CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Titel Klinisk retningslinje for stimulation af akupunkturpunktet P6 til forebyggelse og
behandling af Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) hos voksne patienter.
Indeksering Hovedsøgeord
Udskillelse af affaldsstoffer Indeks søgeord
Akustimulation, akupunktur, postoperativ kvalme og opkastning, antiemetika
Arbejdsgruppe Annette Vennegaard, intensivsygeplejerske,
anæstesiologisk afdeling, Regionshospitalet Randers, RAB akupunktør
Kontaktperson annevenn@rm.dk tlf. 78420480 Rikke Bøgelund Madsen, opvågningssygeplejerske, anæstesiologisk afdeling, Regionshospitalet Randers Lise Schlünzen, overlæge, anæstesiologisk afdeling, Regionshospitalet Randers, diplom fra DMSfA
Birte Baktoft, uddannelses- og udviklingssygeplejerske, anæstesiologisk afdeling, Regionshospitalet Randers, SD Mette Trads, udviklingssygeplejerske, ortopædkirurgisk afdeling, Regionshospitalet Randers, MKS, Ph.d. stud.
Konsulent:
Sydney S. Jensen, fagbiblioteket Region Midt, Viborg.
Har assisteret ved systematisk litteratursøgning.
Godkendelse Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske
retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer.
(www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer) Dato
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Bedømmelse Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både internt og eksternt og ved en offentlig høring.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Bedømmelsesprocessen er beskrevet på:
www.kliniskeretningslinjer.dk
Målgruppe Sundhedspersonale med ansvar for pleje og behandling af patienter i risiko for udvikling af PONV eller med etableret PONV.
Resume
Resume, vedlagt som bilag 6.
Resume
baggrund PONV er en af de mest almindelige bivirkninger til anæstesi og kirurgiske indgreb. Forekomsten af PONV angives at være til stede hos mere end 30 % af alle patienter, der har gennemgået kirurgisk indgreb. For patienter med høj risiko er incidensen 70 til 80 % uden profylakse.
PONV er forbundet med subjektive gener og har stor indflydelse på patienttilfredshed og livskvalitet. PONV kan forårsage sjældne, men alvorlige komplikationer som bl.a.
dehydrering, elektrolytubalance, venøs hypertension, blødning, aspiration og sårruptur. Desuden kan PONV medføre forlænget indlæggelsestid og risiko for
genindlæggelse.
Akustimulation er en lige så effektiv behandlingsform mod PONV som konventionel antiemetika.
Patientgruppe
Voksne patienter (≥ 18 år) i risiko for udvikling af PONV eller med etableret PONV.
Resume
formål Formålet med den kliniske retningslinje er at forebygge og behandle PONV hos voksne patienter med anvendelse af akustimulation, således at brugen af konventionel
antiemetika og deraf følgende bivirkninger minimeres.
Resume
anbefalinger Voksne patienter (≥18 år) i risiko for PONV bør tilbydes invasiv eller noninvasiv akustimulation af P6 profylaktisk på lige fod med antiemetika (15)(Ia) A.
Akustimulation, invasivt eller noninvasivt, af P6 kan med fordel anvendes i behandling af voksne patienter (≥18 år) med etableret PONV og eventuelt i kombination med 4mg Ondansetron (46)(Ib) B.
Resume monitorering
Indikatorer
1. Andel af voksne patienter (≥18 år) med behov for PONV-profylakse, som modtager akustimulation af
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
P6 præoperativt (standard 80%).
2. Andel af voksne patienter (≥18 år) som har
reduktion af etableret PONV efter akustimulation af P6 eventuelt i kombination med 4 mg Ondansetron (standard 90%).
Baggrund Indledning
PONV er en af de almindeligste bivirkninger i forbindelse med anæstesi og kirurgi (1,2). Forekomsten af PONV angives at være til stede hos mere end 30 % af alle patienter, der har gennemgået kirurgisk indgreb. For højrisiko patienter er incidensen 70 til 80 % uden profylakse (3).
PONV er forbundet med subjektive gener og har stor indflydelse på patienttilfredshed og livskvalitet. PONV beskrives af patienter som den postoperative komplikation de helst vil undgå (3).
Generelt er PONV et fænomen, der spontant aftager med tiden, dog kan PONV forårsage sjældne, men alvorlige komplikationer som bl.a. dehydrering, elektrolytubalance, venøs hypertension, blødning, aspiration og sårruptur (3) Desuden kan PONV medføre forlænget indlæggelsestid og risiko for genindlæggelse (2,3).
Farmakologisk behandling af PONV
De fleste antiemetika virker på en eller flere neurotransmitterreceptorer, som er ansvarlige for udvikling af kvalme. Der eksisterer ikke et middel, som blokerer alle receptorer eller et enkelt middel, som virker effektivt på alle tilfælde af PONV (3).
Hyppigt anvendte antiemetika som eksempelvis
ondansetron, droperidol og metoclopramid har en række bivirkninger såsom hovedpine, døsighed, obstipation/
diaré, kraftesløshed og hypotension (3,4).
Stimulation af P6 mod PONV Invasiv stimulation.
I traditionel kinesisk medicin anvendes akupunktur i behandling af kvalme og opkastning (5-9). Akupunktur til behandling af PONV er en af de mest anvendte og bedst undersøgte alternative behandlingsmetoder i
anæstesiologisk regi (10).
En række akupunkturpunkter er virksomme i behandling af kvalme og opkastning. Af disse punkter er P6 det
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
specifikke akupunkturpunkt med den mest veldokumenterede effekt (6,7,11,12).
MR-studier af hjernen har vist, at der under akupunktur af P6 sker en deaktivering af cerebellum, hypothalamus og insula. Disse strukturer regulerer den autonome
vestibulære funktion, og den påviste deaktivering af disse strukturer kan være en forklaring på, hvordan den
antiemetiske effekt af P6 moduleres. Også efter at akupunkturnålen er fjernet, kunne man påvise denne deaktivering (13,14).
Korrekt placering af nålen i P6 giver patienten en subjektiv fornemmelse, De-qi, hvilket er afgørende for virkning af behandlingen (7,8,10,11). Almindeligvis skal nålene sidde 15-30 minutter, efter De-qi er opnået (8).
Bivirkninger ved akupunktur af P6 er minimale og meget sjældne og består af rødme, irritation og hæmatom ved indstiksstedet (15).
WHO anser akupunktur for en sikker behandlingsform, når den foretages af en kompetent behandler, som overholder gældende hygiejniske principper (9).
Noninvasiv stimulation
Det er desuden muligt at stimulere P6 noninvasivt ved hjælp af akupressur (16,17). Ofte anvendes et armbånd (AcuBand®, Seaband®), hvor en plastikkugle placeres over P6 (18,19). Ligeledes findes elektriske
stimulationsarmbånd (Relief Band®), hvor en svag elektrisk strøm udsendes gennem armbåndet (20,21).
De noninvasive metoder er nemme at anvende og tolereres lettere af patienterne (10).
Ved anvendelse af akupressurarmbånd er følgende
bivirkninger beskrevet: kløe, rødme og blænedannelse ved stimulationspunktet samt hævet håndled.
Træthed efter elektro-akupunktur og mild irritation af stimulationspunktet efter capsicumplaster (15).
Patientperspektivet
Andelen af danskere, som har anvendt alternative behandlingsformer, er steget inden for de seneste år.
Akupunktur er den behandlingsform, der har haft den
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
største stigning. Der angives flere begrundelser for brugen af alternativ behandling, blandt andet ønske om at tage aktiv del i helbredelsen og at undgå bivirkninger ved lægemidler (22-24).
På Regionshospitalet Randers blev der i 2010 foretaget en interviewundersøgelse, hvis formål var at belyse
holdningen til akupunktur som behandlingstilbud i afsnittet. 350 opvågningspatienter deltog, og resultatet viste, at 83 % af de adspurgte var interesserede i at modtage akupunktur for kvalme. 55 % var interesserede i at modtage akupunktur før konventionel antiemetisk behandling (25).
På opvågningsafsnittet Regionshospitalet Randers blev akupunktur af P6 til behandling af etableret PONV implementeret primo 2008. I perioden 1.4.2008 til 28.4.2010 viste auditering i afsnittet, at ud af 310
patienter med PONV, som modtog akupunktur, havde 214 patienter effekt heraf, hvilket svarer til 69%. Effekten blev målt på en firpunkts verbal rangskala, der anvendes ved kvalmescoring af patienter i DASAIM (Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin). Kvalmen blev
gradueret på følgende måde: udtalt, moderat, let eller ingen kvalme. Ved kvalmereduktion (et eller flere trin på skalaen) blev akupunkturbehandling registreret som effektiv (26).
Økonomiske og organisatoriske overvejelser
De samfundsmæssige omkostninger forbundet med PONV er relateret til øget forbrug af sygeplejeressourcer,
forlænget indlæggelse og genindlæggelser (3,17).
Udgifter i forbindelse med forebyggelse og behandling af PONV (2012 priser)
Konventionel antiemetika:
Ondansetron 4-8 mg kr. 85,00–170,00 Droperidol 0,625-1,25 mg kr. 11,25 – 22,50 Metoclopramid 10-20 mg kr. 6,00–12,00 (4).
Akustimulationsmetoder:
Carbo® akupunkturnåle 2 stk. kr. 0,60 (27).
AcuBand® 2 stk. kr. 55,00 (18).
Seaband® 2 stk. kr. 124,00 (19).
Relief Band® 1 stk. kr. 847,00 (20).
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Økonomisk betragtet er akupunkturbehandling den billigste metode at anvende både sammenlignet med konventionel antiemetika og andre akustimulationsmetoder.
Ved implementering af akustimulation vil der i øvrigt skulle kalkuleres med udgifter til undervisning og løbende
supervision af personalet (Bilag 6).
Derudover vil der skulle udarbejdes plejeplaner samt skabes forudsætninger for dokumentation elektronisk eller på papir.
Eksisterende guidelines for forebyggelse og/eller behandling af PONV med anvendelse af
akustimulation.
Danmark:
Der foreligger ikke nationale guidelines.
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der udarbejdes
retningslinjer for området, og at patienternes ønske om at modtage komplementær alternativ behandling
imødekommes (28).
USA:
Consensus Guidelines for Managing Post Operative Nausea and Vomiting 2003 (29). Indeholder en detaljeret
algoritme for behandling af PONV. Til patienter i moderat eller højrisikogrupperne bør overvejes brug af non-
farmakologisk terapi såsom akupunktur.
Update on the Management of Post Operative Nausea and Vomiting and Post Discharge Nausea and Vomiting in Ambulatory Surgery (3). Ud fra behandlingsstrategi, baseret på patientrelaterede risikofaktorer, kan akupunktur anbefales til patienter i moderat og højrisikogrupper.
ASPAN´S Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention and/or Management of PONV/PDNV (30). Ifølge algoritme for præoperativ behandling af patienter med moderat til høj risiko for PONV bør P6 stimulation
overvejes. Ydermere bør det overvejes, at tilbyde patienter med risiko for kvalme og opkastning efter udskrivelsen, P6 stimulation.
Canada:
Guideline for the Management of Post Operative Nausea
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
and Vomiting (31). Det anbefales, at tilbyde patienter med PONV anamnese akupunktur, hvilket sidestilles med anden antiemetika. Patienter med to eller flere risikofaktorer bør ligeledes tilbydes akupunktur i kombination med
konventionel antiemetika.
Afgrænsning af problemstilling
PONV er en af de mest almindelige bivirkninger til anæstesi og kirurgiske indgreb og kan forlænge
indlæggelsestiden samt øge risikoen for genindlæggelse (3). Risikofaktorer for at udvikle PONV er velbeskrevet i litteraturen (2), og det samme er bivirkningerne relateret til konventionel antiemetisk behandling (4).
Akupunktur er den alternative behandlingsmetode, der har vundet størst indpas i Danmark (22), og det understøttes af en undersøgelse blandt opvågningspatienter. Den viser en klar holdning til at modtage akupunktur til behandling af PONV (25).
Akustimulation synes at være en lige så effektiv
behandlingsform mod PONV som konventionel antiemetika (10,15,32).
Internationale guidelines anbefaler akustimulation som et af de profylaktiske tiltag, der bør overvejes til patienter i risiko for udvikling af PONV (3,29-31).
Det er derfor relevant, at udarbejde en klinisk retningslinje med henblik på at minimere forekomsten af PONV ved anvendelse af akustimulation, samt at reducere brugen af konventionel antiemetika og deraf følgende bivirkninger.
Patientgruppe
Voksne patienter (≥ 18 år) i risiko for udvikling af PONV eller med etableret PONV.
Retningslinjen omfatter ikke patienter:
med koagulationsforstyrrelser og i AK-behandling (ved valg af akupunktur)
med lymfeødem (9).
Definition af anvendte begreber og termer Kvalme
”feeling of sickness with an inclination or an impending desire to vomit” (33)
Opkastning eller emesis
“the forceful ejection of gastric contents from the mouth”
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
(33) PONV
Post Operative Nausea and Vomiting (33) Risikofaktorer for PONV
Patientrelaterede faktorer iflg. Apfel:
Kvindekøn
PONV-anamnese eller transportsyge
Ikke-ryger
Forventet behov for postoperative opioider (2).
Hvis ingen, en, to, tre eller fire risikofaktorer er til stede er incidensen af PONV henholdsvis 10 %, 21%, 39%, 61% og 79% (2).
Patientens risiko for PONV kan inddeles i følgende niveauer:
10-21 % lav risiko 39 % moderat risiko 61 % høj risiko
79 % meget høj risiko
Risiko for udvikling af PONV er dermed proportionel med antal risikofaktorer.
Derudover er der behandlingsrelaterede og kirurgiske faktorer såsom perioperative opioider, inhalationsanæstesi, længde af operation samt operationstype(3). Et større studie viser, at der er en øget risiko for PONV (>15%), som gennemgår brystkirurgi, gynækologisk laparoskopi, skulderkirurgi, tandkirurgi, variceoperation og
strabismusoperation (29).
Internationale studier anbefaler præoperativ anvendelse af screeningsredskaber til identificering af patienter med risiko for udvikling af PONV (2,3,34-39). Der er ikke konsensus for at anvende et bestemt screeningsredskab nationalt. Nogle steder i landet vurderes patientens risiko for PONV ud fra lokale instrukser.
Graduering af PONV
Kvalme kan vurderes ud fra en visuel analog skala (VAS), en numerisk skala (NRS) eller en verbal grads skala (VRS) (40). Endelig kan kvalme måles med en mere enkelt metode: ja/nej (2).
Opkastning kan måles ud fra antal episoder og varighed samt volumen (40).
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Den perioperative periode
The time period describing the duration of a patient's surgical procedure; this commonly includes ward
admission, anesthesia, surgery and recovery. Perioperative generally refers to the three phases of surgery:
preoperative, intraoperative and postoperative (41).
Akupunkturpunktet P6
The P6 (pericardium) acupoint lies between the tendons of the palmaris longus and flexor carpi radialis muscles, 4 cm proximal to the wrist crease (15).
Invasiv stimulation af P6
Penetration of the skin at P6 acupoint (with manual rotation of acupuncture needle, electrical stimulation of acupuncture needle) (15).
Noninvasiv stimulation af P6
Techniques, that do not require skin penetration at the P6 acupoint (acupressure, transcutaneous electrical
stimulation, laser directed at P6 acupoint, capsicumplaster at P6 acupoint) (15).
De-Qi
A specific sensation called De-Qi can present as soreness, numbness, warmth, heaviness, or distension around the area where a needle is inserted (10).
Formål Formålet med den kliniske retningslinje er at forebygge og behandle PONV hos voksne patienter med anvendelse af akustimulation, således at brugen af konventionel
antiemetika og deraf følgende bivirkninger minimeres.
Metode Fokuseret spørgsmål
Hvilken evidens er der for, at stimulation af akupunkturpunktet P6, sammenlignet med
konventionel antiemetika reducerer forekomsten af PONV hos voksne patienter?
Litteratursøgning
I foråret 2012 er der udført ny litteratursøgning i følgende databaser: Pubmed (Medline), The Cochrane Library, Web of Science, EMBASE og CINAHL. Desuden er der søgt på The Joanna Briggs Institute, National Guideline
Clearinghouse, SIGN, Trip, Ugeskrift for læger, KUFAB og CCESCAM. Der er ligeledes foretaget manuel søgning på baggrund af inkluderede artiklers referencelister.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Baggrunden for at der er foretaget en ny litteratursøgning i forhold til første udgave af den kliniske retningslinje er, at det fokuserede spørgsmål er udvidet til at omhandle flere akustimulationsmetoder.
Søgeord:
Acupuncture [Mesh], acupuncture therapy [Mesh],
acupuncture points [Mesh], acupoint, acupressure [Mesh], transcutaneous electric nerve stimulation [Mesh], TENS, percutaneous electrical nerve stimulation, electro
acupuncture [Mesh], postoperative nausea and vomiting [Mesh], PONV, postoperative emesis, established PONV, antiemetics [Mesh], antiemetic effect.
Deltaljeret søgeprotokol – se bilag 2.
Udvælgelse og vurdering af litteratur Inklusionskriterier
Metaanalyser, systematiske oversigtsartikler og
randomiserede kontrollerede studier (RCT) (evidensniveau A).
Eksklusionskriterier
- Artikler der udelukkende omhandler behandling af kvalme og opkastning under graviditet og efter kemoterapi.
- Artikler udelukkende med andre stimulationsformer end akupressur og akupunktur.
- Artikler på andre sprog end engelsk, tysk og nordisk.
Søgningen er afgrænset til perioden januar 1995 – 2012
Den udvalgte litteratur er vurderet ved hjælp af
Sekretariatet for Referenceprogrammers (SfR) tjeklister (42). Alle artikler er kritisk kvalitetsvurderet af
arbejdsgruppens medlemmer.
Hvis der har været tvivl/uenighed ved tolkning af
artiklerne, er disse atter blevet gennemgået indtil enighed i arbejdsgruppen. Alle anbefalinger er formuleret efter opnåelse af konsensus i arbejdsgruppen.
Ved litteratursøgningen blev der fundet i alt 42 relevante artikler (bilag 3). 37 artikler er blevet ekskluderet pga.
manglende besvarelse af det fokuserede spørgsmål eller kriterier for inklusion. De resterende 5 artikler blev kritisk vurderet vha. tjeklister og inkluderet til besvarelse af det fokuserede spørgsmål i den kliniske retningslinje.
Se bilag 4 med evidenstabel over inkluderede artikler.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Litteratur
gennemgang 1) Hvilken evidens er der for, at stimulation af akupunkturpunktet P6, sammenlignet med konventionel antiemetika, reducerer
forekomsten af PONV?
Det fokuserede spørgsmål besvares ud fra et Cochrane review (15)Ia samt fire RCT (43-46)Ib.
Det reviderede Cochrane review, havde til formål at fastslå effekten og sikkerheden af P6 stimulation til forebyggelse af PONV.
Oversigten inkluderede 40 RCT med 4858 operationspatienter både børn og voksne.
Der blev anvendt forskellige former for akustimulation af P6 såvel invasive som noninvasive metoder. Disse metoder blev sidestillet, da stimulation af det korrekte
akupunkturpunkt betragtes som mere væsentlig end metoden hertil.
Der blev ikke taget højde for, om behandlingen blev givet før eller efter anæstesiinduktion.
I Cochrane reviewet havde forfatterne i 9 RCT konkluderet, at akustimulation af P6 var lige så effektiv som
antiemetika til forebyggelse af postoperativ kvalme (RR 0,82, 95 % CI 0,60-1,13).
I forhold til postoperativ opkastning blev der i 14 RCT ligeledes konkluderet, at P6 akustimulation var lige så effektivt som antiemetika (RR 1,01, 95 % CI 0,77-1,31).
7 RCT belyste behovet for supplerende antiemetika efter henholdsvis akustimulation af P6 og behandling med
antiemetika. Det blev konkluderet, at der ingen forskel var i behovet for dette (RR 0,82, 95 % CI 0,59-1,13).
Lee og Fan konkluderer, at patienter med høj baseline risiko er mere tilbøjelige til at opnå effekt af P6 stimulation (15)Ia.
Et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindet studie af El- Deeb AM. et al. fra 2011 inkluderede 450 gravide, der skulle have foretaget elektivt sectio i spinal bedøvelse. I studiet sammenlignede man elektrisk akustimulation med
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
ondansetron til forebyggelse af intraoperativ og
postoperativ kvalme - samt patienttilfredshed. Kvinderne blev randomiseret til tre grupper. Gruppe 1, en
kontrolgruppe som fik 2 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst og elektro-akustimulation på snydepunkter bilateralt. Gruppe 2 fik 4 mg. ondansetron intravenøst og elektro-akustimulation bilateralt på snydepunkter i 30 min.
før spinal anæstesi. Gruppe 3 fik 2 ml. isotonisk
natriumklorid intravenøst og elektro-akustimulation på P6 bilateralt i 30 min. før spinal anæstesi.
Forekomsten af kvalme og opkastning var signifikant lavere i grupperne 2 og 3 sammenlignet med
kontrolgruppen peroperativt og 0-6 timer postoperativt.
Patienttilfredsheden var ligeledes højere i grupperne 2 og 3.
Det konkluderedes, at elektro-akustimulation var
sammenlignelig med ondansetron under og efter sectio til forebyggelse af PONV, men dette er ikke underbygget af statistiske beregninger, og studiet anvendes derfor ikke yderligere. Nedgradueres på baggrund af ovenstående (43)Ib.
I et randomiseret, prospektivt, dobbeltblindet og placebo kontrolleret studie af Soltani AE. et al fra 2010 blev der inkluderet 200 patienter i alderen 10-60 år, som fik
foretaget strabismuskirurgi. Patienterne blev randomiseret til fire grupper: Gruppe 1 var kontrolgruppe, hvor
patienterne fik 1 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst før anæstesiinduktion og akupressur armbånd med perle placeret på snydepunkt ift. P6 30 min. før induktion.
Gruppe 2 fik 0,2 mg/kg metoclopramid intravenøst lige før anæstesiinduktion og akupressur armbånd med perle placeret på snydepunkt 30 min. før anæstesiinduktion.
Gruppe 3 fik 0,15 mg/kg ondansetron intravenøst inden anæstesiinduktion og akupressur armbånd med perle placeret på snydepunkt 30 min. før anæstesiinduktion.
Gruppe 4 fik 1 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst før anæstesiinduktion og akupressur armbånd placeret på P6 bilateralt 30 min. før anæstesiinduktion. Akupressur armbåndene blev fjernet 6 timer postoperativt.
Incidensen af opkastning i opvågningsafsnit var signifikant lavere i akupressur-, metoclopramid- og ondansetron grupperne versus kontrolgruppen.
Forekomsten af kvalme og opkastning på afdelingen var også signifikant lavere i ovenstående grupper
sammenlignet med kontrolgruppen. Der var ingen
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
signifikant forskel i reduktion af PONV, når akupressur blev sammenlignet med metoclopramid og ondansetron. Dette gjaldt både patienter i opvågnings- samt sengeafsnit op til 24 timer postoperativt. For optimal effekt bør
akustimulationen iværksættes før emetisk stimulus (44)Ib.
Et randomiseret, dobbeltblindet, placebo-kontrolleret studie af Sadighha A. et al. undersøgte effekten af
akupressur armbånd på P6 ift. metoclopramid eller placebo i forebyggelsen af PONV. 156 patienter til elektiv
laparoskopisk cholecystektomi blev randomiseret til tre grupper. Gruppe 1, akupressur armbånd placeret på P6 før anæstesiinduktion. Gruppe 2 fik 0,2 mg/kg intravenøst metoclopramid i afslutningen af operationen samt
akupressur armbånd placeret på et snydepunkt. Gruppe 3 kontrolgruppen, som ingen medicinsk behandling fik, men et akupressur armbånd placeret på et snydepunkt.
Akupressur var effektiv i reduktion af kvalme og
opkastning 2 og 6 timer postoperativt. Den maksimale effekt sammenlignet med kontrol og metoclopramid grupperne var 2 timer postoperativt.
24 timer postoperativt var der ingen forskel i antal patienter med kvalme i grupperne.
P6 stimulation skal begynde før emetisk stimulus (45)Ib.
I et randomiseret, dobbeltblindet, kontrolleret studie af Coloma M. et al. blev 268 dagkirurgiske patienter
inkluderet til laparoskopisk kirurgi. Patienterne var i høj risiko for udvikling af PONV. I studiet blev transkutan akustimulation sammenlignet med ondansetron i behandling af etableret PONV. 90 patienter udviklede PONV og blev randomiseret til tre grupper. Gruppe 1 fik 4 mg. ondansetron intravenøst og akupressur armbåndet Relief-band® uden transkutan elektrisk stimulation på P6.
Gruppe 2 modtog 2 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst og Relief-band® med transkutan elektrisk stimulation på P6. Gruppe 3, kombination med 4 mg. ondansetron intravenøst og Relief-band® med transkutan elektrisk stimulation på P6.
Akustimulation og ondansetron var sammenlignelige til behandling af PONV. Patienterne i kombinationsgruppen oplevede en signifikant bedring af PONV i forhold til akustimulationsgruppen. Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel mellem grupperne med hensyn til
patienttilfredshed og kvaliteten af opvågningen (46)Ib.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Sammenfatning
Akustimulation af P6 er lige så effektiv som antiemetika til forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning. Der er dermed evidens for, at akustimulation af P6 kan anvendes profylaktisk mod PONV. Det er klinisk relevant at anvende akustimulation til forebyggelse af PONV, da effekten er sammenlignelig med konventionel antiemetika. Ydermere er behandlingen forbundet med minimale bivirkninger og er billigere pr. behandling. Udgifter til oplæring af
sundhedspersonale er vanskelig at opgøre pga. variabler såsom antal personaler, underviser mm.
Resultaterne indikerer, at der er størst effekt af akustimulation før emetisk stimulus og bør derfor påbegyndes præoperativt.
Patienter med høj risiko for PONV er mere tilbøjelige til at opnå effekt af P6 stimulation, hvilket understøttes af internationale guidelines (3, 29-31).
Forskellen i resultater for patienter i høj risiko i forhold til patienter i risiko generelt er dog ikke så klar, at det retfærdiggør en udelukkelse af gruppen i generel risiko i anbefalingen.
Til behandling af etableret PONV er effekten af
akustimulation sammenlignelig med ondansetron. En kombination af akustimulation og ondansetron virker til at være mest effektiv. Denne konklusion bygger dog
udelukkende på en RCT.
Akustimulation er sammenlignet med antiemetika forbundet med minimale bivirkninger.
Anbefalinger Voksne patienter (≥18 år) i risiko for PONV bør tilbydes invasiv eller noninvasiv akustimulation af P6 profylaktisk på lige fod med antiemetika (15)(Ia) A.
Akustimulation, invasivt eller noninvasivt, af P6 kan med fordel anvendes i behandling af voksne patienter (≥18 år) med etableret PONV og eventuelt i kombination med 4mg ondansetron (46)(Ib) B*.
Monitorering Indikatorer
1. Andel af voksne patienter (≥18 år) med behov for
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
PONV-profylakse, som modtager akustimulation af P6 præoperativt (standard 80 %).
2. Andel af voksne patienter (≥18 år) som har
reduktion af etableret PONV efter akustimulation af P6 eventuelt i kombination med 4 mg ondansetron (standard 90 %).
Journalaudit fra EPJ under diagnosekoden BWFA
”Symptombehandling med akupunktur” foretages to gange årligt (47).
Internt survey udføres to gange i en treårsperiode.
Referencer 1. Nielsen JOD, Ahlburg P. Postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2006;168:40-43.
2. Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, Greim C-A, Roewer N. A simplified risk score for predicting
postoperative nausea and vomiting. Anaesthesiology 1999; 91:693-700.
3. Le TP, Gan TJ. Update on the management of postoperative nausea and vomiting and post discharge nausea and vomiting in ambulatory surgery. Anesthesiology Clin 2010;28:225-249.
4. www.promedicin.dk 12.3.2012
5. White A, Cummings M, Filshie J. An introduction to western medical acupuncture. Elsevier Edinburgh 2008:93-118.
6. Deadman P, Al-Khafaji M. A manual of acupuncture.
Journal of Chinese Medicine Publications 2001:376- 378.
7. Maciocia G. The practice of chinese medicine.
Elsevier Edinburgh 2008:703-716.
8. Bick E. Klassisk akupunktur. Mnemo Århus 1998:483-502.
9. WHO Consultation on Acupuncture. Guidelines on basic training and Safety in acupuncture. Italy:1996 10. Chernyak GV, Sessler DI. Perioperative acupuncture
and related techniques. Anesthesiology 2005;
102:1031-1078.
11. Rosted P. Akupunktur på naturvidenskabeligt grundlag. Klim Århus 2003:11-45.
12. Trueman P. Is stimulation of the acupoint Neiguan P-6 suitable prophylaxis for post-operative nausea
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
and vomiting compared to or in combination with current pharmacological prophylaxis? Journal of Chinese Medicine 2011;95:37-47
13. Lijun B, Yan H, Li L, Qin W, Chen P, Liu P, Gong Q, Liu Y, Tian J. Neural specificity of acupuncture
stimulation at Pericardium 6: evidence from an fMRI study. J Magn Reson Imaging 2010;31:71-77.
14. Yoo SS, Teh EK, Blinder RA, Jolesz FA. Modulation of cerebellar activities by acupuncture stimulation:
evidence from fMRI study. NeuroImage 2004;22:
932-940.
15. Lee A, Fan LTY. Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting (Review). The Cochrane Library 2011;1 16. Collins AS. Postoperative nausea and vomiting in adults: implications for critical care. Critical Care Nurse 2011;31:36-45
17. Nunley C, Wakim J, Guinn C. The effects of
stimulation of acupressure point P6 on postoperative nausea and vomiting: A review of literature. J
Perianesth Nurs 2008;23:247-261
18. http://www.swansonvitamins.com/acuband-inc- acuband-nausea-relief-2-unit d. 14.11.12 19. http://www.seaband.dk/ 14.11.12 20. http://reliefband.com.au/ 14.11.12
21. Frey UH, Scharmann P, Löhlein C, Peters J. P6 acustimulation effectively decreases postoperative nausea and vomiting in high-risk patients. Br J Anaesth 2009;102:620-5
22. Lønroth HL, Ekholm O. Alternativ behandling I Danmark – brug, brugere og årsager til brug.
Ugeskr Læger 2006;168:682 23. http://www.si-
folkesundhed.dk/upload/susy_2010_4_4_alternativ_
behandling.pdf
24. Salomonsen L, Skovgaard L, la Cour S, Nyborg L, Launsø L, Fønnbø V. Use of complementary and alternative medicine at Norwegian and Danish hospitals. BMC complementary and alternative medicine 2001;11:4
25. Andersen SA. Do patients want the opportunity to receive treatment with acupuncture for
postoperative nausea and pain? DASINFO:2010:53 26. Interne auditeringer. Ikke offentliggjort opgørelse.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
27. www.acupharma.dk 30.5.2012
28. http://shop.dsr.dk/Resources/Files/DSR%202012%
20Politisk%20udspil%20om%20KAB%20uddybet%2 0format.pdf 21.11.12
29. Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Eubanks S, Kovac A, Philip BK, Sessler DI, Temo J, Tramér MR, Watcha M. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting.
Anaesth Analg 2003;97:62-71
30. American Society of Perianesthesia Nurses.
ASPAN´s evidence-based clinical practice guideline for the prevention and/or management of
PONV/PDNV. J Perianesth Nurs 2006; 21:230-250.
31. McCracken G, Houston P, Lefebvre G. Guideline for the management of postoperative nausea and vomiting. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:600-607.
32. Lee A, Done ML. The use of Nonpharmacologic Techniques to Prevent Postoperative Nausea and Vomiting: A Meta-Analysis. Anaesth Analg
1999;88:1362-9
33. Sikka R, Kaul FK, Grewal A, Satija A. Post operative nausea and vomiting. J Anaesth Clin Pharmacology 2007;23(4):341-356.
34. Pierre S, Benais H, Pouymayou J. Apfel´s simplified score may favourably predict the risk of
postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth 2002;49(3):237-242.
35. Apfel CC, Kranke P, Eberhart LHJ, Roos A, Roewer N. Comparison of predictive models for
postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2002;88:234-40.
36. Gan TJ. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anaesth Analg 2006;102:1884-98.
37. White PF, Sacan O, Nuangchamnong N, Sun T, Eng MR. The relationship between patient risk factors and early versus late postoperative emetic
symptoms. Anaesth Analg 2008;107:459-63.
38. Sigaut S, Merckx P, Peuch C, Necib S, Pingeon F, Mantz J. Does an educational strategy based on systematic preoperative assessment of simplified Apfel´s score decrease postoperative nausea and vomiting? Annales Francaises d´Anesthésie et de Réanimation 2010;29:765-769.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
39. Apfel CC, Korttila K, F.R.C.A, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, Zernak C, Danner K, Jokela R, Pocock SJ, Trenkler S, Kredal M, Biedler A, Sessler DI, Roewer N. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and
vomiting. N Engl J Med 2004;350:2441-51.
40. Odom-Forren J. Measurement of post discharge nausea and vomiting for ambulatory surgery
patients: A critical review and analysis. J Perianesth Nurs. 2011;26(6):372-383.
41. Spry C. Essentials of perioperative nursing. Jones &
Bartlett Publishers 2005:1-7.
42. http://www.sst.dk/publ/Publ2004/SfR/Referencepro g_vejl.pdf 29.11.2012
43. El-Deeb AM, Ahmady MS. Effect of acupuncture on nausea and/or vomiting during and after caesarean section in comparison with ondansetron. J Anaesth 2011;25:698-703
44. Soltani AE, Mohammadinasab H, Goudarzi M, Arbabi S, Mohtaram R, Afkham K, Momenzadeh S, Darabi ME. Acupressure using Ondansetron versus
Metoclopramide on Reduction of Postoperative Nausea and Vomiting after Strabismus Surgery.
Archives of Iranian Medicine 2010;13(4):288-293 45. Sadighha A, Nurai N. Acupressure wristbands versus
metoclopramide for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Ann Saudi Med
2008;28(4):287-291
46. Coloma M, White PF, Ogunnaike BO, Markowitz SD, Brown PM, Lee AQ, Berrisford SB, Wakefield CA, Issioui T, Jones SB, Jones DB. Comparison of Acustimulation and Ondansetron for the Treatment of Established Postoperative Nausea and Vomiting.
Anesthesiology 2002;97:1387-92 47. DDKM 2.version: bilag 2
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Bilag Bilag 1 Søgeprotokol med søgestreng Bilag 2 Flowchart
Bilag 3 Evidenstabel - Inkluderede studier
Bilag 4 Eksempel på instruks for akustimulation med akupunktur som stimulationsmetode
Bilag 5 Implementeringsproces Bilag 6 Resume
Redaktionel
uafhængighed Den kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte og den bidragydende organisations synspunkter eller interesser har ikke haft indflydelse på de endelige anbefalinger.
Interessekonflikt Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter i forhold til den udarbejdede klinisk retningslinje.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Bilag 1 Søgeprotokol
Hvilken evidens er der for, at stimulation af akupunkturpunktet P6, sammenlignet med konventionel antiemetika, reducerer forekomsten af PONV
Søgeord:
Acupuncture, acupuncture therapy, acupuncture points, acupoint, acupressure,
transcutaneous electric nerve stimulation, TENS, percutaneous electrical nerve stimulation, electro acupuncture, postoperative nausea and vomiting, PONV, postoperative emesis, established PONV, antiemetics, antiemetic effect.
Inkludér Ekskludér Søgeperiode:
Januar 1995 – december 2012 Studiepopulation:
Patienter med risiko for udvikling af PONV eller med etableret PONV.
Litteraturtyper:
• Systematiske reviews
• Metaanalyser
• Randomiserede kontrollerede undersøgelser
• Kontrollerede kliniske undersøgelser
• Clinical guidelines
Kliniske nøgleområder:
• Non-farmakologisk antiemetisk behandling
• PONV
• Artikler med studier der udelukkende omhandler behandling af kvalme og
opkastning efter kemoterapi & under graviditet.
• Artikler udelukkende med børn.
• Artikler på andre sprog end engelsk, tysk og nordisk.
Databaser:
• PubMed
• The Cochrane Library
• Web of Science
• EMBASE
• CINAHL
Internetsider:
• Joanna Briggs Institute
• National Guideline Clearinghouse
• SIGN
• Trip
• Ugeskrift for læger
• KUFAB
• CCESCAM
Manuel søgning:
• Artiklernes referencelister
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Søgestreng
Dato Database Søgetermer Limits Antal hits
15.06.12 Medline Acupuncture OR
“Acupuncture”[Mesh] OR
“Acupuncture Therapy”[Mesh]
OR
Acupuncture therapy OR Acupuncture points OR
“Acupuncture Points”[Mesh] OR Acupoint* OR
Acupressure OR
“Acupressure”[Mesh] OR Transcutaneous electric nerve stimulation OR
“Transcutaneous Electric Nerve Stimulation”[Mesh] OR
Transcutaneous electrical stimulation OR percutaneous electric nerve stimulation OR Percutaneous electrical nerve stimulation OR transdermal electrostimulation OR
Transcutaneous electrical nerve stimulation OR transcutaneous nerve stimulation OR
Transcutaneous electric stimulation OR TENS OR Electro-acupuncture OR Electro acupuncture OR Electroacupuncture OR
“Electroacupuncture”[Mesh]
AND PONV
“Postoperative Nausea and Vomiting”[Mesh] OR Postoperative Nausea and Vomiting OR Postoperative Nausea OR Postoperative Vomiting OR Postoperative Emesis OR Postoperative Emeses OR
“established PONV”
AND
Antiemetic*
Antiemetic drugs OR anti-emetics OR anti emetics OR antiemetic
Publication date
01.01.1995 til 31.12.2012 Clinical trial, Controlled clinical trial, Guideline, Meta-analysis, Practice guideline, Randomized controlled trial, Review, Systematic Reviews.
Danish, English, German, Norwegian, Swedish
85
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
agents OR antiemetic effect OR anti-emetic effects OR anti emetic effects OR antiemetic effects OR anti-emetic effect OR anti emetic effect OR
“Antiemetics”[Mesh]
14.6.12 Embase Acupuncture OR acupressure OR Electroacupuncture OR
Acupuncture [Thesaurus] OR acupuncture therapy [Thesaurus]
OR acupuncture
point*[Thesaurus] OR acupoint [Thesaurus] OR acupressure [Thesaurus] OR transcutaneous nerve stimulation OR
transcutaneous electrostimulation OR
transcutaneous nerve stimulation [Thesaurus] OR percutaneous electric nerve stimulation OR percutaneous electrical nerve stimulation OR TENS OR transcutaneous electric nerve stimulation OR transcutaneous electrical nerve stimulation OR transcutaneous electrical stimulation OR transcutaneous electrostimulation [Thesaurus]
OR transcutaneous electric nerve stimulation [Thesaurus] OR electroacupuncture OR electro acupuncture OR electro- acupuncture [Thesaurus]
AND
Postoperative nausea and vomiting [Thesaurus] OR PONV OR postoperative nausea OR postoperative vomiting OR postoperative emesis OR postoperative emeses
[Thesaurus] OR established ponv [Thesaurus]
AND
Antiemetic agent OR antiemetic*
OR antiemetic drugs OR
antiemetic drug OR anti emetic drug OR anti-emetics OR anti emetics OR antiemetic agents OR anti emetic agents OR antiemetic effect OR antiemetic effects OR anti emetic effects OR antiemetic
≥ 1995 – current.
Danish, English, Norwegian, Swedish
174
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
effects OR anti-emetic effect OR anti emetic effect [Thesaurus]
15.6.12 Cochrane Acupuncture OR acupuncture therapy OR Acupuncture [Mesh]
OR Acupuncture Therapy [Mesh]
OR acupuncture therapy OR acupuncture points OR
Acupuncture Points [Mesh] OR acupoint OR acupoints OR acupressure OR Acupressure [Mesh] OR transcutaneous electric nerve stimulation OR Transcutaneous Electric Nerve Stimulation [Mesh] OR
transcutaneous nerve stimulation OR transcutaneous electric stimulation OR TENS OR
Electroacupuncture [Mesh] AND Ponv OR
Postoperative Nausea and Vomiting [Mesh] OR established ponv
AND
Antiemetic OR antiemetics OR Antiemetics [Mesh]
From 1995 to
2012 122
19.6.12 Web of
Science Acupuncture OR “acupuncture therapy” OR “acupuncture points” OR acupoint* OR
acupressure OR “transcutaneous electric nerve stimulation” OR
“transcutaneous electrical stimulation” OR “percutaneous electric nerve stimulation” OR
“percutaneous electrical nerve stimulation” OR “transdermal electrostimulation” OR
“transcutaneous electrical nerve stimulation” OR “transcutaneous nerve stimulation” OR
“transcutaneous electric stimulation” OR TENS OR electroacupuncture OR electro acupuncture OR electro- acupuncture
AND
PONV OR “postoperative nausea and vomiting” OR “postoperative nausea” OR “postoperative vomiting” OR “postoperative emesis” OR “postoperative
From 1995 to 2012
English
71
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
AND
antiemetic* OR “antiemetic drug”
OR “antiemetic drugs” OR anti- emetics OR “anti emetics” OR
“anti emetic agent” OR
“antiemetic agents” OR
“antiemetic effect” OR “anti- emetic effects” OR “anti emetic effects” OR “antiemetic effects”
OR “anti-emetic effect” OR “anti emetic effect”
18.6.12 Cinahl Acupuncture OR MH”Acupuncture+” OR acupuncture points OR MH
“Acupuncture Points” OR acupoint* OR acupressure OR MH “Acupressure+” OR MH
“Transcutaneous Electric Nerve Stimulation” OR transcutaneous electric nerve stimulation OR transdermal electrostimulation OR transcutaneous electric stimulation OR TENS OR MH
“Electroacupuncture” OR acupuncture therap*
AND
ponv OR MH “Nausea and Vomiting+” OR postoperative nausea and vomiting OR postoperative nausea OR postoperative vomiting OR postoperative emesis OR postoperative emeses OR established ponv
AND
MH “Antiemetics+” OR
“antiemetics” OR antiemetic drugs OR antiemetics OR anti emetics OR antiemetic agents OR antiemetic agents OR antiemetic effect* OR anti-emetic effect*
OR anti emetic effect*
From 1995 to 2012
Danish, English, Norwegian, Swedish
89
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Bilag 2: Flowchart
Søgning på Pubmed, 85, Embase 174, The Cochrane Library 122, Web of Science 71 og Cinahl 89 Antal hits ialt: 541
Antal abstracts som er rekvireret i
fuldtekst: 42
Artikler ekskluderet ved titel/abstract + dubletter: 499
Antal artikler som er ekskluderet pga.
manglende besvarelse af fokuseret spørgsmål og/eller kriterier for inklusion eller metodiske
svagheder/mangler: 37
Antal artikler til kritisk gennemlæsning vha.
tjeklister og inkluderet i den kliniske
retningslinje: 5
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Bilag 3 Evidenstabel – inkluderede studier.
Forfat ter År
Studietype / -kvalitet Befolknings type
Intervention Resultater (outcome) Kommentarer
Lee &
Fan 2011
Metaanalyse ++
4858
postoperative patienter, inkl.
børn.
40 studier inkluderet (RCT) heraf 7 kun med børn og 1 blandet børn og voksne
De fleste deltagere fik foretaget elektiv kirurgi og var i fuld anæstesi. 4 studier med kvinder i spinalanæstesi, der fik foretaget sectio.
Der er foretaget pooling af resultaterne.
1) P6 stimulation versus placebo i forhold til forebyggelse af kvalme, opkastning og behov for antiemetika
2) P6 stimulation versus antiemetika i forhold til forebyggelse af kvalme, opkastning og pn.
antiemetika
3) Kombinationen af P6 stimulation og antiemetika versus placebo.
Desuden afdækkes om der er forskel på effekten af P6 stimulation:
- hos børn og voksne - patienter med lav eller høj risiko for PONV
De forskellige teknikker til P6 stimulation (nåle-
akupunktur, elektroakupunktur,
infiltration af dextrose, laser akupunktur, transkutan elektrostimulation, anden akustimulationsudstyr (ReliefBand), akupressur og capsicumplaster) kan sidestilles, da stimulation af det korrekte
akupunkturpunkt betragtes som mere væsentlig end metoden hertil.
1) Stimulation af P6 reducerer både kvalme (27 RCT) og opkastning (32 RCT). Behovet for antiemetika er reduceret sammenlignet med
placebogruppen.
2)Der er ingen forskel på, om man udvikler kvalme (9 RCT) (RR 0,82, 95% CI 0,60-1,13) eller opkastning (14 RCT) (RR 1,01, 95% CI 0,77-1,31), uanset om man får P6 stimulation eller antiemetisk behandling. Der er ingen forskel i behovet for ekstra antiemetika uanset P6 stimulation eller antiemetisk behandling (RR 0,82, 95% CI 0,59-1,13) .
Patienter i højrisiko for at udvikle PONV har større gavn af P6 stimulation end patienter med lav risiko.
Der ses ingen klar forskel i resultaterne for børn og voksne.
Der ses ingen klar forskel i resultaterne mellem invasiv eller noninvasiv P6 stimulation.
P6 stimulation har minimale bivirkninger.
Stor population Studier
omhandlende P6 stimulation til patienter, der allerede har PONV er ekskluderet.
Det samme gælder studier med henblik på at forebygge intraoperativ PONV.
Forfatterne har ikke forholdt sig til, om P6 stimulationen er påbegyndt præ, per - eller postoperativt, ligesom de heller ikke har forholdt sig til længden af stimulationen eller hvor lang virkningstiden er.
El- Deeb 2011
RCT +
450 gravide til elektiv kejsersnit i spinal anæstesi Randomiseret til
Gruppe1) Kontrolgruppe 2 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst og elektro- akustimulation på sham punkter bilateralt.
Gruppe 2) 4 mg.
ondansetron intravenøst og
Forekomsten af kvalme og opkastning var signifikant lavere i både ondansetron og elektro-
akustimulationsgruppen versus kontrolgruppen 0-6 timer postoperativt.
Kildepopulation er ikke
beskrevet.
Ingen statistisk udregning der underbygger,
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
3 grupper med 150 patienter i hver gruppe.
elektro-akustimulation bilateralt på sham punkter 30 min. før spinal anæstesi.
Gruppe 3) Elektro- akustimulation på P6
bilateralt i 30 min. før spinal anæstesi og 2 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst.
6-24 timer postoperativt fandtes ingen forskel blandt grupperne i forekomsten af kvalme og opkastning.
Ingen signifikant forskel mellem ondansetron gruppen og elektro-
akustimulationsgruppen I forhold til forekomsten af PONV.
Patient tilfredsheden var højere i gruppe 2 og 3., ligeledes senere debut for opkastning sammenlign. Med kontrolgruppen.
Ikke rapporteret nogen bivirkninger ved elektro- akustimulation
at der ikke er signifikant forskel mellem gruppe 2 og 3.
På baggrund af dette
nedgradueres studiet.
Forfatteren kontaktet uden held med henblik på uddybning af statistiske udregninger.
Soltani ARE 2010
RCT ++
200 patienter 10-60 år, strabismus kirurgi
Randomiseret til 4 grupper af 50 patienter.
Gruppe 1) Kontrol
1 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst før
anæstesiinduktion og akupressur armbånd med perle displaceret 30 min. før induktion.
Gruppe 2) 0,2 mg/kg metoclopramid intravenøst lige før anæstesiinduktion og akupressur armbånd med perle displaceret
30 min. før induktion.
Gruppe 3) 0,15 mg/kg ondansetron intravenøst lige før anæstesiinduktion og akupressur armbånd med perle displaceret
30 min. før induktion.
Gruppe 4) 1 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst før anæstesiinduktion og
akupressur armbånd placeret på P6 bilateralt 30 min. før induktion.
Armbåndene blev fjernet 6 timer postoperativt.
Forekomst af kvalme og opkastning i opvågningsafsnit var signifikant lavere i
akupressur, metoclopramid og ondansetron grupperne versus kontrolgruppen.
Forekomst af kvalme og opkastning på sengeafsnit var også signifikant lavere i grupperne 2,3,4 sammenlignet med kontrolgruppen.
Ingen signifikant forskel mellem akupressur,
metoclopramid og ondansetron gruppe i forhold til reduktion af PONV på opvågningsafsnit og sengeafsnit.
Kildepopulation er ikke
beskrevet.
Populationen består af både børn og voksne, gennemsnitsal der 17,7-22,0 år.
Sadigh ha A
RCT ++
Gruppe 1) Akupressur armbånd placeret på P6 før
Både 2 og 6 timer
postoperativt var akupressur
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
2008
156 patienter Elektiv
laparoskopisk cholecystectomi.
Randomiseret til 3 grupper med henholdsvis 51 patienter i gruppe 1, 53 patienter i gruppe 2 og 52 patienter i kontrolgruppen
anæstesiinduktion indtil udskrivelse fra
opvågningsafsnit.
Gruppe 2) Metoclopramid 0,2 mg/kg intravenøst under afslutning af operationen samt displaceret akupressur armbånd.
Gruppe 3) Kontrol gruppen fik ingen medicinsk
behandling men et displaceret akupressur armbånd.
effektiv i reduktion af kvalme og opkastning.
Den maksimale effekt
sammenlignet med kontrol og metoclopramid gruppen var 2 timer postoperativt.
24 timer postoperativt var der ingen forskel i antal patienter med kvalme i grupperne.
Forfatterne pointerer at P6- stimulering skal starte før kvalme stimulus.
Coloma M.
2002
RCT ++
268
dagkirurgiske patienter, laparoskopisk kirurgi 90 patienter udviklede PONV og blev
randomiseret til 3 grupper, med 30 patienter i hver.
Gruppe 1) 4 mg ondansetron intravenøst og sham
akupressurarmbånd Relief- band (uden transkutan elektrisk stimulation) på P6.
Gruppe 2) 2 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst og Relief-band (med transkutan elektrisk stimulation) på P6.
Gruppe 3) Kombination med 4 mg ondansetron
intravenøst og Relief-Band (med transkutan elektrisk stimulation) på P6.
Alle patienter fik droperidol eller metoclopramid efter anæstesi induktion.
Ingen signifikant forskel mellem gruppe 1 og 2 i forhold til kvalme og opkastning postoperativt.
Kombinationsgruppe 3 havde mindre kvalme og opkastning end akustimulationsgruppe 2 efter 2 timer.
Færre patienter i kombinationsgruppe 3 oplevede episoder med opkastning i forhold til gruppe 2 umiddelbart inden
udskrivelse.
Ingen signifikant forskel på grupperne med hensyn til patienttilfredshed og kvaliteten af opvågningsforløb 24 og 72 timer postoperativt.
Ingen fund af bivirkninger i de tre grupper.
Der findes en højere forekomst af patienter med køresyge i kombinationsg ruppe 3 ellers er grupperne sammenligneli ge.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Bilag 4:
EKSEMPEL
Instruks for akustimulation med brug af akupunktur til forebyggelse og behandling af PONV
Formål
At alle voksne patienter med behov for forebyggelse eller behandling af PONV tilbydes akupunktur af P6.
At brugen af konventionel antiemetika og deraf følgende bivirkninger minimeres.
Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe
Voksne patienter (≥ 18 år) med risiko for udvikling af PONV eller med etableret PONV.
Instruksen omfatter ikke patienter med koagulationsforstyrrelser, i AK-behandling eller med lymfeødem.
Definition af begreber
PONV: Post Operative Nausea and Vomiting.
Akupunktur: Penetration af huden med akupunkturnål.
Cun: Måleenhed 1 cun svarer til bredden af patientens tommelfinger 2 cun er bredden af patientens tre midterste fingre.
P6: Akupunkturpunkt lokaliseret to cun udmålt proximalt for håndledsfure imellem senerne til m.
palmaris longus og m. flexor carpi radialis.
De-Qi: En specifik følelse af ømhed, snurren, varme eller tyngde omkring indstiksstedet.
Fremgangsmåde
Patienten informeres og ved accept behandles med akupunktur.
Patienten kan informeres på følgende måde:
” Du har mulighed for at få akupunktur mod kvalme. Akupunktur har en dokumenteret kvalmelindrende effekt med minimale bivirkninger. En tynd nål sættes på undersiden af hvert håndled og fjernes efter ½ time.
Du kan opleve en varm og snurrende fornemmelse omkring akupunkturpunktet og evt. let svedende håndflader”.
Hånddesinfektion før og efter behandling.
Akupunkturpunktet P6 lokaliseres (se nedenstående skitse).
Hudområdet over P6 desinficeres.
Akupunkturnålen (0,25 x 25 mm) føres med svag rotation mod højre i en skrå 45 graders vinkel proximalt, til en cuns dybde, om muligt bilateralt.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Det tilstræbes at patienten opnår De-qi nålefornemmelse for at opnå bedst mulig effekt.
Det kan være nødvendigt, at manipulere nålen ved f.eks. at trække den lidt tilbage eller indføre den en anelse dybere.
Nålene seponeres efter ca. 30 minutter.
Obs ved behandling af etableret PONV udelukkes at dette skyldes hypotension, hypoksi eller hypoglykæmi.
Dokumentation
Behandlingen dokumenteres i EPJ under diagnosekoden BWFA ”Symptombehandling med akupunktur”.
Ansvar
Sundhedspersonale med ansvar for pleje og behandling af patienter med risiko for udvikling af PONV eller med etableret PONV.
Referencer
http://kliniskeretningslinjer.dk/images/file/PONVslut.pdf
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Bilag 5
Implementeringsproces af akupunkturbehandling i et opvågningsafsnit.
Forudsætningen for en succesfuld implementering er dels personalets motivation og dels ledelsesmæssig opbakning, frigivelse af økonomi, tid og ressourcer til implementering.
Vision
Vores vision var at tilbyde opvågningspatienter, der udviklede PONV en sufficient behandling med minimale bivirkninger. Desuden ville personalet udvikle deres faglige- og personlige kompetencer.
Planlægning
Vi skitserede en tidsramme for hele implementeringsprocessen.
Der blev sammensat en mindre tovholdergruppe med akupunkturinteresserede sygeplejersker (2- 3), som dækkede skiftende vagthold.
Herefter blev en lokal instruks med fremgangsmåde udarbejdet.
En boks med remedier: akupunkturnåle, swabs til hud desinficering og kanylebøtte blev lavet.
Samarbejdsparterne på sygehuset blev informeret om, at akupunktur ville blive tilbudt patienter med PONV som et alternativ/supplement til konventionel antiemetika.
Undervisning
Der blev afholdt temadage med ca. 4 timers kombineret teoretisk og praktisk undervisning ved uddannet akupunktør. Undervisningen bestod af teorien bag akupunktur, gennemgang af
nåleteknik, hygiejniske- og sikkerhedsmæssige principper, dokumentation samt praktiske øvelser med nåling.
Undervisningen blev afviklet med sygeplejersker i mindre hold. Efter ca. en måned havde alle sygeplejersker og ledere deltaget i undervisningen og herefter var opvågningspersonalet i stand til at udføre akupunktur.
Dokumentation og monitorering.
Behandlingen dokumenteres i EPJ under diagnosekode BWFA ”Symptombehandling med akupunktur”, hvilket er af betydning for registrering af data til journalauditering.
Kvalmescoring af patienter (ingen, let, moderat, udtalt kvalme) før og efter akupunkturbehandling dokumenteres ligeledes i en dertil udarbejdet SFI (Sundhedsfagligt indhold) Denne indeholder desuden patientens accept, behandlingsdetaljer med De-Qi reaktion samt patienters kommentarer.
Opfølgning.
Travlhed som en del af dagligdagen kan lede personalet tilbage til gamle rutiner og undskyldninger for udelukkende at administrere iv. antiemetika og dermed fravige afsnittets instruks om at tilbyde patienterne akupunktur.
For at undgå dette samt at opretholde personalets kompetencer med et højt kvalitetsniveau i patientbehandlingen, er det vigtigt, at personalet har mulighed for individuel bed-side supervision med nåling og de aktive tovholdere som rollemodeller. Fremlæggelse af auditeringsopgørelser på f.eks. personalemøder, sygeplejekonferencer el.lign. samt en åben dialog med vidensdeling og positiv/negativ feedback er også vigtige elementer for at opretholde fokus og fastholde
motivationen hos personalet.
Ud fra auditering og patienternes kommentarer, kan vi konkludere, at patienterne oplever
behandlingen positivt uden efterfølgende bivirkninger. En spørgeundersøgelse i afsnittet bekræfter også patienternes interesse for akupunkturbehandling.
