, der blev inkluderet som potentielle deltagere, udvalgt informanter på baggrund af et ønske om maksimal variation indenfor gruppen, for at kunne beskrive centrale temaer og almindelige mønstre ved det studerede fænomen. Der blev således valgt en overordnet homogenitet i gruppen af deltagere med maksimal variation indenfor de opstillede inklusions-‐ og eksklusionkriterier.
Vi optog desuden en kort anamnese for hver informant gennem en række spørgsmål, som er beskrevet i interviewguiden (bilag 2), så eventuelle forskelle og ligheder blev kendte. Disse karakteristika kan ses i bilag 3.
Vi interviewede i første omgang tre kvinder, da vi vurderede, at det ville være realistisk.
Størrelsen på informantgruppen ville give os mulighed for at gå i dybden med analysen af den enkelte kvindes forståelse og dermed imødekomme, at det kvalitative interview er en tidskrævende proces (Launsø, Olsen & Rieper, 2011, s. 136). Efter tre interviews fremkom temaer, men også forskelle pga. variation af informanterne. Vi var opmærksomme på evt. at skulle lave et eller flere interviews, da man, ifølge Kvale &
Brinkmann, bør gennemføre nye interviews indtil det mætningspunkt, hvor yderligere interviews ikke tilføjer meget nyt (2009, s. 133-‐134) Derfor valgte vi at foretage et fjerde interview, hvorefter generelle mønstre og temaer blev tydelige.
Vi valgte, at interviewe kvinderne pr. telefon, da det ville være fordelagtigt for kvinderne, at de selv kunne bestemme, hvor de ville lokalisere sig under interviewet.
Derfor meddelte vi datoen for interviewet, hvorefter kvinden selv bestemte tidspunktet, hvilket gav en stor grad af fleksibilitet. Det kunne ligeledes give kvinderne en tryghed, at de havde mulighed for at være et sted, hvor de føler sig godt tilpas under interviewet.
Dette er en fordel for os, da forudsætningerne for at indhente data af god kvalitet, ifølge Vallgårda & Koch, er, at interviewet foregår i trygge rammer, så informanten har lyst til at fortælle om det ønskede emne (2011, s. 73). Samtidig ligger der også en etisk overvejelse bag dette, idet kvinden forblev anonym overfor intervieweren og dermed kunne føle sig mindre udsat, når interviewet foregik pr. telefon. En ulempe ved telefoninterviewet var, at intervieweren ikke havde mulighed for at se det non-‐verbale, hvilket er en stor del af kommunikationen, men vi vurderede at fordelene ved telefoninterviews opvejede dette.
For afsnit 4.3.1: Katrine Sondrup Poulsen 4.3.2 INTERVIEWGUIDE
Information om interviewets formål og erklæring om samtykke blev formidlet og indhentet pr. mail og kan ses i bilag 4. Interviewguiden indeholder en introduktion til interviewets formål og informantens anonymitet, frivillighed og fortrolighed er beskrevet. Introduktionen er udarbejdet med udgangspunkt i Juridiske retningslinjer for
indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter (University College Nordjylland 2013). Introduktionen er en understregning af, at kvinden har rettigheder i relationen, selvom hun samtykker. Denne etiske overvejelse er vigtigt, da der ifølge Vallgårda &
Koch altid er en magtrelation, når intervieweren, i kraft af sin profession og rolle som interviewer, har en høj status (2011, s. 73). Vallgårda & Koch beskriver, hvordan en indgåelse af ovenstående kontrakt samtidig kan give parterne en mulighed for at lytte sig ind på hinanden og skabe fælles rammer for interviewet (ibid.).
Vi startede med at lave en interviewguide med temaer, som skulle afdække årsagerne til kvindernes adfærd. Ud fra temaerne formulerede vi teoretisk funderede forskningsspørgsmål. De tematiske forskningsspørgsmål blev formuleret i et teoretisk sprog, men interviewspørgsmål, ifølge Kvale & Brinkmann, bør være formuleret i et letforståeligt, kort og ikke-‐akademisk sprog, for at stimulere til den gode dynamik i interviewet (2009, s. 152). Derfor udarbejdede vi flere interviewspørgsmål til hvert forskningsspørgsmål, som tog hensyn til både de tematiske og dynamiske dimensioner.
Efter udarbejdelse af interviewguiden valgte vi at afholde pilotinterviews med to medstuderende. Dette er en fordel, fordi man, ifølge Vallgårda & Koch, kan afprøve guiden, foretage nødvendige rettelser og afprøve sig selv, som interviewer (2011, s. 70).
Efter pilotinterviewene blev det tydeligt, at de interviewede opfattede interviewspørgsmålene som om, de blev stillet forskningsspørgsmålene. Da vi ønskede en åben og mere fænomenologisk tilgang til interviewene, formulerede vi færre og mere åbne spørgsmål. Den endelige interviewguide er vedlagt i bilag 2. Fænomenologien beskæftiger sig med forståelse af det bevidsthedsindhold, som opleves af det andet menneske (Ibid., s. 103). Derfor er interviewspørgsmålene mere åbne end forskningsspørgsmålene og der forsøges at forstå kvindens oplevelse af fænomenet uden at påvirke hende med de temaer, som kommer til udtryk i forskningsspørgsmålene.
Intervieweren har, ifølge Kvale & Brinkmann, en vigtig opgave i at være motiverende og fremme informantens beskrivelser (2009, s. 188). Derfor valgte vi et medlem fra gruppen, som havde erfaring med at interviewe fra tidligere. Det er ofte i analysefasen at man bliver klar over sine utilstrækkeligheder og man ser alle de data, man ikke fik indsamlet (ibid., s. 163). Vi forestiller os, at jo flere gange man gennemgår den proces,
desto mere reflekteret kan man være som interviewer, hvilket vil højne kvaliteten i produktionen af data. Da det er intervieweren, som er det centrale redskab i interviewet (ibid., s. 188), så er det afgørende at vælge den, som har erfaring med at træffe beslutninger om hvad der skal spørges om og hvordan i interviewet.
For afsnit 4.3.2: Camilla Marie Bach 4.3.3 AFSLUTNING AF INTERVIEW
I afslutningen af interviewet planlagde vi at spørge informanten, om hun havde spørgsmål eller mere at tilføje. På den måde blev informanten klar over, at interviewet nærmede sig sin afslutning og hun havde mulighed for at få svar eller tilføje yderligere (Vallgårda & Koch 2011, s. 74).
Vi havde desuden overvejet, hvordan vi skulle forholde os, hvis et interview førte til sundhedsfaglige spørgsmål eller dilemmaer, som ikke hørte til interviewet. I den situation anbefaler Vallgårda & Koch, at sundhedsuddannede først besvarer eller diskuterer sådanne spørgsmål efter det formelle interview. Ligeledes anbefales det, at intervieweren sikrer sig, at informanten har nogen at tale med eller får relevant tilbud om professionel kontakt (ibid, s. 75). Derfor havde vi gjort os en etisk overvejelse om at henvise til jordemoder eller læge, hvis interviewpersonen fx gav udtryk for tegn på traumer eller efterfødselsdepression. Dette blev dog ikke aktuelt, men muligheden for afsluttende spørgsmål eller kommentarer fungerede som en fin afslutning og afsked for interviewet.
For afsnit 4.3.3: Camilla Marie Bach 4.3.4 DATABEHANDLING
Vi optog interviewene, så de efterfølgende kunne transskriberes til en form, der egnede sig til nærmere analyse (Kvale & Brinkmann 2009, s. 202). Transskription er en tidskrævende proces (ibid.), hvorfor vi valgte at fordele transskriberingen mellem gruppens medlemmer.
Interviewene er transkriberet udfra en transkriptionsstrategi for at sikre en ensartethed i transkriptionen. Denne er udarbejdet med udgangspunkt i Kvale & Brinkmann (ibid., s.
203-‐204) og er vedlagt i bilag 5. For at validere transskriptionen af interviewene har vi
ladet disse rotere blandt gruppens medlemmer, således hvert interview er hørt og læst igennem to gange.
4.3.5 ANALYSESTRATEGI
Til analyse af det transkriberede interviewmateriale anvendes Vallgårda & Kochs fire trin til hermenutisk analyse (2011, s. 176).
Analysens første trin er helhedsindtryk, hvor man læser hele teksten igennem (ibid.).
Dette trin blev gennemført for alle fire interviews, inden vi gik videre til analysens andet trin, hvor meningsbærende enheder identificeres. Dette andet trin er en organisering af materialet, hvor fokus er på, hvad teksten siger. De meningsbærende enheder tildeles et tema eller en kategori (ibid.). Disse kategorier er formuleret med udgangspunkt i kvindernes sprog. Dette stemmer overens med Vallgårda & Kochs beskrivelse af, at temaerne kan hentes fra teori, hverdagssprog eller fra interviewpersoners egen begrebsverden (ibid.).
Det tredje trin i analysen består af en operationalisering, hvor de ovenstående kategorier ordnes (ibid.). Dette trin resulterede i flere underordnede temaer, som blev samlet til fire overordnede temaer; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen. Denne dekonstekstualisering, hvor dele af materialet er taget ud af helheden for nærmere betragtning, kan ses i bilag 6.
Det sidste trin er en rekontekstualisering, hvor kategorier knyttes sammen på en ny måde og hvor man ser på mønstre og overordnede temaer. Fokus flyttes fra, hvad teksten siger, til hvordan den skal forstås, som svar på problemformuleringen (ibid., s.
177). Når vi anvender en hermeneutisk fortolkning ses sagen nu i dens helhed og i dens kontekst (ibid.) og relevante teorier inddrages i analysen. Analysen af empirien rekontekstualiseres således inden for en bredere teoretisk ramme (ibid.).
Denne analysestrategi, hvor det empiriske materiale er udgangspunktet, stemmer overens med den induktive analysestrategi, hvor man drager generelle slutninger udfra et antal iagttagelser af enkelttilfælde. Ved induktion udspringer mønstre, temaer og kategorier af data (Glasdam 2013, s. 138) Det induktive i analysen kommer til udtryk ved, at empirien er styrende i den første del og at de fire temaer er dannet på baggrund af denne. Desuden er disse temaer fortsat udgangspunktet, når teorien bringes i spil.
For afsnit 4.3.5: Tine Juul Pedersen 4.3.6 METODE TIL VALIDERING AF DATA
Ifølge Kvale & Brinkmann handler validitet om, hvorvidt metoden undersøger det fænomen, som den har til formål at undersøge (2009, s. 272). Validiteten i vores projekt handler om, hvorvidt vores interviews undersøger kvindernes forståelse af bevægelse i fødslen og årsagerne til, at kvinderne bevæger sig i fødslens udvidelsesfase. Til validering af data fra vores interviews bruger vi Kvale & Brinkmanns beskrivelser af tre former for validitet; håndværksmæssig, kommunikativ og pragmatisk (ibid., s. 273-‐285).
Validitet som håndværksmæssig kvalitet består i, at vores håndværksmæssige dygtighed og troværdighed i forhold til vores interviews fører til gennemsigtighed for læseren (ibid., s. 279). Den kommunikative validitet består i at teste gyldigheden af videnspåstande igennem dialog (ibid., s. 280-‐281), og den pragmatiske validitet består i, hvorvidt det verbale udsagn støttes op og gøres gyldig af den ledsagende handling og hvorvidt interventioner på baggrund af den producerede viden kan igangsætte adfærdsforandringer i praksis (ibid., s. 284). Validering af metoden vil blive diskuteret og vurderet i afsnit 6.3.
For afsnit 4.3.6: Tine Juul Pedersen 4.4 PROJEKTETS STRUKTUR
I afsnit 4.4.1 ses en grafisk fremstilling af projektets struktur. I projektets indledning er problemstillingen blevet begrundet og problemadfærden er defineret, hvorefter vi er kommet frem til problemformuleringen. Problemformuleringen søges besvaret gennem to analysedele.
Den første analysedel omhandler diagnose af adfærden samt udviklingen af et nudge.
Her bliver empirien præsenteret under temaerne; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen, som er fremkommet ved den hermeneutiske analyse af de semistrukturerede interviews. Herefter præsenteres begreberne analystisk og automatisk tænkning fra Bergsøe et al., som bliver inddraget i diagnosen af problemadfærden. For at diagnosticere problemadfærden analyseres empirien med teori fra Bergsøe et al., under hvert af de temaer, som fremkom i empirien. Analysedelen
afsluttes med udvikling af et nudge, der kan fungere i en jordemoderfaglig praksis, som et adfærdsforandrende tiltag, der fremmer kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase.
I den anden analysedel præsenteres begreberne autonomi og paternalisme fra Birkler samt perspektiver på det frie valg og paternalisme fra Bergsøe et al. Begreberne bruges til at analysere på problemformuleringens sidste del om forhindringer og muligheder ved et adfærdsforandrende tiltag.
I diskussionen stilles analysens synspunkter og argumenter op overfor hinanden, med henblik på at diskutere og vurdere, hvilke forhindringer og muligheder, der er ved det udviklede nudge fra analysens første del. Afslutningsvis diskuteres projektets anvendte metoder gennem kritisk refleksion og de semistrukturerede interviews validitet diskuteres.
Projektet afsluttes med en besvarelse af problemformuleringen i konklusionen og en perspektivering af konklusionens resultater.
4.4.1 GRAFISK FREMSTILLING AF PROJEKTETS STRUKTUR
PROBLEMFORMULERING
Hvordan kan man fremme kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase gennem et adfærdsforandrende tiltag, og hvilke forhindringer og muligheder vurderes der at være ved et sådant tiltag?
ANALYSEDEL 1
Præsentation af empiri under fire temaer; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderens rolle Præsentation af begreberne automatisk og analytisk tænkning samt analyse af empiri under de fire
temaer med inddragelse af ”Nudge, nudge, nudge” af Bergsøe et al.
Som afslutning på første analysedel udvikles et nudge, som kan fremme kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase.
ANALYSEDEL 2
Analyse af forhindringer og muligheder ved et adfærdsforandrende tiltag med inddragelse af begreberne autonomi og paternalisme fra Birkler samt perspektiver på det frie valg og paternalisme fra Bergsøe et al.
4.5 LITTERATURSØGNING OG -‐UDVÆLGELSE
I det følgende afsnit vil de valgte strategier for litteratursøgning og –udvælgelse, herunder hvordan det anvendte materiale er fundet, blive beskrevet og begrundet.
For at opnå viden om eksisterende litteratur om emnet samt at kunne besvare første del af problemformuleringen, foretog vi en systematisk litteratursøgning. Vi søgte i databaserne CINAHL Complete og PubMed for at finde perspektiver på problemstillingen, som vi kan medtage i projektet. Vi har valgte at søge i CINAHL Complete, fordi der føres artikler indenfor bl.a. jordemodervirksomhed og har fokus på kvalitativ forskning. Endvidere valgte vi at søge i PubMed, fordi der føres videnskabelige artikler indenfor bl.a. jordemodervirksomhed og med peer-‐reviewed artikler (Glasdam 2013, s. 41-‐42). Vores søgestrategi baserer sig på stikordene jordemoder, fødsel, mobilitet og adfærd og fremgår i DOSIS-‐guiden, der er vedlagt som bilag 7. I søgningen i CINAHL Complete og PubMed har vi primært brugt emneord og kombineret disse ved hjælp af boolske operatører. Ved de artikler, hvor titlerne synes at have relevans for projektet, har vi læst resuméet. Af disse valgte vi et systematisk review, som vi benytter i indledningen til at belyse problemstillingen og problemets relevans i en jordemoderfaglig kontekst. Som supplement til de ovenstående databaser har vi søgt på bibliotek.dk, da den bl.a. publicerer artikler fra danske tidsskrifter, samt både danske og engelske bøger. I søgningen på bibliotek.dk har vi anvendt fritekst-‐ord efterfulgt af et trunkeringstegn. Ved denne søgning fremkom både dansk-‐ og engelsksproget litteratur om nudge som metode. Vi orienterede os først i den oprindelige, engelsksprogede
”Nudge – Improving Decisions on Health, Wealth and Happiness” af Thaler og Sunstein, men vi valgte den danske udgave ”Nudge, nudge, nudge” af Bergsøe et al.
Til at besvare anden del af problemformuleringen valgte vi at anvende pensumlitteratur fra jordemoderuddannelsen, da vi ønsker at præsentere teori, som er fagligt anerkendt.
4.6 VALG AF MATERIALE
4.6.1. BERGSØE ET AL. – NUDGE, NUDGE, NUDGE
Til besvarelse af første del af problemformuleringen, hvor vi spørger til, hvordan kvinders mobilitet i fødslen kan fremmes gennem et adfærdsforandrende tiltag, anvendes Nudge, nudge, nudge af Bergsøe et al. (2014). Der beskrives en metodisk
tilgang til udviklingen af et adfærdsændrende tiltag, som er grundig, simpel og effektiv, og uden at være knyttet specifikt til et fagområde (ibid., s. 42). Nudge som metode er udviklet med inddragelse af elementer fra eksperimentel adfærdsøkonomi (ibid., s. 10) og positionerer sig derfor indenfor samfundsvidenskaben. Der gives flere eksempler på, hvordan et nudge kan udvikles og anvendes i praksis med inddragelse af teori og indsigter fra den kognitive psykologi (ibid., s. 42), hvorfor metoden også bidrager med perspektiver fra humanvidenskaben. Da vi ønsker at anvende metoden indenfor det jordemoderfaglige område, finder vi det fordelagtigt at benytte en kilde, som henvender sig til studerende ved professionshøjskoler, med det formål at inspirere til arbejdet med borgerens velfærd i en dansk kontekst (ibid., s. 3). For at argumentere for bogens validitet, må vi se på bogens forfattere, der er uddannede indenfor bl.a.
adfærdspsykologi, sundhedsfremme, filosofi og etik og med ekspertise indenfor nudging, som bl.a. medgrundlægger og administratorer ved the Danish Nudging Network (ibid., s.
4).
4.6.2 BIRKLER – ETIK I SUNDHEDSVÆSENET
Til belysning af det etiske aspekt i forhold til adfærdsforandrende tiltag inddrages Jacob Birklers Etik i sundhedsvæsenet. Det etiske aspekt er relevant for at besvare problemformuleringens anden del om at vurdere forhindringer og muligheder.
Etik i sundhedsvæsenet vurderes at være relevant som kilde, fordi den har til sigte at skabe et oplyst grundlag for undervisningen i etik på mellemlange sundhedsuddannelser (ibid., s. 5) og den har ligeledes været pensumlitteratur på jordemoderuddannelsen. I analysens anden del inddrages afsnittet om konkrete etiske spørgsmål i kapitel 2, herunder perspektiver på autonomi og paternalisme.
Bogens validitet øges af, at Birkler er cand. mag. i filosofi og psykologi samt ph.d. i medicinsk etik. Han er ligeledes formand for Etisk Råd og underviser på mellemlange sundhedsuddannelser (ibid.). Den kliniske relevans underbygges af, at Birkler har inddraget erfaringer og eksempler fra sundhedsvæsenet og udviklet bogen i dialog med studerende, kollegaer og kliniske praktikere (ibid.). Når der anvendes mange eksempler
Bogens validitet øges af, at Birkler er cand. mag. i filosofi og psykologi samt ph.d. i medicinsk etik. Han er ligeledes formand for Etisk Råd og underviser på mellemlange sundhedsuddannelser (ibid.). Den kliniske relevans underbygges af, at Birkler har inddraget erfaringer og eksempler fra sundhedsvæsenet og udviklet bogen i dialog med studerende, kollegaer og kliniske praktikere (ibid.). Når der anvendes mange eksempler