Kopi fra DBC Webarkiv

Kopi fra DBC Webarkiv

Kopi af:

Ny klinisk retningslinje skal sikre patienter med dysfagi en sufficient ernærings- og hydreringstilstand

Dette materiale er lagret i henhold til aftale mellem DBC og udgiveren.

www.dbc.dk

e-mail: dbc@dbc.dk

Nr. 125. Oktober 2013. 21. årgang

www.FaKD.dk www.diaetist.dk

DIÆTISTEN

TEMA

Dysfagi

Ny Klinisk Retningslinje om dysfagi

Læs mere på side 5

Utilsigtede hændelser giver brugbar viden om forebyggelse af fejlsynkning

Læs mere på side 10

Gør maden til en positiv oplevelse - også for patienter med dysfagi

Læs mere på side 31

INDHOLDSFORTEGNELSE

Ny Klinisk Retningslinje om dysfagi 5

Utilsigtede hændelser giver brugbar viden om

forebyggelse af fejlsynkning 10

Specialisters behandlingsmål i praksis på Hammel Neurocenter 14

EN TILFÆLDIG ARBEJDSDAG

Diætisterne i Aarhus Kommune 18

I Københavns Kommune har de ældre appetit på livet 21

ADVOKATEN 24

Aalborgs madtilbud til borgere med dysfagi 27

Gør maden til en positiv oplevelse - også for patienter med dysfagi 31 Nyt forskningsprojekt fokuserer på dysfagi og pneumoni 33

ANMELDELSER

Ned i vægt dk 36

MØDE- OG KONGRESKALENDER 2013-2014 39

UDGIVER

Foreningen af Kliniske Diætister ISSN 1395-1169

REDAKTØR Ulla Mortensen

mortensen.ulla@gmail.com Tlf. 20 67 72 31 ANSVARSHAVENDE Ginny Rhodes gr@diaetist.dk

DEADLINES NÆSTE UDGIVELSE Sidste frist for indlæg 15. oktober.

Sidste frist for annoncer 1. november.

Nr. 126 udkommer december 2013.

Indlæg og annoncer sendes til sekretariatet, mrk.: “Diætisten”

DESIGN, PRODUKTION OG TRYK Promovista. Tlf. 75 50 10 01 Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere indlæg, så de fremstår mere læsevenlige. Annoncer og indlæg i Diætisten udtryk ker ikke nødvendigvis redaktionens og Forenin gen af Kliniske Diætisters holdning.

SEKRETARIATSADRESSE Foreningen af Kliniske Diætister C/O Advokatfirmaet Koch/Christensen Sankt Annæ Plads 6

1250 København K Tlf. 33320039

Mandag - fredag kl. 9-13.00 E-mail: post@diaetist.dk www.diaetist.dk

BESTYRELSEN

FormandGinny Rhodes. E-mail: gr@diaetist.dk . Næstformand Mette Pedersen. E-mail: petteme@hotmail.com . Kasserer Helle Ronneby. E-mail: rosengade@gmail.com .

Øvrige medlemmer. Dorthe Wiuf Nielsen. E-mail dorthe.wiuf@gmail.com . Margit Oien Nielsen. E-mail: margit.oien@deltadata.dk . Maja Rand. E-mail: majarand@yahoo.dk . Sofie Wendelboe. E-mail: fakd@sofiewendelboe.dk . SuppleantNanna Carton. E-mail nanna_carton@hotmail.com .

Line Rosgaard DongsgaardE-mail: lrk.30@hotmail.com .

REGIONSFORMÆND

REGION HOVEDSTADEN Dorthe Wiuf Nielsen. E-mail dorthe.wiuf@gmail.com REGION SJÆLLAND Johnna Bork Christensen . E-mail: jbci@regionsjaelland.dk REGION SYDDANMARK Helene Andresen . E-mail: handre@aabenraa.dk REGION MIDTJYLLAND Line Rosgaard Dongsgaard . E-mail: lrk.30@hotmail.com REGION NORDJYLLAND Lonneke Hjermitslev . E-mail: lonneke.hjermitslev@hotmail.com

Diætisten nr. 125 - 2013 2 Indholdsfortegnelse

Vi har denne gang valgt, at Diætisten skal have dysfagi som tema. Vi vil her- med gøre opmærksom på den udarbej- dede kliniske retningslinje og problem- stillingerne, fx at alt for mange patienter lider af dysfagi uden at få den rette ernæring og behandling via ergoterapeut og diætist.

I artiklen (se side 5) om den kliniske retningslinje for dysfagi, udar- bejdet sidste år, står en central sætning: ”Denne artikels formål er at gøre opmærksom på retningslinjens eksistens, så den kan kom- me ned fra hylden og bruges i praksis”.

Et væsentligt fokus for FaKD er naturligvis at deltage mest muligt i det faglige arbejde omkring ernæring. Vores rammeplaner er et oplagt eksempel i relation til det daglige arbejde, men også på det mere overordnede og strategiske plan er det vigtigt, at FaKD delta- ger videst muligt for at sikre, at ernæring ikke glemmes.

Som man kan læse på side 8 i dette nummer af Diætisten, har vi netop afsluttet arbejdet i Fødevarestyrelsens formuleringsgruppe omkring de nye, officielle kostråd. Efter to års arbejde er kostrådene nu lanceret. Arbejdet har i høj grad været et eksempel på at skulle bringe evidens i spil, men på en praktisk anvendelig måde.

Arbejdsgruppen har været bredt sammensat, og alligevel kan det diskuteres, om alle råd er formuleret hensigtsmæssigt, og om kostrådene kan komme til at leve og blive brugt. FaKD har dog kunnet sætte gode diskussioner i gang, takket være jer, der har del- taget i debatten og givet jeres meninger til kende, så FaKD har kun- net inddrage jeres synspunkter i arbejdet. Alt er nok ikke landet, som vi kunne tænke os, men sådan er spillets regler.

Et sted, hvor det virkelig har drejet sig om det muliges kunst, er arbejdet med at udarbejde en national klinisk retningslinje for hjer- terehabilitering. Her har FaKD siddet sammen med bl.a. repræsen-

tanter fra Dansk Cardiologisk Selskab, Danske fysioterapeuter m.fl.

og skullet gennemgå evidens med henblik på at fastlægge anbefa- linger for hjerterehabilitering.

Processen har været ualmindelig kompliceret, lige fra opstarten af arbejdet. For netop evidensen på kostområdet har været svær at løfte i forhold til de kriterier, Sundhedsstyrelsen havde fastlagt.

Det resulterede i første omgang i et kostafsnit, der var helt anderle- des end de øvrige afsnit, til trods for, at meningen var at behandle alle fagområder ens.

I skrivende stund er der ved at blive lagt sidste hånd på en omskrivning af kostkapitlet – nu med kostanbefaling.

Sundhedsstyrelsen har måttet acceptere ændrede kriterier, og alli- gevel volder det vanskeligheder at få formuleret kostkapitlet helt på plads. Forhåbentlig lander det på tålelig vis for alle parter. For der kommer flere kliniske retningslinjer; FaKD har allerede udpeget et medlem til arbejdsgruppen for KOL retningslinje, og her vil diskus- sionerne om evidensen i relation til ernæring helt sikkert dukke op igen. Men set herfra er det vigtigt at deltage og søge indflydelse, så ernæring ikke bliver glemt. Hvem arbejder ellers for at få ernæring på dagsordenen?

Det leder mig tilbage til den kliniske retningslinje for dysfagi. For også her har der været hårdt brug for at få samlet op på evidensen og formuleret nogle anbefalinger. Og evidensen har været svær at finde. Men retningslinjen er udarbejdet, og et stort arbejde færdig- gjort.

Og så kommer udfordringen igen – hvordan får vi omsat anbefalin- gerne til brug i praksis?

Vi skal insistere på, at borgere og patienter skal møde ernærings- profesionelle, hvis kernekompetence qua vores uddannelse netop er at omsætte faglig viden til praksis. På denne måde sikrer vi, at al den evidens, der genereres, kan komme ned fra hylden til fælles gavn.

Leder 3 Diætisten nr. 125 - 2013

Ginny Rhodes Formand

Evidensen ned fra hylden

N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A LT H q7FMFHOFUGPSWPLTOFPHCÓSOPWFSÀS

q*TPTPVSDF.JYFSFUBMUFSOBUJWWFEUPMFSBODFQSPCMFNBUJLLFS GFLTNBWFLOFCVCFIBHLWBMNFFMMFSTMJNEBOOFMTF q'VOHFSFSHPEUWFEPQTUBSUBGTPOEFFSOÁSJOHPHWFE

MBOHUJETTPOEFFSOÁSJOH

q,BOHJWFQBUJFOUFOFOGÓMFMTFBGBUIBWFGÀFUSJHUJHNBE GFLTWFECÓWTOJOH

Isosource Mix er en sondeernæring, hvis sammen- sætning skal ligne rigtig mad.

XXXOFTUMFIFBMUITDJFODFEL

/FTUMÄ)FBMUI4DJFODFUMG

Isosource Mix er en sondeernæring, som blandt andet indeholder naturlige ingredienser som ærter, kylling, bønner, fersken, appelsinjuice og vegetabilske olier.

Mix

Ernæring spiller en vigtig rolle for resultatet af den medicinske behandling, tænk derfor

.$5'&%5 %)"&1"

20 ^% 0,047 ^H 4,4 ^H

1305&*/

1,4 ^H

,045'*#&3

109 ^LDBM

x Mi

k rs e , f r e n n ø b

at n er d ol eh d n i

ix e e M c r u so so I

P W S P G U F O H F M F 7

q

e g v e o c i u j n i s l pe p n, a e k

om s er s ien d e r g n i e g i l r u at

, so g n i r æ n r e e d n n so r e ix e

S À S F W P O S Ó C H P F O T L P

. r e i l e o k s l i b a t e g e

, g n i ll y k , er t r æ om

t e d n t a d n a l m b , so

x Mi

ig l l a k s ng i n t æ s

ix e e M c r u so so I

T W Ó C E F W T L F G

O F J U B Q F W J H O B , q

F F E O P T T E J U H O B M

U E P H S F S F H O V ' q

F O L F W B N T L F G

F Y J . F D S V P T P T

* q

. d a m ig t ig r e n ig

v , h g n i r æ n r e e d n n so r e ix e

H O J O

F À G F W B I U B G B F T M F M Ó G O F O F U O

H O J S Á O S F

S Á O S F F E O P T G B U S B U T Q P E F W

N J M T S F M M F F N M B W L H B I F C V C F

D O B S F M P U E F W W J U B O S F U M B U F S F

- n e m m a s s i v

E B N H J U H J S U F

E F W H P H O J

F T M F O O B E N

S F L L J U B N F M C P S Q F D

O F J D 4 I U M B F ) Ä M U T F /

B F I F M U T F O X X X

G M U F D O

L E F D O F J D T I U M

ng

N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A L ig

ig ig

T H N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A L

Ny Klinisk Retningslinje skal sikre patienter med dysfagi en sufficient ernærings-

og hydreringstilstand

I august 2012 blev en ny retningslinje for anbefalinger om modificeret kost og væske til voksne godkendt af Center for Kliniske Retningslinjer under Aalborg Universitet (1).

Baggrunden for at skrive retningslinjen var, at der ikke kun i Danmark, men også internationalt, manglede evidens for de guidelines, der beskriver forskellige typer af modificeret kost og væske. Disse skal sikre patienter med dysfagi en sufficient ernærings- og hydreringstilstand med så lille en risiko for fejlsynkning som muligt.

Denne artikels formål er at gøre opmærksom på retningslinjens eksistens, så den kan komme ”ned fra hylden” og bruges i prak- sis. Først vil vi kort beskrive, hvad dysfagi er, hvad der er årsagen, og hvor hyppigt det forekommer samt beskrive anbefalingerne fra retningslinjen.

Dernæst og ikke mindst vil vi diskutere, hvordan vi mener, at anbefalingerne kan bruges i den virkelige verden. Vi beskriver ikke metoden, der er anvendt til litteratursøgning og vurdering i denne artikel, da den er beskrevet detaljeret i retningslinjen, som kan downloades fra Internettet (1).

Hvad er dysfagi?

Dysfagi er problemer med fødeindtagelse, synkefunktion og /eller vanskeligheder med at spise og drikke. Dysfagi klassificeres efter, hvor dysfagien forekommer, dvs. øvre dysfagi, der er relateret til mund og svælg, og nedre dysfagi, der er relateret til spiserør og

mavesæk (1). Retningslinjen beskriver udelukkende anbefalinger for akut og kronisk øvre dysfagi, dvs. orofaryngal dysfagi.

Hvad er konsekvenserne af dysfagi?

Dysfagi kan have mange og alvorlige konsekvenser for den enkel- te person. Dog påvirker dysfagi primært sikkerheden og effektivi- teten af synkefunktionen. Sikkerheden refererer typisk til aspira- tion (fejlsynkning) af mad eller drikke til luftrør og lunger, og effek- tivitet refererer til, hvor effektivt og med hvilken hastighed, perso- nen kan synke mad og drikke. Tilsammen eller hver for sig kan disse to elementer af dysfagi føre til, at en person ikke kan spise tilstrækkeligt, med risiko for underernæring og dehydrering.

Udover dette vil personen med dysfagi være i risiko for at fejlsyn- ke og udvikle aspirationspneumoni (fejlsynkningsbetinget lunge- betændelse). Dysfagi er associeret med øget risiko for sygelighed og død, reduceret livskvalitet, risiko for social isolation mv. (1).

Hvor hyppigt forekommer dysfagi?

Et kort svar er: ’’hyppigt’’!! (1):

n60-87 pct. af ældre i plejebolig har problemer med måltider

n33 pct. af alle patienter med apopleksi har øvre dysfagi

n20-50 pct. af patienter med Parkinsons og Alzheimers har øvre dysfagi

n20-30 pct. af patienter med ALS har øvre dysfagi

n30-60 pct. af patienter med muskelsvind har øvre dysfagi (1)

nOver 90 pct. af patienter med traumatisk hjerneskade i den tid- lige rehabiliteringsfase (2).

Af Ingrid Poulsen, sygeplejerske, ph.d., forskningsleder, Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade, Glostrup Hospital, Tina Hansen, ergoterapeut, ph.d., adjunkt, Professionshøjskolen Metropol, Ulla Tolstrup Andersen, cand. scient. klinisk ernæring, EFFECT, Herlev Hospital, Anne Marie Beck, seniorforsker, klinisk diætist, EFFECT, Herlev Hospital og Annette Kjærsgaard, ph.d., MSc, ergoterapeut, Hammel Neurocenter

Ny klinisk Retningslinje 5 Diætisten nr. 125 - 2013

Ingrid Poulsen Tina Hansen Ulla Tolstrup Andersen Anne Marie Beck Annette Kjærsgaard

Artiklens forfattere

f

Hvad er årsagerne til, at dysfagi opstår?

Eftersom sikker synkning kræver et intakt og funktionelt nervesy- stem, forekommer synkebesvær ofte ved neurologiske tilstande og sygdomme. Dysfagi forekommer også i forbindelse med behand- ling af fx kræftsygdomme (medicinsk og stråler mv.), ved infektio- ner som fx herpes og ved hovedhals cancer, pga. de skader, der opstår i mund og svælg. KOL kan ligeledes give anledning til dys- fagi, idet den besværede vejrtrækning kan vanskeliggøre sikker synkning. Endelig kan aldring og dårlig ernæringstilstand, dvs.

almen svækkelse, resultere i synkebesvær (1).

Hvordan håndteres dysfagi i Danmark?

I Danmark undersøges personer med dysfagi primært af ergotera- peuter, hvorimod det i andre lande typisk er talepædagoger/audio- logopæder. Håndteringen, som i praksis er et delt ansvar mellem ergoterapeuter og sygeplejepersonale, opdeles i indirekte og direk- te terapi, hvor indirekte terapi består af føde eller væske med modificeret konsistens og arbejde med udgangsstillinger ved ind- tagelse af føde eller væske. Direkte terapi består af oral motorisk træning og terapeutisk spisning.

De officielle anbefalinger for den danske institutionskost beskriver forskellige niveauer af modificeret kost; blød kost, gratinkost, purékost, gelekost og flydende kost, og modificeret væske; gele-, sirups- og kakaokonsistens. Desuden gives anvisninger på, til hvem de forskellige niveauer passer. Beskrivelserne af de forskelli- ge niveauer er uddybet i den Nationale kosthåndbog (www.kost- forum.dk) og er primært baseret på praksiserfaringer fra Regionshospitalet Hammel Neurocenter (1).

Hvordan er det at have dysfagi?

En del personer med dysfagi oplever, at denne tilstand bliver kro- nisk og skal derfor leve med den i mange år af livet, hvilket inde- bærer påvirkning af både ernæringstilstand og livskvalitet. Et stu- die, hvor der blev anvendt et redskab til at vurdere livskvalitet og kvalitet af pleje hos voksne med dysfagi, viste, at det at spise mad

med anderledes konsistens, som fx purékost, var negativt korrele- ret med opfattelse af livskvalitet (1). Kvalitative studier tyder på, at man jævnligt bør revurdere personer med kronisk dysfagi mht.

deres synkefunktion, og sikre, at de involveres i beslutningen om hvilken kost- og væsketype, der er den bedste for dem (1). Der er således god grund til at involvere den person, der har dysfagi, mest muligt i sin egen behandling, samt evt. pårørende, hvis per- sonen ønsker det.

Anbefalinger fra retningslinjen

Vi stillede fire overordnede spørgsmål i retningslinjen:

1. Hvilken evidens er der for, at man signifikant kan reducere aspiration hos voksne med øvre dysfagi ved anvendelse af modificeret kost og væske?

2. Hvilken evidens er der for, at voksne med øvre dysfagi opnår et signifikant bedre ernærings- og væskeindtagmed modifice- ret kost og væske end med almindelig mad og drikke?

3. Hvilken evidens er der for, at voksne med øvre dysfagi, der får modificeret kost og/eller væske, opnår en signifikant bedre ernæringstilstand(vægt og BMI) end ved almindelig mad og drikke?

4. Hvilken evidens er der for, at voksne med øvre dysfagi, der får modificeret kost og/eller væske får signifikant færre aspira- tionspneumonier end med almindelig mad og drikke?

Mht. til det første spørgsmål, lykkedes det ikke at finde evidens for en anbefaling, da risiko for aspiration udelukkende var under- søgt i situationer, hvor patienten blev undersøgt for dysfagi.

For de andre var det derimod muligt at lave anbefalinger, angivet med enten ”bør” eller ”kan”. Vi benyttede ”bør”, hvor kvaliteten og styrken af den fundne evidens overvejende var tilfredsstillende, og ”kan,” hvor kvaliteten og styrken af den fundne evidens var mindre tilfredsstillende. Ud fra litteratursøgning og vurdering kom vi frem til, at der var evidens for følgende (1):

Ny klinisk Retningslinje Diætisten nr. 125 - 2013

6

Anbefalinger for valg af kost og væske med henblik på at forbedre ernæringsindtaget og ernæringstilstanden hos voksne med øvre dysfagi:

nSpecielfremstillet og ernæringsberiget modificeret kost (blød og puré i form af timbaler) og væske (nektar-, honning- og buddin- gekonsistens) + valgmuligheder kan anbefales til ældre perso- ner med kronisk dysfagi.

Anbefalinger for valg af kost og væske med henblik på at reduce- re risikoen for aspirationspneumoni hos voksne med øvre dysfagi:

n’’Chin down’’ procedure og tynd væske bør være førstevalg frem for modificeret væske ved kronisk dysfagi. (Chin down er flek- sion af hovedet, hvor hagen bøjes ned til halsen. En standard- teknik til at facilitere sikker synkning)

I den akutte fase bør der gives individuelle råd og løbende vejled- ning samt justering af bl.a. modificeret kost og væske.

Diskussion af anbefalingerne

Når der kun fandtes evidens for ovenstående anbefalinger, bety- der det ikke nødvendigvis, at man i praksis ikke skal gøre andet og mere end det anbefalede. Det er vigtigt at forstå, at det er van- skeligt at gennemføre tilstrækkeligt store randomiserede studier, der lever op til de krav, der stilles for at kunne betegnes som den bedste evidens. På den anden side, må man forvente, at praksis så i det mindste retter sig efter de anbefalinger, der rent faktisk findes evidens for.

Hvordan kommer vi fra anbefalinger til brug i praksis?

Vi ser fire problemer eller barrierer og har diskuteret, om anbefa- lingerne adskiller sig meget fra den praksis, vi kender, eller om det i virkeligheden er kendt viden? I så fald er der jo ikke så meget grund til at bruge tid og kræfter på at udbrede viden fra retningslinjen. Men når vi hver især tænker på praksis, kan vi komme i tanke om situationer, hvor personalet ikke altid følger de anbefalinger, vi har fundet frem til. De yderste konsekvenser heraf er beskrevet i den følgende artikel fra Patientombuddets læringsenhed. Her ser vi således første problem i forhold til at få retningslinjen ned fra hylden.

Hvis vi ser på den første anbefaling, der omhandler ældre menne- sker med kronisk dysfagi, så er der tale om mennesker, der fx bor i plejebolig, og hvis de bor hjemme, kan de have hjælp fra enten pårørende, hjemmehjælp og eller hjemmesygepleje. De ansvarlige personalegrupper er således ansatte i primær sektor, og spørgs- målet er, om de har tilstrækkelig med viden til, at ældre borgere med dysfagi får mad med den rette konsistens, og hvad med de pårørende? Kender de den mad og drikke, der gavner den ældre

borger bedst i forhold til at bedre ernæringstilstanden, og hvilke konsistenser, der er bedst for den enkelte? Her mener vi, det er vigtigt, at de professionelle med den største viden herom er til- gængelige for både den ældre med dysfagi, for de pårørende, og for det personale, der varetager den daglige pleje.

Dette betyder, at der dels skal være professionelle, der kan under- søge synkefunktionen og vurdere, hvilken konsistens den enkelte bedst kan synke, og dels skal der være professionelle, der har viden om, hvordan man får lavet tilstrækkeligt med variation i maden, så det bliver acceptabelt for personen med dysfagi. Andet problem er, at der ofte ikke er de professionelle, dvs. ergoterapeu- ter, tilknyttet ældreplejen, som kan varetage vurderingen af de ældre borgeres evne til at synke. Tredje problem er, at de, der har brug for ’’dysfagikosten’’, ofte ikke har lyst til at spise den og måske derfor et langt stykke af vejen foretrækker at få den almin- delige mad i den gale hals.

Fjerde problem er vi selv skyld i med de valgte formuleringer i den første anbefaling. For hvad er det lige for nogle konsistensni- veauer af mad og drikke, vi beskriver der? Umiddelbart jo ikke nogle, som vi alle kan slå op og genfinde i ”Anbefalinger for den danske institutionskost” eller i ”Den Nationale kosthåndbog”. En forklaring på det er, at vi er blevet nødt til at oversætte direkte fra de artikler, som evidensen baseres på, idet beskrivelsen af mad og drikke i de aktuelle studier ofte var så dårlig, at det var svært at gennemskue, hvad deltagerne egentlig reelt havde fået - på trods af, at det var mad og drikke, som var fokus!

Hvad skal vi så gøre? – Vi ser 4 muligheder/løsninger 1. Der er iværksat et australsk initiativ netop med henblik på ens-

retning af terminologien for de enkelte konsistensniveauer.

Dette kan der læses mere om på http://iddsiorg.fatcow.com/

2. Der vil blive afholdt en række temadage om emnet i løbet af efteråret, arrangeret af hhv. DSKE og K&E. Se også Møde- og kongreskalenderen i dette blad.

3. På Herlev Hospital iværksættes i september et projekt, der skal arbejde med smagen i ’’dysfagikosten".

4. De enkelte faggruppers ansvar. Sygeplejepersonalet bør gen- nemføre ernæringsscreening og vurdering af kost og væskeind- tag efter Sundhedsstyrelsens vejledning. Sygeplejepersonalet er ofte dem, der modtager patienten, både på hospitalsafdelinger, i hjemmepleje og plejeinstitutioner og derved udfører den første vurdering af synkefunktionen. På dette tidspunkt vil det være relevant at gennemføre vandtest eller lignende (der er en ret- ningslinje på vej, der giver anbefaling om dette), hvis der er tegn på dysfagi. Derudover bør sygeplejersken, der har det daglige ansvar for den dysfagiramtes ernæringspleje, tilrette- lægge måltiderne på en måde, så der er tid nok, hjælp nok og

Ny klinisk Retningslinje 7 Diætisten nr. 125 - 2013

passende variation i de tilbud, den ramte får. Og i øvrigt inddra- ge den ramte så meget som muligt, evt. også de pårørende.

Flere undersøgelser fra plejehjem har vist, at ældre personer ofte ikke får den nødvendige hjælp, og at måltidet i sig selv ikke bliver prioriteret af plejepersonale.

På hospitaler bliver måltider også ofte underprioriteret i forhold til de mange andre aktiviteter, som fx undersøgelser og behandlin- ger, der selvfølgelig også skal nås. Ikke desto mindre kan et øget fokus på betydningen af selve måltidet medvirke til, at personer med dysfagi får en bedre ernæringsstatus. Sygeplejepersonalet har også ansvar for, at rammerne for måltidet er behagelige, dvs.

at der er en ordentlig spisestue for dem, der gerne vil sidde der og spise, og at de, som gerne vil eller er nødt til at spise på deres hospitalsstue, bør have ordentlige omgivelser, fx at der er luftet ud, ryddet op etc. Sidst, men ikke mindst: at sygeplejepersonalet tilkalder eksperthjælp fra ergoterapeuter og kliniske diætister, når egne kompetencer ikke er tilstrækkelige.

Ergoterapeuten bør udføre en grundig undersøgelse af, hvilke kost- og væskekonsistenser den dysfagiramte kan håndtere effek-

tivt og sikkert under et måltid. På baggrund af undersøgelsen planlægges i samarbejde med den dysfagiramte, pårørende og plejepersonale, hvilke konsistenser, synkestrategi samt øvrige til- tag, den enkelte har behov for. Hvis der er behov, iværksætter ergoterapeuten derudover specifik træning af den funktionsevne- nedsættelse, der er årsag til dysfagiproblematikken.

Og som kliniske diætister bør vi starte med at spørge patienten eller den ældre borger, vi møder, og som tilhører nogle af de oven- for nævnte risikogrupper, om de har problemer med at synke maden. Hvis de har det, må en nærmere ergoterapeutisk udred- ning sættes i værk.

Kontaktinformationer

ingrid.poulsen@regionh.dk, tiha@phmetropol.dk, ulla300@gmail.com, Anne.marie.beck@regionh.dk, annette.kjaersgaard@hammel.rm.dk

Tak til Dansk Selskab for Klinisk Ernæring, der har givet støtte til, at forfattergruppen bag den kliniske retningslinje kunne mødes på tværs af landet under udarbejdelsen.

Ny klinisk Retningslinje Diætisten nr. 125 - 2013

8

Referencer

1. Klinisk retningslinje for modificeret kost og væske til voksne (≥18 år) personer med øvre dysfagi, Center for Kliniske Retningslinjer:

http://www.kliniskeretningslinjer.dk/images/75_dysfagifinal-(4).pdf (downloaded 15.8.2013)

2. Hansen T S, Engberg Aa W, Larsen K. Functional Oral Intake and Time to Reach Unrestricted Dieting for Patients With Traumatic Brain Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008; 89(8):1556-62.

Tirsdag d. 19.september blev de nye kostråd lanceret ved et stormøde på DTU arrangeret af Fødevarestyrelsen og med den nye fødevareminister, Karen Hækkerup, som deltager.

Det var kulminationen på 2 års arbejde, hvor FaKD har siddet med i formuleringsgruppen for de nye kostråd. Det har været en spændende opgave at skulle diskutere både antal af kostråd (nu 10), og hvordan indholdet skulle formuleres, så flest mulige vil forstå dem og kunne handle efter dem.

Da vores kostråd følger NNR, var der tidligt i forløbet en forståelse af, at der nok ikke skete noget nyt og revolutionerende, men nær- mere nogle småjusteringer. Samt muligvis nogle nye områder, der skulle med. Og sådan er det også blevet.

Formuleringsgruppen har derfor haft fokus på formidlingen af kostrådene, dvs. mere fokus på at gøre indholdet letforståeligt for almindelige mennesker end at gøre dem for fagtunge.

Derfor har vi også valgt at have kostråd 1, ”Spis varieret, ikke for meget og vær fysisk aktiv” som en overordnet paraply for de øvri-

ge råd, selv om undersøgelser viser, at det er bedst at gøre det enkelt. Med tanke på de mange overvægtige, vi nu har i Danmark, har det været vigtigt for os, at disse råd ikke forsvandt ud af kostrådene, som det faktisk har været på tale, men tvært- imod fik større pondus.

Og så kan vi glæde os over, at FaKDs deltagelse i Fuldkorns- partnerskabet, siden det blev startet, nu har givet os et kostråd kun om fuldkorn! Sådan arbejder FaKD på at få indflydelse, hvor det gælder.

Læs mere om evidensen bag de nye kostråd her:

http://www.dtu.dk/~/media/Institutter/Foedevareinstituttet/Publikati oner/Pub-2013/Rapport-evidensrapport_for_kostraad.ashx Og find kostrådene her:

http://www.altomkost.dk/Anbefalinger/De_officielle_kostraad/Kostr aad.htm

FaKDs arbejde med de nye, officielle kostråd

LILLE FLASKE STOR SMAG

NYHED /LOOHቻDVNHVWRUVPDJ

VINDER I SMAGS TEST

SM

VINDER I

AGSTES T INDER I SM

*

*Data on file

Denne artikel skal medvirke til at sætte fokus på problemer omkring patienter med dysfagi. Eksempler fra utilsigtede hændelser kan give vigtig viden til sundhedspersoner og ledelser om forhold, man bør være opmærksom på i forhold til at forebygge, at patienter fejlsynker.

Dysfagi er en samlet betegnelse for klinisk betydende synkepro- blemer, der kan skyldes motoriske, sensoriske og kognitive pro- blemer.

Dysfagi er et symptom ved mange sygdomme og tilstande.

Dysfagi kan blandt andet skyldes skader i de muskler og nerver, som styrer den normale tygge- og synkefunktion, anatomiske for- andringer i de strukturer, der er relateret til tygge- og synkefunk- tionen, samt infektioner i mund og svælg.

Dysfagi kan resultere i manglende oral ernæring og dermed under- eller fejlernæring, dehydrering, aspiration, kvælning samt øget risiko for aspirationspneumoni. Aspirationspneumoni er lun- gebetændelse forårsaget af fejlsynkning af mad og væske til lun- gerne (1-4). Undersøgelser viser, at dysfagi har store sociale og personlige omkostninger for patienterne, og herudover er dysfagi forbundet med høj morbiditet og mortalitet (5-9). Tidlig opdagelse af dysfagi hos patienter med akut apopleksi kan reducere kompli- kationer og længden på hospitalsindlæggelsen (10).

Omkring 50 pct. af alle danskere, der rammes af en hjerneskade, udvikler dysfagi i den akutte fase. 25 pct. har fortsat dysfagi efter en uge, og 10 pct. har dysfagi efter 6 måneder (11-13).

Det er således en bred vifte af patienter inden for det neurologiske og medicinske speciale, der kan have dysfagi.

Omfanget af utilsigtede hændelser med dysfagi vises i Tabel 1.

Her ses, at der i perioden fra jan. 2011 til maj 2013 tilsammen er rapporteret 121 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds - database, hvor dysfagi har været en medvirkende faktor til den utilsigtede hændelse.

Af de 121 rapporterede utilsigtede hændelser var 4 dødelige, 14 var klassificeret som alvorlige, og 103 hændelser havde fra mode- rat til ingen konsekvenser for patienterne. Hændelserne er pri- mært rapporteret fra kommuner og sygehuse (Tabel 1).

Vi skal lære af de utilsigtede hændelser

I dette afsnit er beskrevet nogle anonymiserede utilsigtede hæn- delser, som også kan læses i Patientombuddets temarapport om dysfagi fra 2012 (14).

Hændelserne er udvalgt, fordi de beskriver problemer som ses på sygehuse og i kommuner. Hændelserne kan være med til at stille skarpt på forhold, som sundhedspersoner og ledelser bør være særligt opmærksomme på.

Utilsigtede hændelser fra sygehuse

Flere hændelser omhandlede patienter med dysfagi, hvor ergote- rapeuter havde anbefalet væsker tilsat fortykkelsesmiddel.

Patienterne fik alligevel tynde væsker, der resulterede i aspiration og efterfølgende lungebetændelse.

Af Martin E. Bommersholdt, oversygeplejerske, Patientombuddets læringsenhed

Utilsigtede hændelser Diætisten nr. 125 - 2013

10

Utilsigtede hændelser giver brugbar viden om forebyggelse af fejlsynkning

År Dødelig Alvorlig skade Moderat skade Mild skade Ingen skade I alt

2011 1 3 2 6 5 17

2012 1 9 27 9 21 67

2013

Jan.- Maj (2) (2) (8) (12) (13) (37)

I alt 4 14 37 27 39 121

Det skal bemærkes, at tallene i tabellen alene viser, hvor mange utilsigtede hændelser, der er rapporteret. Det samlede antal hændelser kan ikke konkluderes ud fra tallene, da ikke alle hændelser bliver rapporteret.

Tabel 1. Antal rapporterede utilsigtede hændelser, opdelt efter år og skadens alvorlighed.

UDNYT DINE TALENTER

Tag den Ernæringsfaglige diplomuddannelse og bliv klar til nye udfordringer i dit arbejdsliv. Vi styrker din specialistviden og giver dig et ny t perspektiv på din praksis. Undervisningen bygger på nationale og internationale forskningsresultater. Vi udbyder modulerne:

Sundhedskommunikation, vejledning og coaching 28. januar til 15. ma j 2014

Human ernæring og sundhedsfremme 29. august til 9. december 2014

Tjek ucsyd.dk/diplom eller ring +45 7266 5203

udfordringer i dit arbejdsliv. Vi styrker din specialistviden og giver dig HADERS LEV

Eksempler:

n En hændelse omhandler en patient med dysfagi, der får tynde væsker af plejepersonale under en weekendvagt. Det er tyde- ligt beskrevet i journalen, på patientstuen og i plejepersonalets kostregistreringsmappe, at patienten ikke må få tynde væsker.

Patienten udvikler en aspirationspneumoni.

n En hændelse omhandler manglende viden om brug af fortyk- kelsesmidlet. Personalet var ikke klar over, hvor fortykkelses- midlet skulle skaffes, og hvor meget der skulle iblandes drik- kevarer. Patienten fejlsank.

n En hændelse omhandler en patient, der modtages i akutmod- tagelsen på sygehuset med mistanke om apopleksi. Der bliver ikke udført vandtest, og patienten får væske ved en fejl.

n En hændelse omhandler en patient med apopleksi, som får tynde væsker. Personalet angiver, at de sjældent plejer patien- ter med kostrestriktioner, og derfor ikke er opmærksomme på restriktionerne hos patienten.

Utilsigtede hændelser fra kommuner

Eksempler:

n En hændelse omhandler en borger med kendt dysfagi, der kortvarigt er bevidstløs og blå omkring læberne i forbindelse med, at borgeren får havregrød galt i halsen. Borgeren vågner

op kort tid efter og har det fint. Hjemmesygeplejersken bliver dog først informeret om hændelsen af hjemmehjælpen 3-4 timer efter, at patienten har været bevidstløs.

n En anden hændelse omhandler en borger, der får hjertestop i forbindelse med fejlsynkning af mad. Hændelsen sker i en plejebolig i forbindelse med, at borgeren bliver madet i sen- gen. Under madningen falder han hen og fejlsynker. Borgeren bliver bevidstløs og får kort tid efter hjertestop. Der bliver ydet førstehjælp. Personalet fra lægeambulancen får beboeren sta- biliseret, og til sidst vågner beboeren op. Det fremgår af hæn- delsen, at vurderingen fra ergoterapeuten om kostrestriktion ikke er fulgt.

n En hændelse fra et plejecenter omhandler en borger med dysfagi. Der er ordineret blød kost. Der er til aftensmaden ikke blevet bestilt blød kost. Derfor giver plejepersonalet borgeren den almindelige aftensmad. Dagen efter begynder borgeren at hoste sejt slim op. Borgeren bliver mere og mere træt og dør et par dage efter.

n En hændelse omhandler en beboer med dysfagi, som gen- nem en hel weekend ikke får fortykningsmiddel i sine væsker.

Plejepersonalet har selv vurderet beboeren i stand til at synke normalt. Der er ikke foretaget en vandtest af synkefunktionen.

Rapportøren beskriver i hændelsen, at det er sandsynligt, at patienten efter dette kunne udvikle en lungebetændelse.

Utilsigtede hændelser 11 Diætisten nr. 125 - 2013

Flere rapporter omhandler hændelser i aften- og nattevagter, hvor borgere med dysfagi har fået væske og mad uden fortykningsmid- del, selv om dette er ordineret. Det beskrives i alle hændelserne, at ergoterapeutens vurdering ikke er blevet fulgt.

Årsagerne til hændelserne blev beskrevet i rapporterne som:

n Restriktionsskilte ved patientens seng blev overset.

n Notatet fra ergoterapeuten blev først skrevet ind i journalen af sekretæren dagen efter.

n I flere hændelser beskrives, at aftenvagten gav tynde væsker, trods viden om, at patienten skulle have væske med fortykkel- sesmiddel.

n Ergoterapeutens besked om kostrestriktioner til plejepersona- let blev ikke noteret i sygeplejejournalen eller givet videre til næste vagthold.

n For lidt introduktion til pleje af patienter med dysfagi. På nogle afdelinger var det en sjælden opgave at blande fortykkelses- middel i væsker, derfor opstod der usikkerhed og fejl.

Anbefalinger fra analyser viser, at vi kan og skal lære af de utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet

På baggrund af de nævnte eksempler omkring dysfagi kan vi samlet konkludere:

n Patienter med dysfagi skal generelt betragtes som en risiko- gruppe.

n I flere hændelser fremgår det, at det er vigtigt, at plejeperso- nalet er mere opmærksomt på problemet ’fejlsynkning’.

n Følge anbefalingen om, at der foreligger retningsgivende dokumenter for screening og undersøgelse af dysfagi, samt anbefalinger om den rette konsistens af mad og væske.

n Blød og hakket kost er ikke det samme. Personale bør kende og kunne adskille begreberne for modificerede kostformer.

Blød og hakket kost er sjældent ment som det samme.

n Ergoterapeutens besked om kostrestriktioner til plejepersona- let bør noteres i sygeplejejournalen og læses eller gives videre til næste vagthold.

n Pleje af patienter med dysfagi bør være en fast del af intro- duktionen på den enkelte afdeling og på sundhedsuddannel- serne generelt.

mebo@patientombuddet.dk

Utilsigtede hændelser Diætisten nr. 125 - 2013

12

Referencer

1. Kjærsgaard A. Indledning. I: Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg – undersøgel-se og behandling efter coombes – konceptet. København: FADL, 2005:15-19.

2. Hinchey JA, Shephard T, Furie K et al. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke 2005;36:1972-1976.

3. Martino R, Foley N, Bhogal S et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis and pulmonary complications. Stroke 2005;36:2756-2763.

4. Petersen P, Andersen G, Boysen G et al. Referenceprogram for behandling af pa-tienter med apopleksi. København: Dansk Selskab for Apopleksi, 2009.

5. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg – undersøgelse og behandling efter coom-bes – konceptet. FADL. 2005.

6. Martino R, Foley N, Bhogal S et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis and pulmonary complications. Stroke 2005;36:2756-2763.

7. Terré R og Mearin F. Oropharyngeal dyspagia after the acute phase of stroke: Predictors of aspiration. Neurogastroenterol Motil 2006;18, 200–205.

8. Perry L og Claire P. Screening for Dysphagia and aspiration in Acute stroke: Asystematic Review, Dysphagia 2001;16:7-18

9. C.D. van der maarel-Wierink, J.N.O. Vanobbergen, E.M. Bronkhorst Et.al. Meta-analysis of dysphagia and Aspiration Pneumonia in Frail Elders. J Dent Res 90(12):1398-1404, 2011.

10. Martino R, Foley N, Bhogal S et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis and pulmonary complications. Stroke 2005;36:2756-2763.

11. Hinchey JA, Shephard T, Furie K et al. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke 2005;36:1972-1976.

12. Martino R, Foley N, Bhogal S et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis and pulmonary complications. Stroke 2005;36:2756-2763.

13. Lakshminarayan K, Tsai AW, Tong X et. al. Use of dysphagia screening results in predicting poststroke pneumonia. Stroke 2010;41(12):2849-2854.

14. Bommersholdt ME, Bennet M. Temarapport om dysfagi, Patientombuddet 2012.

ƌůĂWƌŽƟŶĞƌĞƚĨƌŝƐŬŵĞũĞƌŝƉƌŽĚƵŬƚ͕ĚĞƌďĊĚĞŬĂŶ ƐĞƌǀĞƌĞƐŝĞƚŐůĂƐŽŐŝĞŶƐŬĊůŵĞĚďčƌĞůůĞƌĚƌLJƐ͘

ĞƌĞƌϮϴŐƌĂŵƉƌŽƚĞŝŶŝŚǀĞƌŬĂƌƚŽŶ͘ƌŝŬŬĞŶĞƌƵĚǀŝŬůĞƚ ƐĂŵŵĞŶŵĞĚƚŽĚĂŶƐŬĞŚŽƐƉŝƚĂůƐŬƆŬŬĞŶĞƌŝĞƌŬĞŶĚĞůƐĞĂĨ͕Ăƚ ŐŽĚĞǀĞůƐŵĂŐĞŶĚĞĨƆĚĞǀĂƌĞƌ͕ĚĞƌĞƌůĞƩĞĂƚƐƉŝƐĞŽŐĚƌŝŬŬĞ͕Ğƌ ǀčƐĞŶƚůŝŐĞĨŽƌŚƵƌƟŐŚĞůďƌĞĚĞůƐĞ͘

ĞƌĞƌϱ͕ϳйƉƌŽƚĞŝŶŽŐϲ͕ϯйĨĞĚƚŝƌůĂWƌŽƟŶ͘ƌŝŬŬĞƌƉĂƟĞŶƚĞŶ ƚŽŐůĂƐŝĚƆŐŶĞƚ;ϯϬϬŵů͘ͿƐǀĂƌĞƌĚĞƚƟůĐĂ͘ϭ͘ϱϬϬ<:ŽŐĐĂ͘ϭϳŐƌĂŵ ƉƌŽƚĞŝŶ͘dƌĞŐůĂƐ;ϱϬϬŵů͘ͿŐŝǀĞƌĐĂ͘Ϯ͘ϱϬϬ<:ŽŐϮϴŐƌĂŵƉƌŽƚĞŝŶ͘

ϮϴŐƌĂŵƉƌŽƚĞŝŶ͕

ĚĞƌƐŵĂŐĞƌŐŽĚƚ

ƌůĂWƌŽƟŶĮŶĚĞƐŝĮƌĞ ƐŵĂŐƐǀĂƌŝĂŶƚĞƌƐĂŵƚŝĞŶ ǀĞƌƐŝŽŶƵĚĞŶƟůƐĂƚƐƵŬŬĞƌ

s>>ͳ MED WZKd/E

ƌůĂ&ŽŽĚƐŵďĂ

^ƆŶĚĞƌŚƆũϭϰ ϴϮϲϬsŝďLJ:

dĞů͘ϴϵϯϴϭϬϬϬ ĂƌůĂĨŽŽĚƐĞƌǀŝĐĞ͘ĚŬ

ƵŬĂŶŬƆďĞŚĞůĞƌůĂWƌŽƟŶƐĞƌŝĞŶŚŽƐĚŝŶƐčĚǀĂŶůŝŐĞůĞǀĞƌĂŶĚƆƌ͘

>čƐŵĞƌĞƉĊǁǁǁ͘ĂƌůĂ͘ĚŬͬƉƌŽƟŶ

Behandlingsmålet er, at patienter med dysfagi kommer til at spise og drikke alle konsistenser af mad og væske igen.

Artiklen gennemgår et eksempel fra praksis på Hammel Neurocenter.

Der er i Danmark øget opmærksomhed på synke-spise-proble- mer (dysfagi) (1). Dysfagi kan have konsekvenser som manglen- de oral ernæring og dermed under- og fejlernæring, dehydrering, aspiration, udvikling af aspirationspneumoni eller kvælning (2).

Dysfagi er associeret med øget risiko for mortalitet eller morbidi- tet, øgede samfundsmæssige omkostninger, reduceret livskvalitet og risiko for social isolation (3).

Apopleksi og traumatisk hjerneskade er de største årsager til erhvervet hjerneskade (4). Dysfagi kan medføre en forlængelse af rehabiliteringen og uhensigtsmæssige overflytninger mellem inten- sivt- og rehabiliteringsafsnit.

Regionshospitalet Hammel Neurocenter er et højtspecialiseret neurorehabiliteringshospital, som siden 2000 har haft ansvaret for rehabilitering af patienter med erhvervet hjerneskade fra hele Vestdanmark. Hospitalet har 93 behandlingspladser og behandler årligt omkring 800 patienter (5). Incidensen af dysfagi på Hammel Neurocenter er i et nyere studie påvist at være 47 pct. (6). Mere end 90 pct. af patienterne har haft en nasal sonde, og mere end 50 pct. får også anlagt PEG sonde (6). Det er vigtigt at undersøge patienter for risiko for dysfagi tidligt efter erhvervet hjerneskade, for at minimere risiko for aspirationspneumoni og for at initiere oral indtagelse af mad og drikke.

Fokus i rehabiliteringen omkring synke-spise-ernæringsproblemer er, at patienten ikke taber sig under indlæggelsen, og at patienten ikke aspirerer sekret, mad og væske og derved udvikler aspira- tionspneumoni. Det overordnede rehabiliteringsmål er, at patien- ten så vidt muligt igen kommer til at spise og drikke alle konsi- stenser af mad og væske.

På de følgende sider præsenteres en case fra praksis og herefter defineres forskellige redskaber og diæter i dysfagibehandlingen.

Af Annette Kjærsgaard, PhD, MSc, ergoterapeut, Hammel Neurocenter, Else Kruse Dolmer, ergoterapeut, Hammel Neurocenter og Lene Hartmann Ommel Petersen, klinisk diætist, sygeplejerske, Hammel Neurocenter

Praksis Diætisten nr. 125 - 2013

Annette Kjærsgaard Else Kruse Dolmer Lene Hartmann Ommel Petersen

14

Specialisters behandlingsmål for patienter med dysfagi

Referencer

1. Bommersholt M, Bennett M. Temarapport om dysfagi.

http://www.patientombuddet.dk/da/Publikationer/Temarapporter/~/media/Temarapporter/Temarapport%20om%20dysfagi.ashx . 2012. Patientombuddet. 5-8-2013.

2. Bakheit AM. Management of neurogenic dysphagia. Postgrad Med J 2001; 77(913):694-699.

3. Martino R, Beaton D, Diamant NE. Perceptions of psychological issues related to dysphagia differ in acute and chronic patients. Dysphagia 2010; 25(1):26-34.

4. Sundhedsstyrelsen. Hjerneskaderehabilitering - en medicin teknologivurdering; Hovedrapport. 13 (1). 2011. København, Sundhedsstyrelsen, sundhedsdokumentation.

5. Hammel Neurocenter. http://www.hospitalsenhedmidt.dk/afdelinger/hammel+neurocenter . 2013. 5-8-2013.

6. Kjaersgaard A. Difficulties in swallowing and eating following acquired brain injury - from a professional and a patient perspective. The Institute of Public Health, Faculty of Health Sciences, University of Southern Denmark and Hammel Neurorehabilitation and Research Centre, 2013.

7. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg - Undersøgelse og behandling efter Coombes-konceptet. København: Munksgaard, 2005.

8. Regionshospitalet Hammel Neuorcenter. Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion (FEES) - undersøgelse, vurdering og vejledning. http://www.hospitalsen- hedmidt.dk/files/Hospital/HE-Midt/AFDELINGER/Hammel%20Neurocenter/Pjecer/FEES%20-%20Professionelle%20-%20A5.pdf . 2011. 5-8-2013.