Kursus i udvikling af kliniske retningslinjer

Kursus i udvikling af kliniske retningslinjer

Dag 1 d. 20.1.1

Preben U. Pedersen, lektor, PhD Sasja Jul Håkonsen, cand. cur

Thordis Thomsen, PhD Center for Kliniske Retningslinjer

Dagens program

Velkomst, præsentation

Orientering om CfKR, begrebsafklaring Valg af emner til kliniske retningslinjer Præsentation af emner

Introduktion til baggrundssøgning og baggrundsafsnit

Udarbejdelse af kliniske retningslinjer - processen

Identificering af problemstilling Udarbejdelse af fokuserede spørgsmål

Udarbejdelse af søgestrategi

Systematisk litteratursøgning

Vurdering af litteratur

Inkludering af litteratur Ekskludering af litteratur

Resumering i evidenstabel

Vejledere

Efter 1. kursusdag tildeles en vejleder gennem kursusforløbet.

1 vejleder pr. klinisk problemstilling / klinisk retningslinje.

( 5 timers vejledning under kurset)

Center for Kliniske Retningslinjer

- Ejerskab og finansiering

• Center for kliniske retningslinjer (CKR) ejes af Dansk Sygeplejeselskab (dasys )

• Driften betales af

– Sygehusene

– University College – Kommuner

– dasys

– Andre indtægter

Placering

• Center for Kliniske Retningslinjer er placeret ved Institut for Folkesundhed, Afdeling for

Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet Giver følgende fordele:

Uafhængighed - uhildethed

Ekspert bistand - indenlands/udenlands Undervisning

Phd-studier - forskning

Sekretariatet

• Preben Ulrich Pedersen, lektor, ph.d. Leder af Center for Kliniske Retningslinjer

• Sasja J. Håkonsen, cand.cur. Videnskabelig medarbejder Center for Kliniske Retningslinjer. 37 t/u.

• Palle Larsen, cand.cur., ph.d.stud.

• Thordis Thomsen, ph.d. Videnskabelig medarbejder 17 t/u

Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer

• Fungerende formand: Inge Madsen Øvrige medlemmer:

– Inge Hynkemejer (udpeget fra udd. inst) – ? (udpeget fra udd.inst.)

– Susanne Lønborg Friis (udpeget fra chefspl.) – Lone Sandahl (udpeget fra chefspl.)

– Judith Mølgaard (udpeget fra chefspl.)

– Helen Bernd Andersen (udpeget fra chefspl.) – Svend Sabroe (formand videnskabelig råd) – Malene Fabricious (udpeget af SST)

– Tina H. Jørgensen (repræsentant for primær sektor)

Videnskabeligt Råd

• Formand: Svend Sabroe, professor cand. med.

• Ingrid Egerod, sygpl. phd

• Erik Elgaard Sørensen, sygepl. phd

• Linda Schumann Scheel, sygepl. phd

• Annette de Thurah, sygepl. phd-stud.

• Sussie Laustsen, sygepl. phd

• Mette K. Simonsen. sygepl. phd

• Claus Vinther Nielsen, klinisk overlæge

• Birte Østergaard Jensen, sygepl., cand.cur., ph.d

Hvorfor CKR….

(blev oprettet i 2008 efter mange års overvejelser…)

• Retningslinjer af varierende kvalitet

• Retningslinjer med begrænset evidens

• Retningslinjer, der i for ringe grad publiceres

• Retningslinjer med forskellige handlingsanvisninger ift. til samme problemfelt

• Uhensigtsmæssig anvendelse af ressourcer

Formål

- Center for Kliniske Retningslinjer

• At kvalitetsvurdere (fagligt & metodisk) kliniske retningslinjer

• At oprette og vedligeholde en base af godkendte kliniske retningslinjer

• At indgå i et nationalt og internationalt samarbejde om udvikling af kliniske retningslinjer

• At formidle viden om eksisterende kliniske retningslinjer

• At udpege områder for en fremtidig forskningsindsats

• At iværksætte og indgå i forskningsaktiviteter på nationalt og internationalt niveau

• At iværksætte og indgå i undervisningsaktiviteter med

henblik på at styrke kvaliteten og udviklingen af kliniske

retningslinjer

Hvad er en klinisk retningslinje?

• En klinisk retningslinje defineres som:

• systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter,

når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i

specifikke kliniske situationer

Centrale begreber i definitionen

• Det systematiske henfører til, at

retningslinjens indhold, anbefalinger og indikatorer baserer sig på den bedste tilgængelige viden (evidens).

• ”Træffe beslutning….i specifikke kliniske situationer”…dvs. den kliniske retningslinje indgår i den konkrete kliniske

beslutningstagning

Redskaber til evidensbaseret beslutningsstøtte

• Patientforløbsbeskrivelser -

Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter.

• Forløbsprogrammer

- Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand.

• Pakkeforløb

- Formålet med pakkeforløb er, at alle patienter skal opleve et veltilrettelagt fagligt forløb under udredning og behandling, med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Pakkeforløb egner sig til at beskrive livstruende sygdomme, som skal behandles hurtigt og uden unødig ventetid.

• Referenceprogrammer

– en særlig form for kliniske retningslinjer er

referenceprogrammer. Referenceprogrammer er oftest overordnede anbefalinger for organisation og behandlingsforløb for en given patientgruppe. Gråzone mellem kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer.

• Kliniske retningslinjer

– et sundhedsfagligt værktøj til beslutningsstøtte, der kan støtte sundhedsfagligt personale i at tage kliniske beslutninger i forhold til behandlingen af en konkret patient. Nationale kliniske retningslinjer er udviklet eller godkendt i regi af Sundhedsstyrelsen, mens landsdækkende klinisk retningslinjer er udviklet i klinisk praksis eller i regi af faglige selskaber/sammenslutninger.

• Instrukser / fortrykte plejeplaner

– beskriver hvordan fagpersonen ansat i en konkret afdeling eller indenfor et specifikt område konkret skal gøre. Intruksen beskriver med ord, ”hvordan vi gør netop her”.

• (Retningslinjer)

– ”systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde” – baseres oftest ikke på evidens!

Illustrering af sammenhængen mellem redskaberne

Patientforløbsbeskrivelser Forløbsprogrammer

Klinisk retningslinje

Klinisk retningslinje

Klinisk

retningslinje Klinisk retningslinje

Instruks _plejeplan ^Fortrykt Instruks _plejeplan ^Fortrykt Instruks _plejeplan ^Fortrykt Instruks ^Fortrykt

plejeplan

Klinisk retningslinje

Referenceprogram / nationale kliniske retningslinjer

Pakkeforløb

De kliniske retningslinjer skal;

tilpasses den lokale afdeling

(der skal udarbejdes en lokal instruks eller fortrykt plejeplan)

Formål?

Patientgruppen/målgruppen?

Definition af begreber?

Fremgangsmåde?

Dokumentation?

Ansvar?

Referencer?

Den kliniske beslutning

• I klinisk praksis er man konstant udsat for at skulle træffe beslutninger om implementering af forskningsbaseret viden.

• Det kan være små banale afgørelser eller afgørelser, der kan have store eller langtrækkende konsekvenser for den enkelte patient.

Processen med at træffe beslutninger er kompliceret.

• Det kræver at man kan anvende både naturvidenskabelige og

humanistiske tilgange samt benytte sine personlige egenskaber.

Patientens

Prædispositioner

Modeller Teorier Metoder

Interventioner Forekomst Risiko Observationer

Undersøgelser

Klinisk beslutning Forståelse

Generel

Forklaring Specifik

POMI-modellen for kliniske beslutninger

Det interessante er….

Kan der dokumenteres en effekt af de kliniske retningslinjer i forhold til målelige resultater hos patienterne?

I flere studier er der indikatorer (både outcome og proces), der i forskellig grad påvirkes positivt efter implementering af kliniske retningslinjer.

Eksempler:

Kliniske områder Effekt af kliniske retningslinjer

Mundpleje hos børn under indlæggelse Identifikation af behov for mundpleje – ingen ændring.

Hyppigere mundpleje hos patienterne – ingen ændring.

Hudpleje hos nyfødte Varighed af hudproblemer blev reduceret

Terapeutisk relation og kommunikation Forbedring i kvaliteten af aktiv lytning og andre områder relevant for kommunikation med

patienter.

Forebyggelse af tryksår på plejehjem Reduktion i forekomsten af tryksår Ernæring til patienter indlagt på intensiv

afdeling Flere patienter modtog hurtigere og i længere

tid ernæring under indlæggelse på intensiv afd.

Færre komplikationer fra nyrer. Ingen reduktion

i dødelighed på intensiv afd.

Skabelon og manual - kliniske retningslinjer

• Skabelonen afspejler de punkter, der indgår i AGREE-Instrumentet

• Standardiseret layout

• Manualen er en uddybning af de enkelte punkter i skabelonen og give eksempler

• Manualen opdateres løbende – OBS seneste

revidering sidst i januar 2012!

Titel Der skal fremgå af titlen, hvilken klinisk

problemstilling og patientgruppe den kliniske retningslinje vedrører.

Søgeord Hovedsøgeord (ét og kun ét af følgende hovedområder skal vælges):

Aktivitet; Ernæring; Hud og slimhinder;

Kommunikation; Psykosociale forhold;

Respiration og cirkulation; Seksualitet;

Smerter og sanseindtryk; Søvn og hvile; Viden og udvikling; Udskillelse af affaldsstoffer;

Observation af virkning og bivirkning af given behandling;

Andre søgeord: (skriv hvilke) Forfatter-

gruppe Navn, stilling, tilhørsforhold på

forfattergruppens medlemmer og evt.

vejleder. Herunder angivelse af hvem der er

kontaktperson samt pågældendes e-mail og

telefonnummer.

Godkendelse Denne tekst skrives altid ind i den kliniske retningslinje:

Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer.

(www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsespr ocedurer)

Dato Dette udfyldes af Center for kliniske Retningslinjer – men teksten skrives ind:

Godkendt dato:

Revisionsdato:

Udløbsdato:

Bedømmelse Denne tekst skrives altid ind i den kliniske retningslinje:

Den kliniske retningslinje lever op til

kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer,

som er beskrevet af Center for Kliniske

Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget

både internt og eksternt og ved en offentlig

høring. Bedømmelsesprocessen er beskrevet

Målgruppe Det skal fremgå, hvem den kliniske retningslinje henvender sig til, hvilket

omfatter angivelse af faggruppe og speciale.

Baggrund Beskrivelse af:

§

        

Problemstilling,

§

        

Patientgruppen

§

        

Patientens perspektiv (se CASP

instrumentet)

Definition af anvendte begreber og termer Formål Beskrivelse af formål og den forventede effekt

ved at anvende den kliniske retningslinje.

Metode Beskrivelse af anvendte strategi for

indsamling, udvælgelse og sammenfatning af litteratur:

·

        

Fokuserede spørgsmål

·

        

Strategi for systematisk litteratursøgning

(detaljeret søgestrategi skal vedlægges som bilag)

·

        

Udvælgelse og vurdering af litteratur

·

        

Beskrivelse af løsning ved uenighed af

bedømmelser

Litteratur gennemgang

Hovedkonklusioner fra den litteratur

anbefalingerne baseres på gengives kort. Der skal angives evidensniveau i forhold til de citerede artikler (se tabel 1). Henvises der i anbefalinger til brug af måleredskaber, skal validiteten fremgå af

litteraturgennemgangen.

Anbefalinger Ud fra den vurderede litteratur opstilles

punktformet, logisk opbyggede anbefalinger for klinisk praksis.

Anbefalingerne skal være specifikke og

entydige og forsynet med evidensstyrke. De enkelte anbefalinger skal tillige forsynes med referencer. (Tabel 1)

Monitorering Udarbejdede indikatorer og standarder på basis af de centrale anbefalinger samt forslag til plan for monitorering.

Referencer

Referenceliste for anvendt litteratur. Angives

efter Vancouver systemet

Bilag Bilagsfortegnelse over relevante vedlagte bilag.

Formkrav Skal følge opsætning og overskifter angivet i denne skabelon og manual.

Redaktionel

uafhængighed Skal beskrives Interesse-

konflikt Skal beskrives

Resume Kort beskrivelse af klinisk relevante dele af

den kliniske retningslinje til brug i praksis.

Indsendelse af klinisk retningslinje

1. Bedømmelsesniveau Intern

2. Bedømmelsesniveau Ekstern

3. Bedømmelsesniveau Offentlig høring

Godkendelse

Bedømmelsesprocessen -

Bedømmelsesprocessen -

CFK CFK

Hvis I vil vide mere….

• www.kliniskeretningslinjer.dk

• Tilmelding af nyhedsbrev

Udarbejdelse af kliniske retningslinjer - processen

Identificering af problemstilling Udarbejdelse af fokuserede spørgsmål

Udarbejdelse af søgestrategi

Systematisk litteratursøgning

Vurdering af litteratur

Inkludering af litteratur Ekskludering af litteratur

Resumering i evidenstabel

Udarbejdelse af

Krav til emne til klinisk retningslinje

• Det skal være relevant for patienterne

• Det skal være relevant for en fagprofessionel og falde inden for dennes kompetenceområde

• Emnet skal have en karakter, som er egnet til at blive

behandlet i en klinisk retningslinje

Fornuftige overvejelser

• Kan sygeplejerske udtale sig om dette emne?

• Er der litteratur på området?

• Er der udviklet en retningslinje i forvejen i DK eller andre steder?

• Er der andre, der er ved at udarbejde tilsvarende

retningslinje?

Emnet er fundet

• Fokusering og afgrænsning, så emnet ikke er for omfattende og bredt til en klinisk retningslinje

• Overvej om emne med fordel kunne være generisk –

– F.eks. Præoperativ rygestop ved elektiv mave-tarm kirurgi

eller Præoperative rygestop ved elektiv kirurgi?

For brede emner

• Sygepleje til patienter med diabetes

• Rehabilitering af patienter efter hoftealloplastik

• Forebyggelse af bivirkninger ved cytostatika-behandling

• Pleje af den sengeliggende patient

Tilpas fokuserede emner

• Forebyggelse af trykskade hos patienter over 65 år med hoftefrakturer

• Behandling af ødematøse underekstremiteter hos patienter, der har gennemgået hoftealloplastik

• Håndhygiejne for hospitalspersonale

• Behandling af PONV med akupunktur i opvågningsafsnit

• Udførelse af mundpleje på hospitalsindlagte patienter

Jeres kliniske

problemstillinger….

INDHOLDSELEMENTER I ET BAGGRUNDAFSNIT….

•Hvad er problemet?

•Hvorfor er det et problem?

•Hvad er konsekvenserne af problemet?

•Hvor stort er problemet / problemets omfang?

•Hvad kan man eventuelt gøre ved problemet?

•Hvad er evt. patientens perspektiv?

Vi gennemgår, diskuterer og fokuserer/afgrænser de valgte

emner i plenum…..

Formålet med baggrundsafsnittet:

• Det skal lede læseren frem til formålet med retningslinjen.

• Det skal dokumentere nødvendigheden af udvikling af en klinisk retningslinje inden for emnet.

• Det skal danne baggrund fra resten af

retningslinjen, således, at læseren opnår viden om den problemstilling, der arbejdes med.

– Patientgruppe

» Definitioner

Forslag til indhold i baggrundsafsnit:

Hvad er problemet?

Beskrivelse af problemet ud fra

• uforklarede variationer

• erkendelse af dårlig eller tvivlsom kvalitet

• muligt forbedringspotentiale Hvor stort er problemet?

Beskrivelse af problemets hyppighed/ forekomst Hvorfor er det et problem?

Beskrivelse af årsager til problemet

Hvilke konsekvenser har problemet?

Beskrivelse af problemets alvorlighed og konsekvenser Hvad mener patienter om problemet.

Kan intervention løse problemet?

Baggrundsafsnittet:

• Skal være logisk og sammenhængende bygget op.

• Skal, hvor det er muligt og relevant, være

underbygget af videnskabelig dokumentation.

• Afklare begreber

Videnskabelig dokumentation

• Baggrundsafsnittet kræver en litteratursøgning

(baggrundssøgning som ikke skal dokumenteres) i sig selv, for at få beskrevet feltet:

» Incidens, prævalens

» Patienternes oplevelse

» Årsager

» Konsekvenser

Litteratur (mere om det senere….)

• Kvalitative studier er ofte velegnede til at beskrive patienternes oplevelser under patientperspektivet i baggrundsafsnittet

• Kvantitative studier er velegnede til at beskrive

epidemiologiske faktorer som prævalens og incidens samt årsagssammenhænge

• Systematiske reviews / oversigtsartikler er velegnede

til at give et overblik over problemstillingen

Formål

• Det overordnede formål med retningslinjen bør præcist beskrives. Det bør af formålet fremgå, hvilken effekt man forventer at opnå ved at anvende den kliniske

retningslinje.

• Formålet findes ved at spørge:

Hvorfor udarbejder vi den kliniske retningslinje?

Svar: For at ……/således at…….. .

• Ordlyden i formålet kan fx være:

Formålet med den kliniske retningslinje er… for patienter

med …, således at…

Punkter i AGREE

1. Den kliniske vejlednings overordnede formål er klart beskrevet?

3. Den patientgruppe, som den kliniske vejledning omhandler, er klart beskrevet?

5. Patienternes synspunkter og ønsker er søgt

inddraget?