HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Bilag 3 Evidenstabel – inkluderede studier
Forfat
Intervention Resultater (outcome) Kommentarer blandet børn og voksne
De fleste deltagere fik foretaget elektiv kirurgi og var i fuld anæstesi. 4 studier med kvinder i spinalanæstesi, der fik foretaget sectio.
Der er foretaget pooling af resultaterne.
1) P6 stimulation versus placebo i forhold til forebyggelse af kvalme, opkastning og behov for antiemetika
2) P6 stimulation versus antiemetika i forhold til forebyggelse af kvalme, opkastning og pn.
antiemetika
3) Kombinationen af P6 stimulation og antiemetika versus placebo.
Desuden afdækkes om der er forskel på effekten af P6 stimulation:
- hos børn og voksne - patienter med lav eller høj risiko for PONV
De forskellige teknikker til P6 stimulation
(nåle-akupunktur, elektroakupunktur,
infiltration af dextrose, laser akupunktur, transkutan elektrostimulation, anden akustimulationsudstyr (ReliefBand), akupressur og capsicumplaster) kan sidestilles, da stimulation af det korrekte
akupunkturpunkt betragtes som mere væsentlig end metoden hertil.
1) Stimulation af P6 reducerer både kvalme (27 RCT) og opkastning (32 RCT). Behovet for antiemetika er reduceret sammenlignet med
placebogruppen.
2)Der er ingen forskel på, om man udvikler kvalme (9 RCT) (RR 0,82, 95% CI 0,60-1,13) eller opkastning (14 RCT) (RR 1,01, 95% CI 0,77-1,31), uanset om man får P6 stimulation eller antiemetisk behandling. Der er ingen forskel i behovet for ekstra antiemetika uanset P6 stimulation eller antiemetisk behandling (RR 0,82, 95% CI 0,59-1,13) .
Patienter i højrisiko for at udvikle PONV har større gavn af P6 stimulation end patienter med lav risiko.
Der ses ingen klar forskel i resultaterne for børn og voksne.
Der ses ingen klar forskel i resultaterne mellem invasiv eller noninvasiv P6 stimulation.
P6 stimulation har minimale bivirkninger. heller ikke har forholdt sig til længden af stimulationen eller hvor lang virkningstiden
450 gravide til elektiv kejsersnit i spinal anæstesi Randomiseret til
Gruppe1) Kontrolgruppe 2 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst og elektro-akustimulation på sham punkter bilateralt.
Gruppe 2) 4 mg.
ondansetron intravenøst og
Forekomsten af kvalme og opkastning var signifikant lavere i både ondansetron og
elektro-akustimulationsgruppen versus kontrolgruppen 0-6 timer postoperativt.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
3 grupper med 150 patienter i hver gruppe.
elektro-akustimulation bilateralt på sham punkter 30 min. før spinal anæstesi.
Gruppe 3) Elektro-akustimulation på P6
bilateralt i 30 min. før spinal anæstesi og 2 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst.
6-24 timer postoperativt fandtes ingen forskel blandt grupperne i forekomsten af kvalme og opkastning.
Ingen signifikant forskel mellem ondansetron gruppen og
elektro-akustimulationsgruppen I forhold til forekomsten af PONV.
Patient tilfredsheden var højere i gruppe 2 og 3., ligeledes senere debut for opkastning sammenlign. Med kontrolgruppen.
Ikke rapporteret nogen bivirkninger ved
200 patienter 10-60 år,
Gruppe 1) Kontrol
1 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst før
anæstesiinduktion og akupressur armbånd med perle displaceret 30 min. før induktion.
Gruppe 2) 0,2 mg/kg metoclopramid intravenøst lige før anæstesiinduktion og akupressur armbånd med perle displaceret
30 min. før induktion.
Gruppe 3) 0,15 mg/kg ondansetron intravenøst lige før anæstesiinduktion og akupressur armbånd med perle displaceret
30 min. før induktion.
Gruppe 4) 1 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst før anæstesiinduktion og
akupressur armbånd placeret på P6 bilateralt 30 min. før induktion.
Armbåndene blev fjernet 6 timer postoperativt.
Forekomst af kvalme og opkastning i opvågningsafsnit var signifikant lavere i
akupressur, metoclopramid og ondansetron grupperne versus kontrolgruppen.
Forekomst af kvalme og opkastning på sengeafsnit var også signifikant lavere i grupperne 2,3,4 sammenlignet med kontrolgruppen.
Ingen signifikant forskel mellem akupressur,
metoclopramid og ondansetron gruppe i forhold til reduktion af PONV på opvågningsafsnit og sengeafsnit.
Gruppe 1) Akupressur armbånd placeret på P6 før
Både 2 og 6 timer
postoperativt var akupressur
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
2008
Gruppe 2) Metoclopramid 0,2 mg/kg intravenøst under afslutning af operationen samt displaceret akupressur armbånd.
Gruppe 3) Kontrol gruppen fik ingen medicinsk
behandling men et displaceret akupressur armbånd.
effektiv i reduktion af kvalme og opkastning.
Den maksimale effekt
sammenlignet med kontrol og metoclopramid gruppen var 2 timer postoperativt.
24 timer postoperativt var der ingen forskel i antal patienter med kvalme i grupperne.
Forfatterne pointerer at P6- stimulering skal starte før kvalme stimulus. 30 patienter i hver.
Gruppe 1) 4 mg ondansetron intravenøst og sham
akupressurarmbånd Relief-band (uden transkutan elektrisk stimulation) på P6.
Gruppe 2) 2 ml. isotonisk natriumklorid intravenøst og Relief-band (med transkutan elektrisk stimulation) på P6.
Gruppe 3) Kombination med 4 mg ondansetron
intravenøst og Relief-Band (med transkutan elektrisk stimulation) på P6.
Alle patienter fik droperidol eller metoclopramid efter anæstesi induktion.
Ingen signifikant forskel mellem gruppe 1 og 2 i forhold til kvalme og opkastning postoperativt.
Kombinationsgruppe 3 havde mindre kvalme og opkastning end akustimulationsgruppe 2 efter 2 timer.
Færre patienter i kombinationsgruppe 3 oplevede episoder med opkastning i forhold til gruppe 2 umiddelbart inden
udskrivelse.
Ingen signifikant forskel på grupperne med hensyn til patienttilfredshed og kvaliteten af opvågningsforløb 24 og 72 timer postoperativt.
Ingen fund af bivirkninger i de tre grupper. ruppe 3 ellers er grupperne sammenligneli ge.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Bilag 4:
EKSEMPEL
Instruks for akustimulation med brug af akupunktur til forebyggelse og behandling af PONV
Formål
At alle voksne patienter med behov for forebyggelse eller behandling af PONV tilbydes akupunktur af P6.
At brugen af konventionel antiemetika og deraf følgende bivirkninger minimeres.
Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe
Voksne patienter (≥ 18 år) med risiko for udvikling af PONV eller med etableret PONV.
Instruksen omfatter ikke patienter med koagulationsforstyrrelser, i AK-behandling eller med lymfeødem.
Definition af begreber
PONV: Post Operative Nausea and Vomiting.
Akupunktur: Penetration af huden med akupunkturnål.
Cun: Måleenhed 1 cun svarer til bredden af patientens tommelfinger 2 cun er bredden af patientens tre midterste fingre.
P6: Akupunkturpunkt lokaliseret to cun udmålt proximalt for håndledsfure imellem senerne til m.
palmaris longus og m. flexor carpi radialis.
De-Qi: En specifik følelse af ømhed, snurren, varme eller tyngde omkring indstiksstedet.
Fremgangsmåde
Patienten informeres og ved accept behandles med akupunktur.
Patienten kan informeres på følgende måde:
” Du har mulighed for at få akupunktur mod kvalme. Akupunktur har en dokumenteret kvalmelindrende effekt med minimale bivirkninger. En tynd nål sættes på undersiden af hvert håndled og fjernes efter ½ time.
Du kan opleve en varm og snurrende fornemmelse omkring akupunkturpunktet og evt. let svedende håndflader”.
Hånddesinfektion før og efter behandling.
Akupunkturpunktet P6 lokaliseres (se nedenstående skitse).
Hudområdet over P6 desinficeres.
Akupunkturnålen (0,25 x 25 mm) føres med svag rotation mod højre i en skrå 45 graders vinkel proximalt, til en cuns dybde, om muligt bilateralt.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Det tilstræbes at patienten opnår De-qi nålefornemmelse for at opnå bedst mulig effekt.
Det kan være nødvendigt, at manipulere nålen ved f.eks. at trække den lidt tilbage eller indføre den en anelse dybere.
Nålene seponeres efter ca. 30 minutter.
Obs ved behandling af etableret PONV udelukkes at dette skyldes hypotension, hypoksi eller hypoglykæmi.
Dokumentation
Behandlingen dokumenteres i EPJ under diagnosekoden BWFA ”Symptombehandling med akupunktur”.
Ansvar
Sundhedspersonale med ansvar for pleje og behandling af patienter med risiko for udvikling af PONV eller med etableret PONV.
Referencer
http://kliniskeretningslinjer.dk/images/file/PONVslut.pdf
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
Bilag 5
Implementeringsproces af akupunkturbehandling i et opvågningsafsnit.
Forudsætningen for en succesfuld implementering er dels personalets motivation og dels ledelsesmæssig opbakning, frigivelse af økonomi, tid og ressourcer til implementering.
Vision
Vores vision var at tilbyde opvågningspatienter, der udviklede PONV en sufficient behandling med minimale bivirkninger. Desuden ville personalet udvikle deres faglige- og personlige kompetencer.
Planlægning
Vi skitserede en tidsramme for hele implementeringsprocessen.
Der blev sammensat en mindre tovholdergruppe med akupunkturinteresserede sygeplejersker (2-3), som dækkede skiftende vagthold.
Herefter blev en lokal instruks med fremgangsmåde udarbejdet.
En boks med remedier: akupunkturnåle, swabs til hud desinficering og kanylebøtte blev lavet.
Samarbejdsparterne på sygehuset blev informeret om, at akupunktur ville blive tilbudt patienter med PONV som et alternativ/supplement til konventionel antiemetika.
Undervisning
Der blev afholdt temadage med ca. 4 timers kombineret teoretisk og praktisk undervisning ved uddannet akupunktør. Undervisningen bestod af teorien bag akupunktur, gennemgang af
nåleteknik, hygiejniske- og sikkerhedsmæssige principper, dokumentation samt praktiske øvelser med nåling.
Undervisningen blev afviklet med sygeplejersker i mindre hold. Efter ca. en måned havde alle sygeplejersker og ledere deltaget i undervisningen og herefter var opvågningspersonalet i stand til at udføre akupunktur.
Dokumentation og monitorering.
Behandlingen dokumenteres i EPJ under diagnosekode BWFA ”Symptombehandling med akupunktur”, hvilket er af betydning for registrering af data til journalauditering.
Kvalmescoring af patienter (ingen, let, moderat, udtalt kvalme) før og efter akupunkturbehandling dokumenteres ligeledes i en dertil udarbejdet SFI (Sundhedsfagligt indhold) Denne indeholder desuden patientens accept, behandlingsdetaljer med De-Qi reaktion samt patienters kommentarer.
Opfølgning.
Travlhed som en del af dagligdagen kan lede personalet tilbage til gamle rutiner og undskyldninger for udelukkende at administrere iv. antiemetika og dermed fravige afsnittets instruks om at tilbyde patienterne akupunktur.
For at undgå dette samt at opretholde personalets kompetencer med et højt kvalitetsniveau i patientbehandlingen, er det vigtigt, at personalet har mulighed for individuel bed-side supervision med nåling og de aktive tovholdere som rollemodeller. Fremlæggelse af auditeringsopgørelser på f.eks. personalemøder, sygeplejekonferencer el.lign. samt en åben dialog med vidensdeling og positiv/negativ feedback er også vigtige elementer for at opretholde fokus og fastholde
motivationen hos personalet.
Ud fra auditering og patienternes kommentarer, kan vi konkludere, at patienterne oplever
behandlingen positivt uden efterfølgende bivirkninger. En spørgeundersøgelse i afsnittet bekræfter også patienternes interesse for akupunkturbehandling.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
RESUME
Klinisk retningslinje for stimulation af akupunkturpunktet P6 til forebyggelse og behandling af postoperativ kvalme og opkastning (PONV) hos voksne patienter.
Arbejds-gruppe Navn, stilling og tilhørsforhold på arbejdsgruppens medlemmer.
Herunder angivelse af kontaktperson Godkendt af Godkendt af Center for
Kliniske retningslinjer, den Dato for revision: Ophørs dato:
Baggrund PONV er en af de mest almindelige bivirkninger til anæstesi og
kirurgiske indgreb. Forekomsten af PONV angives at være til stede hos mere end 30 % af alle patienter, der har gennemgået kirurgisk
indgreb. For nogle højrisiko patienter er incidensen 70 til 80 % uden profylakse.
PONV er forbundet med subjektive gener og har stor indflydelse på patienttilfredshed og livskvalitet. PONV kan forårsage sjældne men alvorlige komplikationer som bl.a. dehydrering, elektrolytubalance, venøs hypertension, blødning, aspiration og sårruptur. Desuden kan PONV medføre forlænget indlæggelsestid og risiko for genindlæggelse.
Akustimulation er en lige så effektiv behandlingsform mod PONV som konventionel antiemetika.
Patientgruppe
Voksne patienter (≥ 18 år) i risiko for udvikling af PONV eller med etableret PONV.
Formål Formålet med den kliniske retningslinje er at forebygge og behandle PONV hos voksne patienter med anvendelse af akustimulation, således at brugen af konventionel antiemetika og deraf følgende bivirkninger minimeres.
Anbefalinger Voksne patienter (≥18 år) i risiko for PONV bør tilbydes invasiv eller noninvasiv akustimulation af P6 profylaktisk på lige fod med
antiemetika (1)(Ia) A.
Akustimulation, invasivt eller noninvasivt, af P6 kan med fordel anvendes i behandling af voksne patienter (≥18 år) med etableret PONV og eventuelt i kombination med 4mg ondansetron (2)(Ib) B.
Monitorering Indikatorer
1. Andel af voksne patienter (≥18 år) med behov for PONV-profylakse, som modtager akustimulation af P6 præoperativt (standard 80%).
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
HØRINGSEKSEMPLAR JUNI/JULI 2013
2. Andel af voksne patienter (≥18 år) som har reduktion af etableret PONV efter akustimulation af P6 eventuelt i kombination med 4 mg ondansetron (standard 90%).
Journalaudit fra EPJ under diagnosekoden BWFA ”Symptombehandling med akupunktur” foretages to gange årligt.
Intern survey udføres to gange i en treårsperiode.
Referencer 1. Lee A, Fan LTY. Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting (Review). The Cochrane Library 2011;1
2. Coloma M, White PF, Ogunnaike BO, Markowitz SD, Brown PM, Lee AQ, Berrisford SB, Wakefield CA, Issioui T, Jones SB, Jones DB. Comparison of Acustimulation and Ondansetron for the Treatment of Established Postoperative Nausea and Vomiting.
Anesthesiology 2002;97:1387-92
Link Link til en mere omfattende udgave af den kliniske retningslinje