Udvikling af kliniske retningslinjer
Modul 13
Udarbejdet af Lea Deichmann Nielsen,
Sygeplejerskeuddannelsen, UC Syddanmark Esbjerg, efterår
2011
Udarbejdelse af kliniske retningslinjer - processen
Identificering af problemstilling Udarbejdelse af fokuserede spørgsmål
Udarbejdelse af søgestrategi
Systematisk litteratursøgning
Vurdering af litteratur
Inkludering af litteratur Ekskludering af litteratur
Resumering i evidenstabel
Udarbejdelse af anbefalinger
Hvad skal den KR så indeholde?
Den KR skal indeholde:
• Titel
• Målgruppe
• Baggrund
• Formål
• Metode
• Litteraturgennemgang
• Anbefalinger
• Overvejelser omkring implementering
• Referenceliste og bilag
Krav til emne til klinisk retningslinje
• Det skal være relevant for patienterne
• Det skal være relevant for en fagprofessionel og falde inden for dennes kompetenceområde
• Emnet skal have en karakter, som er egnet til at blive behandlet i en klinisk retningslinje
• Der skal være videnskabelig litteratur omkring emnet
Spørgsmål der skal afklare før selve udarbejdelsen af den KR påbegyndes
• Er der tale om en konkret, velafgrænset klinisk problemstilling?
• Er det muligt at beskrive den kliniske problemstillings årsager, hyppighed og konsekvenser?
• Er der tale om en intervention, der fordrer en eller flere konkrete handlinger?
• Foreligger der dokumentation, som kan
danne baggrund for en anbefaling
Andre fornuftige overvejelser
• Er der udviklet en retningslinje i forvejen i DK eller andre steder?
• Er der andre, der er ved at udarbejde tilsvarende
retningslinje?
Når emnet er fundet
Eksempler på godt afgrænsede emner
• Forebyggelse af trykskade hos patienter over 65 år med
hoftefrakturer
• Behandling af ødematøse
underekstremiteter hos patienter, der har gennemgået hoftealloplastik
• Håndhygiejne for hospitalspersonale
• Behandling af PONV med akupunktur i opvågningsafsnit
• Udførelse af mundpleje på hospitalsindlagte patienter
Eksempler på for brede emner
• Sygepleje til patienter med diabetes
• Rehabilitering af patienter efter hoftealloplastik
• Forebyggelse af bivirkninger ved cytostatika-behandling
• Pleje af den sengeliggende patient
Hvad står der i skabelonen om baggrunden for den KR?
Der skal være en beskrivelse af:
• Problemstillingen
• Patientgruppen
• Definition på anvendte begreber og termer
Formålet med
baggrundsafsnittet:
• Det skal lede læseren frem til formålet med retningslinjen.
• Det skal dokumentere nødvendigheden af udvikling af en klinisk retningslinje inden for emnet.
• Det skal danne baggrund for resten af retningslinjen, således,
at læseren opnår viden om den problemstilling, der arbejdes
med.
Baggrundsafsnittet:
• Skal være logisk og sammenhængende bygget op.
• Skal, hvor det er muligt og relevant, være
underbygget af videnskabelig dokumentation.
• Afklare begreber
Forslag til indhold i baggrunds- afsnit
Hvad er problemet?
Beskrivelse af problemet ud fra
• uforklarede variationer
• erkendelse af dårlig eller tvivlsom kvalitet
• muligt forbedringspotentiale Hvor stort er problemet?
Beskrivelse af problemets hyppighed/ forekomst Hvorfor er det et problem?
Beskrivelse af årsager til problemet
Hvilke konsekvenser har problemet?
Beskrivelse af problemets alvorlighed og konsekvenser (Hvad mener patienter om problemet.)
Kan intervention løse problemet?
Eksempel på uddrag fra baggrundsafsnit
Problemstilling:
• Rygning er en kendt risikofaktor for udvikling af postoperative
komplikationer (1). Det er vist i over 100 observationelle studier at rygere generelt har flere komplikationer både under og efter
operationer end ikke-rygere (2, 3). Omtrent 21% af voksne danskere ryger dagligt (4). Blandt kirurgiske patienter i den vestlige verden er rygefrekvensen rapporteret til at være så høj som 30%, hvilket betyder at ca. 1/3 af de patienter, som skal have foretaget et kirurgisk indgreb, er i øget risiko for at udvikle postoperative komplikationer. (1, 5 - 9).
• Følgende beskrives komplikationer/ konsekvenser i forbindelse med:
- Sårheling
- Luftvejs-/kredsløbspåvirkning - Længere indlæggelsestid
Videnskabelig dokumentation
• Baggrundsafsnittet kræver en indledende litteratursøgning, for at få beskrevet feltet:
» Incidens, prævalens
» (Patienternes oplevelse)
» Årsager
» Konsekvenser
Litteratur
• (Kvalitative studier er ofte velegnede til at beskrive patienternes oplevelser)
• Kvantitative studier er velegnede til at beskrive epidemiologiske faktorer som prævalens og
incidens samt årsagssammenhænge
• Systematiske reviews er velegnede til at give et
overblik over problemstillingen
Hvad står der i skabelonen om formålet med den KR?
• Der skal være en beskrivelse af formål og
den forventede effekt ved at anvende den
kliniske retningslinje.
Eksempel på formål
At opstille anbefalinger for sygeplejefaglige rygestopinterventioner i relation til kirurgisk indgreb, som:
• 1: Kan reducere hyppigheden af postoperative komplikationer hos rygere, der gennemgår kirurgi.
• 2. Kan motivere patienten der ryger til rygeophør i relation til kirurgien og på længere sigt.
Forventning til den kliniske retningslinje og anvendelse i kliniske praksis:
Det forventes:
• 1: At et højere antal af rygere får tilbudt hjælp til rygestop i relation til kirurgi.
• 2: At der opstår færre postoperative komplikationer hos rygere, der gennemgår kirurgi
• 3: At patienter, der tilbydes rygestopintervention i relation til kirurgi stopper med at ryge på kort og lang sigt.
Formål
• Det overordnede formål med retningslinjen bør præcist beskrives. Det bør af formålet fremgå, hvilken effekt man forventer at opnå ved at anvende den kliniske
retningslinje.
• Formålet findes ved at spørge:
Hvorfor udarbejder vi den kliniske retningslinje?
Svar: For at ……/således at…….. .
• Ordlyden i formålet kan fx være:
Formålet med den kliniske retningslinje er… for patienter
med …, således at…
Hvad står der i skabelonen om metoden bag den KR?
Der skal være en beskrivelse af den anvendte strategi for indsamling, udvælgelse og sammenfatning af litteratur, som indeholder:
• Fokuserede spørgsmål (PICO format)
• Strategi for systematisk litteratursøgning. Der søges i Pub. Med.
eller CINAHL og The Cochrane Library. Detaljeret søgestrategi skal fremvises som bilag.
• Udvælgelse af max 2-3 artikler baseret på kvantitativ forskningsmetode.
• Vurdering af litteratur via relevant tjekliste og evidenshieraki.
Evidenstabel skal udfyldes og fremvises som bilag
• Konsensus ved udvælgelse af litteratur, bedømmelse af litteratur og formulering af anbefalinger
Eksempel på PICO
• Hvilken evidens er der for, at perioperativ rygestopintervention (systematisk
rådgivning om rygestop og tilbud om
supplerende nikotinerstatning) i relation til kirurgi sammenlignet med usystematisk eller ingen støtte kan reducere
forekomsten af postoperative
komplikationer hos kirurgiske patienter der
ryger ?
Eksempel på strategi for systematisk litteratursøgning
• INKLUSIONSKRITERIER:
• Patientpopulation:
• - Voksne over 18 år, som ryger tobak dagligt, og som skal igennem en planlagt eller akut operation.
• Litteraturtyper:
• - Publikationer med evidensstyrke A:
Metaanalyser, systematiske oversigter og randomiserede kontrollerede studier.
• Hvor disse ikke har kunnet identificeres, er undersøgelser af svagere evidensniveau og styrke inddraget.
• Håndsøgning:
• De anvendte kilders referencer er
gennemgået for at identificere yderligere relevante undersøgelser
• EKSKLUSIONSKRITERIER:
• - Artikler hvis formål faldt udenfor problemstillingen.
• - Artikler på andre sprog end dansk, norsk, svensk og engelsk.
For detaljeret uddybning se bilag 3-5 i den KR vedr.
rygestopinterventioner
Fortsat..
DATASØGNINGEN:
• Databaser:
Litteratursøgningen er foretaget i databaserne The Cochrane Library, CINAHL, Embase og PubMed (MEDLINE).
• Søgeord:
“Smoking”, “postoperative complications”, “preoperative interventions”,
“preoperative smoking”, “smoking reduction”, “smoking cessation”,
“elective-surgical patients”, “nursing interventions”, “acute smoking cessation”, “short-term smoking cessation”, “long-term smoking cessation”, “efficacy”, “abstinence”, “tobacco”.
• Søgeperiode:
Tidsperioden har ikke været begrænset. Søgningen er sidst foretaget medio 2010.
Eksempel på udvælgelse og vurdering
Som første skridt i litteraturudvælgelsen blev abstract/artikler udvalgt med følgende inklusionskriterier:
• 1) omhandler effekten af præoperative rygestopinterventioner på udviklingen af postoperative komplikationer og rygestop,
• 2) studiedesign samt intervention er beskrevet samt
• 3) vurderet statistisk.
Efter in- og eksklusion og som følge af talrige datasøgninger kombineret med fornævnte metodefilter, resterede i alt 19 abstracts med følgende design:
• Randomiserede Kliniske Kontrollerede studier og Systematiske Reviews.
De 19 artikler blev rekvireret i den fulde tekstform og blev herefter gennemlæst og vurderet i forhold til inklusions- og eksklusionskriterierne samt de fokuserede spørgsmål.
Efter yderligere eksklusion resterede kun 3 artikler som var relevante i denne kliniske sammenhæng. Se bilag 1 for evidenstabel over inkluderede studier.
Fortsat..
• 6 af de 16 ekskluderede artikler, som er randomiserede klinisk kontrollerede studier, indgår i det systematiske Cochrane Review (20) som inkluderet,
hvorfor de ikke er medtaget som enkeltstudier. De resterende 10 studier blev ekskluderet pga. metodiske svagheder såsom manglende blinding og/eller manglende beskrivelse af randomiseringsmetode.
• Med henblik på vurdering af den metodiske kvalitet blev de 3 studier nøje gennemlæst, kvalitetsvurderet og sammenfattet ved hjælp af manualer for tjeklister og tjekskema udarbejdet af Sekretariatet for Referenceprogrammer (27).
• Den anvendte litteratur er vurderet efter evidenshieraki med evidensniveau/styrke (28).
• Litteraturen er individuelt læst og vurderet af 3 personer. Formuleringen af anbefalinger og udvælgelsen af standarder og indikatorer er sket ved drøftelse blandt arbejdsgruppens medlemmer – ved uenighed er
studierne/anbefalingerne atter gennemgået og konsensus er opnået mellem arbejdsgruppens 3 medlemmer.
Hvad står der i skabelonen om litteraturgennemgangen?
• Hovedkonklusioner fra de udvalgte artikler
anbefalingerne baseres på beskrives. Der
skal angives evidensniveau i forhold til de
citerede artikler (se tabel 1)
Hvad står der i skabelonen om anbefalingerne i den KR?
• Ud fra den vurderede litteratur opstilles
punktformet, logisk opbyggede anbefalinger for klinisk praksis.
• Anbefalingerne skal være specifikke og entydige og forsynet med evidensstyrke (se tabel 1). De enkelte anbefalinger skal tillige forsynes med referencer
Kig i de KR på centrets hjemmeside for flere
eksempler på kliniske anbefalinger
Eksempel på litteraturgennemgang og anbefaling
Litteraturgennemgang
Et Cochrane review konkluderer på baggrund af meta-analyse af resultaterne fra 5
randomiserede kontrollerede studier, at præoperativ rygestoprådgivning kan reducere forekomsten af postoperative komplikationer.
• Endvidere konkluderes, at rygestoprådgivning initieret mindst 4 uger før operation, og med en total perioperativ varighed af 8 uger (herefter benævnt højintensive
interventioner), synes nødvendig for at forebygge postoperative komplikationer (20 Ia). To randomiserede kontrollerede studier, som undersøgte effekten af
rygestopintervention af denne varighed, fandt en reduktion i forekomsten af
postoperative komplikationer på op til 50% hos patienter, som fik foretaget elektivt kirurgisk indgreb (20 Ia).
Anbefaling:
• Rygere, der skal gennemgå et elektivt kirurgisk indgreb, bør tilbydes
rygestopintervention med ugentlig rådgivning og nikotinerstatning i en periode på minimum 4 uger præoperativt og med en total perioperativ varighed af 8 uger (Ia, A, 20)
Evidensniveau og –styrke
Publikationstype evidensniveau evidensstyrke
Metaanalyse, systematisk oversigt
Randomiseret kontrolleret studie
Ia Ib
A A
Kontrolleret, ikke-randomiseret studie
Kohorte undersøgelse Diagnostiske test (direkte diagnostisk metode)
IIa IIb IIb
B B B Case-kontrol undersøgelse
Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode)
Beslutningsanalyse Deskriptiv undersøgelse
III III III III
C C C C Mindre serie, oversigtartikler
Ekspertvurderinger, ledende artikler
IV IV
D D
Hvad står der i skabelonen om implementering af den
Barrierer og muligheder for implementering KR?
af den udarbejdede kliniske retningslinje beskrives.
Evt. formuleret som en strategi og/ eller ud fra en kendt model for implementering og/
eller som en konkret udmøntning af den
kliniske retningslinje
Eksempel
Organisatoriske hindringer:
• Rygestoprådgivning er en opgave, der kan varetages både i primær og sekundær sundhedssektor. Imidlertid vil patienter som skal opereres ofte ikke komme i kontakt med den primære sundhedssektor før i den
postoperative periode – og omvendt. Der er derfor en risiko for, at denne patientgruppe ikke tilbydes
rygestoprådgivning, hvis det ikke eksplicit aftales
hvorledes ansvaret for rygestoprådgivning organiseres i de enkelte regioner (det kunne indgå som en del af
sundhedsaftalerne)
Eksempel
Det anbefales at rygestoprådgivning varetages af rygestoprådgivere.
• Der udbydes kurser af 2-3 dages varighed i rygestoprådgivning hos kræftens bekæmpelse – se www.cancer.dk. Der kan arrangeres kurser lokalt.
Den personlige rådgivningssamtale:
• Motivation for rygestop fastslås (se motivationssamtalen (1)).
• Information om risici ved rygning i forbindelse med operation både på kort og lang sigt. Information om generelle helbredsproblemer som følge af et tobaksforbrug.
• Planlægning af rygestop.
• Takling af abstinenser.
• Kulilte måling.
• Fastholdelse af rygestop (både på kort og lang sigt) ud fra individuelle behov og ønsker.
• Patienten kan informeres om følgende tilbud:
• STOPlinien – gratis telefonrådgivning: 90313131
• STOPlinien – kommunale tilbud
• Apotek.dk – rygestop.
Nikotinerstatning:
• Nikotinafhængighed fastslås ud fra Fagerströms test, som består af 6 simple spørgsmål.
Resultatet af testen anvendes med medblik på dosering af nikotinsubstitution.
