5. PRÆSENTATION OG ANALYSE
5.1.2 PRÆSENTATION OG ANALYSE – DIAGNOSE AF ADFÆRDEN
5.1.2.4 ANALYSE AF TEMAET JORDEMODEREN
Når kvinderne er afhængige af jordemoderens hjælp for at få adgang til redskaber, der kan facilitere bevægelse, kan man anskue jordemoderen som et led i den beslutningsproces, som kvinden skal igennem, når hun skal træffe valget om, om hun vil bruge et redskab eller ej. Bergsøe et al. beskriver, hvordan den, som forsøger at påvirke en målgruppe, ofte vil finde de opgaver eller informationer, som påvirker til adfærdsforandringen markant mindre kompleks end målgruppen (2014, s. 63). Man kan altså forestille sig, at det for jordemoderen ikke virker problematisk, at hun skal fungere som adgang til redskaberne for kvinden. Jordemoderen er i en situation, som er velkendt og derfor kan hun lettere overskue kompleksiteten. For den almindelige borger vil der ofte være tale om at skulle orientere sig efter en række helt nye informationer og sætte disse i nyt system. Denne kompleksitet gør opgaven mere krævende (ibid., s. 64). Dette kan betyde, at det, for den fødende, er en langt mere kompleks beslutningsproces, fordi hun er i en ukendt situation. Samtidig forestiller vi os, at kvinden må forholde sig analytisk til beslutningen, hvis det kræver, hun bevidst inddrager jordemoderen for at få adgang til redskaber. Kompleksiteten af beslutningen kan være relevant at medtage i udviklingen af nudget.
For afsnit 5.1.2.4: Camilla Marie Bach 5.1.3 UDVIKLING AF NUDGE
Når man skal udvikle et nudge bør man ifølge Bergsøe et al. definere et mål for adfærdsændringen (2014, s. 60). I forhold til problemformuleringen er målet således at fremme kvinders mobilitet.
Når målet er defineret bør man overveje, om man ønsker en automatisk eller analytisk forandring hos målgruppen, altså om vi ønsker, at målgruppen skal være bevidst om forandringen eller ej (ibid., s. 61). Nudgeløsningen bør være forankret i diagnosen og forsøge at tage højde for de psykologiske faktorer, som man antager, er årsag til dele af den pågældende adfærd (ibid.). Det er derfor relevant at inddrage årsagerne til adfærden fra afsnit 5.1.2 som en del af løsningen.
Vi forestiller os en automatisk løsning, som understøtter de muligheder for mobilitet, som redskaber ligger op til, ved at gøre redskaber som fx en bold og en stol tilgængelige
på den enkelte fødestue. Dette nudge vil tage udgangspunkt i kvindernes eksisterende intention om at inddrage bevægelse og dermed understøtte denne. Derudover vil nudget tage højde for, at kvindernes adfærd allerede er præget af automatisk tænkning, fordi de bruger deres begrænsede opmærksomhed på at tackle smerter. Når redskaberne bliver tilgængelige på fødestuen, vil kvinderne kunne anvende redskaberne gennem en automatisk adfærd. Dette stemmer overens med, at man kan skabe automatiske forandringer gennem kontekstuelle ændringer (ibid., s. 62) Ifølge Bergsøe et al. bør vi udvikle så mange automatiske løsninger som muligt, så borgerne ikke kommer galt afsted i situationer, hvor deres opmærksomhed er rettet imod andre og vigtigere ting (ibid., s. 65).
Endvidere forestiller vi os en analytisk løsning med opsætning af klistermærker eller plakater på fødestuens vægge med silhuetter af fødende kvinder, som anvender forskellige redskaber. Vi forestiller os, at silhuetterne skal være i forholdet 1:1, således kvinderne rent fysisk kan spejle sig i silhuetterne. Det kunne være relevant at vise silhuetter af forskellige stillinger, bl.a. stillinger som inddrager fødelejet. Silhuetterne kunne visuelt tydeliggøre, hvilke muligheder der er ved de redskaber, som er på stuen.
Silhuetterne kunne ligeledes fungere som positiv normfremhævelse, fordi de viser kvinderne muligheden for at benytte sig af fødelejet som redskab til at facilitere mobilitet. I diagnosen af adfærden blev det tydeligt, at der findes en norm om, at man opholder sig på eller ved fødelejet, når man er i fødsel. Normen om at opholde sig på eller ved fødelejet synes måske umiddelbart at være i kontrast til mobilitet, men for nogle af kvinderne har fødelejet været et redskab, som øgede mobiliteten. Det kan altså være en løsning at fremhæve den side af normen, hvor kvinderne bruger fødelejet aktivt som redskab til bevægelse. Denne analytiske løsning ville stemme overens, med at fremhævelse af normer er effektive løsninger til adfærdsforandring, når et flertal indenfor målgruppen agerer inden for den positive norm (ibid., s. 64). Det er derfor vigtigt, at denne adfærd indeholdes i nudget.
Et andet argument for den analytiske løsning er, at når jordemoderen fungerer som adgang til redskaberne, så må kvinderne bevidst inddrage jordemoderen, hvis de vil bruge et redskab. Kvinderne kan dermed ikke få adgang til redskaberne gennem en automatisk adfærd. Når redskaberne ikke er på stuen, skal kvinden selv tænke sig til, om
de mon findes på afdelingen, men hvis der blev opsat silhuetter af kvinder, der bruger forskellige redskaber fx en bold, kan muligheden for brug af redskaber blive tydelig for hende. Kompleksiteten af beslutningen om at ville bruge et redskab kan dermed reduceres, fordi muligheden bliver tydeliggjort og kvinden dermed ikke behøver at forestille sig, at der findes redskaber, som er til rådighed for hende.
Kompleksitetsreduktion er ifølge Bergsøe et al. et effektivt redskab til adfærdsforandring, hvor man samtidig imødekommer, at opmærksomhed er en begrænset ressource (2014, s. 63).
Vi forestiller os derfor, på baggrund af diagnosen af adfærden, at det adfærdsforandrende tiltag kunne være et nudge, som består to dele. En automatisk del, hvor redskaberne bliver gjort tilgængelige på fødestuen og en analytisk del, hvor silhuetter på væggen visuelt tydeliggør mulighederne i de forskellige redskaber, understøtter normer om mobilitet og reducerer kompleksiteten i beslutningsprocessen.
5.2 ANALYSEDEL 2 – FORHINDRINGER & MULIGHEDER VED ADFÆRDSFORANDRENDE TILTAG
5.2.1 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF FORHINDRINGER
Hvis man ser på det etiske aspekt, som en forhindring for et adfærdsforandrende tiltag, er det relevant at inddrage Birklers begreber autonomi og paternalisme. Birkler beskriver begrebet autonomi som retten til at træffe egne beslutninger ud fra en grundlæggende frihed (2006, s. 31). Når vi vil fremme kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase betyder autonomien, at den enkelte kvinde skal have frihed til selv at træffe beslutningen om at bevæge sig. Når Birkler beskriver, at patienten har en grundlæggende frihed til at træffe beslutninger angående sig selv, kan dette være svært at forene med et adfærdsforandrende tiltag, som i udgangspunktet ønsker at forandre den måde, som folk vælger at forvalte deres frihed. Der kan således opstå en konflikt mellem det ønske, som patienten har og det mål som er opsat i det adfærdsforandrende tiltag.
For at garantere patientens autonome frihed, når der træffes beslutninger angående patienten, er sundhedspersonalet, ifølge Birkler, underlagt et autonomiprincip.
Autonomiprincippet betyder, at man skal sikre patientens viden, for at hun selvstændigt
kan træffe valget ud fra egne behov og værdier (ibid., s. 32-‐33). I forhold til problemformuleringen betyder det, at jordemoderen skal sikre sig, at kvinden har viden om bevægelse i fødslen og at den viden afdækker både fordele og ulemper ved bevægelse. På denne måde får kvinden mulighed for selv at beslutte, om bevægelse i fødslen vil være godt for hende ud fra de behov, hun har. Ifølge Birkler skal sundhedspersonalet ikke kun respektere patientens autonomi, men også skabe betingelserne og rammerne for autonomien, dvs. forudsætningerne for patientens valg (ibid., s. 33). Det betyder, at jordemoderen er ansvarlig for, at kvinden forstår den viden om fordele og ulemper ved bevægelse, der gives til hende, så betingelserne for kvindens valg er opfyldt. Ved et adfærdsforandrende tiltag er forudsætningen for kvindens autonomi ikke nødvendigvis opfyldt. Når der er tale om et tiltag, hvor kvinden enten ikke er bevidst om, at hun påvirkes til en ændring af adfærden eller ikke er bevidst om fordele og ulemper, kan hun ikke træffe et oplyst valg om at ændre adfærden.
Ifølge Birkler består forudsætningerne ikke kun af kolde kendsgerninger og viden, men kan også være i form af menneskeligt nærvær. Kommunikationen om valget skal således tilpasses personens evner, erfaring, tilstand og situation, hvorved man undgår, at patienten står tilbage med autonomi, som hun slet ikke ønsker (ibid.). Det betyder, at udover at jordemoderen skal sikre sig, at kvinden har den rigtige viden om fordele og ulemper ved bevægelse, skal hun samtidig vurdere kvindens følelsesmæssige tilstand.
Det adfærdsforandrende tiltag kan ikke vurdere den enkelte kvindes tilstand, fordi det ikke kan tage hensyn til, om den enkelte kvinde er i en følelsesmæssig tilstand, hvor rammerne for det autonome valg er opfyldt.
Autonomiens modstykke er paternalisme, hvor man påtvinger eller på anden måde optræder bedrevidende eller formynderisk i forhold til et medmenneske (ibid., s. 32). I relation til problemformuleringen kan man anskue et adfærdsforandrende tiltag som en paternalistisk handling overfor kvinderne. Den paternalistiske handling opstår, fordi der varetages en beslutning, om at bevægelse i fødslens udvidelsesfase er det fagligt gode valg og man, ved et adfærdsforandrende tiltag, kan forestille sig at påtvinge kvinderne at bevæge sig.
Ifølge Birkler er det vigtigt, at sundhedsarbejderen forsøger at handle ud fra patientens præferencer, for at der er tale om en genuin eller ægte paternalisme. Den genuine
paternalisme er, når sundhedsarbejderen varetager patientens autonomi fx fordi patienten er ude af stand til at handle rationelt i en given situation (ibid., s. 36). Her er det afgørende, at det er kvindens præferencer, som er handlingsanvisende og ikke jordemoderens egne eller andres ønsker. Denne forudsætning kan være problematisk ved et adfærdsforandrende tiltag, fordi det ikke kan tage hensyn til den enkelte kvindes præferencer, men sigter mod det gode valg generelt. Birkler beskriver endvidere, at det kan være svært at afgøre, hvornår patienten er kompetent til at træffe et autonomt valg (ibid.). Man kan forestille sig, at en kvinde i fødsel kan være så optaget, at hun ikke er kompetent til at tage stilling til, om hun ønsker at bevæge sig eller ej. Hvis kvinden derimod er kompetent til at træffe valget, så er paternalismen ikke genuin, fordi forudsætningen om irrationalitet ikke er opfyldt. Dermed er det problematisk, at kvinden udsættes for et adfærdsforandrende tiltag, uanset om hun er kompetent til at træffe valget om bevægelse eller ej. Vi forestiller os derfor, at der kan opstå situationer, hvor forudsætningerne for den genuine paternalisme ikke er til stede og at det nærmere vil ligne den uønskede paternalisme. Den uønskede paternalisme er, når patienten ikke er enig i den måde, som sundhedsarbejderen handler på, hvorfor man handler imod patientens vilje (ibid., s. 37). Hvis man forestiller sig, at den fødende kvinde har truffet et valg om, at hun ikke ønsker at bevæge sig i fødslen, kan et adfærdsforandrende tiltag være problematisk, hvis målet med tiltaget er at få kvinden til at bevæge sig mere, idet de er uoverensstemmelse mellem det, kvinden ønsker, og målet med tiltaget.
5.2.2 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF MULIGHEDER
Hvis man på den anden side vil undersøge de muligheder, som et adfærdsforandrende tiltag giver i forhold til de etiske aspekter, er det relevant, udover Birkler, at inddrage Bergsøe et. al’s perspektiver på det frie valg og begrebet libertariansk paternalisme.
Ifølge Bergsøe et al. består et valg dels af den frie vilje, samtidig med at valget kan være betinget af tidligere årsager (2014, s.97). De tidligere årsager kan være opvækst eller kulturel baggrund. Bergsøe et al. mener derfor, at nogle valg træffes som bevidste, planlagte valg og som valg, personen selv har truffet, mens andre valg er forårsaget af bagvedliggende årsager (ibid., s. 98). Det betyder, at kvinder træffer valg om bevægelse på baggrund af deres frie vilje, men også betinget af andre årsager som fx deres erfaringer. Bergsøe et al. mener, at det er umuligt at undgå at påvirke både folks
bevidste og ubevidste valg. Når påvirkningen sigter efter de gode konsekvenser, kan det dog retfærdiggøres, at man tilrettelægger valgene (ibid., s.116). Det betyder, at det er umuligt for kvinden at træffe valg om bevægelse uden at være påvirket af bagvedliggende og udefrakommende årsager. Derfor er det centralt, at den jordemoderfaglige viden om bevægelse inddrages i tilrettelæggelsen af valget, således at tiltaget sigter mod de fagligt gode konsekvenser og påvirkningen ikke bliver tilfældig.
Det vil sige, at så længe et adfærdsforandrende tiltag sigter mod det fagligt gode valg, så kan man forestille sig, at det er en mulighed, som er etisk forsvarlig at benytte.
Dette kan stemme overens med Birklers forudsætning for genuin paternalisme, hvor det er vigtigt, at den sundhedsprofessionelle handler med god vilje (2006, s. 36). Det vil her være vigtigt, for at der kan være tale om genuin paternalisme, at tiltaget retter sig mod det valg, som med den faglige viden er det bedste. En anden situation, hvor et adfærdsforandrende tiltag er en mulighed, er, når den fødende kvinde er klar over, at hun har brug for at blive hjulpet og guidet til de beslutninger, som hun skal træffe i fødslen. I denne situation kan paternalismen måske ligefrem være ønsket. Ifølge Birkler er der tale om ønsket paternalisme, når patienten ønsker, at sundhedspersonalet varetager beslutningerne. Sundhedsarbejderen skal handle paternalistisk ud fra sine bedste evner, fordi patienten fx ikke har overskud til at overveje situationen (ibid.). Her vil et adfærdsforandrende tiltag være ønsket af kvinden, fordi det kan vise hende, hvilket valg der er det gode, når hun ikke selv magter at træffe det. Denne form for paternalisme i et adfærdsforandrende tiltag vil derfor ikke være problematisk, fordi kvinden har brug for og ønsker den.
En anden form for paternalisme, som også kan indeholde muligheder, er den libertarianske paternalisme, som Bergsøe et al. præsenterer. Det libertarianske i begrebet består i, at valget skal være muligt at fravælge, selvom personen puffes i en ønsket retning (2014, s. 112). Det betyder, at kvindens autonomi respekteres, så længe forskellige valgmuligheder fastholdes i et adfærdsforandrende tiltag. Det paternalistiske i begrebet er, ifølge Bergsøe et al., at andre, der besidder en merviden, anvender denne viden til begrænsninger af den enkeltes frihed (ibid., s. 111). Det betyder, at man handler paternalistisk ved at tilrettelægge valget og fremhæve en af valgmulighederne med
afsæt i sin faglige viden, men at det er vigtigt, at kvindens mulighed for at vælge det tilrettelagte valg fra, fastholdes.
6. DISKUSSION
I diskussionens første del stilles analysens resultater op overfor hinanden, med henblik på at diskutere og vurdere, hvilke forhindringer og muligheder, der er ved det udviklede nudge fra afsnit 5.1.3. Det udviklede nudge består af to dele; en automatisk del, hvor redskaberne gøres tilgængelige på fødestuen og en analytisk del, hvor silhuetter viser fødende kvinder, som anvender redskaber. I diskussionen tages udgangspunkt i de enkelte forhindringer, hvorefter mulighederne i relation hertil bredes ud. I diskussionens anden del præsenteres de kritiske refleksioner om projektets anvendte metoder; nudge og det semistrukturerede interview. Afsluttende diskuteres og argumenteres for de semistrukturerede interviews håndværksmæssige, kommunikative og pragmatiske validitet.
6.1 DISKUSSION AF ANALYSENS RESULTATER
I analysen af Birklers autonomibegreb, blev det tydeligt, at kvindens autonomi respekteres, når kvinden har en grundlæggende frihed til at træffe beslutninger om bevægelse. Derfor kan man anskue, at en forhindring ved nudget er, at vi begrænser kvindernes frie valg ved vores tilrettelæggelse af valget. I modsætning hertil argumenterer Bergsøe et al. for, at det frie valg ikke altid er muligt, fordi vi påvirkes af vores omgivelser. Når kvinderne beskriver, at redskaberne ikke er på fødestuen, kan vi argumentere for, at omgivelserne ikke understøtter det frie valg, fordi kvinden ikke umiddelbart har andre redskaber end fødelejet til rådighed. Ud fra kvindernes beskrivelser af, at fødelejet er i centrum på fødestuen, vurderer vi, at kvinden ved den nuværende indretning ikke har optimale rammer for at udfolde sin autonomi, fordi det ikke er tydeliggjort, hvilke muligheder hun har. I analysen fandt vi, at kvinden ved den nuværende indretning er afhængig af analytisk tænkning, fordi hun aktivt skal inddrage jordemoderen for at få adgang til redskaber. Derfor vurderer vi, at kvinderne ikke har et ubetinget frit valg i den nuværende indretning af fødestuen, fordi de er afhængige af jordemoderens hjælp til at få adgang til redskaberne. Hvis det udviklede nudge blev implementeret, ville der formentlig ske det, at kvinden ikke behøvede at forestille sig,
hvilke redskaber hun havde adgang til, fordi redskaberne var fysisk tilstede, mens brugen af dem gennem silhuetterne blev visuelt tydeliggjort. Samtidig ville kvinden ikke være afhængig af jordemoderen som adgang til redskaberne, hvorfor det ville være helt op til kvinden selv, om hun ønskede at bruge redskaber eller ej. Derfor vurderer vi, at en af mulighederne ved nudget er, at kvinden har et tydeligere og mere reelt valg at forholde sig til, fordi valgmulighederne gøres tydelige. Når valgmulighederne er tydeliggjort, understøttes rammerne for, at kvindens autonomi kan udfoldes i højere grad end med den nuværende indretning af fødestuen.
I analysen fandt vi desuden en anden forhindring for, at kvindens autonomi kan respekteres, fordi nudget forsøger at påvirke hende i en bestemt retning, På den ene side kan vi, fra Birklers perspektiv, anskue det som en forhindring, fordi nudget kan påvirke kvinder, som har modsatrettede ønsker, hvorfor deres autonomi ikke respekteres. På den anden side argumenterer Bergsøe et al. for, at når vi sikrer, at der reelt er flere valgmuligheder end det, kvinden puffes til, så bevarer man hendes autonomi.
Argumentationen for mulighederne i det udviklede nudge er, at nudget er udviklet således, at det ikke afskærer nogle af de eksisterende muligheder, men til gengæld gør det lettere for kvinderne at vælge muligheden for at bruge redskaber. Hvis vi implementerer nudget, er det lige så nemt for kvinderne at lade være med at benytte sig af redskaber, som det hele tiden har været, hvorfor vi kan argumentere for, at autonomien opretholdes. Vi vurderer, at kvinderne har mulighed for at vælge det tilrettelagte valg fra og dermed gøre det, som de mener, er mest rigtigt for dem, selvom nudget måtte puffe i en anden retning.
Endvidere fandt vi i analysen endnu en forhindring i forhold til nudget, fordi det ikke tager højde for de forskellige præferencer, som kvinderne måtte have. Til denne forhindring tilføjer Bergsøe et al, at man altid påvirkes af sine omgivelser. Hvis vi derfor ikke tager stilling til, hvordan omgivelserne påvirker kvinderne, risikerer vi, at påvirkningen bliver tilfældig og muligvis understøtter adfærd, som ikke nødvendigvis er gavnlig i situationen. Vi kan ikke medtænke alle de forskellige præferencer i nudget, men så længe vi inddrager den faglige viden, så kan det forsvares, at nogle valgmuligheder fremhæves. Denne faglige viden er begrundet i indledningen, hvor vi ser, at bevægelse i fødslen er det bedste valg ud fra et jordemoderfagligt synspunkt. Samtidig stemmer det
fagligt bedste valg overens med kvindernes præferencer, da vi i analysen beskriver, at kvinderne i udgangspunktet ønsker at bevæge sig og flere af dem benytter sig af redskaber på fødestuen. Der er altså umiddelbart god overensstemmelse mellem kvindernes og vores ønsker for adfærden. Dette stemmer godt overens med Birklers forudsætning for den genuine paternalisme, hvor der skal være god vilje bag de beslutninger, der træffes af den professionelle. Dermed kan vi argumentere for, at det er en mulighed og forsvarligt at puffe kvinderne, så længe de har en reel og nem mulighed for at vælge anderledes end det tilrettelagte valg. Derfor vil vi argumentere for, at vi igennem vores nudge har tilrettelagt påvirkningen fra omgivelserne, så den understøtter valget om bevægelse, som både er fagligt bedst funderet og stemmer overens med de undersøgte kvinders præferencer.
Birkler beskriver, at man for at træffe et autonomt valg, er nødt til at have viden om både fordele og ulemper ved de valgmuligheder, man har. Denne viden kan nudget i sig selv ikke give kvinden, hvorfor det kan være en forhindring for kvindens autonomi, fordi hun ikke har et oplyst grundlag at træffe beslutningen ud fra. Dette kan lede til en
Birkler beskriver, at man for at træffe et autonomt valg, er nødt til at have viden om både fordele og ulemper ved de valgmuligheder, man har. Denne viden kan nudget i sig selv ikke give kvinden, hvorfor det kan være en forhindring for kvindens autonomi, fordi hun ikke har et oplyst grundlag at træffe beslutningen ud fra. Dette kan lede til en