Frigør fødestillingen!
Et bachelorprojekt om fødestillingen som et centralt aspekt i det forebyggende arbejde imod større bristninger.
Bachelorprojekt i jordemoderkundskab, modul 14 Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol
Udarbejdet af:
Anna Marie Mølgaard-Kornum (63080259) Isabella Lina Claudi Risom (63080267) Pernille Øland Sauer Christensen (63080513) Vejleder: Margrethe Nielsen
Antal anslag inkl. mellemrum: 105.952 Anvendt referencesystem: Vancouver Aflevering: 03.06.16
”Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol.”
Alfred Jensen: Overgivelse/Gynge-ve Grafikserie 7, ve/fødsel nr. 4/10. Træsnit 26.marts 1981. (Bruges med tilladelse)
!
Resume
I projektet undersøges om fødestillinger har indflydelse på risikoen for sphincterruptur.
Evidensen søges via et stort, svensk kohortestudie, som analyseres kvantitativt. Tillige foretages en argumentationsanalyse af DSOGs anbefalinger i guidelinen: “Forebyggelse af
sphincterruptur”, omhandlende “den norske model” og fødestillinger. Disse analyseres videre i en fagspecifik diskursteori.
Det tyder på, at der er en tendens til at nogle oprejste fødestillinger har en beskyttende effekt på perineum og at rygliggende fødestillinger giver større risiko for sphincterruptur. Det konkluderes at DSOGs argumenter, og dermed anbefalinger, er præget af en fødselsvidenskabelig diskurs, hvilket kan påvirke jordemoderen i hendes selvstændige virksomhedsområde.
Indholdsfortegnelse
1.0 Problemstilling………...5
1.1 Fordele ved oprejst fødestilling……….5
1.2 Valg af fødestilling………..5
1.3 Anbefalinger………6
1.4 DSOG………..7
1.5 Diskrepansen………..7
1.6 Opsamling……….……..…8
2.0 Problemformulering………...9
3.0 Begrebsafklaring………...9
3.1 Fødestilling………..9
3.2 Kliniske retningslinjer og guidelines………...9
3.3 Den norske model………10
4.0 Metode………...10
4.1 Kvantitative videnskabsteoretiske overvejelser……….11
4.2 Overvejelser omkring en evidensbaseret tilgang til sundhedsvæsenet………11
4.3 Søgestrategi……….13
4.3.1 In- og eksklusionskriterier………..14
4.3.2 Endelig udvælgelse………14
4.4 Kvantitativ analysestrategi………...15
4.4.1 “Birth position and obstetric anal sphincter injury: a population-based study of 113.000 spontaneous births”, Elvander et al., 2015………15
4.5 Kvalitative videnskabsteoretiske overvejelser………15
4.6 Forforståelser………17
4.6.1 DSOG………..17
4.6.2. Håndgreb………...17
4.6.3 Fødestillinger………...17
4.7 Kvalitativ analysestrategi……….18
4.7.1 “Forebyggelse af sphincterruptur”, Sandbjerg guideline, 2015 ………....18
4.7.2 Analysestrategi………18
4.8 Præsentation af teoretisk forståelsesramme……….19
4.8.1 Begrebet rationale………..19
4.8.2 Begrebet argument………....19
4.8.3 Toulmins argumentationsfelt……….20
4.8.4 Toulmins argumentationsmodel………20
4.8.5 Den jordemoderfaglige diskurs og den fødselsvidenskabelige diskurs………21
5.0 Analyse………..22
5.1 Kvantitativ analyse………22
5.1.1 Præsentation af studiet og dets metode……….22
5.1.2 Intern troværdighed………23
5.1.3 Resultater………...25
5.1.4 Overordnet bedømmelse af undersøgelsen………...25
5.1.5 Evidens og rekommendationsgrad………..26
5.2 Argumentationsanalyse af DSOGs guideline………27
5.2.1 Konteksten………..27
5.2.2 Argument 1: Anbefaling af ”den norske model”………..28
5.2.3 Argument 2: Anbefalinger om fødestillinger……….……30
5.2.4 Sammenfatning: Hovedargument……….33
5.3 DSOGs argumentation i et diskursteoretisk perspektiv………...34
5.3.1 Sammenligning af den intellektuelle appel og den fødselsvidenskabelige diskurs……….34
5.3.2 Sammenligning af den emotionelle appel og den jordemoderfaglige diskurs………...35
5.3.3 Afrunding……….36
6.0 Diskussion……….36
6.1 Evidens og etik - en sammenligning af den svenske kohorte fra analysen og de norske kohorter bag DSOGs anbefalinger………37
6.2 Tal fra Region Hovedstaden………...39
6.3 Jordemødrenes selvstændige virksomhedsområde………...40
6.4 Informeret valg………..42
6.5 Evidensbaseret medicin og fødestillingen………...44
6.6 Styrken af DSOGs anbefalinger………...44
6.7. Metodekritik……….46
7.0 konklusion………...48
Referencer……….49
Bilag 1-4……….53
!
1.0 Problemstilling
1.1 Fordele ved oprejst fødestilling
At anvende liggende fødestillinger er et relativt moderne fænomen. Oprejste og aktive fødestillinger er via historisk-antropologiske kilder, beskrevet som det dominerende valg så langt tilbage som 5000 år f.v.t. (1 s.25-34). Flere nutidige studier kommer frem til fordele ved oprejste fødestillinger, bl.a. et systematisk review af Priddis et al. fra 2012. Studiet fandt at kvinder i oprejste fødestillinger havde et kortere fødselsforløb med færre medicinske interventioner, oplevede fødslen som mindre smertefuld, samt følte større tilfredshed med forløbet end kvinder i liggende fødestillinger (2 s.101). Obstetriker og forfatter Rigby kom i slutningen af 1900-tallet frem til at kvinder, som vælger fødestilling baseret på instinkt, vil indtage oprejste fødestillinger (1 s.28). Både Rigbys undersøgelse og de nutidige studier viser således, at oprejste fødestillinger kan have psykiske og fysiologiske fordele i forbindelse med fødslen. Flere studier har fundet at barnet har bedre ilttilførsel under fødslen, når moderen har brugt en oprejst fødestilling, målt på navlesnors pH og standard base excess (SBE) (3). Anatomiske fordele er ligeledes påvist ved MR-scanning af det kvindelige bækkens pelvemetri og viser flere øgede diametre i bækkenet ved oprette stillinger (4 s.24).
Med udgangspunkt i disse nævnte fordele ved oprejste fødestillinger undrer det os, at størstedelen af kvinder føder i liggende stillinger (2,3).
Fødestillingen kan blive påvirket af flere faktorer. Her kan som eksempel nævnes: en øget medikalisering af fødslen med flere igangsættelser, øget fosterovervågning samt et stigende antal epiduralblokader. En anden årsag til at kvinderne primært føder liggende kan findes i jordemoderens præferencer, som uddybes i et senere afsnit. Der har ligeledes hersket usikkerhed om fødestillingers beskyttende effekt på perineum under forløsning (3). Derfor kan det være svært for jordemoderen at vejlede den fødende omkring fordele og ulemper ved fødestillinger i forhold til bristninger, på et evidensbaseret grundlag.
1.2 Valg af fødestilling
Ifølge sundhedsloven har kvinden krav på at modtage tilstrækkelig information fra en sundhedsperson, således at hun kan træffe et kvalificeret valg og hermed afgive informeret samtykke til en given behandling (5). Dette understøttes i Etiske retningslinjer for jordemødre, som foreskriver, at “Jordemoderen medvirker til at sikre, at kvinden får forståelig information om
sine valgmuligheder, og jordemoderen respekterer hendes valg, samt støtter hende deri”. (6 s.4). Vi anser ikke fødestillingen for at være et behandling, som kræver informeret samtykke. Vi anser den for at være en valgmulighed, som jordemoderen bør vejlede kvinden i, uden overtalelse. En valgmulighed der bør baseres på jordemoderens faglige viden og hendes kliniske skøn, med udgangspunkt i den individuelle fødselssituation og kvindens ønsker.
Det er vores oplevelse gennem praktikperioder på henholdsvis Hvidovre Hospital, Rigshospitalet og Nordsjællands Hospital, at mange jordemødre gerne vil efterleve kvindens ønsker om fødestillinger. Det er ligeledes vores oplevelse, at flere jordemødre har egne præferencer og at disse er præget af hvilken arbejdsstilling jordemoderen betragter som hensigtsmæssig ift. at udføre vaginal eksploration, at optimere udsyn til perineum samt at anvende håndgreb i pressefasen. Fordi den bedste arbejdsstilling og det mest optimale udsyn opnås når kvinden er i liggende stillinger, vil hun derfor ofte ’blive placeret’ således. Man kan på denne måde tale om, at stillingen delvist vælges af hensyn til sundhedspersonalet og ikke kun den fødende kvinde (7 s.132).
At kvinden selv kan bestemme fødestillingen, kan være medvirkende til, at hun bedre kan mestre vesmerterne (3 s.103). Dette skaber et fordelagtigt udgangspunkt for god kommunikation og samarbejde med jordemoderen i pressefasen, hvilket i sidste ende kan medvirke til at nedsætte risikoen for bristninger (8). Ved at lade kvinden være beslutningstager i fødslen, giver det hende muligheden for at have kontrol over egen fødsel. I lærebogen Mayes Midwifery (2004) foreslås det, at næsten alle undersøgelser under fødslen kan udføres uden at bede kvinden lægge sig på fødelejet. De betegner idéen med udtrykket: ”fitting around the woman”, som handler om at jordemoderen bør tilpasse sig kvindens arbejdsstilling og ikke omvendt (9 s.448).
1.3 Anbefalinger
Ifølge Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, skal jordemoderen vise omhu og samvittighedsfuldhed (10 pkt 4). Dette indbefatter bl.a., at jordemoderen har pligt til at holde sin faglige viden opdateret (ibid). Det gøres for at imødekomme: “... kvindens behov for tryghed, sikkerhed og medbestemmelse.” (6 s.5). Desuden skal jordemødre ifølge de Etiske retningslinjer: “...yde en jordemoderfaglig omsorg, der tilgodeser principperne om at gavne og frem for alt ikke at skade.” (6). Man kan med udgangspunkt i ovenstående være nysgerrig på, hvilken fødestilling der bedst gavner den fødende.
Anbefalinger for Svangreomsorgen (2013) er skrevet af Sundhedsstyrelsen. Anbefalingerne er fagligt styrende og normsættende indenfor jordemoderfaget. I anbefalingerne står, at: ”Den fødende bør støttes i og have frihed til at bevæge sig […] og til at bruge forskellige […]
fødestillinger” (11 s.151). Det beskrives, at indsatsen bør respektere kvindens integritet og være med til at styrke hendes ressourcer. Anbefalingerne lægger trods dette primært vægt på jordemoderens håndgreb ved valg af fødestilling i uddrivningsfasen, idet der står: ”Ved forløsning bør kvinden så vidt muligt være i en stilling, hvor jordemoderen kan se og beskytte mellemkødet.” !(11 s.153). Disse modsatrettede værdier ser vi som et udtryk for en diskrepans i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. En diskrepans som vi også har oplevet i praksis og ser i flere kliniske retningslinjer (15, 16).
1.4 DSOG
Ovenstående er i overensstemmelse med hvad Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (herefter DSOG) anbefaler i deres guideline omkring forebyggelse af sphincterruptur fra 2015 (12). DSOG som organisation og deres indflydelse indenfor obstetrikken og det jordemoderfaglige arbejde, belyses i opgavens analysedel. Deres guidelines bygger på nyeste studier og lægger vægt på betydningen af evidenshierakiet (12). DSOGs guidelines danner ofte basis for retningslinjerne på mange fødeafdelinger (13-16).
I DSOGs guideline Forebyggelse af sphincterruptur (2015) anbefales det at: “Samtlige afdelinger i Danmark indfører ”den norske model” for at nedsætte incidensen af OASIS” (12 s.37).
Modellen indebærer bl.a. anvendelse af et specifikt defineret håndgreb: En hånd på perineum, en hånd på caput, samt et synligt perineum i sidste del af uddrivelsesfasen (12 s.11). Man kan ud fra dette antage at aktive fødestillinger, i denne del af fødslen, delvist udelukkes som en mulighed for kvinden. Vi undrer os over at håndgreb vægtes over fødestillingen i forebyggelsen af OASIS (obstetric anal sphincter injuries), da randomiserede kontrollerede undersøgelser (herefter RCT) ikke kan påvise at håndgreb gør en forskel (9). I gennemgangen af DSOGs guideline om forebyggelse af sphincterruptur, finder vi en diskrepans i argumentationen, idet anvendelse af håndgreb vægtes som den afgørende forebyggende indsats. Denne diskrepans fremlægges i det følgende.
1.5 Diskrepansen
DSOGs anbefalinger om at anvende håndgreb i forebyggelsen af sphincterruptur, bygger primært på tre systematiske reviews, samt flere norske kohorte studier. De tre reviews er udarbejdet af det anerkendte globale netværk Cochrane og er af evidensgrad 1a (17).
Cochranes reviews er kendt for at have strenge kvalitetskrav og blive opdateret løbende (18).
Evidensgrad 1 henviser til, at reviewet alene inddrager RCTer, hvilket højner studiets kvalitet og troværdighed. De norske kohorter er derimod ifølge DSOG af evidengsrad 2b, som kort sagt betyder, at studiet rangerer lavere i evidenshierarkiet (18).
To af de anvendte Cochrane reviews (et med og et uden epidural analgesi) undersøger om fødestillinger kan gøre en forskel ift. at nedsætte OASIS. Konklusionen lyder, at de ikke finder tilstrækkeligt store eller valide RCT-undersøgelser, til at kunne fastlægge signifikant effekt af fødestillingen (19,3). Det tredje Cochrane review finder, at der ikke er forskel på bristninger ved anvendelse af håndgreb eller ej under barnets forløsning (8). At ‘hands-on’ versus ’hands-off’
ikke indebærer nogen forskel i risikoen for bristninger, understøttes af adskillige efterfølgende RCT-studier (4 s. 22-23). De norske kohortestudier finder ifølge DSOG, at kombination af synligt perineum og anvendelse af håndgreb ved caputs forløsning (”den norske model”) nedsætter grad 3 og 4 bristninger (12, 20-22).
DSOG vælger således at fremsætte anbefaling om anvendelse af håndgreb til trods for, at studierne med den stærkeste evidensgrad peger på, at håndgreb ingen forskel gør.
Anbefalingen har i praksis den konsekvens, at kvinden må indtage en liggende eller halvt siddende stilling, således at perineum synliggøres og håndgrebene kan foretages (12 s.4). Idet DSOG tager valget om at basere anbefalingen på et retrospektivt kohortestudie, mener vi at kunne argumentere for relevansen i, at et nyt svensk retrospektivt kohortestudie om fødestillingers effekt på bristninger, både bør vægtes og medinddrages i anbefalingen. Studiet viser at lithotomy fødestilling (se begrebsafklaring i afsnit 3.1) er associeret med størst risiko for OASIS i modsætning til stående fødestillinger som er associeret med færrest OASIS (23).
1.6 Opsamling
I ovenstående fremstilles en undren over diskrepansen mellem fordele ved frie eller oprejste fødestillinger og anbefalinger fra flere instanser om det modsatte. Vi ønsker at undersøge den nyeste evidens om fødestillinger og OASIS, samt DSOGs anbefalinger om fødestillinger ift. at forebygge OASIS, herunder hvordan disse anbefalinger præger jordemoderens virke. Det er med udgangspunkt i denne problemstilling, at vi er kommet frem til vores problemformulering:
2.0 Problemformulering
Hvordan er sammenhængen mellem fødestillinger og OASIS på baggrund af bedst foreliggende evidens? Hvordan forholder DSOG sig argumentativt og diskursivt til fødestillinger i deres guideline om forebyggelse af OASIS og hvorledes præger det jordemoderens selvstændige virksomhedsområde?
3.0 Begrebsafklaring
I nedenstående afsnit følger en kort begrebsafklaring.
3.1 Fødestilling
I problemstillingen skelnes mellem liggende og oprejste fødestillinger. I analysen har vi valgt at se på de individuelle fødestillinger og ikke inddele dem i de to ovennævnte kategorier. Vi har valgt at se på fødestillingen i fødslens andet stadie - uddrivelsesfasen herunder specielt i pressefasen.
I opgaven berøres både liggende og oprejste fødestillinger. Liggende stillinger inkluderer rygliggende (supine), rygliggende med ben i stigbøjler eller benene bøjet tilsvarende højt uden stigbøjler (lithotomy), sideliggende (lateral) og halvt siddende med overkroppen under en 45 graders vinkel.
Oprejste fødestillinger indebærer aktive fødestillinger, der gør brug af tyngdekraften. Disse inkluderer stående, knæ-albue, stående på knæ, hugsiddende og oprejst siddende i en vinkel over 45 grader inkl. på fødestol.
I dansk praksis skelnes ikke konsekvent mellem halvt rygleje og siddende, hvilket gør det svært at gennemskue hvilken stilling der er brugt, når man skal undersøge sammenhænge mellem fødestilling og OASIS. Indskrivning af fødestilling i obstetrisk database er forholdsvis nyt i region hovedstaden på opfordring af jordemoder Anne Barfoed1. Det kan derfor være svært at begrebsafklare fødestillinger mere præcist.
3.2 Kliniske retningslinjer og guidelines
Kliniske retningslinjer for hospitalerne omfatter vejledninger, instrukser og politikker. DSOG kalder deres anbefalinger for guidelines, oversat til vejledende retningslinjer, hvilket betyder at den enkelte læge eller jordemoder ikke er forpligtet til at følge dem (24). I denne opgave arbejder
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
vi kun med DSOGs guideline: ”Forebyggelse af sphincterruptur” og det er således denne der refereres til, når vi skriver ’DSOGs guideline’.
3.3 Den norske model
Den norske model beskrives her i kortfattet udgave.
Den norske model sat frem af DSOG (12 s. 11):
1. Synligt perineum ved forløsning.
2. Venstre hånd bremser caputs hastighed ved forløsning.
3. Højre hånd støtter perineum med et fast greb, hvor man med 1. og 2. finger ”klemmer”
sammen fra siderne for at lette strækket omkring commisura posterior (modificeret Ritgens manøvre).
4. Kvinden instrueres i at gispe og ikke presse, når caput fødes.
5. Overvej episiotomi (mediolateral eller lateral).
Note: Synligt perineum er ikke en del af alle de norske studier, men DSOG skriver at det er en implicit del af modellen. Punkt 5 omkring episiotomi indebærer i de norske studier, at læger og jordemødre uddannes i at lave en korrekt mediolateral eller lateral episiotomi, da man inden da brugte medial episiotomi (12, 20-22).
4.0 Metode
Vi har valgt en todelt problemformulering, idet vi mener at problemstillingen bedst udforskes ved at gå både naturvidenskabeligt og samfundsvidenskabeligt til værks.
Vi arbejder indenfor det sundhedsfaglige videnskabsfelt, som omfatter både human-, natur- og samfundsvidenskab. Dette fordi sundhedsvidenskaben, som ikke i sig selv defineres som et vidensområde, beskæftiger sig med menneskets sygdomme og sundhed i en bred forstand (25 s. 224-225). Dette brede perspektiv fordrer inddragelse af flere videnskabelige tilgange (26 s.
14-17).
Vi vil i følgende afsnit redegøre for valg af metode, samt dens relevans i henhold til vores problemformulering. Vi opdeler metoden i en indledende kvantitativ/naturvidenskabelig del og en afsluttende kvalitativ/samfundsvidenskabelig del. I den kvantitative del beskriver vi først de videnskabsteoretiske overvejelser, dernæst vores overvejelser omkring evidensbaseret medicin efterfulgt af vores søgestrategi. Afslutningsvist præsenteres den valgte empiri samt
analysestrategien. Den kvalitative del indledes med en beskrivelse af de videnskabsteoretiske overvejelser, efterfulgt af en præsentation af den teoretiske forståelsesramme samt analysestrategi. Afrundingsvist fremlægges vores forforståelser.
4.1 Kvantitative videnskabsteoretiske overvejelser
I følgende afsnit fremlægges hvilke videnskabsteoretiske overvejelser, der ligger bag valget af den kvantitative metode til kritisk litteraturgennemgang.
Med første spørgsmål af problemformuleringen søger vi at klarlægge, om den bedst foreliggende evidens kan påvise en specifik sammenhæng mellem fødestillinger og bristninger.
Med sammenhæng mener vi, om fødestillinger kan være med til at forebygge eller forårsage OASIS. Da bristninger i de forskellige fødestillinger kan måles i tal og mængde, lægger spørgsmålet op til en naturvidenskabelig tilgang. Viden om årsagssammenhænge undersøges blandt andet inden for retningen kritisk rationalisme, som hører under det kvantitative forskningsfelt (27).
Den kritiske rationalisme, fremsat af Karl Popper (1945), bygger epistemologisk på, at vores viden ikke entydigt kan verificeres, som i positivismen, men at den er bygget på antagelser, som er foreløbige og åbne for korrektion (28 s.43). Ontologisk set fremstiller Popper at udsagn og hypoteser siger noget om virkeligheden, fordi de er falsificerbare. Man vil aldrig kunne sige noget endeligt sandt om viden eller virkeligheden, men ved at forsøge at falsificere sine påstande, styrkes de, hvis de holder til denne kritik (28 s.45). Ved at lave en kritisk analyse af det valgte studie, med henblik på at bedømme dets validitet, vil første del af opgaven placere sig herunder. Da der er mange faktorer før og under fødslen, der kan have indflydelse på kvindens bristning (8), ses fødestillingen som en mulig årsagsfaktor i årsagskomplekset, som kan føre til denne. Nogle årsagsfaktorer er kun medvirkende. Denne betegnelse bruges hvis en faktor X (fødestilling) medfører en øget hyppighed af faktor Y (OASIS), selvom X ikke altid medfører Y og selvom Y ikke altid er forudgået af X (29 s.86). På baggrund af dette vil vi ikke kunne anbefale én fødestilling baseret på vores analyse, men vi vil derimod kunne sige, om den kan være en medvirkende faktor i forebyggelsen af OASIS.
4.2 Overvejelser omkring en evidensbaseret tilgang til sundhedsvæsenet
Når man vælger at arbejde med evidens, er det relevant at gøre sig klart hvad evidens er og i hvilken grad det kan bruges i praksis. Når man taler om at undgå OASIS ved fødestilling eller
håndgreb, er der tale om en forebyggelse. I Sundhedsstyrelsens pjece Evidens i Forebyggelsen beskrives at:
”Evidens er blevet et centralt begreb i forebyggelsen. De senere år er der for alvor kommet fokus på arten og kvaliteten af den viden, som de forebyggende og sundhedsfremmende indsatser er baseret på, så det sikres, at forebyggelsesindsatser bygger på det aktuelt bedste vidensgrundlag” (30 s.5).
Ud fra dette forstår vi, at evidensen vægter højt i det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde og udgør basis for valg af behandling.
Evidensbaseret medicin (herefter EBM) er den samvittighedsfulde, eksplicitte og velovervejede brug af bedst foreliggende videnskabelige evidens. Denne bruges til at tage beslutninger om behandling af den individuelle patient. EBM sammenholder ekstern evidens med personlig klinisk erfaring (31 s.71). Tidligere formand for Cochrane netværket og pioner indenfor EBM, David Sackett, advarer mod at man baserer sin behandling alene på videnskabelig evidens.
Evidens kan ifølge Sackett ikke stå alene eller følges slavisk. Han pointerer vigtigheden af at integrere bedste evidens med klinisk skøn og den individuelle patients valg (31 s.72).
Det naturvidenskabelige paradigme siger noget om den objektive verden og den kritiske litteraturgennemgang ser på hvor pålidelige de kvantitative fund er. Evidens kan bruges til informationsgivning om risici i tal og som belæg i argumentationen for anbefalingen. Hvad det rigtige valg af fødestilling baseres på, afhænger af mere end statistik fra kvantitative studier. Det er et komplekst problem, hvor udkommet bristning afhænger af mange variable og fødestillingen tillige bør vælges i lys af, bl.a. kvindens ønsker, barnets velbefindende og jordemoderens kliniske skøn. Det er således ikke kun en objektiv beslutning. Professor Murray Enkin advarer om, at evidens kan være misledende, især når man søger en simpel forklaring på noget komplekst, hvor der ikke er en lineær sammenhæng mellem den undersøgte behandling og det givne udkom:
“Naive efforts to simplify the management of pregnancy and childbirth through standardized formulas, evidence-based protocols, are failing, and we are beginning to recognize anew the complexity of pregnancy and birth as life events to be experienced, rather than diseases to be managed” (32 s.268).
Selvom vi ikke mener, at evidensen kan give hele svaret på valg af behandling, er det en vigtig grundsten i beslutningsprocessen. Evidensen ligger til grund for anbefalinger i guidelines og retningslinjer. Det er vores erfaring, at den vægter højt i diskussioner om valg af behandling indenfor obstetrikken. Vi synes derfor det er relevant at udforske den nyeste evidens omkring fødestillinger til at nedsætte bristninger.
4.3 Søgestrategi
I følgende afsnit redegøres for vores søgestrategi.
Første del af projektet udarbejdes som et litteraturstudie og vi har foretaget en systematisk litteratursøgning i sundhedsfaglige databaser (33 s.40). En detaljeret søgning inkl. hits findes som bilag (bilag 1).
Forud for søgningen udarbejdede vi en emnefacetering (bilag 2). Vi har søgt på Pubmed og Cinahl, som er anerkendte sundhedsvidenskabelige databaser. Der blev i den forbindelse brugt følgende søgeord i fritekstsøgning:
Birth position*, Maternal position*, perineal rupture*, perineal trauma*, Perineal laceration*, perineal injury*, sphincter injury*, anal sphincter rupture*, OASIS, third degree perineal tear, fourth degree perineal tear. Der er søgt på både primær og sekundær litteratur.
Ovenstående søgeord er kombineret med Boolske operatorer, OR og AND. For at få flere udgaver/bøjninger af et ord, brugte vi trunkering (*) (33 s. 47).
Desuden ønskede vi initielt at få studier med epiduralblokadens effekt på valg af fødestilling og havde derfor følgende søgeord med: epidural anaesthesia, epidural analgesia, regional analgesia. Vi har dog fravalgt disse studier, da omfanget vil blive for stort at dække fyldestgørende indenfor denne opgaves rammer.
Vi har ydermere benyttet Web of Science, som er en tværvidenskabelig database der kun indeholder peer-reviewed videnskabelige tidsskrifter, hvor det er muligt at foretage citationssøgning.
Vi har foretaget fritekstsøgning på emnerne fødestilling, OASIS og håndgreb i Cochranes database over systematiske reviews indenfor kategorien ”Pregnancy and childbirth”.
Yderligere har vi læst retningslinjer i Region Hovedstadens VIP samt DSOG guidelines, hvorefter vores opmærksomhed blev rettet mod netop DSOGs guideline til belysning af vores problemstilling.
4.3.1 In- og eksklusionskriterier
I henhold til problemstillingen, søges bedste foreliggende evidens for sammenhængen mellem fødestillinger og OASIS. Vi har derfor kun inkluderet studier af højere evidensgrad; RCTer, metaanalyser, systematiske reviews og kohortestudier (33 s.56).
Studier af ældre dato (20 år) er udeladt, da vi ikke mener at disse er repræsentative for vores fødekultur i dag. Selvom fødestillinger er de samme gennem årene, ændrer praksis sig i forhold til f.eks. håndgreb, indgrebsfrekvens, hvilke fødestillinger der er mest anvendt, varme klude, massage m.v. Derfor finder vi det relevant at anvende nyere studier.
Vi har ekskluderet studier med fødsler i vand, da vi som jordemødre ikke kan støtte perineum på samme måde. Herudover er tyngdekræften ikke den samme, som på land og studier viser, at vand/varme kan have en beskyttende effekt på perineum (34). Elementet vand kan således bidrage med andre faktorer, der kan influere på risikoen for bristninger, end selve fødestillingen, og vi har derfor valgt at frasortere studier omhandlende dette.
4.3.2 Endelig udvælgelse
Resuméer blev gennemlæst og vi udvalgte 10 studier, som alle lå højt i evidenshierakiet. Disse er gennemlæst og metodisk vurderet vha. tjeklister fra Sundhedsstyrelsen - Sekretariatet for Referenceprogrammer. Netop metoden viser noget om studiets validitet og hermed om vi kan anvende det til videre analyse (33 s. 53).
Problemfeltets karakter gør det svært at lave metodisk stærke RCTer. Dette fordi det både er udfordrende og uetisk at randomisere kvinder til en specifik fødestilling og fastholde denne indtil forløsning. Det er desuden ikke muligt at blinde, hverken den fødende eller jordemoderen/obstetrikeren. Vi mener derfor, at store kohortestudier af god kvalitet kan være lige så gode som evidens i dette tilfælde.
Vi har efterfølgende valgt et studie, som vi umiddelbart mener både er metodisk stærkt og stemmer overens med det i problemformuleringen opstillede spørgsmål, samt er sammenligneligt med dansk praksis.
4.4 Kvantitativ analysestrategi
I dette afsnit præsenteres kort den valgte empiri efterfulgt af analysestrategien til besvarelse af den første del af vores problemformulering. Herunder en begrundelse og redegørelse for relevansen i henhold til vores opgave.
4.4.1 “Birth position and obstetric anal sphincter injury: a population-based study of 113.000 spontaneous births”, Elvander et al., 2015
Det studie vi har valgt at analysere, er udarbejdet af jordemødre og obstetrikere ved Karolinska Instituttet i Sverige og publiceret i online tidsskriftet BMC Pregnancy & Childbirth i 2015 (23).
Studiet er et retrospektivt kohortestudie med 113.279 raske kvinder. Populationen af fødende i studiet er fra Stockholm og Gotland. Vi vurderer denne sammenlignelig med Region Hovedstadens fødende på demografi og kultur. Studiets fund og metode præsenteres løbende i analysen, hvor der også argumenteres for relevans i forhold til besvarelse af problemformuleringen.
Til at analysere studiet, benyttes bogen Evidensbaseret medicin (2014) af special- og overlæger i intern medicin Inger Bak Andersen og Peter Matzen (33 s.5). Vi finder bogen relevant for vores opgave, da den tilbyder et redskab til kritisk vurdering af litteratur indenfor evidensbaseret medicin med henblik på at afklare kliniske problemstillinger (33 s.17). Supplerende gøres brug af tjeklisten ’Checkliste til kohorteundersøgelser’ udarbejdet af Sekretariat for referenceprogrammer (SfR) (35). Vi har valgt denne tjekliste, da den tilbyder: “…en systematisk beskrivelse af de elementer, som bør indgå i undersøgelse, behandling og pleje af en bestemt sygdom” (35 s.4). SfR lægger stor vægt på den forskningsbaserede metode og søger i så vidt mulig omfang at integrere patienters overvejelser i referenceprogrammet (35 s.4).
4.5 Kvalitative videnskabsteoretiske overvejelser
Med anden del af problemformuleringen ønsker vi at undersøge, hvordan DSOG forholder sig argumentativt og diskursivt til fødestillinger i deres guideline ’Forebyggelse af sphincterruptur’, og hvordan det præger jordemoderens selvstændige virksomhedsområde.
Kliniske retningslinjer og guidelines udarbejdes fortrinsvist af obstetrikere og henvender sig til obstetrikere og jordemødre. De danner grundlag for anbefalinger og handlinger sundhedsfaglig og patient imellem og er på denne måde et mellem-menneskeligt anliggende. Vi ønsker at opnå forståelse af de sociale strukturer og deres indflydelse på det menneskelige fællesskab, hvilket indebærer et samfundsvidenskabeligt perspektiv (26 s.18).
At søge forståelse af sociale strukturer placerer os ontologisk i hermeneutikken, hvor det fortolkende subjekt er den centrale kilde til erkendelse. Hermeneutikken hører ind under både human- og samfundsvidenskaben og grundtesen er, at vidensdannelse ikke kan gøre sig fri af menneskets forudindtagede holdning til fænomenet. Gadamer (1972) beskriver indholdet i de forudindtagede holdninger, som fordomme (27 s.96). Disse skal anerkendes som en betingelse og det epistemologiske afsæt bliver således, at erkendelsen eller forståelsen er afhængig af menneskets bevidsthed (36 s.209, 37 s.151).
De sociale strukturer vi ønsker at forstå, er menneskelige handlinger og bevæggrunde indlejret i samfundet, hvorved vi ligeledes positionerer os indenfor den kritiske teori (27 s.112). Det ontologiske udgangspunkt er lig den hermeneutiske, men tilføjer, at de før nævnte forudindtagede holdninger, er formet af sociale strukturer, hvilket ubevidst præger vores forståelseshorisont (27 s.113). Det epistemologiske grundlag indenfor den kritiske teori er, at mennesket er værdimæssigt bundet og at dette vil komme til udtryk i fortolkninger, informationer og analyser (27). Både hermeneutikken og den kritiske teori er idiografiske videnskabsteorier og anerkender den ikke-generaliserbare subjektive viden som et præmis for forståelse og fortolkning. I vores arbejde med den kvalitative analyse, vil dette være vores udgangspunkt og den viden vi genererer vil derfor ikke være almengyldig, men et bidragende perspektiv, som skal nuancere indgangsvinklen til vores problemstilling.
Vi ønsker at opnå en fyldestgørende fortolkning i arbejdet med problemfeltet og i et hermeneutisk perspektiv betyder dette, at man må gøre sig sin forudindtagede holdning, eller forforståelse, bevidst. Den hermeneutiske cirkel beskriver, at man kun gennem forforståelsen kan opnå ny forståelse (27 s.96). Der eksisterer altså et cirkulært forhold mellem delforståelse og helhedsforståelse. Idet hermeneutikken, sammen med den kritiske teori, skaber det ontologiske ståsted for vores projektarbejde, bliver det afgørende, at vores forforståelser er synlige før og undervejs i processen. På denne måde kan man tale om, at forforståelsen bliver en del af vores metode til at opnå en mere fyldestgørende forståelse af DSOGs rationaler og argumenter, idet de i mindre grad vil bære præg af vores antagelser. Vores forforståelser præsenteres i følgende afsnit.
I søgen efter forståelse af DSOGs rationaler og argumenter bliver den kritiske teori central, idet Habermas (1981) placerer sproget som det afgørende element i forholdet mellem subjekt og objekt. Subjektet kan i vores øjemed siges at være forfatteren bag guidelinen, som fremsætter argumenterne og objektet er selve anbefalingerne. Habermas taler om en kommunikativ
rationalitet som skaber grund for en gensidig forståelse blandt aktørerne (38 s. 210). I vores opgave er aktørerne obstetrikere og jordemødre.
4.6 Forforståelser
I følgende præsenteres vores forforståelser om de mest centrale emner med relevans for problemformuleringen. Forforståelser er, som tidligere beskrevet, vigtige at gøre sig bevidst. På denne måde kan man minimere, at antagelser om emnet farver arbejdsprocessen, herunder både i litteratursøgningsprocessen og det senere analysearbejde. Vi præsenterer i det følgende vores forforståelser om følgende projektrelevante emner: DSOG, håndgreb og fødestillinger.
4.6.1 DSOG
Det er vores opfattelse, at DSOG er en organisation med stor indflydelse indenfor obstetrikken og gynækologien. Det er vores forståelse, at DSOGs guidelines ofte er udgangspunktet for udarbejdelse af kliniske retningslinjer. Dette fordi organisationen anses for at foretage kritisk bearbejdning af bedst foreliggende evidens på et højt niveau. Det er vores opfattelse, at denne kritiske gennemgang af bedste foreliggende empiri, skaber et troværdigt udgangspunkt for de anbefalinger som fremsættes. Vi har igennem vores kliniske perioder oplevet, at der hersker en stor tiltro til organisationen hos både jordemødre og obstetrikere.
4.6.2. Håndgreb
Det er vores oplevelse fra den praktiske undervisning i jordemoderuddannelsen, at håndgreb anskues for at være en essentiel del af forebyggelsen af bristninger. Vi har alle oplevet at et synligt perineum og perineal støtte vægtes højt i forbindelse med at forebygge bristninger. Vi oplever at ingen eller små bristninger bl.a. begrundes med veludført perineal støtte.
Vi har i den teoretiske undervisning lært om både ’hands-on’ og ’hands-off’ teknikker. Det er dog vores oplevelse at ’hands-off’ sjældent praktiseres og at ’hands-on’ er det foretrukne redskab til at undgå store bristninger.
4.6.3 Fødestillinger
Det er vores forforståelse, at kvinden i forbindelse med pressefasen, ofte befinder sig i en liggende stilling. Det er vores opfattelse, at årsagen til dette primært er at finde i tre punkter: 1.
At mange kvinder og par opfatter den liggende fødsel som normen, 2. At jordemoderen
opfordrer til en liggende fødestilling, fordi hun her har bedst mulighed for synligt perineum og perineal støtte og 3. medikaliseringen af fødslen. Det er vores erfaring fra praktikperioderne, at meget få kvinder føder i oprejste fødestillinger og at nærved ingen føder stående.
4.7 Kvalitativ analysestrategi
I det følgende afsnit redegøres for den valgte empiri samt analysestrategien, som skal gøre os i stand til at besvare problemformuleringens anden del.
4.7.1 “Forebyggelse af sphincterruptur”, Sandbjerg guideline, 2015
I anden del af projektet vil vi anvende DSOGs guideline: ’Forebyggelse af sphincterruptur’ fra marts 2015 som empiri. Da der allerede er fremsat kvalificeret kritik af selve evidensen bag DSOGs anbefalinger om fødestillinger/håndgreb, har vi valgt ikke at analysere denne kvantitativt.
Denne kritik behandles i opgavens diskussionsafsnit. Vi ønsker i stedet at foretage en kvalitativ analyse af guidelinen. DSOGs guideline er udarbejdet af en arbejdsgruppe bestående af ti læger og to jordemødre og omhandler tiltag til forebyggelse af OASIS på baggrund af evidens indenfor de respektive emner (12). DSOG er et fagligt selskab som udsteder guidelines til det obstetriske område på landsplan (24,15,16). Deres guidelines ligger til grund for flere hospitalers retningslinjer (13). Dette kan have indvirkning på jordemoderens virksomhedsområde, da vi formoder at hun skal forholde sig til disse.
4.7.2 Analysestrategi
I forhold til at besvare problemformuleringen, har vi i vores udvælgelse af argumenter i DSOGs guideline, begrænset os til de afsnit, der har relevans for vores problemstilling og problemformulering. Dette betyder, at vi har afgrænset os til de afsnit, hvor hhv. håndgreb og fødestillinger behandles i relation til OASIS. Afsnittene omfatter: ’Indledning’, ’Håndgreb’, samt
’Fødestillingens betydning for risiko for OASIS’.
DSOG fremsætter i deres guideline anbefalinger om den ”korrekte” handling. Praktikeren, dvs.
jordemoderen eller obstetrikeren, er modtager af forfatterens dvs. DSOGs påstand. Hvorvidt modtageren accepterer den anbefalede håndtering, afgøres af om den er tilstrækkeligt underbygget. Man kan på denne måde tale om, at DSOG skal “overbevise” modtageren, hvilket gøres med argumenter. Det er på denne baggrund relevant at foretage en argumentationsanalyse af DSOGs guideline. Til dette vil vi anvende Stephen Toulmins nyretoriske argumentationsmodel, præsenteret af Jørgensen & Onsberg (2008), som teoretisk
forståelsesramme. Modellen muliggør en anskueliggørelse af de udvalgte argumenters bestanddele i en specifik struktur. Når strukturen er identificeret kan man se på relationen mellem enkeltdelene, samt foretage en karakteristik af argumentet (40 s. 16). Karakteristikken fortæller hvilken type argumentet tilhører, hvilket videre kan klarlægge den appel som argumentationen vedrører. Ovenstående gør det muligt for os, at sige noget om hvordan DSOG retorisk formidler deres anbefalinger om forebyggelse af OASIS, idet vi fokuserer på deres behandling af håndgreb og fødestillinger. Med Jordemoder Gunhild Sandvik Blåkas (herefter Blåka) diskursteori kan vi anskue resultaterne af argumentationsanalysen i en fagspecifik ramme. Dette muliggør en forståelse af, hvordan DSOGs retoriske formidling, kan have indflydelse på jordemoderens selvstændige virksomhedsområde.
4.8 Præsentation af teoretisk forståelsesramme
Vi vil i den følgende tekst præsentere den teori, som anvendes til analyse af DSOGs argumentation. Indledningsvist redegøres for begreberne rationale og argument. Efterfølgende præsenteres Toulmins argumentationsmodel, som den kommer til udtryk igennem Jørgensens
& Onsberg faglige oversættelse af den engelske udgave (39 s.111). Afslutningsvist redegør vi for Blåkas diskursteori.
4.8.1 Begrebet rationale
Når man beskæftiger sig med argumentation, må man nødvendigvis forholde sig til begrebet rationalitet. Rationalitet er en apriorisk tilgang til viden og erkendelse, dvs. at det er den menneskelige fornuft der råder (39 s.23-25). Fornuften defineres som en objektiv størrelse, der ikke influeres af det emotionelle. Hvis et udsagn eller et argument skal være rationelt, så skal det bunde i fornuft. Rationaler indgår altid i argumentation. Det er argumentationens kontekst, der afgør hvilke rationaler der er acceptable.
4.8.2 Begrebet argument
Begrebet argument består af to dele; en konklusion, som er den påstand, der skal begrundes og en præmis, som er den påstand, der begrunder konklusionen. Præmissen opdeles yderligere i under– og overpræmissen. Underpræmissen henviser til den konkrete begrundelse for konklusionen, og overpræmissen er den bagvedliggende accept af underpræmissen, som værende en fyldestgørende begrundelse af konklusionen (39 s. 49). Man skal i et argument finde hvad der begrundes og hvad der begrunder.
Argumentet har, traditionelt set, haft sit udgangspunkt i formel logik, dvs. læren om gyldighed og holdbarhed. Dette indebærer et ideal om, at alle elementer i argumentet skal ekspliciteres.
Med Toulmins nyretoriske argumentationsteori bliver den uformelle logik en del af argumentet.
Den uformelle logik anerkender en sammenblanding af logik og retorik (41 s. 283-284). Den retoriske del af argumentet muliggør, at elementerne kan ligge implicit i det fremsatte, hvilket ikke gør det af ringere “kvalitet”. Sammenblanding af formerne er relevant når man anskuer DSOGs guideline, idet anbefalingerne fremsættes på baggrund af evidensbaserede studier, således logik, med retorisk formidling til modtageren.
4.8.3 Toulmins argumentationsfelt
Toulmins model indbefatter et såkaldt argumentationsfelt. Feltet bidrager med ideen om, at det rationale, der ligger bag argumentet, er gældende indenfor feltets grænser. Feltet er argumentets kontekstuelle sammenhæng, som er udtryk for en lokal standard (39 s.104). Det argumentationsfelt vi beskæftiger os med, er det som repræsenteres via organisationen DSOG og de rammer de arbejder og fremsætter guidelines indenfor. Dette beskrives i analyseafsnittet (afsnit 5.2.1).
4.8.4 Toulmins argumentationsmodel
Toulmins argumentationsmodel består af tre grundlæggende elementer og tre supplerende elementer. De grundlæggende elementer er altid en del af argumentationen, hvorimod de supplerende elementer kan optræde men sjældent gør det på samme tid (40 s.16). De tre grundlæggende elementer er påstand, belæg og hjemmel. De tre supplerende elementer er rygdækning, styrkemarkør og gendrivelse. Der redegøres for disse elementer og deres sammenhæng i det følgende.
Påstanden er det udsagn, som afsenderen ønsker at gøre acceptabelt. Det er det element, som afsenderen ønsker modtagerens tilslutning til. Det supplerende element, kaldet styrkemarkør,
kan sammenlignes med adjektiver og tjener et graduerende formål. Styrkemarkøren indikerer i hvor udstrakt grad afsenderen kan stå inde for påstanden. Belægget er den direkte støtte til påstanden og indeholder elementer, som understøtter påstanden og som modtageren bedre kan acceptere (40 s.18). Hjemlen er sammenlignelig med den tidligere nævnte overpræmis og er den del af modellen, som forbinder påstand og belæg. Den henviser til feltets bagvedliggende og generelle accept af specifikke standarder for rationalitet. Hvis modtageren skal acceptere afsenderens påstand, så nødvendiggør det, at modtageren er enig i det synspunkt, som hjemlen repræsenterer (40 s.17). En forstærkning af hjemlen, kan findes i det supplerende element rygdækning. Rygdækningen er det rationelle grundlag udtrykt i eksempelvis fortilfælde eller iagttagelser, som understøtter hjemlen (39 s. 112). Endeligt er der det supplerende element gendrivelse. Elementet beskriver den situation, hvor afsenderen af argumentet sætter spørgsmålstegn ved hjemlens synspunkter og afgør om han på nogle områder kan afvige fra dem (40 s.28).
4.8.5 Den jordemoderfaglige diskurs og den fødselsvidenskabelige diskurs
Som supplement til analysen, vil vi anvende Blåkas teori om den jordemoderfaglige diskurs og den fødselsvidenskabelige diskurs. Gunhild Sandvik Blåka stammer fra Norge og er uddannet sygeplejerske og jordemoder. Hun har i sin bog ”Moderskap og fødselsarbeid” (1997) beskrevet to diskursteoretiske retninger indenfor fødselsomsorgen. Hendes arbejde er foranlediget af en holdning om, at det jordemoderfaglige erhverv er utilstrækkeligt beskrevet i litteraturen (42).
Diskurserne repræsenterer overordnet forskellige værdier, men er i praksis overlappende og både jordemoderen og obstetrikeren kan bevæge sig ind og ud af diskurserne. I det følgende beskrives de respektive diskursers kendetegn.
Den jordemoderfaglige diskurs anskuer, med Blåkas ord, fødekvinnen og fødslen i et fænomenologisk perspektiv. Dvs. at kvinden anses som værende unik, både mentalt og fysisk og fødslen anses for at være unik i sin struktur, altså umulig at definere på forhånd: “For jordemoren dreier det seg om å forstå dette innviklede livskretsløpet i all sin detaljerikdom” (42, s. 64). Blåka beskriver det faglige skøn, som afgørende for denne diskurs. Hun beskriver at et fagligt skøn er nødvendigt netop i kraft af kvindens individualitet. Dette fordi et fagligt skøn henvender sig specifikt til den enkelte kvinde og er foretaget på baggrund af det som måtte være den bedste støtte, omsorg og behandling for netop hende. Derfor bliver det afgørende, at jordemoderen har tid og nærvær i sin jordemoderfaglige gerning, således at skønnet kan
foretages på et kvalificeret grundlag. Blåka beskriver tre afgørende træk i den jordemoderfaglige diskurs; nærhed, helhed i arbejdsprocessen og kontinuitet i arbejdet (42, s. 64-65).
Det er en teknisk/intrumentel rationalitet, hvor fornuft adskilles fra følelser, som er bærende for den fødselsvidenskabelige diskurs. Blåka beskriver, at det epistemologiske grundlag, som diskursen præges af, bunder i at naturens principper skal kortlægges, så de kan adlydes.
Mellem linjerne er budskabet dog mere eksakt, at naturen skal beherskes. Essensen er, at man med denne indgangsvinkel anskuer graviditet, fødsel og barsel som en del af kroppens organiske orden og en formidling af samme, kan gøres i et logisk og klassificerende sprog (42, s. 66). Med diskursdelen søger vi at tydeliggøre om DSOGs guideline primært bærer præg af den jordemoderfaglige og/eller den fødselsvidenskabelige diskurs.
5.0 Analyse
I det følgende afsnit søges projektets todelte problemformulering besvaret. Indledningsvist analyserer vi den nyeste evidens om fødestillinger og OASIS. Efterfølgende foretages en argumentationsanalyse af DSOGs guideline ”Forebyggelse af sphincterruptur”, med udgangspunkt i Toulmins argumentationsmodel, samt en afrundende analyse af argumentationsfundene med Blåkas diskursteori.
5.1 Kvantitativ analyse
I dette afsnit analyseres studiet: “Birth position and obstetric anal sphincter injury: a population- based study of 113.000 spontaneous births”. Vha. de tidligere præsenterede analyseredskaber søger vi at klarlægge styrker og svagheder ved studiet. Dette gøres med henblik på at vurdere studiets kvalitet og derved dets relevans for besvarelse af problemformuleringens første del.
5.1.1 Præsentation af studiet og dets metode
For at give læseren en forståelse for studiet, inden der foretages analyse, præsenteres her studiet og dets overordnede metode.
Studiet er udarbejdet af obstetriker Charlotte Elvander med hjælp fra fire kolleger til design, fortolkning af resultater og godkendelse af metode (23 s. 8). Studiet er et retrospektivt kohortestudie foretaget i Sverige fra deres obstetriske database i Stockholm-Gotland regionen.
Data er trukket fra 01.01.2008 til 22.10.2014 og inkluderer 113.279 spontane vaginale singleton fødsler.
Formålet med studiet er at belyse sammenhængen mellem fødestillinger (interventionen) og risikoen for OASIS (det undersøgte outcome). Følgende ni fødestillinger blev der udtrukket data på: Sitting, lithotomy, lateral, knee, birth seat, supine, squatting, standing og all fours. Den mest anvendte fødestilling var sitting og denne blev derfor brugt som reference. 175.522 singleton fødsler blev registreret i tidsperioden. Heraf blev 62.243 kvinder ekskluderet på grund af instrumentelle forløsninger, sectio, præterme fødsler (GA<36 uger), fødsler med episiotomi, underkropspræsentation og foetus mors. Kvinderne blev inddelt efter paritet; nullipara, multipara og vaginal fødsel efter tidligere sectio (herefter VBAC).
Man fandt at den fødestilling der var associeret med færrest OASIS uanset paritet var standing, mens flest OASIS forekom i lithotomy og supine.
5.1.2 Intern troværdighed
Et studies interne troværdighed siger noget om, hvorvidt man kan formode at resultaterne er korrekt estimeret (33 s. 223). Til at vurdere studiets interne troværdighed har vi gennemgået 17 punkter på tjeklisten udarbejdet af SfR suppleret med Andersen & Matzens bog. Udvalgte fund præsenteres herunder. Tjeklisten er vedlagt (bilag 3).
Da studiet er et retrospektivt kohortestudie har det, ifølge Oxford Centre for Evidence based Medicine (herefter CEBM), evidensgrad 2b (17). I Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions beskrives, at mens randomiserede studier er bedst til at undersøge fordele ved behandling, er ikke-randomiserede studier, blandt andet kohorter, ofte bedst til at undersøge uønskede resultater af behandling (44). Vi ser OASIS som et uønsket resultat af fødestillingen (hvis man kan påvise en sammenhæng).
Studiet er peer reviewed og udgivet i et anerkendt tidsskrift, hvilket er med til at højne studiets interne troværdighed (33).
Ifølge Andersen & Matzen er der flere svagheder man bør være opmærksom på i et sådant studiedesign. Blandt andet kræver det store undersøgelsespopulationer for at kunne sige noget om årsagssammenhængen (33 s.66). Med data fra 113.279 kvinder fra syv forskellige hospitaler, anses dette ikke som en svaghed i studiet.
Data er indsamlet retrospektivt men registreret prospektivt, da jordemødrene skriver journal løbende under fødslen og umiddelbart efter i samme vagt, hvormed risikoen for recall-bias minimeres. Dog kan der være datausikkerhed, fordi jordemødrene ikke har haft fokus på korrekt indtastning i databasen med dette studie for øje. Studiet beskriver at fødestillinger kun i
166+583 fødsler svarende til 0,6% ikke var oplyst eller uforståeligt. Da siddende fødestilling viste sig at være den mest anvendte, kunne man formode at jordemoderen nogle gange koder de halvt siddende/liggende stillinger som siddende og at tallet for kvinder der ligger ned reelt kan være højere. Dette må tages med som en mulig svaghed ved studiet.
I kohorteundersøgelser, er det generelt ikke så god kontrol af patienter og eksponering fordi man i stedet for at randomisere kvinden til en given eksponering og se på udkommet, går baglæns fra det givne udkom og forsøger at påvise en sammenhæng med eksponeringen.
Dette giver mulighed for at drage konklusioner på et forkert grundlag (29 s. 246). Det er derfor svært at bedømme graden af eksponering, da det ikke fremgår af databasen hvor længe kvinderne var i den respektive fødestilling udover ved selve forløsningen.
Når man foretager en kritisk gennemgang af kohorteundersøgelser, skal man være opmærksom på, at resultaterne kan være påvirket af skjulte confoundere. Her er der tale om kausalitet, altså om det er sandsynligt at fødestillingen er en betydende faktor for bristningen eller om det skyldes andre skjulte faktorer (33 s.219). I dette studie har man klare in- og ekslusionskriterier, hvilket anses som en styrke for studiets troværdighed. Studiet eliminerer derudover kendte confoundere som f.eks. episiotomi og instrumentelle forløsninger (59).
I studiet har man identificeret confoundere, på baggrund af tidligere studier og biologisk plausibilitet. Confoundere der er kompenseret for vha. justeret relativ risiko (RR) og konfidensinterval (CI) er som følger: Paritet, syntocinon drop, FV >4000 g, malpræsentation, maternel alder >35, igangsættelse, epiduralblokade, 2. stadie >90min., BMI>25 samt caput
>35cm. Ved at justere for disse øges sandsynligheden for at fødestillingen er en reel medvirkende årsag til OASIS.
Håndgreb og andre beskyttende tiltag af perineum, er ikke beskrevet og kan potentielt ses som en confounder. Man kan f.eks. ikke vide om jordemødrene bruger forskellig behandling i forhold til de enkelte fødestillinger. Hvis jordemoderen kun bruger varme klude og perineal massage i én bestemt fødestilling, kan det være en confounder, da disse to tiltag har vist sig at nedsætte risikoen for OASIS (7). Dette kan gøre sammenhængen mellem fødestillingen og OASIS sværere at fastslå.
Vi har ikke kunnet identificere yderligere confoundere, vi mener kan være store nok til at ændre de signifikante resultater i studiet, som præsenteres i afsnit 5.1.3.
5.1.3 Resultater
De risici man fandt ved de forskellige fødestillinger er angivet i relativ risiko (RR), som er en måde at udtrykke effekten af interventionen på (33 s.93). RR for de enkelte fødestillinger holdes, som tidligere beskrevet, op imod fødestillingen ’sitting’, da denne var den mest forekomne stilling. For hver relativ risiko er der beregnet et konfidensinterval ud fra de identificerede confoundere. Dette er vigtigt at beregne, hvis man vil se på hvorvidt tallene er tilfældige og om de kan gøre sig gældende i den generelle population, frem for kun for stikprøven i studiet (33 s.
91).
Nullipara, Multipara, VBAC
OASIS total (%): 5,7%, 1,3% 10,6%.
OASIS stående (%): 3,7%, 0,6% 5,6%
OASIS lithotomy (%): 7,1% 2,6% 12,3%
OASIS supine (%) 18,2%
Efter at have justeret RR for de i studiet identificerede confoundere fandt man signifikant forskel på følgende:
OASIS lithotomy (RR) Nullipara: 1.17 (95 % CI 1.06-1.29) Multipara: 1.66 (95 % CI 1.35-2.05) OASIS lateral (RR) Nullipara: 0.79 (95% CI 0.68-0.92) OASIS birth seat (RR) Multipara: 1.36 (95% CI 1.03-1.80) OASIS Squatting (RR) Multipara: 2.16 (95% CI 1.15-4.07)
Justeret for confoundere havde den stående fødestilling ikke signifikant reduceret risiko for OASIS. På baggrund af disse tal så det ud til at nullipara havde en mindre risiko for OASIS i lateral og en øget risiko i lithotomy. For multipara øgede lithotomy, birth seat og squatting risikoen for OASIS. Ovenstående relative risici, viser samtidig at de samme tal ikke gør sig gældende for alle pariteter. Birth seat og squatting udgør f.eks. kun en øget risikofaktor for flergangsfødende, mens 18,2% af de kvinder der var sectio antea (VBAC) fik OASIS i fødestillingen supine.
5.1.4 Overordnet bedømmelse af undersøgelsen
Studiet er observationelt i og med at det er en kohorte og er hverken randomiseret eller blindet.
På baggrund af dette er det ikke muligt at fastslå kausalitet (33). Studiet vurderes af god
metodisk kvalitet i forhold til evidensgraden jf. ovenstående analyse. Da der er taget højde for relevante confoundere og justeret herfor, øges sandsynligheden for at fødestillinger og OASIS har en faktisk kausal sammenhæng, selvom det ikke kan endeligt påvises. Man kan dog sige at sammenhængen synes plausibel, da den også kan forklares biologisk (23 s.8).
Studiet finder sted i Stockholm, hvis fødekultur og demografi ligner den danske (23,43). Dette vurderes at forbedre overførbarheden til dansk praksis modsat lande hvor fødslerne f.eks primært er varetaget af læger, sectiofrekvensen er meget højere eller kommunikationen med kvinden er meget anderledes. Studiet er nyt og man kan derfor formode at de samme overordnede tendenser indenfor accouchement stadig gør sig gældende. Selvom det ikke er en RCT, hvilket kan ses som en svaghed, inkluderer det et meget stort antal fødende, hvilket anses som en styrke. Ovenstående har vi brugt til at vurdere studies generaliserbarhed og vi mener på denne baggrund at studiets fund kan medtænkes i dansk praksis. Til at vise sammenligneligheden i forekomst af fødestillinger og OASIS med dansk praksis, vil vi i diskussionen præsentere og diskutere data hentet fra Region Hovedstadens Obstetriske Database.
5.1.5 Evidensgrad og rekommendationsstyrke
Ifølge Sundhedsstyrelsens model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer (herefter NKR), kan evidensensgraden for kohortestudier opgraderes et til to niveauer. For at kunne dette, skal ét af tre kriterier opfyldes: Effektstørrelse, dosis-respons og confounding (65 s. 31).
Effektstørrelsen viser om effekten af det undersøgte i et kohortestudie er stor. I studiet ses dette, da der findes signifikant forskel i andelen af OASIS i lithotomy sammenlignet med sitting stilling både for nullipara og multipara. Der ses ligeledes signifikant forskel i andelen af OASIS for birth seat og squatting for multipara. Yderligere er der taget højde for relevante confoundere og risici og kompenseret herfor i beregningerne. Vi mener på baggrund af dette, at studiet kan opgraderes fra evidensgrad 2b til 2a.
Når man skal lave guidelines, og hermed anbefalinger, er det nødvendigt at fastsætte rekommendationsstyrken. Denne inddeles i A til D og anvendes til at få et overblik over i hvor høj grad man kan have tillid til en anbefaling og hvor godt denne er underbygget (33, s. 171).
Rekommendationsstyrken indbefatter tre elementer: Kvaliteten af evidens, opvejning af gavnlige og skadelige virkninger, samt patientens præferencer (65, s. 34). På baggrund af ovenstående analysefund, mener vi at studiet har rekommendationsgrad B grundet kvaliteten af evidens (Bilag 5).
5.2 Argumentationsanalyse af DSOGs guideline
I det følgende afsnit foretages en argumentationsanalyse af DSOGs guideline ’Forebyggelse af sphincterruptur’. Analyseafsnittet indledes med en vurdering af den kontekst som danner ramme for DSOGs argumentation. Efterfølgende vil vi analysere DSOGs argumentation for anvendelse af ”Den norske model” (i henhold til synligt perineum og perineal støtte). Herefter analyseres de argumenter, som DSOG fremsætter i deres anbefalinger om fødestillinger.
Endeligt sammenfattes argumentationsanalyserne i ét hovedargument, hvoraf der foretages en karakteristik.
5.2.1 Konteksten
Noget helt afgørende for at forstå argumenter i et nyretorisk perspektiv, er at forstå den kontekst de fremsættes i. Når man ønsker at tolke på de argumenter der kommer til syne i en tekst, er det med ønsket om at vurdere afsenderens intentioner. Toulmin kalder konteksten for et felt, som der redegøres for i afsnit 4.8.3. Konteksten siger noget om det implicitte værdigrundlag, som argumenterne fremføres i og farves af og vil således være et udtryk for intentionerne. Det er på denne baggrund vigtigt, at beskrive DSOG som organisation, hvilket gøres i det følgende.
DSOG er et obstetrisk og gynækologisk lægevidenskabeligt selskab, ledet af en bestyrelse bestående af læger (medlemmer), valgt på generalforsamling. DSOG har til formål at kvalitetssikre og videreudvikle det videnskabelige arbejde indenfor obstetrik og gynækologi, samt arbejde for at fremme specialets interesser i det danske sundheds- og sygehusvæsen (45). DSOG hører under de lægevidenskabelige selskaber, som arbejder for at: “…påvirke den nationale sundhedspolitik til gavn for de forskende læger i Danmark” (46) og kan således ses som et fagpolitisk selskab. Selskabet fremsætter og reviderer årligt nationale guidelines indenfor obstetrikken kaldet Sandbjerg guidelines. Organisation anerkendes blandt andet af Sundhedsstyrelsen og Institut for Kvalitetsudvikling og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), som en kilde til ekspertviden (47). DSOG bestemmer hvem der skal i styregrupperne, når der skal laves årlige Sandbjerg guidelines indenfor obstetrikken. Jordemødre kan søge optagelse i styregrupperne, men de udgøres primært af obstetrikere (48).
5.2.2 Argument 1: Anbefaling af ”den norske model”
I gennemlæsningen af afsnittet om håndgreb, konkluderer DSOG, at det: ”…anbefales at benytte ”den norske model”.” (12 s.12). Dette citat udgør den overordnede anbefaling om håndgreb og underbygges løbende gennem guidelinen. Ifølge Toulmin, er en påstand det udsagn, som afsenderen ønsker at gøre acceptabelt. DSOG ønsker, at modtageren skal acceptere, at ”den norske model” skal anvendes i det forebyggende arbejde mod OASIS. Med ønsket om at identificere påstanden som argumentationselement, kan man ifølge Jørgensen &
Onsberg, underbyggende spørge: ”Hvad vil afsenderen have modtageren til at gøre?”. Svaret ligger her i det fremførte citat og påstanden er således identificeret.
Næste skridt i analysen er, at påstanden skal begrundes med det formål at vinde modtagerens tilslutning. Et belæg begrunder påstanden og ønsker man at identificere et belæg, kan man stille spørgsmålet: ”Hvad bygger afsenderen påstanden på?” (40 s.18). Som svar til dette fandt vi følgende udsagn: ”Den norske model kan nedsætte risikoen for OASIS med 50-70%” (12 s.12). At sætningen udgør et belæg, understøttes idet udsagnet kan siges at være mere acceptabelt for modtageren end påstanden. Dette er definitorisk med til at karakterisere elementets rolle i Toulmins model.
Som fuldendelse af modellen, i sin grundlæggende form, må vi identificere en hjemmel. Modsat argumentationsmodellens andre to obligatoriske elementer, påstanden og belægget, fremgår hjemlen ikke eksplicit af det afsenderen fremsætter. Hjemlen repræsenterer bindeleddet mellem belæg og påstand, og er et fælles ståsted for afsenderen og modtageren, med en kollektiv accept af specifikke lokale rationaler. Hjemlen repræsenterer på denne måde konteksten for det fremsatte og indeholder synspunkter, som kan accepteres af både afsender og modtager. Den kan udledes idet man stiller spørgsmålet: ”Hvordan kommer man fra belægget til påstanden?”.
Det er op til os at udlede dette svar, som ligger implicit i teksten. Jørgensen & Onsberg beskriver, at man behjælpeligt kan anvende adverbiet ’eftersom’ til at generere hjemlen udfra den kontekst der argumenteres i (40 s.18). Med disse spørgende og begrundende redskaber kom vi frem til et udsagn, som understøtter kravene til hjemlen. Udsagnet lyder som følgende og er ikke et citat af teksten, men er, som beskrevet udledt implicit: Vi ønsker at nedsætte OASIS-raten. Således opstår følgende fuldendte argumentationsmodel for DSOGs overordnede anbefaling:
Som det fremgår af modellen, ekspliciterer DSOG ligeledes et supplerende element, i form af en rygdækning til hjemlen. Rygdækningen lyder som følgende: ”Observationelle studier fra Norge fra 2003-2010 med mere end 80.000 inkluderede kvinder har kunnet påvise en signifikant reduktion af OASIS med 50-70% efter iværksættelse af forebyggende tiltag for at beskytte perineum imod OASIS” (12 s. 10). Rygdækningen tjener et underbyggende formål, som skal bidrage med yderligere dokumentation, idet modtager sætter spørgsmålstegn ved hjemlen (40 s.29). Identifikationen af en rygdækning, kan opnås ved at stille spørgsmålet:
”Hvilke holdepunkter har afsenderen for hjemlen?”. Den citerede rygdækning skal gøre det nemmere for modtageren, eller i denne sammenhæng fødselshjælperen, at tilskrive sig hjemlen.
Med en fuldendt argumentationsmodel, bliver det muligt at afgøre hvilken type argumentet er og hvilken appel denne vedrører. Jørgensen & Onsbergs fremlægger syv almene argumentationstyper, som kommer til udtryk gennem reglen, eller rationalet, i hjemlen (40 s.51).
DSOGs overordnede anbefaling om at anvende ”den norske model” er karakteriseret ved, at påstanden repræsenterer en årsag og belægget en virkning, hvilket kan formuleres på følgende måde; ”Den norske model” (årsagen) nedsætter risiko for OASIS (virkningen). Hjemlen repræsenterer følgevirkningen, som er en mere generel virkning af det øvrige, her; en generel reduktion af OASIS-raten. DSOGs overordnede anbefaling, lever med disse karakteristika op til argumenter, som hører ind under typen årsag (40 s. 51-53).
Jørgensen & Onsberg inddeler yderligere de syv argumentationstyper i to appelgrupper: de første fem typer vedrører en intellektuel appel, og de sidste to vedrører en emotionel appel.
Appellerne repræsenterer hhv. en rationel indgangsvinkel som: ”… indeholder en regel om forbindelse mellem fænomener i verden omkring os”, samt en emotionel indgangsvinkel, som:
”… gør tilslutningen afhængig af en mere eller mindre følelsesbetonet stillingstagen.” (40 s. 57).
