4. TEORI & METODE
4.3.5 ANALYSESTRATEGI
Til analyse af det transkriberede interviewmateriale anvendes Vallgårda & Kochs fire trin til hermenutisk analyse (2011, s. 176).
Analysens første trin er helhedsindtryk, hvor man læser hele teksten igennem (ibid.).
Dette trin blev gennemført for alle fire interviews, inden vi gik videre til analysens andet trin, hvor meningsbærende enheder identificeres. Dette andet trin er en organisering af materialet, hvor fokus er på, hvad teksten siger. De meningsbærende enheder tildeles et tema eller en kategori (ibid.). Disse kategorier er formuleret med udgangspunkt i kvindernes sprog. Dette stemmer overens med Vallgårda & Kochs beskrivelse af, at temaerne kan hentes fra teori, hverdagssprog eller fra interviewpersoners egen begrebsverden (ibid.).
Det tredje trin i analysen består af en operationalisering, hvor de ovenstående kategorier ordnes (ibid.). Dette trin resulterede i flere underordnede temaer, som blev samlet til fire overordnede temaer; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen. Denne dekonstekstualisering, hvor dele af materialet er taget ud af helheden for nærmere betragtning, kan ses i bilag 6.
Det sidste trin er en rekontekstualisering, hvor kategorier knyttes sammen på en ny måde og hvor man ser på mønstre og overordnede temaer. Fokus flyttes fra, hvad teksten siger, til hvordan den skal forstås, som svar på problemformuleringen (ibid., s.
177). Når vi anvender en hermeneutisk fortolkning ses sagen nu i dens helhed og i dens kontekst (ibid.) og relevante teorier inddrages i analysen. Analysen af empirien rekontekstualiseres således inden for en bredere teoretisk ramme (ibid.).
Denne analysestrategi, hvor det empiriske materiale er udgangspunktet, stemmer overens med den induktive analysestrategi, hvor man drager generelle slutninger udfra et antal iagttagelser af enkelttilfælde. Ved induktion udspringer mønstre, temaer og kategorier af data (Glasdam 2013, s. 138) Det induktive i analysen kommer til udtryk ved, at empirien er styrende i den første del og at de fire temaer er dannet på baggrund af denne. Desuden er disse temaer fortsat udgangspunktet, når teorien bringes i spil.
For afsnit 4.3.5: Tine Juul Pedersen 4.3.6 METODE TIL VALIDERING AF DATA
Ifølge Kvale & Brinkmann handler validitet om, hvorvidt metoden undersøger det fænomen, som den har til formål at undersøge (2009, s. 272). Validiteten i vores projekt handler om, hvorvidt vores interviews undersøger kvindernes forståelse af bevægelse i fødslen og årsagerne til, at kvinderne bevæger sig i fødslens udvidelsesfase. Til validering af data fra vores interviews bruger vi Kvale & Brinkmanns beskrivelser af tre former for validitet; håndværksmæssig, kommunikativ og pragmatisk (ibid., s. 273-‐285).
Validitet som håndværksmæssig kvalitet består i, at vores håndværksmæssige dygtighed og troværdighed i forhold til vores interviews fører til gennemsigtighed for læseren (ibid., s. 279). Den kommunikative validitet består i at teste gyldigheden af videnspåstande igennem dialog (ibid., s. 280-‐281), og den pragmatiske validitet består i, hvorvidt det verbale udsagn støttes op og gøres gyldig af den ledsagende handling og hvorvidt interventioner på baggrund af den producerede viden kan igangsætte adfærdsforandringer i praksis (ibid., s. 284). Validering af metoden vil blive diskuteret og vurderet i afsnit 6.3.
For afsnit 4.3.6: Tine Juul Pedersen 4.4 PROJEKTETS STRUKTUR
I afsnit 4.4.1 ses en grafisk fremstilling af projektets struktur. I projektets indledning er problemstillingen blevet begrundet og problemadfærden er defineret, hvorefter vi er kommet frem til problemformuleringen. Problemformuleringen søges besvaret gennem to analysedele.
Den første analysedel omhandler diagnose af adfærden samt udviklingen af et nudge.
Her bliver empirien præsenteret under temaerne; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen, som er fremkommet ved den hermeneutiske analyse af de semistrukturerede interviews. Herefter præsenteres begreberne analystisk og automatisk tænkning fra Bergsøe et al., som bliver inddraget i diagnosen af problemadfærden. For at diagnosticere problemadfærden analyseres empirien med teori fra Bergsøe et al., under hvert af de temaer, som fremkom i empirien. Analysedelen
afsluttes med udvikling af et nudge, der kan fungere i en jordemoderfaglig praksis, som et adfærdsforandrende tiltag, der fremmer kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase.
I den anden analysedel præsenteres begreberne autonomi og paternalisme fra Birkler samt perspektiver på det frie valg og paternalisme fra Bergsøe et al. Begreberne bruges til at analysere på problemformuleringens sidste del om forhindringer og muligheder ved et adfærdsforandrende tiltag.
I diskussionen stilles analysens synspunkter og argumenter op overfor hinanden, med henblik på at diskutere og vurdere, hvilke forhindringer og muligheder, der er ved det udviklede nudge fra analysens første del. Afslutningsvis diskuteres projektets anvendte metoder gennem kritisk refleksion og de semistrukturerede interviews validitet diskuteres.
Projektet afsluttes med en besvarelse af problemformuleringen i konklusionen og en perspektivering af konklusionens resultater.
4.4.1 GRAFISK FREMSTILLING AF PROJEKTETS STRUKTUR
PROBLEMFORMULERING
Hvordan kan man fremme kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase gennem et adfærdsforandrende tiltag, og hvilke forhindringer og muligheder vurderes der at være ved et sådant tiltag?
ANALYSEDEL 1
Præsentation af empiri under fire temaer; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderens rolle Præsentation af begreberne automatisk og analytisk tænkning samt analyse af empiri under de fire
temaer med inddragelse af ”Nudge, nudge, nudge” af Bergsøe et al.
Som afslutning på første analysedel udvikles et nudge, som kan fremme kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase.
ANALYSEDEL 2
Analyse af forhindringer og muligheder ved et adfærdsforandrende tiltag med inddragelse af begreberne autonomi og paternalisme fra Birkler samt perspektiver på det frie valg og paternalisme fra Bergsøe et al.
4.5 LITTERATURSØGNING OG -‐UDVÆLGELSE
I det følgende afsnit vil de valgte strategier for litteratursøgning og –udvælgelse, herunder hvordan det anvendte materiale er fundet, blive beskrevet og begrundet.
For at opnå viden om eksisterende litteratur om emnet samt at kunne besvare første del af problemformuleringen, foretog vi en systematisk litteratursøgning. Vi søgte i databaserne CINAHL Complete og PubMed for at finde perspektiver på problemstillingen, som vi kan medtage i projektet. Vi har valgte at søge i CINAHL Complete, fordi der føres artikler indenfor bl.a. jordemodervirksomhed og har fokus på kvalitativ forskning. Endvidere valgte vi at søge i PubMed, fordi der føres videnskabelige artikler indenfor bl.a. jordemodervirksomhed og med peer-‐reviewed artikler (Glasdam 2013, s. 41-‐42). Vores søgestrategi baserer sig på stikordene jordemoder, fødsel, mobilitet og adfærd og fremgår i DOSIS-‐guiden, der er vedlagt som bilag 7. I søgningen i CINAHL Complete og PubMed har vi primært brugt emneord og kombineret disse ved hjælp af boolske operatører. Ved de artikler, hvor titlerne synes at have relevans for projektet, har vi læst resuméet. Af disse valgte vi et systematisk review, som vi benytter i indledningen til at belyse problemstillingen og problemets relevans i en jordemoderfaglig kontekst. Som supplement til de ovenstående databaser har vi søgt på bibliotek.dk, da den bl.a. publicerer artikler fra danske tidsskrifter, samt både danske og engelske bøger. I søgningen på bibliotek.dk har vi anvendt fritekst-‐ord efterfulgt af et trunkeringstegn. Ved denne søgning fremkom både dansk-‐ og engelsksproget litteratur om nudge som metode. Vi orienterede os først i den oprindelige, engelsksprogede
”Nudge – Improving Decisions on Health, Wealth and Happiness” af Thaler og Sunstein, men vi valgte den danske udgave ”Nudge, nudge, nudge” af Bergsøe et al.
Til at besvare anden del af problemformuleringen valgte vi at anvende pensumlitteratur fra jordemoderuddannelsen, da vi ønsker at præsentere teori, som er fagligt anerkendt.
4.6 VALG AF MATERIALE
4.6.1. BERGSØE ET AL. – NUDGE, NUDGE, NUDGE
Til besvarelse af første del af problemformuleringen, hvor vi spørger til, hvordan kvinders mobilitet i fødslen kan fremmes gennem et adfærdsforandrende tiltag, anvendes Nudge, nudge, nudge af Bergsøe et al. (2014). Der beskrives en metodisk
tilgang til udviklingen af et adfærdsændrende tiltag, som er grundig, simpel og effektiv, og uden at være knyttet specifikt til et fagområde (ibid., s. 42). Nudge som metode er udviklet med inddragelse af elementer fra eksperimentel adfærdsøkonomi (ibid., s. 10) og positionerer sig derfor indenfor samfundsvidenskaben. Der gives flere eksempler på, hvordan et nudge kan udvikles og anvendes i praksis med inddragelse af teori og indsigter fra den kognitive psykologi (ibid., s. 42), hvorfor metoden også bidrager med perspektiver fra humanvidenskaben. Da vi ønsker at anvende metoden indenfor det jordemoderfaglige område, finder vi det fordelagtigt at benytte en kilde, som henvender sig til studerende ved professionshøjskoler, med det formål at inspirere til arbejdet med borgerens velfærd i en dansk kontekst (ibid., s. 3). For at argumentere for bogens validitet, må vi se på bogens forfattere, der er uddannede indenfor bl.a.
adfærdspsykologi, sundhedsfremme, filosofi og etik og med ekspertise indenfor nudging, som bl.a. medgrundlægger og administratorer ved the Danish Nudging Network (ibid., s.
4).
4.6.2 BIRKLER – ETIK I SUNDHEDSVÆSENET
Til belysning af det etiske aspekt i forhold til adfærdsforandrende tiltag inddrages Jacob Birklers Etik i sundhedsvæsenet. Det etiske aspekt er relevant for at besvare problemformuleringens anden del om at vurdere forhindringer og muligheder.
Etik i sundhedsvæsenet vurderes at være relevant som kilde, fordi den har til sigte at skabe et oplyst grundlag for undervisningen i etik på mellemlange sundhedsuddannelser (ibid., s. 5) og den har ligeledes været pensumlitteratur på jordemoderuddannelsen. I analysens anden del inddrages afsnittet om konkrete etiske spørgsmål i kapitel 2, herunder perspektiver på autonomi og paternalisme.
Bogens validitet øges af, at Birkler er cand. mag. i filosofi og psykologi samt ph.d. i medicinsk etik. Han er ligeledes formand for Etisk Råd og underviser på mellemlange sundhedsuddannelser (ibid.). Den kliniske relevans underbygges af, at Birkler har inddraget erfaringer og eksempler fra sundhedsvæsenet og udviklet bogen i dialog med studerende, kollegaer og kliniske praktikere (ibid.). Når der anvendes mange eksempler fra sundhedsvæsenet bliver relevansen tydelig, fordi den udfoldes i den kontekst, som er relevant for projektet.
5. PRÆSENTATION OG ANALYSE
Den første analysedel består af diagnose af adfærden og udviklingen af et nudge.
Empirien bliver præsenteret under temaerne; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen, som er fremkommet ved den hermeneutiske analyse af de semistrukturerede interviews. Herefter præsenteres begreber fra Nudge, nudge, nudge af Bergsøe et al., og analyseres under hvert af de temaer, som fremkom i empirien.
Analysedelen afsluttes med udvikling af et nudge. I anden analysedel præsenteres begreberne autonomi og paternalisme fra Etik i Sundhedsvæsenet af Birkler samt perspektiver på det frie valg og paternalisme fra Bergsøe et al. Begreberne bruges til at analysere på problemformuleringens sidste del om forhindringer og muligheder ved et adfærdsforandrende tiltag.
5.1 ANALYSEDEL 1 – DIAGNOSE AF ADFÆRDEN 5.1.1 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF EMPIRI
I dette afsnit præsenteres og analyseres empirien fra de semistrukturerede interviews.
Dette vil blive behandlet i fire afsnit, som tager udgangspunkt i temaerne fra interviewene; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen. De citater, som anvendes i analysen, findes samlet under de enkelte temaer i bilag 6 – Dekontekstualisering, og refereres med henvisning til den enkelte kvinde. I afsnittet benævnes kvinderne med tal for at bevare anonymiteten.
5.1.1.1 FORFORSTÅELSE
Vi har i vores interviews undersøgt kvindernes viden, forestillinger og forventninger om bevægelse i fødslen og samlet disse under temaet Forforståelse i bilag 6.
En kvinde beskriver, hvor hun har viden om bevægelse i fødslen fra: ”(…) jeg gik også til noget yoga for gravide (…)” (kvinde 3). Som det fremgår af citatet, har kvinden valgt at deltage i et motionstilbud og har her fået en del af sin viden om bevægelse i fødslen.
Kvinderne beskriver derudover, hvordan de har opnået viden om bevægelse gennem deres netværk, medier, privat fødselsforberedelse og motionstilbud for gravide (bilag 6).
En kvinde fortæller om hendes forståelse af bevægelse inden fødslen: ”(…) Så det var alt fra at sidde på en bold til at gå op og ned ad trapperne eller gå en lille tur (…)” (kvinde 1).
En anden kvinde beskriver derudover bevægelse som fx at gå på gangene (bilag 6). Flere af kvinderne har altså en bred opfattelse af, hvad bevægelse i fødslen er. En af kvinderne beskriver sin opfattelse af fordelene ved bevægelse: ”(…) jeg har altid hørt, at det skulle være godt at bevæge sig lidt. For det skulle hjælpe på vej nedad.” (kvinde 1). Andre kvinder nævner, at det kan hjælpe med at afkorte fødselsforløbet samt sætte gang i fødslen (bilag 6). Det vil sige, at kvinderne har kendskab til mobilitet inden fødslen og at de har en positiv indstilling til at skulle bevæge sig under fødslen.
På baggrund af denne viden, som kvinderne har på forhånd, danner de sig en række forestillinger om deres kommende fødsel. Forestillingerne ledsages af en åben indstilling, som flere af kvinderne giver udtryk for at have forud for fødslen, hvilket kan ses i følgende citat: ”(…) jeg tager det som det kommer. Jeg tror min krop siger til mig, hvad skal du gøre nu, for at lindre smerterne (…)”(kvinde 4). Som det fremgår af citatet, synes den åbne indstilling med at tage tingene, som de kommer, ligeledes at være præget af en kropslig dimension. Kvinden har en forventning om, at kroppen vil føre an, i forhold til hvordan hun vil forholde sig fysisk i fødslen. Den åbne indstilling ses også ved kvinde 1 (bilag 6).
Det gennemgående i kvindernes forforståelse er altså en generel positiv holdning til bevægelse og samtidig en åben indstilling til fødslen, som ikke synes at være præget af klart definerede forventninger, men en forventning om at kroppen vil føre an.
For afsnit 5.1.1.1: Katrine Sondrup Poulsen 5.1.1.2. SANSNINGER
Vi har i vores interviews undersøgt kvindernes subjektive oplevelser af og årsager til at være i bevægelse i fødslen og har samlet beskrivelser af smerte, ubehag og smertelindring under temaet Sansninger og kan ses i bilag 6.
Flere af kvinderne beskriver et ubehag ved at sidde eller ligge på fødelejet, hvilket ses i følgende citat: ”Ja, jeg gav sådan meget udtryk for at det var meget ubehageligt for mig at ligge stille på den der seng, og så de veer, så jeg spurgte hele tiden, om jeg ikke godt kunne få lov at komme rundt (…)” (kvinde 3). I citatet fremgår det, hvordan kvinden tilskriver ubehaget netop det at ligge på lejet og hun ønsker at ændre sin stilling på baggrund af dette ubehag. Endvidere nævner kvinden også veer, hvilket kan tyde på, at det at tackle
veer også har en indvirkning på, at kvinden ændrer stilling. Flere af kvinderne forklarer ligeledes, at de ændrer stilling på baggrund af, hvad der føles bedst. Dette ses i følgende citat: ”Øh, nej, altså jeg gjorde bare hvad jeg sådan synes det var rarest for mig selv. Men jeg kunne godt mærke at det var helt skidt, synes jeg, når jeg skulle ned at ligge.” (kvinde 1). Kvinden forklarer, hvordan det sanselige aspekt havde betydning for, hvilke stillinger hun ønskede at opholde sig i. Med de ovenstående citater kan vi antage, at kvinderne følger de sanselige impulser, når de ændrer deres stillinger i fødslen. især ubehag eller smerte.
Flere af kvinderne beskriver endvidere en smertelindrende effekt ved bevægelse, hvilket kommer til udtryk i følgende citat: ”Jeg havde helt klart en fornemmelse af, at det med at bevæge sig under fødslen var det, der var rigtigt for mig. (…) jeg prøvede at bevæge bækkenet og det hjalp meget på smerten, og så blev jeg jo bare ved med at gøre det. (…)”
(kvinde 3). I citatet beskriver kvinden, hvordan den smertelindrende effekt ved at bevæge bækkenet fik hende til at fortsætte med bevægelse. Ud fra citaterne i dette afsnit tyder det på, at kvinderne ændrer stilling i fødslen på baggrund af kroppens sansninger, hvor ubehag og smerter, samt det at tackle veer kan føre til et skift i stillingen, mens den smertelindrende effekt ved bevægelse kan få kvinderne til at fortsætte med netop bevægelse.
For afsnit 5.1.1.2: Tine Juul Pedersen 5.1.1.3 OMGIVELSERNE
I interviewene undersøgte vi den kontekst, hvor kvindernes adfærd udspiller sig. Disse er samlet i temaet Omgivelserne og kan ses i bilag 6.
Ser vi på situationen, hvor kvindernes adfærd i fødslens udvidelsesfase udspiller sig, opholder flere af kvinderne sig omkring fødelejet på fødestuen. Dette kommer bl.a. til udtryk i følgende citat: ”(…) Så var jeg oppe og sidde lidt, så fremme og ligge i knæ-‐albue stilling igen (…) så oppe at stå lidt på gulvet og stå inde over briksen, ej det kunne jeg så heller ikke, så skulle jeg tilbage og op og ligge igen (…)” (kvinde 4). I citatet fremgår det, hvordan adfærden er centraliseret om fødelejet. Kvinden beskriver, hvordan hun både sidder, står ved og ligger på fødelejet. Det tyder på, at selvom kvindens fysiske ophold er centraliseret om fødelejet, så er hun i stand til at skifte mellem forskellige stillinger, som
hun benytter sig af i samspil med fødelejets muligheder, fx at det kan justeres i højden.
Fødelejet som redskab kan derfor have en positiv indflydelse på kvindens mobilitet.
Kvinden beskriver endvidere:”(…) Ja, før havde jeg nok tænkt, nå men sådan ville man selvfølgelig sidde naturligt, det er nok den mest normale fødestilling, sådan at sidde meget undervejs i den stilling (…)” (kvinde 4). Kvindens forestilling er altså, at det mest normale er at opholde sig halvt siddende på lejet. Vi forestiller os, at denne forestilling har haft indflydelse på, hvordan hendes ophold var centraliseret omkring lejet. Modsat kan fødelejet også være en forhindring, hvilket kommer til udtryk i følgende citat: ”(…) Og så kørte de den ikke ned igen, så den var kørt helt op og jeg manglede virkelig fodfæste. Så jeg hoppede ned og satte mig på stolen i stedet for” (kvinde 2). Kvinden forklarer, at jordemoderen efter undersøgelser ikke kørte lejet ned igen, hvorfor kvinden ikke havde fornemmelse af fodfæste. Det tyder på, at hvor fødelejet hos kvinde 4 gav muligheder for at indtage forskellige stillinger, bliver det hos kvinde 2 en forhindring for at indtage den stilling, som hun ønsker at befinde sig i. Fødelejet kan altså byde på både muligheder og forhindringer i forhold til bevægelse. Endvidere ser det ud til, at kvinderne, udover lejet som redskab, benytter sig af forskellige andre redskaber i form af bolde, kuglepuder, brusebad, samt stole til at facilitere mobilitet i fødslens udvidelsesfase (bilag 6). Det ser altså ud til, at når kvinderne beskriver mobilitet i fødslen, er det ikke kun fødelejet, der skaber mulighed for at kvinderne kan bevæge sig, men at andre redskaber kan give kvinderne lignende muligheder.
For afsnit 5.1.1.3: Camilla Marie Bach 5.1.1.4 JORDEMODEREN
I gennemarbejdningen af de semistrukturede interviews blev det tydeligt, at jordemoderen spiller en stor rolle i kvindernes beskrivelser, hvilket er samlet under temaet Jordemoderen og kan ses i bilag 6.
I interviewene blev kvinderne spurgt, om de redskaber, som de brugte, var til stede på fødestuen, mens de opholdt sig der. Hertil svarer en af kvinderne: ”Det var den (bolden) ikke, den blev hentet” (kvinde 1), mens en anden kvinde til spørgsmålet om der var nogle redskaber, der indbød til de stillinger, som hun valgte, svarede: ”Øhm… Det tror jeg ikke.
Det var bare mest lejet jeg var på (…)” (kvinde 4). Derfor tyder kvindernes beskrivelser på, at redskaberne ikke er umiddelbart tilgængelige for dem på fødestuen.
Flere af kvinderne beskriver, at de alligevel har benyttet sig af redskaber i fødslen, på trods af at redskabet ikke nødvendigvis var på stuen. En kvinde fortæller, hvordan hun fik den kuglepude, som hun brugte i fødslen: ”Jamen det var faktisk jordemoderens ide, at hun lige gav mig den (…)” (kvinde 4) og en anden kvinde fortæller: ”(…) så sagde hende jordemoderen, at jeg kunne jo lige tage et bad (…)” (kvinde 3). Disse citater og flere andre viser, at det har været jordemoderen, som har foreslået de benyttede redskaber og sørget for, at kvinderne fik adgang til disse. Dette tyder på, at kvinderne er afhængige af jordemoderens hjælp for at få adgang til det ønskede redskab.
For afsnit 5.1.1.4: Tine Juul Pedersen
5.1.2 PRÆSENTATION OG ANALYSE – DIAGNOSE AF ADFÆRDEN
I det følgende afsnit vil de fire temaer; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen, gennem analyse blive rekontekstualiseret, som beskrevet i analysestrategien, med inddragelse af teori fra Nudge, nudge, nudge af Bergsøe et al.
Bergsøe et al. beskriver, at det er relevant at undersøge den måde, som man træffer sine beslutninger på, når man skal diagnosticere problemadfærden (2014, s. 47). Der foregår, i alle beslutninger, en mere eller mindre automatisk og analytisk tænkning, som i samarbejde danner grundlag for adfærden (ibid.). Den automatiske tænkning defineres som kropslige reaktioner eller følelser og en ubevidst reaktionsmekanisme, der er baseret på genetiske eller vanebaserede anlæg (ibid.). Den analytiske tænkning defineres som tænkning baseret på kontrol og en bevidst beregningsmekanisme, som kan sikre langsigtede mål og svarer til det, vi normalt forbinder med at tænke os om
Bergsøe et al. beskriver, at det er relevant at undersøge den måde, som man træffer sine beslutninger på, når man skal diagnosticere problemadfærden (2014, s. 47). Der foregår, i alle beslutninger, en mere eller mindre automatisk og analytisk tænkning, som i samarbejde danner grundlag for adfærden (ibid.). Den automatiske tænkning defineres som kropslige reaktioner eller følelser og en ubevidst reaktionsmekanisme, der er baseret på genetiske eller vanebaserede anlæg (ibid.). Den analytiske tænkning defineres som tænkning baseret på kontrol og en bevidst beregningsmekanisme, som kan sikre langsigtede mål og svarer til det, vi normalt forbinder med at tænke os om