”Dette projekteksemplar er ikke rette eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol”
J ORDEMODEREN OG DEN KLINISKE RETNINGSLINJE
- Hvad med det kliniske skøn?
Bachelorprojekt (14. modul) maj 2014 Anne Dahl Laursen 63080203
Anne-Sofie Nørager 63080212 Signe Lundin 63080067
Vejleder: Kirsten Hasmann Antal anslag: 100.850
”I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelsen nr. 714 af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. §17, stk 6.”
Anne Dahl Laursen 63080203
Anne-Sofie Nørager 63080212
Signe Lundin 63080067
Resume
Projektet belyser, hvordan jordemoderen oplever at anvende det kliniske skøn i en praksis med kliniske retningslinjer. Dette gøres med udgangspunkt i Kari Martinsens teori om det kliniske skøn. Derudover undersøges det med anvendelse af aktør-netværksteori, hvordan den kliniske retningslinje har opnået status som black box i den jordemoderfaglige praksis, og hvilken betydning dette har for jordemoderen.
Det konkluderes, at den kliniske retningslinje har betydning for, hvordan jordemoderen oplever mulighederne for anvendelsen af sit kliniske skøn.
Retningslinjens formål er at være vejledende for klinikeren. Projektet finder, at retningslinjen i sin påvirkning af jordemoderens råderum gør mere end den er designet til.
Individuelle afsnit
Anne Dahl Laursen:
Afsnit: 4.2.3, 4.2.4, 4.2.6, 4.2.7, 4.2.9, 5.1 og 5.2.1 Antal tegn: 18.988
Anne-Sofie Nørager:
Afsnit: 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.5, 4.1.6 og 5.3 Antal anslag: 18.973
Signe Lundin:
Afsnit: 4.1.4, 4.2.2, 4.2.3, 5.2.2, 5.2.3 og 5.2.4 Antal: 18.934
Indhold
1. Problemstilling ... 3
2. Problemformulering ... 6
2.1 Afgrænsning ... 6
2.2 Begrebsafklaring... 6
3. Metode ... 8
3.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 8
3.1.1 Fænomenologi ... 9
3.1.2 Konstruktivisme... 9
3.2 Søgestrategi ... 9
3.3 Præsentation af teori ...10
3.3.1 Kari Martinsen ”Samtalen, skønnet og evidensen”...10
3.3.2 Aktør-Netværksteori...11
3.4 Præsentation af empiri ...12
3.4.1 ” Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit” af A. V Flynn og M. Sinclair 2005 ...12
3.4.2 Den normale fødsel – Kliniske retningslinjer fra Herlev Hospital og Næstved Sygehus ...12
3.5 Analysestrategi...13
4. Analyse ...15
4.1 Anvendelsen af det kliniske skøn ...15
4.1.1 Studiets anvendelighed ...15
4.1.2 Det kliniske skøn ...17
4.1.3 Fremtidens praksis ...19
4.1.4 Rådslagning og erfaring ...19
4.1.5 Kliniske retningslinjers betydning for praksis ...20
4.1.6 Sammenfatning – Anvendelse af det kliniske skøn ...21
4.2 Retningslinjers position ud fra et ANT-perspektiv ...21
4.2.1 Redegørelse af analysebegreber ...21
4.2.2 Kliniske retningslinjer i et ANT-perspektiv ...22
4.2.3 Fremhjælpning – Herlev Hospital ...25
4.2.4 Fremhjælpning - Næstved Sygehus ...26
4.2.5 Sammenfatning - Fremhjælpning ...27
4.2.6 Efterbyrdsfasen - Herlev Hospital ...27
4.2.7 Efterbyrdsfasen - Næstved Sygehus ...28
4.2.8 Sammenfatning - Efterbyrdsfasen ...29
4.2.9 Sammenfatning - Kliniske retningslinjer i et ANT-perspektiv ...29
5. Diskussion ...31
5.1 Betydning af retningslinjen som black box ...31
5.2 Jordemoderens brug af det kliniske skøn ...33
5.2.1 Cookbook Nursing ...33
5.2.2 Jordemoderens intuition ...34
5.2.3 Jordemoderens råderum ...35
5.2.4 Jordemoderens erfaring ...36
5.3 Jordemoderens lovmæssige forpligtigelser ...36
6. Metodediskussion ...39
6.1 Diskussion af metode ...39
6.2 Diskussion af empiri ...40
7. Konklusion ...42
Litteraturliste ...43 Bilag 1 – Søgehistorik
Bilag 2 – Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit af Flynn & Sinclair
Bilag 3 – Normale Fødsel fra Herlev Hospital Bilag 4 – Den normale fødsel fra Næstved Sygehus
1. Problemstilling
Danske jordemødre uddannes i dag til selvstændigt at varetage den ukomplicerede graviditet, fødsel og barsel samt at diagnosticere risikotilstande og tilkalde læge ved mistanke om komplikationer (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2001,§1 og §7). De uddannes til at ”indgå i samarbejde med kvinden, pårørende, kolleger og andre faggrupper med respekt for den enkeltes etniske, kulturelle, religiøse og sproglige baggrund” (Ministeriet for Forskning, Innovation og Videregående Uddannelser, 2009,§1 stk.2).
Yderligere beskrives det, at jordemoderen skal kunne implementere relevant, ny international og national forskning i sit arbejde (ibid). Dette kan ses som et forsøg på at skabe sammenhæng mellem værdier og viden for at forstå og udvikle den jordemoderfaglige praksis.
Allerede inden for det første modul på Jordemoderuddannelsen på Professionshøjskolen Metropol undervises de jordemoderstuderende i vigtigheden af det kliniske skøn, og hvordan det understøtter den jordemoderfaglige omsorg i den normale fødsel (Axelsen & Rydahl, 2013, s. 3). Jordemoderskønnet henviser ifølge jordemoder og Ph.D Gunnhild Blåka Sandvik til en handlingsetik, som forudsætter flere vidensformer såsom begrebsmæssig og sanselig viden. Dette skaber gode betingelser for at yde patientorienteret pleje (Sandvik, 1997, s. 75).
I Etiske Retningslinjer for Jordemødre (2010) beskrives nogle af de jordemoderfaglige kompetencer, problemstillinger og dilemmaer som jordemoderen kan møde, og hvordan etik, omsorg og et klinisk skøn er en vigtig del af jordemoderfaget. Det kliniske skøn styrkes gennem refleksion, bevidsthed om handlemuligheder og ved tillid til professionen (Jordemoderforeningen, 2010, s.2). Brugen af det kliniske skøn benyttes i jordemoderens virksomhed især til at udøve respekt for og anerkendelse af det enkeltes menneskes egenværd og opfattelse af egen situation (ibid). Vi betragter derfor det kliniske skøn som en betydningsfuld del af jordemoderens arbejde.
Igennem de sidste årtier har sundhedsvæsenet været tiltagende præget af evidensbaseret forskning (Martinsen, 2006, s. 55). David Sackett, en pioner inden for evidensbaseret medicin (EBM), forklarer, at formålet med EBM er at integrere den individuelle, kliniske ekspertise med den bedst tilgængelige, eksterne evidens (Sackett et al, 1996, s.1-2). Han understreger, at hverken den kliniske ekspertise eller den eksterne evidens kan undvære hinanden, og at den dygtige kliniker formår at balancere herimellem, samt tage hensyn til patientens tilstand og ønsker (ibid).
I The Gold Standard (2003) beskrives hvordan evidens kommer til udtryk i praksis gennem anvendelsen af kliniske retningslinjer (Timmermans & Berg, 2003, s.3). Ifølge lektor i jordemoderkundskab Denis Walsh kan
en af udfordringerne ved kliniske retningslinjer være, at de i sig selv bliver en målsætning der skal følges (Walsh, 2006, s. 406).
I en praksis med kliniske retningslinjer må det være væsentligt for jordemoderen at være bevidst både om retningslinjernes muligheder og begrænsninger. Det er vores opfattelse at værdien af jordemoderens skøn mindskes i en praksis, der i stigende grad beskrives gennem kliniske retningslinjer, og at jordemoderens skøn er en del af en fyldestgørende information til den enkelte patient.
I artiklen Guideline-Centered Care: A Two-edged Sword (2011) af Andrew Kotaska beskrives det hvordan patienternes ønsker og autonomi altid bør vægtes højere end de kliniske retningslinjer (Kotastka, 2011, s.97). Det sundhedsfaglige personale skal tilstræbe en pleje, hvor patienten informeres om og forstår sine muligheder i den givne kliniske situation (ibid).
De erfaringer vi har erhvervet os i løbet af uddannelsens kliniske forløb på forskellige hospitaler i Region Hovedstaden og Region Sjælland1 er, at afdelingerne alle har overordnede kliniske retningslinjer for specifikke behandlinger og interventioner baseret på evidens, og at jordemoderens arbejde og råderum i et stort omfang påvirkes af disse retningslinjer. Vi har oplevet, at der i nogle tilfælde træffes beslutninger udelukkende på baggrund af de kliniske retningslinjer, samt andre tilfælde hvor den enkelte jordemoders kliniske skøn tilsidesættes til fordel for de kliniske retningslinjers forskrifter. Det oplever vi som modstridende set i forhold til Sacketts forklaring om brugen af evidens.
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) udarbejder obstetriske guidelines med det formål, at undersøgelser og behandlinger bygger på det højst mulige evidensbaserede grundlag (DSOG). DSOG oversætter selv guidelines til vejledende retningslinjer og understreger, at deres guidelines ikke er forpligtende. DSOG skriver ligeledes, at faktorer som patientens tilstand, relevante kliniske oplysninger og fagpersonens erfaring, viden og skøn skal have indflydelse på, hvordan der handles i den enkelte situation (ibid). Desuden kan DSOG ikke garantere, at indholdet af de vejledende retningslinjer er korrekt. DSOG kan derfor ikke drages til ansvar for fejl, mangler eller konsekvenser af nogen art (ibid). DSOG’s guidelines er udarbejdet inden for en række obstetriske problemstillinger, hvor der er vurderet et behov for evidensbaserede retningslinjer. De har bl.a. til formål at reducere eventuel morbiditet og mortalitet og afklare usikkerheder omkring fortolkning af evidens på bestemte områder (DSOG).
DSOG’s guidelines er en del af grundlaget for udarbejdelse af flere lokale kliniske retningslinjer (Region Hovedstaden). Det er tankevækkende, at DSOG fraskriver sig ansvaret for indholdet af deres guidelines.
Dette må ses i sammenhæng med at en af faldgrupperne ved kliniske retningslinjer, ifølge Denis Walsh, er at praktikere er tilbøjelige til at følge kliniske retningslinjer uden en individuel vurdering af patientens behov. Men også fordi retningslinjerne kan være med til at skabe en ”hvad nu hvis”-mentalitet der gør, at det opfattes som en risiko at afvige fra retningslinjerne (Walsh, 2006, s.406).
En jordemoderfaglig kompetence er ifølge jordemoder Judith Rooks’ Midwifery Model of Care (1999) netop at; ”A midwife helps the woman identify problems and gives her information, options, and the authority to make her own choices” (Rooks, 1999, s. 371-372). I Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen (2013) står der, at jordemoderen skal møde kvinden, der hvor hun er og individualisere sin omsorg og information (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 12). Hvis jordemoderen ikke er bevidst om de kliniske retningslinjers intenderede mening og faldgrupperne ved disse, er det vores antagelse, at informationen til kvinden ville blive mangelfuld og den individuelle vurdering tilsidesat i forsøget på at holde sig inden for retningslinjerne.
I Sundhedsloven (2001) står der, at jordemoderen har pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit virke (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2001,§6). Kent Kristensen beskriver at dét at handle med omhu og samvittighedsfuldhed indebærer, at den sundhedsprofessionelle skal følge den “[…] til enhver tid almindeligt anerkendte faglige standard på området” (Kristensen, 2011, s. 232). Den faglige standard er dog svær at præcisere, da den beror på “[…] en konkret vurdering i hvert enkelt tilfælde” (Kristensen, 2011, s. 235). På den baggrund bør jordemoderen være bevidst om, hvad den faglige standard er inden for jordemodervirksomhed, og imødekomme denne med et individuelt perspektiv.
Oplevelsen af en uoverensstemmelse mellem retningslinjers intenderede formål og anvendelsen af dem, har vakt en undren hos os. Vi antager, at der kan opstå en ubalance i forholdet mellem de kliniske retningslinjer og jordemoderens brug af det kliniske skøn, og at det kan have en betydning, ikke kun for jordemoderens selvstændige virke, men også for patientens mulighed for individuel omsorg, information og autonomi.
Hvis hensigten med kliniske retningslinjer er, at de skal være vejledende for jordemoderens arbejde, finder vi det interessant at benytte aktør-netværks teori til at undersøge, hvilken position de har i den kliniske praksis, og hvordan de har opnået denne. Ydermere ønsker vi at undersøge jordemoderens oplevelse af at anvende sit kliniske skøn i en praksis med kliniske retningslinjer. Dette leder os frem til følgende problemformulering:
2. Problemformulering
Hvordan oplever jordemoderen anvendelsen af det kliniske skøn i en praksis med kliniske retningslinjer?
Hvordan har de kliniske retningslinjer opnået deres status i den jordemoderfaglige praksis ud fra et ANT- perspektiv?
2.1 Afgrænsning
Hensigten med projektet er at få et indblik i jordemødrenes oplevelser af at arbejde i en praksis med kliniske retningslinjer og hvilken betydning det har for deres kliniske skøn, samt at få en forståelse for hvordan retningslinjerne har opnået sin position i den jordemoderfaglige praksis. Det er ikke hensigten med projektet at undersøge, om kliniske retningslinjer har sin berettigelse i den jordemoderfaglige praksis, eller at undersøge evidensen bag de enkelte retningslinjer, og hvordan de udarbejdes og implementeres i praksis.
Projektet tager udgangspunkt i jordemoderens selvstændige virke2, herunder den normale fødsel. For at eksemplificere praksis udvælges emnerne fremhjælpning og efterbyrdsfasen, der begge er en del af den normale fødsel. De to udvalgte emner har til formål at afgrænse problemfeltet, konkretisere analysen og holde projektet praksisnært. Emnerne fremhjælpning og efterbyrdsfasen vil hovedsageligt være en del af analysedelen vedrørende de kliniske retningslinjers position. I følgende afsnit redegøres der for projektets overordnede begreber.
2.2 Begrebsafklaring Kliniske retningslinjer
I projektet anvendes termen kliniske retningslinjer oversat fra det engelske clinical guidelines eller guidelines. Ifølge Kjærgaard, Hansen og Mainz (2004) kan kliniske retningslinjer anvendes synonymt med faglige retningslinjer, kliniske vejledninger, vejledende retningslinjer og de engelske begreber “practical clinical guidelines” og “clinical guidelines” (Kjærgaard, Hansen & Mainz 2004, s. 143).
Det kliniske skøn
Projektet tager udgangspunkt i Kari Martinsens forståelse af det kliniske skøn. Martinsen beskriver at det kliniske skøn indebærer en faglighed, en sanselig forståelse, indsigt, erfaring og etik (Martinsen, 2006, s.
145-149, 155). Begrebet uddybes yderligere i analysen.
Vi har ligeledes oversat det engelske begreb professional judgement, der benyttes i empirien, til det kliniske skøn.
Efterbyrdsfasen
I dette projekt forstås efterbyrdsfasen som tiden efter barnets fødsel, og indtil placenta er født.
Fremhjælpning
Fremhjælpning betragtes i dette projekt, som den måde hvorpå jordemoderen hjælper til ved caputs forløsning.
3. Metode
I dette afsnit præsenteres projektets videnskabsteoretiske overvejelser, teoretiske ramme, søgestrategi, empiri og analysestrategi.
3.1 Videnskabsteoretiske overvejelser
Ved den kvalitative metode opnås viden omkring menneskelige egenskaber som erfaringer, fortolkninger og holdninger, og metoden fremhæver og beskriver detaljer og nuancer (Malterud, 2006, s.31-34). Det bliver muligt at studere meningsindholdet i involveredes oplevelse af et bestemt fænomen. Formålet er ikke at forklare et fænomen, men snarere at få en forståelse for fænomenet og sætte ord på (Malterud, 2006, s.31-34). Projektet udarbejdes ud fra en kvalitativ tilgang, da det bl.a. er jordemoderens oplevelse af kliniske retningslinjer, der ønskes belyst.
Den kvalitative tilgang er kendetegnet ved en forholdsvis ubundet og ustruktureret måde at undersøge det, der for forskeren er relevant. Modsat den kvantitative tilgang der i højere grad forsøger at standardisere, kvantificere og generalisere (Vallgarda & Koch, 2011:58).
Vi stræber efter en bedre forståelse af retningslinjernes position i praksis, samt hvordan jordemoderen oplever anvendelsen af det kliniske skøn i en praksis med kliniske retningslinjer.
Vi finder det relevant at belyse problemformuleringen fra to teoretiske perspektiver, det fænomenologiske og konstruktivistiske. Vi anvender et fænomenologisk perspektiv, fordi vi ønsker at undersøge jordemoderens oplevelse af en praksis med kliniske retningslinjer.
Da vi yderligere ønsker at forstå retningslinjerne som en del af denne praksis, vælger vi at inddrage den konstruktivistiske aktør-netværksteori (ANT). Dette perspektiv giver os mulighed for at undersøge, hvordan de ikke-menneskelige kliniske retningslinjer kan være en del af praksis sammen med jordemoderen. Med dette perspektiv får vi således mulighed for at undersøge den sociale praksis som en konstruktion af forskellige aktanter. Disse to perspektiver, det konstruktivistiske og det fænomenologiske, giver altså mulighed for både en forståelse af praksis og en forståelse af jordemødrenes oplevelse af selvsamme praksis. Vi er opmærksomme på, at teorierne har hvert deres videnskabsteoretiske ståsted og formålet er derfor ikke at anvende dem samtidigt, men derimod at anvende dem i separate analyser og til sidst diskutere resultaterne op mod hinanden.
Fænomenologien vil gennem Kari Martinsens teori danne grundlag for analysen af problemformuleringens første del, hvori jordemoderens oplevelse af anvendelsen af det kliniske skøn undersøges, samt hvordan arbejdet med kliniske retningslinjer påvirker jordemoderens brug af det kliniske skøn. ANT vil danne teoretisk fundament for arbejdet med de kliniske retningslinjers position i praksis.
3.1.1 Fænomenologi
Ved en fænomenologisk tilgang er forskeren aldrig adskilt fra det, der studeres og den subjektive, oplevede livsverden er uundgåelig at berøre. Den er et individuelt fænomen i sig selv og vil have indflydelse på vores forståelse af projektets genstandsfelt. Verden og subjekt bliver dermed uadskillelige. Målet er at gøre den videnskabelige rationalitet og praksis forståelig ved at beskrive og forstå detaljerne. Netop erfaring, livsverden og intentionalitet er nøglebegreber i fænomenologien (Vallgarda & Koch, 2011, s. 182-185, 192).
En betingelse for overhovedet at kunne forstå, forudsætter en tilstedeværende forforståelse (ibid, s. 161).
Denne er altid på spil og giver os muligheden for indlevelse i det bestemte fænomen. Forforståelsen er hensigtsmæssig, da den hjælper til at opstille forskningsspørgsmål (ibid). Konkret er interessen for dette projekt opstået ud fra gruppens egne erfaringer, der dermed danner baggrund for den videre forståelse.
Det er vigtigt inden for fænomenologien at være bevidst om sine forforståelser, for at kunne sætte dem i parentes og forsøge at undersøge genstandsfeltet, det erfarede, åbent og fordomsfrit (ibid. s. 161, 184, 195).
3.1.2 Konstruktivisme
Konstruktivisme er en del af samfunds- og humanvidenskaben, og konstruktivisterne mener at fænomener, som indenfor andre videnskabsteoretiske tilgange betragtes som uafhængigt eksisterende, er frembragt eller konstruerede gennem sprog, menneskets tænkning og sociale praksis. Dette gælder eksempelvis videnskabelige kendsgerninger. Inden for konstruktivisme gør det sig gældende, at et fænomen som en videnskabelig kendsgerning har en specifik udviklingshistorie, og denne proces er konstituerende for gyldigheden af videnskabelige kendsgerninger (Blok & Jensen, 2009, s. 267-268). ANT tager udgangspunkt i konstruktivismen (Fuglsang, 2013, s. 351).
3.2 Søgestrategi
I søgningen på empiri har vi benyttet os af søgedatabaserne PubMed og Cinahl. Følgende søgeord er benyttet i begge databaser: midwifery, labor/labour, clinical judgement, decision making, practice guidelines, professional judgement og evidence-based medicine.
I PubMed anvendte vi MESH-terms. Der blev først søgt på et enkelt emneord af gangen, hvorefter søgningerne blev kombineret på forskellige måder (se bilag 1).
Søgeresultaterne blev i første omgang gennemgået via overskrifterne for at finde ud af om søgeordene og kombinationerne var relevante for vores problemstilling. Dernæst blev de relevante søgeresultater gennemgået via deres abstracts. De studier, der omhandlede projektets problemstilling, blev herefter læst.
Vi ønskede at finde studier med fokus på det kliniske skøn i jordemoderens arbejde. Studier der omhandlede nursing, blev inkluderet hvis problemstillingen var relevant og kunne sammenlignes med jordemoderens omsorg og arbejde. Alle studier skulle indeholde et metodeafsnit, der redegjorde for tilvejebringelsen af resultater.
Inklusionskriterierne var, at alle studier skulle være skrevet på engelsk eller et af de nordiske sprog. De involverede jordemødre skulle arbejde under arbejdsforhold, der var sammenlignelige med danske og altså have et selvstændigt virke. Studier foretaget andre steder end vestlige lande blev ekskluderet.
Efter denne søgning fandt vi tre studier, der syntes relevante for projektet. Studiet af Flynn & Sinclair blev udvalgt, da det netop belyser, hvordan det opleves at arbejde i en praksis med kliniske retningslinjer. De to andre studier, “Doing midwifery between different belief systems” og “Facillitators and Barriers of Independent Decisions by Midwives During Labour and Birth” blev fravalgt på trods af, at deltagerne var jordemødre. Studierne omhandlede henholdsvis jordemødres oplevelse af stigende interventioner og øget medicinsk obstetrik i Norge, og hvordan amerikanske jordemødre oplever beslutningstagningen på fødeklinikker kontra hospitaler. Det vurderedes at studiernes overordnede problematikker lå for langt fra det, vi ønskede undersøgt.
3.3 Præsentation af teori
I dette afsnit præsenteres projektets teoretiske rammer, og hvordan teorien benyttes i projektets analyse.
Først præsenteres Kari Martinsens teori om det kliniske skøn, der benyttes i analysens første del omhandlende oplevelser fra praksis. I dette analyseafsnit analyseres det kvalitative studie, der præsenteres senere i metodeafsnittet.
Dernæst præsenteres ANT, der vil være den teoretiske ramme i analysens anden del. Desuden præciseres det, hvordan teorien vil blive anvendt, og hvorfor teorien findes relevant for besvarelse af problemformuleringen. Senere i projektet vil det eksemplificeres hvordan ANT indgår i projektets analysestrategi.
3.3.1 Kari Martinsen ”Samtalen, skønnet og evidensen”
For at få en forståelse af det kliniske skøn som begreb, og hvad der forstås ved det at skønne som fagperson, inddrages Kari Martinsens bog Samtalen, skønnet og evidensen (2006). Martinsen er sygeplejerske, magister i filosofi og dr.phil og beskæftiger sig med omsorgsfilosofi. Hun belyser en række problematikker, som praktikeren og sundhedspersonen må forholde sig til i et sundhedsvæsen, hvor både omsorg og evidensbaseret medicin skal implementeres i patientplejen (Martinsen, 2006, s. 9-11).
indflydelse på det kliniske, faglige skøn. Martinsen berører, hvilke udfordringer en manualisering af praksis medfører og klarlægger hvad det kliniske skøn indebærer (ibid, s. 97). Beskrivelsen af skønnet og den faglige omsorg findes relevant i forhold til opgavens problemstilling og til belysning af konflikten mellem det kliniske skøn og en praksis med kliniske retningslinjer. Samtalen, skjønnet og evidensen vil danne grundlag for analysen af vores udvalgte empiri, som præsenteres senere i metodeafsnittet. Martinsens teori bidrager med en teoretisk forståelse af oplevelsen af at anvende det kliniske skøn i en praksis med retningslinjer.
Der redegøres yderligere for Martinsens teori i analyseafsnittet.
3.3.2 Aktør-Netværksteori
Teorien om aktør og netværk blev udviklet, som en selvstændig måde at tilgå videnskab, teknologi og samfund på, op gennem 1980’erne og 1990’erne af antropolog og filosof Bruno Latour samt sociologerne Michel Callon og John Law (Olesen & Kroustrup 2007, s. 71). Teorien kan forstås som en “[…] sociologisk analyse af videnskab og teknologi” (Jensen, 2005, s. 188), hvor man frasiger sig sociologiens oprindelige tiltro til opdeling af verden i på forhånd ordnede genstandsfelter (Jensen 2005, s. 188). I ANT tilstræbes i stedet at forstå dannelsen af heterogene netværk, hvor menneskelige og ikke-menneskelige aktanter forbindes i indbyrdes alliancer (Olesen & Kroustrup, 2007, s. 72). Tilgangen til aktanter som værende menneskelige såvel som ikke-menneskelige gør det muligt at benytte ANT som analyseredskab på tværs af skellet mellem sociale, teknologiske og naturlige faktorer (Jensen, 2005, s. 186). Feltets specifikke begreber vil blive yderligere beskrevet i projektets analyseafsnit.
Vi har valgt at benytte ANT som teoretisk grundlag, da denne teori giver os mulighed for at undersøge forholdet mellem forskellige (ikke ens) faktorer såsom evidens og videnskab, det kliniske skøn, jordemoderen, magt og retningslinjer.
Med anvendelse af ANT laves en analyse af, hvilke forhold der har dannet ramme for de kliniske retningslinjers position i den jordemoderfaglige praksis, samt en analyse af det netværk, som omgiver praksiseksemplerne fremhjælpning og efterbyrdsfasen.
3.4 Præsentation af empiri
3.4.1 ” Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit” af A. V Flynn og M. Sinclair 2005
I dette afsnit præsenteres det kvalitative studie Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit (2005) af lektor i sygepleje og jordemoderkundskab A. V.
Flynn og seniorlektor i sygepleje M. Sinclair.
Studiet er udført på et større universitetshospital i Irland med det formål at undersøge den tiltagende brug af retningslinjer omkring sugning af det endotracheale rør på et intensivafsnit. Flynn & Sinclair beskriver, hvordan retningslinjerne præger den kliniske arbejdsgang set med sundhedsprofessionelles øjne, og hvordan afdelingsprocedurerne førhen var baseret på faglig konsensus frem for forskning.
32 sygeplejersker modtog en invitation med information om studiet, hvor der medfulgte en slip, der skulle tilbagesendes med oplysning om ønsket eller ikke-ønsket deltagelse. Resultaterne er blevet til ud fra interviews af de 19 sygeplejersker, der indvilligede i at deltage i studiet. De blev inddelt i fokusgrupper og herefter udspurgt om egne oplevelser. Alle interviews blev båndet, transskriberet og gennemlæst flere gange. Herefter blev flere temaer identificeret, der efterfølgende blev analyseret og diskuteret.
Studiet undersøger fordele og ulemper ved en praksis, der er orienteret af retningslinjer, hvilke følger og konsekvenser de kan medvirke til, og hvad der forstås ved subjektiv og objektiv patientpleje. Desuden undersøges det om sygeplejerskernes værdier kommer til deres ret i klinisk praksis, og hvordan de kliniske retningslinjer implementeres bedst muligt i praksis.
Studiet er publiceret i International Journal of Nursing Practice i januar 2005.
Studiet vil blive analyseret ud fra et fænomenologisk perspektiv. Ved hjælp af studiet arbejdes der hen imod en forståelse af det erfarede og deltagernes livsverden i en praksis med kliniske retningslinjer. Denne information skal bidrage til samlet forståelse af det jordemoderfaglige råderum.
I analysen af studiet anvendes en tjekliste for kritisk læsning af kvalitative studier af Kirsti Malterud (Malterud, 2006, s. 213-214), der inddrages som værktøj til at vurdere studiets validitet.
3.4.2 Den normale fødsel – Kliniske retningslinjer fra Herlev Hospital og Næstved Sygehus Som beskrevet i projektets afgrænsning har vi valgt ikke at analysere hele indholdet i retningslinjerne for den normale fødsel, men emnerne fremhjælpning og efterbyrdsfasen, og anvender derfor kun de afsnit i
retningslinjerne3 hvor temaerne indgår, samt det indledende afsnit, hvori retningslinjernes formål beskrives. Vi ønsker at undersøge, hvorvidt selve udformningen af og ordlyden i de kliniske retningslinjer har en betydning for retningslinjers position i praksis, og om denne position har betydning for jordemoderens brug af det kliniske skøn i de to givne situationer.
Temaerne er udvalgt, da de ifølge Cirkulære om Jordemodervirksomhed (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2001) er en del af jordemoderens selvstændige virksomhedsområde som er det felt, hvori jordemoderen fagligt har sit fundament.
Vi har valgt at inddrage en klinisk retningslinje fra henholdsvis Herlev Hospital og Næstved Sygehus. Det har vi som udgangspunkt gjort, fordi det primært er disse afdelinger vores oplevelser med anvendelsen af kliniske retningslinjer stammer fra.
De to hospitaler er placeret henholdsvis i og uden for hovedstadsområdet. På Næstved Sygehus fødes årligt omkring 1700 børn, mens der på Herlev Hospital årligt fødes omkring 4500 børn (SSI, 2012:4). Det er muligt at afdelingerne, qua deres forskellige størrelser, også kan have forskellige arbejdskulturer. Vi mener, at afdelingernes forskelligheder gør, at de kan betragtes som et repræsentative for obstetriske specialafdelinger i Danmark.
3.5 Analysestrategi
Projektets analyseafsnit opdeles i to afsnit. Det første afsnit tager udgangspunkt i et ANT-perspektiv og indeholder dels en analyse af de kliniske retningslinjers position i praksis og dels en analyse af de netværk, som omgiver praksiseksemplerne fremhjælpning og efterbyrdsfasen. Det andet afsnit tager udgangspunkt i et fænomenologisk perspektiv og indeholder en analyse af studiet Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit af Flynn & Sinclair. Formålet er her at belyse, hvordan jordemoderen kan opleve arbejdet med de kliniske retningslinjer.
Ifølge Lise Justesen (2005) kan dokumenter spille en afgørende rolle i forhold til beslutningstagen og handlinger i organisationer (Justesen, 2005, s 216). Det kan derfor være relevant at inddrage dokumenter som empirisk materiale, når man ønsker at undersøge organisatorisk praksis (Ibid, s 216). For at belyse problemformuleringens andet ben omhandlende hvilken rolle kliniske retningslinjer spiller i praksis, anvender vi som nævnt oven for udvalgte afsnit af dokumentet retningslinjen for den normale fødsel som analysemateriale. Som teoretisk grundlag for denne analyse anvendes ANT, da denne teori kan bruges til at analysere, hvordan dokumenter får deres betydning i kraft af de relationer, de indgår i (Justesen, 2005:
3 Herlev Hospital: Formål, 5.6 Barnet fødes og 6. Efterbyrdsfasen (Herlev Hospital, 2014) og Næstved Sygehus: 1. Formål, 3.9 Fødslen og 3.10.1 Placentas fødsel (Næstved Sygehus)
219). Som analyseværktøj bruges teksterne ‘Dokumenter i netværk’ fra 2005 af Lise Justesen og ‘Aktør- netværksteori - Latours, Callons, ANT - Beskrivelsen af heterogene aktør-netværk af Finn Olesen & Jonas Kroustrup og Laws materielle semiotik’ fra 2005 af Torben Elgaard Jensen. Justesen, Jensen, Olesen og Kroustrups forklaringer af ANT’s relevante begreber vil blive benyttet i analysen.
Til besvarelse af problemformuleringens første ben, om hvordan jordemødrene oplever at arbejde i en praksis med kliniske retningslinjer, analyseres studiet Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit med et teoretisk udgangspunkt i Kari Martinsens teori om det kliniske skøn. Artiklen “Omsorg i sygeplejen - en moralsk udfordring” vil primært være bærende afsnit.
Det giver fra et fænomenologisk ståsted, mulighed for at undersøge, hvordan studiets deltagere oplever mulighederne for at bruge det kliniske skøn i praksis. De to dele samles i konklusionen og besvarer tilsammen problemformuleringen.
4. Analyse
Først analyseres jordemoderens oplevelse af anvendelsen af det kliniske skøn i en praksis med retningslinjer. Dernæst analyseres retningslinjers position ud fra et ANT-perspektiv.
4.1 Anvendelsen af det kliniske skøn
Følgende afsnit er en analyse af studiet Exploring the relationship between nursing protocols and nursing practice in an Irish intensive care unit af Flynn og Sinclair.
Først analyseres studiets anvendelighed ud fra Kirsti Malteruds teori om videnskabelighed. Dernæst analyseres studiet ud fra Kari Martinsens teori om det kliniske skøn, der er præsenteret i metodeafsnittet.
Det kliniske skøn, kliniske retningslinjers betydning for det praktiske råderum, og betydningen af rådslagning og erfaring er inkluderet.
Analysen har til formål at belyse det første ben af problemformuleringen og således få et indblik i oplevelser hos sundhedsprofessionelle klinikere, der arbejder i en praksis med kliniske retningslinjer.
Udtalelser baseret på interviews af de irske sygeplejersker bidrager til en forståelse af, hvordan praksis kan opleves.
4.1.1 Studiets anvendelighed
Studiets anvendelighed vurderes ved hjælp af Malteruds tjekliste for kritisk læsning af kvalitative studier4 samt hendes afsnit omkring videnskabelighed omhandlende relevans, validitet og refleksivitet. Først vurderes studiets relevans, der siger noget om anvendeligheden af den viden, der produceres. Relevans handler også om, hvordan forskeren er orienteret inden for feltet, og hvilken betydning resultaterne har.
Derudover vurderes forskerens evne til at identificere egne begrænsninger og udpege forhold, der senere hen kan styrke videnskabeligheden (Malterud, 2006, s. 22-24, 213-214).
Flynn og Sinclair beskriver, hvordan udvælgelsen af interviewpersoner er foregået, hvilket giver os oplysning omkring strategiske overvejelser, men ikke fordelene og ulemperne herved (Flynn & Sinclair, 2005, s. 145). Udvælgelsen er relevant for forståelsen, men manglende informationer om interviewpersonernes erfaring svækker relevansen. Studiets opbygning er velorganiseret og læsevenligt, og referencer præsenteres løbende. I studiets analyse beskrives, hvordan data er bearbejdet og organiseret, og hvordan rådata er blevet til resultater. Desuden forklares det, hvordan temaer er etableret ud fra gennemlæsning af de transskriberede interviews. Studiets forfattere identificerede ud fra deres interviews 8 temaer, hvoraf de arbejdede videre med et enkelt tema, use of professionel judgement (Flynn & Sinclair, 2005, s. 142-149). Forfatterne benytter løbende citering til at understøtte deres analyse, og det vurderes at
4Oversat fra Sjekliste for kritisk lesning av kvalitative studier.
der i studiet anvendes en adækvat mængde citater. Ovenstående faktorer gør dels studiet relevant, dels styrkes studiets kvalitet.
Validitet betyder at tage stilling til metode og materiale samt at vurdere overførbarheden af resultaterne.
Mere præciseret kan validiteten opdeles i intern og ekstern validitet. Intern validitet er at stille spørgsmål ved gyldigheden, altså om forskeren har undersøgt det, hun ønskede at undersøge. Gyldighed henviser også til studiets røde tråd, altså om studiets problem, teori, databehandling og resultater hænger sammen.
Ekstern validitet siger noget om, hvorvidt studiet er sammenligneligt og kan overføres til andre kontekster end dens egen (Malterud 2006, s. 24-26).
I studiet er der en overensstemmelse mellem overskrift, indledning og studiets videre indhold. I indledningen præsenteres studiets formål og forfatternes forståelse af, hvordan sygepleje har udviklet sig, i takt med at kliniske retningslinjer er blevet implementeret. I første afsnit præsenteres studiets motiv og baggrund, samt hvilke overvejelser der er gjort omkring, hvad der skal undersøges (Flynn & Sinclair, 2005, s.
142-144). Det styrker studiets interne validitet. Selvom Flynn og Sinclair har taget udgangspunkt i den sygeplejefaglige praksis, vurderes det, at studiet kan bruges til at belyse projektets problemstilling i en jordemoderfaglig sammenhæng. I studiet henvises til den jordemoderfaglige omsorg, og studiets forfattere argumenterer for at studiet har betydning for både sygeplejersker og jordemødre (Flynn og Sinclair, 2005, s. 143, 144, 147). Desuden fremstår fremstillingen af problematikken genkendelig, og studiets resultater kan relateres til egne oplevelser. Det styrker studiets eksterne validitet.
Det sidste punkt i vurderingen af studiets kvalitet er refleksivitet, altså hvordan forskeren formår at sætte spørgsmålstegn ved egen fremgangsmåde og konklusion. Refleksivitet henviser også til forskerens evne til at tydeliggøre sin forforståelse for læseren og gennemgående være kritisk overfor egen arbejdsproces (Malterud, 2006, s. 26-28).
Har forskeren ikke et aktivt forhold til forforståelsen, risikerer hun at forforståelsen overdøver den viden, det empiriske materiale kunne have leveret (Malterud, 2006, s. 46-48). Studiet indeholder hverken en diskussion af den anvendte metode, eller diskussion af egen forforståelse, og hvilke konsekvenser den kan have for resultaterne. Når et studie ikke indeholder overvejelser omkring metode og forfatternes position ikke er beskrevet, svækkes et studies kvalitet (Malterud, 2006, s. 213-214).
I Flynn & Sinclairs afsnit om dataindsamling præsenteres vi ikke for de stillede spørgsmål i fokusgruppeinterviewene (Flynn & Sinclair, 2005, s. 145). Vi oplyses om antallet af deltagere, der har indvilliget eller afvist at deltage, og hvordan deltagerne er parret i grupper ud fra vagtskema. Flynn og Sinclair kommenterer ikke yderligere på denne fordeling, og hvilken betydning inddelingen af deltagerne
kan have for studiets resultater (Flynn & Sinclair, 2005, s. 145). Ud fra dette vurderes det, at refleksiviteten er begrænset, da forskernes kritik af egen proces er mangelfuld igennem hele studiet.
Overordnet set svækkes studiets anvendelighed ved forskernes manglende refleksivitet, men styrkes ved den interne og eksterne validitet, og den sammenhæng der er mellem det de ønskede undersøgt, og hvad de undersøgte. Sammenligneligheden til trods for anden faggruppe talte ligeledes for studiets relevans, da problematikken var genkendelig og omhandlede oplevelser fra en praksis med retningslinjer, hvilket netop var hvad vi ønskede indblik i.
4.1.2 Det kliniske skøn
“Når vi skønner, tænker vi” (Martinsen, 2006, s. 22). Det skriver Kari Martinsen i sin indledning i “Samtalen, skønnet og evidensen” og uddyber, at der i skønnet gøres plads til indfald, spørgsmål og mulighed for at forundre sig (Martinsen, 2006, s. 22). Hun går ind i diskussionen omkring brugen af kliniske retningslinjer i sundhedsvæsenet, og hvilken påvirkning de har.
Faglig dygtighed består ifølge Martinsen af fagkundskab og menneskekundskab, hvor sidstnævnte tillæres gennem erfaring. Skønnet og den bagvedliggende viden er svær at formulere præcist, da denne viden ofte er tavs (Martinsen, 2006, s.157). Viden tillæres gennem eksempler og fagpersoner med mere erfaring end en selv, som præsenterer et godt håndelag og gode faglige holdninger (ibid.). Skønnet balancerer imellem nærhed og afstand og er det, der holder os på rette vej og favner omsorgen. Omsorgen behøver vi for at indgå i relationer med hinanden, og relationer er grundlæggende i menneskers liv (Martinsen, 2006, s.145).
Således skabes et rum for dét, Martinsen kalder livsytringer og grundlæggende værdiforudsætninger (Martinsen, 2006, s. 146). Skønnet kan altså betragtes som noget, der knytter sig til en konkret situation og et praktisk foretagende, modsat kliniske retningslinjer. Fornuften er ifølge Martinsen (2006) situationsbunden og giver de bedste betingelser for at handle i overensstemmelse med livsytringerne (Martinsen, 2006, s. 145-149). Hun påpeger, at skøn og regler ikke nødvendigvis er modsætninger, da skønnet kan inddrage regler i overvejelsen (Martinsen, 2006, s. 145-149, 155). Netop dette ses i denne udtalelse fra en sygeplejerske i studiet af Flynn og Sinclair: “... it goes back to the whole thing of, if you do use that professional judgment and then you adapt the protocol and you’re using professional judgment …”
(Flynn & Sinclair, 2005, s.145).
En forudsætning for at et klinisk skøn overhovedet er muligt er, at der indgås en form for relation med den enkelte patient, og her er omsorg vigtig. Omsorgen bygger på tillid, muliggør indlevelse og holdes på rette vej ved hjælp af skønnet (Martinsen, 2006, s. 145, 147). Omsorg og skønnet forudsætter altså ifølge Martinsen (2006) hinanden (Ibid, s.170). Omsorgen har derfor en betydning i forhold til praktiske
handlinger og moralen i handlingerne (Martinsen, 2005. s. 173). Ved hjælp af omsorgen kan sygeplejersken, eller jordemoderen i vores tilfælde, engagere sig i relationen og tage hensyn til patientens situation.
Martinsen skriver yderligere, at skønnet som kundskab bl.a. læres ud fra erfaring, forståelse og indsigt (Martinsen, 2006, s. 147). En sygeplejerske i studiet udtaler: “[...] at the end of the day, it has to be tied in with the experience of the person at the end of the bed […]” (Flynn & Sinclair, 2005, s. 147). Heri giver sygeplejersken netop udtryk for, at den enkelte sygeplejerskes erfaring har en betydning for, hvordan hun skønner i den enkelte situation.
En anden sygeplejerske beskriver, at hendes intuition leder hende mod den behandling, der vil være mest fordelagtigt for en bestemt patient i en bestemt situation. Det på trods af at forskning har vist det modsatte. Sygeplejersken refererer til at hun træffer en beslutning ud fra sin egen evidensbaserede viden, nemlig hendes erfaring (Flynn & Sinclair, 2005, s. 147).
Netop intuitionen, eller den indre forståelse, betyder at der handles ud fra en situationsbunden fornuft og at medlevelse, sensitivitet og engagement er til stede (Martinsen, 2006, s. 161).
Flere sygeplejersker i studiet giver udtryk for, at de har følt, at deres råderum i forskellige tilfælde var begrænset af kliniske retningslinjer. Nogle oplevede følelsen af at være bundet og skyldig over at gå imod en retningslinje, hvis de oplevede at være uenig (Flynn & Sinclair, 2005:147). Det udledes herudfra, at sygeplejerskerne ikke føler, at det bliver accepteret af omgivelserne, når de anvender deres kliniske skøn i forbindelse med en specifik behandling.
Ifølge Martinsen (2006) udfordrer de kliniske retningslinjer praksis, når skønnet sættes ud af kraft (Martinsen, 2006, s. 21). Dette kan ske, når effektmålinger rangerer højest, og det hele kommer til at handle om metode og teknik (ibid, s 21). Sker dette bliver de kliniske erfaringer hjemløse (Martinsen, 2006, s. 21). Det omtales også hos Flynn & Sinclair, hvor begrebet “cookbook nursing” introduceres. Det betyder at beslutningstagningen reduceres til blot at følge en flow chart (Flynn & Sinclair, 2006, s. 144). Det beskrives desuden, at konsekvenserne ved “cookbook nursing” kan være, at fagpersonerne ikke kan håndtere variationer, hvis behandlingerne standardiseres og bygges op omkring den gennemsnitlige patient (ibid, s. 144). Det begrænser nytænkning og forhindrer, at der skønnes ud fra den individuelle situation (Flynn & Sinclair, 2005, s. 144). Der spores en bekymring hos studiets deltagere, da de frygter, det har en skadelig virkning på den faglige autonomi og individualitet, og dermed fratager dem friheden til at tænke selv.
4.1.3 Fremtidens praksis
Flynn og Sinclair refererer til en større mængde litteratur, der beskriver en frygt for, at sundhedsfagligt personale i fremtiden som en konsekvens af ovenstående, mister interessen for patienten, og at erfaring vil gå tabt (Flynn & Sinclair, 2005:147-148). De udleder ud fra deres interviews, at sygeplejerskerne til tider har måttet forsvare sig selv for at afvige fra de kliniske retningslinjer. De frygter ligeledes, at nyuddannede sygeplejersker ikke udvikler den nødvendige erfaring som en konsekvens af retningslinjernes tilstedeværelse, og at autonomien trues (Flynn & Sinclair, 2005, s. 148).
En af de irske sygeplejersker siger: “[...] maybe we’re taking, the protocol are taking the thinking out of nursing sometimes, don’t they?”. En anden sygeplejerske siger følgende “... maybe they [learners] might not get the same opportunity as we did to put their knowledge into play because they are learning a different way. They are learning to stick with this [the protocol] now until they get the next bunch of research and then you go from there” (Flynn & Sinclair, 2005, s. 147). Martinsen (2006) skriver, at før man kan modtage den andens udleverethed, må man tage skønnet i brug. Hun forklarer det at udlevere sig med at vise tillid og vove sig frem for at blive imødekommet. Patientens udleverethed betyder dermed, at patienten viser tillid til fagpersonen. Ud fra dette kan fagpersonen foretage sit skøn (Martinsen, 2006, s. 151, 155). Med baggrund i dette udledes det, at for at fagpersonen kan yde en individuel behandling til den enkelte patient, må fagpersonen altså være i stand til kunne anvende sit kliniske skøn.
Flynn og Sinclair skriver, at det er en forudsætning, at for at kunne tage en retningslinje i brug, må man have en vis portion erfaring. Uden erfaring er en vurdering svær i forhold til at beslutte, om den retningslinje der foreligger overhovedet er relevant for den aktuelle situation, der kræver handling (Flynn &
Sinclair, 2005, s.147).
4.1.4 Rådslagning og erfaring
Martinsen fremhæver rådslagning som et vigtigt element i forståelsen af skønnet. Begrebet “rådslagning”
er sparring med mere erfarne kollegaer og skal forhindre, at regler og faktaviden bruges uden refleksion, og at en rutinepræget praksis undgås (Martinsen, 2006, s. 160). Erfaring bliver dermed videregivet og gode holdninger diskuteret (Martinsen, 2006, s.160).
Dette ses i studiet, hvor nogle sygeplejersker fortæller, at de i mindre grad gør brug af retningslinjerne i takt med, at de får mere erfaring. Særligt dem med meget erfaring giver udtryk for modstand mod retningslinjerne og værdsætter deres egne personlige oplevelser, værdier og fornuft højere. Ansatte med mindre erfaring er mere tilbøjelig til at følge retningslinjerne, da det også er et spørgsmål om selvsikkerhed og tro på egne evner, forklarer en sygeplejerske (Flynn & Sinclair, 2005, s. 146). Det kan dermed have en
betydning for brugen af retningslinjerne, om man er nyuddannet eller erfaren (Flynn & Sinclair, 2005, s.
146).
Det udledes heraf, at sygeplejerskerne selv vurderer, hvor meget de har brug for de kliniske retningslinjer.
De har gjort sig et skøn, har tiltro til dette, og anvender retningslinjen i den grad, som de finder nødvendigt ud fra deres kliniske skøn.
4.1.5 Kliniske retningslinjers betydning for praksis
For at få en forståelse for retningslinjerne vælger vi kort at præsentere tilblivelsen, og hvilken betydning de overordnet kan have for offentlige myndigheder og de ansatte her.
De fleste kliniske retningslinjer tilvejebringes ud fra evidensbaseret forskning, og ordet ‘evidens’ benyttes bredt i Sundhedsvæsenet (Martinsen, 2006, s. 19). Evidens opnås på baggrund af metodediskussioner og videnshierarki og ordet bruges, for at beskrive tiltag af effektmålinger (Martinsen, 2006, s. 19). Når der tales om evidens, tales der om klassificeringer, standarder, koder og protokoller, og behandlinger standardiseres herefter. Det har en betydning for sprogbruget, sygdomsforståelsen og organiseringen af sundhedsvæsenet og sygdom bliver noget, der kan repareres (Martinsen, 2006, s. 19-20). Denne udvikling beskrives også hos Flynn og Sinclair, der skriver at sygeplejen ikke længere afhænger af traditioner og ritualer, men af forskning. Her omtales både begejstring og bekymring omkring brugen af retningslinjerne (Flynn & Sinclair, 2006, s. 142).
Fordelene ved kliniske retningslinjer beskrives i studiet blandt andet at være, at der sikres en effektiv omsorg, at fagpersonens rolle udvikles og at varigheden af behandlingerne afkortes (Flynn & Sinclair, 2005, s. 144). Retningslinjerne kan yderligere bidrage til en mere konsekvent praksis, lavere mortalitetsrater og økonomisk vinding (Ibid, s. 144). Ligeledes skriver Flynn og Sinclair, at de kliniske retningslinjer bidrager til, at der sættes en minimumsstandard i forhold til behandling og forebygger påstande om utilsigtede hændelser (Flynn & Sinclair, 2005, s. 144). Et positivt udkomme af arbejdet med retningslinjerne opleves også hos nogle af de sygeplejersker, som medvirker i undersøgelsen, og de beskriver en vis stolthed i at give en behandling, de ved er rigtig. Det kan udledes, at sygeplejerskerne ikke kun opfatter dem som begrænsende for deres råderum, men i situationer udvidende og understøttende for den kliniske beslutning.
Martinsen refererer til, at en vigtig intention med den evidensbaserede forskning er en samfundsøkonomisk nytte, og at beslutninger træffes ud fra den bedst tilgængelige viden. Intentionen er ligeledes at bygge bro mellem forskning og klinisk praksis. Forskningen er anvendelsesorienteret og skal
hjælpe travle klinikere med hurtigt at skaffe sig den nyeste og bedste viden og dermed forbedre praksis (Martinsen, 2006, s. 93).
4.1.6 Sammenfatning – Anvendelse af det kliniske skøn
Skønnet er situationsbundet og et praktisk foretagende som bruges hvor der er behov for omsorg og plads til intuition og medindlevelse. I skønnet er en tavs viden, der tillæres gennem et godt håndelag og gode faglige holdninger. Ud fra analysen udledes det, at brugen af de kliniske retningslinjer både kan begrænse og understøtte det kliniske skøn. Det analyseres, at nogle af sygeplejerskerne er bekymrede for, at de begrænses i friheden til at tænke selv, og at erfaring vil gå tabt i arbejdet med kliniske retningslinjer. Andre sygeplejersker har oplevelsen af at retningslinjerne sikrer en effektiv omsorg, udvikler fagpersonens rolle, afkorter varigheden af behandlingerne og bidrager til en mere konsekvent praksis.
Den kliniske retningslinje kan ikke erstatte det kliniske skøn, men de to skal supplere hinanden. Analysen viser, at det kræver erfaring og et klinisk skøn at kunne vurdere, hvordan en retningslinje er relevant at anvende i en given situation.
4.2 Retningslinjers position ud fra et ANT-perspektiv
4.2.1 Redegørelse af analysebegreber
I dette afsnit redegøres der for de analytiske begreber, som knytter sig til ANT med udgangspunkt i Finn Olesen og Jonas Kroustrups ANT - Beskrivelsen af heterogene aktør-netværk (2007), Lise Justesens Dokumenter i Netværk (2005) samt Torben Elgaard Jensens Aktør-netværksteori (2005).
Inden for ANT bruges begrebet heterogene netværk til at beskrive, hvordan forskellige aktanter via deres relationer væves sammen til et netværk (Olesen & Kroustrup, 2007, s. 72). Ordet aktant er en betegnelse, som dækker over ting, mennesker, teknologier, dokumenter, udsagn og ord, som handler eller indgår i handlinger. Aktanter kan også benævnes aktører (Justesen, 2005, s. 222), men grundet den menneskelighed der forbindes med ordet aktør, vil vi fremadrettet bruge ordet aktant for at præcisere, at en aktant ikke kun omfatter menneskelige faktorer. Et heterogent netværk består oftest af mange forskellige aktanter, og de relationer eller alliancer som aktanterne indgår i (Jensen, 2005, s. 189).
Relationerne dannes, når aktanter overtaler andre aktanter til at indgå alliancer ved f.eks. forhandlinger, overtagelse og sågar voldelige handlinger i forsøget på at danne et fælles netværk der handler som en helhed. Denne proces kaldes translationer (Olesen & Kroustrup, 2007, s. 77). Gennem translationer opnår en aktants stabilitet og styrke og retten til at tale på vegne af en fælles helhed. Lise Justesen benævner
denne aktant som værende en talsmand som får lov til at ” [...] repræsentere netværket i dets helhed”
(Justesen, 2005, s. 223).
En talsmands position kan blive et obligatorisk passagested for de andre aktanter i netværket (Olesen og Kroustrup, 2007, s. 78). Et obligatorisk passagested henviser ifølge Olesen og Kroustrup til “[...] et sted, alle aktører skal igennem for at nå et bestemt fælles mål” (Olesen og Kroustrup, 2007, s. 78).
Bruno Latour beskriver den opnåede stabilitet med begrebet black box; ”[…] i det øjeblik kendsgerninger fremstår som netop kendsgerninger frem for blot diskutable teser, er der tale om, at en black box er etableret” (Justesen, 2005, s. 223). Det netværk som er dannet, bliver altså taget for givet af aktanterne og betragtes som en videnskabelig kendsgerning, men netværkets stabilitet kan let brydes. Aktanter stopper ikke med at handle, når de bliver en del af et netværk, og netværket kan risikere at blive forrådt af aktanter, således at den styrende aktant ikke længere har styrke til at tale på vegne af de andre. Det er netop denne spænding mellem stabilitet og ustabilitet der er drivkraften bag alliancerne (ibid.). Netværket skal løbende gentages eller opføres for at bestå, og netværket skal derved snarere forstås som en ’handlen’ fremfor en
’ting’ (Justesen 2005, s. 221-222). Ifølge Lise Justesen er det muligt at genåbne en black box og fremanalysere det netværk, som holder enheden sammen (Justesen 2005, s. 223).
Lise Justesen beskriver det ved hjælp af Bruno Latours tilgang til dokumenters placering i et ANT- perspektiv, at dokumenter ikke skal betragtes som passive informationskilder i arbejdet med ANT, men derimod som ”[…] et materiale, hvis betydning transformeres i takt med, at det konkrete dokument bevæger sig rundt i netværk og […] bruges på nye måder i nye sammenhænge” (Justesen 2005, s.221).
Ved at bruge ANT som teoretisk perspektiv, opstår der en mulighed for at anskue de kliniske retningslinjer som andet end kilde til information. De kliniske retningslinjer kan i stedet anskues som et materiale og en aktant, hvis betydning ændres i kraft af eksempelvis brugen af den, italesættelsen af den, udformningen af den og dens styrke og validitet som videnskabelig kendsgerning.
4.2.2 Kliniske retningslinjer i et ANT-perspektiv
I følgende afsnit analyseres, hvad der ligger til grund for de kliniske retningslinjers position i den jordemoderfaglige praksis i dag, samt hvilke handlinger de kliniske retningslinjer indgår i. Der opstilles derfor en analyseramme med ANT som teoretisk princip. I afsnittet kursiveres aktanterne.
I projektet betragtes den kliniske retningslinje som en aktant i det netværk, der omgiver jordemoderens selvstændige virksomhedsområde. I følgende afsnit opstilles en analyseramme med ANT som teoretisk princip. Den kliniske retningslinje for den normale fødsel betragtes som black box i netværket, og det
black box, for at undersøge de translationer som danner det netværk, der formår at statuere retningslinjerne som black box.
De kliniske retningslinjer betragtes som aktanter, der i relationer med andre aktanter danner et heterogent netværk - jordemoderens selvstændige virksomhedsområde. For at forstå hvilke handlingsprocesser der har ført til retningslinjernes position i praksis, forsøger vi at følge de translationer, som dokumentet er en del af, og som belyses gennem teksten. Torben Elgaard Jensen giver os en forståelse af, hvordan et dokument som eksempelvis den kliniske retningslinje kan forstås som aktant: “ANT’s påstand er dermed, at intet objekt har en essens, som er givet i kraft af sig selv. Et objekt defineres fuldstændig af dets relationer til andre objekter i netværket.” (Jensen, 2005, s. 188). Den kliniske retningslinje har i et ANT-perspektiv ikke nogen essens og betydning i sig selv, men får sin betydning og position i kraft af de relationer den indgår i.
Det er derfor relevant at se nærmere på, hvilke translationer der har givet aktanten retningslinjer den styrke og position, den har i praksis i dag.
Først analyseres de to inkluderede retningslinjers indledende afsnit Formål (Herlev Hospital 2014) og afsnit 1. Formålet (Næstved Sygehus).
I retningslinjen fra Herlev Hospital beskrives formålet med retningslinjen således: ”at beskrive afdelingens faglige holdning til den normale fødsel og varetagelsen heraf” (Herlev Hospital, 2014). Her udledes det, at retningslinjen som aktant allierer sig med aktanten afdelingen. Når en aktant taler om ‘os’, oversætter aktanten andre aktanter til en fælles vilje (Justesen, 2005, s. 223). Hvis translationen lykkes, bliver aktanten talsperson for hele netværket (Justesen, 2005, s. 223). Den styrke afdelingen som overordnet helhed bidrager med til alliancen giver retningslinjen mulighed for at fremtræde som talsperson for hele aktør- netværket.
Ifølge Justesen (2005) afhænger opretholdelsen af en alliances stabilitet bl.a. af, hvorvidt de involverede aktanter forbliver en enhed, som værdsætter alliancen og ikke ønsker at bryde den (Justesen 2005, s. 223).
Heraf kan det udledes, at hvis retningslinjen skal bibeholde sin status som black box, må det kræve at netværket forbliver en enhed, og alliancen derved holdes stabil. Stabiliteten kan kun opretholdes, hvis retningslinjen vedbliver med at ‘vinde’ de konstante forhandlinger og translationer, der foregår i netværket.
Når formålet med Herlev Hospitals retningslinje beskrives som et udtryk for ’afdelingens faglige holdning’
(Herlev Hospital, 2014), kan det betragtes som en måde at forudsige protester fra netværket mod retningslinjens position. Ved at forudsige eventuelle protester fra aktanterne i netværket kan det antages, at retningslinjen forhindrer konflikter i at opstå og på den måde styrker stabiliteten i netværket og derigennem sin status som black box. Justesen skriver netop, at “Stabilitet er kendetegnet ved en situation, [...] hvor kontroverser og forhandlinger er afløst af en almen accept” (Justesen 2005, s. 223). En aktant kan
styrkes ved at alliere sig med andre aktanter (Jensen 2005, s.191). Retningslinjen fra Herlev Hospital allierer sig i det indledende afsnit med aktanten afdelingen. Denne alliance kan være med til at styrke retningslinjens status som black box, da afdelingen må betragtes som en betydningsfuld aktant i netværket.
Ifølge Justesen (2005) kan ord også handle og derved betragtes som en aktant (Justesen 2005, s.222). I retningslinjen fra Herlev Hospital står, at det overordnede mål er “[...] at sikre et sundt og trygt fødselsforløb” (Herlev Hospital, 2014). Det er muligt, at retningslinjen ved at alliere sig med sundt og trygt styrker stabiliteten af netværket ved hjælp af denne alliance. Idet det formodes, at jordemoderen ikke bare ønsker at fremme det fysiologisk normale fødselsforløb, men også medvirke til, at parret oplever fødselsforløbet positivt og trygt, kan sundt og trygt blive betydningsfulde allierede for retningslinjen.
I retningslinjen fra Næstved Sygehus beskrives dokumentets formål indledningsvis som: “[...] at definere den ukomplicerede, spontane fødsel, som jordemoderen selvstændigt må varetage samt, så vidt muligt, angive evidensbaserede standarder for god og klinisk faglig praksis på dette område.” (Næstved Sygehus, afsnit 1). Jordemoderen fremtræder som en vigtig aktant for retningslinjen at alliere sig med, da det er jordemoderens selvstændige virksomhedsområde retningslinjen er talsperson for. Hvis translationen hvori jordemoderen indrulleres til at følge retningslinjen lykkes, vil retningslinjen styrkes som talsperson. Hver gang en translation lykkes for en aktant, vil aktanten tale mere på vegne af andre og blive en stærkere talsperson (Jensen 2007, s. 78). Retningslinjen anvender som nævnt formuleringen “god klinisk og faglig praksis” (Næstved Sygehus, afsnit 1). Brugen af det positive tillægsord god kan betragtes som et argument fra retningslinjen for at styrke sin sag i translationen mellem jordemoderen og retningslinjen. Det udledes at anvendelsen af god medvirker til, at retningslinjen vinder translationen mellem sig selv og jordemoderen, idet vi antager, at jordemødrene i netværket ønsker at leve op til ‘god klinisk og faglig praksis’. Derved styrkes retningslinjens position som talsperson for netværket, og alliancen holdes stabil.
Ifølge Jensen (2005) kan aktanter rekrutteres som allierede for andre aktanter (Jensen 2005, s. 191).
Retningslinjen rekrutterer aktanten evidens som allieret. Evidens er som tidligere beskrevet blevet en vigtig medspiller i sundhedsfaglig praksis, og en alliance mellem retningslinjen og evidens vil give retningslinjen styrke og autoritet. Retningslinjen styrkes yderligere ved at rekruttere aktanten standarder som allieret.
Standarder indikerer at her er tale om viden, som ‘alle bruger’ og som er ‘det rigtige’ (Timmermans & Berg, 2003, s. 24). Som i tilfældet med retningslinjen fra Herlev Hospital er det her nødvendigt, for at retningslinjen kan opretholde sin status som talsperson, at netværket holdes stabilt. Det bliver essentielt, at retningslinjens allierede også bibeholder deres status i netværket. Hvis jordemoderen eksempelvis ændrer synspunkt i forhold til vigtigheden af evidens, kan dette betyde, at alliancen mellem jordemoderen og retningslinjen brydes. Jensen (2005) skriver netop, at alliancer kan brydes uden varsel (Jensen, 2005, s.
Ifølge Olesen og Kroustrup (2007) vil en talsperson blive stærkere, hver gang en translation lykkes (Olesen
& Kroustrup 2007, s.78). De repræsenterede aktanter vil alle skulle igennem talspersonen for at få deres vilje, og talspersonen bliver derved et obligatorisk passagested (Jensen 2007, s.78).
Ved at rekruttere allierede og derved blive stærkere, udledes det at retningslinjen bliver et obligatorisk passagested for jordemoderen. Aktanterne må igennem retningslinjen, før de kan nå deres mål. For at jordemoderen kan varetage den normale fødsel, må hun altså igennem retningslinjen for den normale fødsel. I det retningslinjen bliver et obligatorisk passagested for jordemoderen, øges stabiliteten i netværket. Dette kan tænkes at være med til at give og opretholde retningslinjens status som black box.
4.2.3 Fremhjælpning – Herlev Hospital
I de følgende afsnit undersøges, hvordan retningslinjen er blevet til en black box, samt hvilke vilkår retningslinjen skaber for jordemoderens brug af det kliniske skøn, ud fra emnet fremhjælpning.
Ifølge Blok og Jensen (2009) kan man undersøge fakticiteten af de udsagn som indgår i et dokument. Ved brug af modaliteter, kan udsagns fakticitet styrkes eller svækkes (Blok & Jensen, s. 58-59). Blok og Jensen (2009) beskriver eksempelvis at der er stor forskel på at skrive ”>>[…] det er blevet rapporteret, at
strukturen af A er B<< eller om man siger >>strukturen af A er B<<” (Blok & Jensen 2009, s.59). Her opfattes
”det er blevet rapporteret” som en modalitet der svækker fakticiteten af udsagnet ”strukturen af A er B”.
Modaliteten bliver et udsagn om et udsagn (Blok & Jensen, 2009, s.59).
I afsnittet 5.6 Barnet fødes i retningslinjen fra Herlev, står der at ”Barnet fødes i et tæt samarbejde mellem kvinden og jordemoderen, med anvendelse af HOPE-håndgreb, for at nedbringe risikoen for bristninger”
(Herlev Hospital, 2014, afsnit 5.6). Retningslinjen angiver ingen reference omkring, hvorvidt HOPE reelt nedsætter risikoen for bristninger. Som det forklares i artiklen af Jensen (2005), kan man undergrave eller styrke et udsagn ved at ”[…] fjerne eller tilføje henvisninger til de materielle omstændigheder” (Jensen, 2005, s. 194). Det antages, at manglen på referencer omkring HOPE nedsætter retningslinjens styrke som talsperson. Her kan det udledes, at retningslinjen kompenserer for svækkelsen ved at udelade en modalitet som f.eks. ”foreløbige tal tyder på” eller ”forskning viser at”. Ved at citere et udsagn uden at omtale konteksten, kan man ifølge Jensen (2005) ophøje udsagnet til en kendsgerning (Jensen 2005, s. 194). Ved at udelade en modalitet forsøger retningslinjen at øge fakticiteten af udsagnet HOPE nedbringer risikoen for bristninger.
Idet fakticiteten af udsagnet øges, styrkes ikke bare aktanten HOPE, men også alliancen mellem HOPE og retningslinjen.
Det fremgår af retningslinjen at ”HOPE-håndgreb er obligatorisk at anvende i afdelingen […]” (Herlev Hospital, 2014, afsnit 5.6). Heraf udledes, at retningslinjen opsætter HOPE som et obligatorisk passagested ved at rekruttere aktanten obligatorisk. Olesen og Kroustrup (2007) beskriver det obligatoriske passagested som et sted, alle aktanter skal igennem (Olesen & Kroustrup 2007,s.78). Jordemoderen må igennem det obligatoriske passagested HOPE for at blive jordemoder som anvender HOPE og dermed nå sit mål om at nedsætte risikoen for bristninger. Retningslinjen skal bruge fakticiteten i udsagnet om HOPE for at lede jordemoderen igennem retningslinjens obligatoriske passagested.
Det er nødvendigt for retningslinjen at alliere sig med jordemoderen og HOPE for at få styrke og stabilitet i retten som talsperson for netværket.
4.2.4 Fremhjælpning - Næstved Sygehus
I retningslinjen fra Næstved Sygehus beskrives der ingen bestemt metode til fremhjælpning: “Caput bør fødes i et tæt samarbejde mellem kvinden og jordemoderen. Der skal være fokus på støtte af perinæum”
(Næstved Sygehus, afsnit 3.9). Når retningslinjen ikke beskriver én bestemt metode til fremhjælpning, kan det betragtes som en måde at forudsige mulige protester fra aktanterne i netværket på og et forsøg på at holde netværket stabilt. Et netværks stabilitet kan bl.a. øges ved, at undgå konflikter blandt aktanter i netværket (Justesen, 2005, s. 223).
Det kan udledes ud fra ovenstående citat, at jordemoderen bør håndtere fremhjælpning ved brug af det kliniske skøn grundet den manglende henvisning til metode. Det kliniske skøn kan opfattes som en aktant, der bliver et obligatorisk passagested for jordemoderen. Det er nødvendigt, at jordemoderen passerer det obligatoriske passagested for at opnå det fælles mål omkring succesfuld fremhjælpning. Jensen (2005) forklarer, hvordan Callon beskriver interessekonstruktion som værende ”[...] den proces, hvorigennem en aktør definerer en anden aktørs tilbøjelighed” (Jensen, 2005, s. 202). Når retningslinjen ikke nævner én bestemt metode til fremhjælpning, kan det være en måde hvorpå retningslinjen definerer jordemoderens tilbøjelighed. Det antages her, at jordemødre som faggruppe gerne vil udføre deres selvstændige virke. Det udledes, at retningslinjen forsøger at konstruere jordemoderens interesse på en sådan måde, at hun ledes hen mod det obligatoriske passagested.
Jordemoderen kan ikke komme igennem det obligatoriske passagested uden at alliere sig med kvinden og samarbejdet, der også opfattes som aktanter. Jordemoderen må opnå retten til at tale på vegne af kvinden for at kunne komme igennem det obligatoriske passagested og dermed blive jordemoderen med det kliniske skøn. En mulighed for jordemoderen kunne her være at alliere sig med, eksempelvis faglig
