Bitten Jessen
Katrine Holmstrup Sørensen Signe Havskov Kristiansen Maj Jensby
Bachelor projekt -‐ Jordemoderuddannelsen, modul 14. Hold j10s University College Nordjylland
Vejleder Helle Tvorup Andersen
Dato for aflevering: 6. januar 2014
www.InformeretValg.dk
Gravides brug af internettet -‐ en jordemoderfaglig udfordring
Denne opgave -‐ eller dele heraf -‐ må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010.
Problemfelt: Vi lever i et samfund med stor digital informationstilgængelighed, som vi oplever, skaber både nye muligheder og udfordringer for både den gravide og jordemoderen, når den gravide står overfor at skulle træffe informeret valg.
Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen i sin praksis integrere viden om den øgede digitale informationstilgængelighed, således at den gravides evne til at træffe et informeret valg styrkes?
Teori og metode: Den valgte metode er et litteraturstudie med inddragelse af en kvalitativ undersøgelse baseret på online fokusgruppeinterviews om gravides brug af internettet. Til besvarelse af problemformuleringen benyttes både samfunds- og humanvidenskabelige kilder.
Analyseresultater: Gravide begrunder deres brug af internettet, i relation til at skulle træffe valg, med et stort behov for information, som ikke dækkes af den nuværende svangreomsorg.
Dette overflødiggør dog ikke jordemoderen, som fortsat er forpligtet til skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe informerede valg baseret på fyldestgørende information. Vi fandt, at dette kan ske via fælles beslutningstagen, hvorfor vi vurderer, at Silverman et al.'s teori herom med fordel kan implementeres i jordemoderens praksis. En sådan optimering vil styrke den gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg, hvilket indirekte, jf. Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng, vil styrke den gravides evne til at træffe informerede valg.
Diskussion: Vi diskuterer bl.a. hvorledes implementering af fælles beslutningstagen påvirkes af samfundet og den nuværende svangreomsorg, og hvorfor fælles beslutningstagen ikke i højere grad allerede ses implementeret i jordemoderens praksis. Desuden diskuterer vi, om gravides brug af internettet medfører opmærksomhed på udfordringer, der er uafhængige af den øgede digitale informationstilgængelighed, men som nu er synlige.
Konklusion: Jordemoderen kan, ved at implementere konkrete kommunikative færdigheder relateret til fælles beslutningstagen, styrke de gravides følelse af sammenhæng, og dermed deres evne til at træffe et informeret valg. En sådan implementering er betinget af, at jordemoderen integrerer viden om, hvordan gravide påvirkes af informationssøgning på internettet i relation til at træffe et valg.
Title: www.InformedChoice.dk. Pregnant Women's Use of the Internet - a Midwifery Challenge.
Background: We live in a society with a high availability to electronic information. This creates both new opportunities and challenges for both the woman and the midwife, when the pregnant woman is about to make an informed choice.
Problem statement: How can the midwife in her practice integrate knowledge of the increased availability of electronic information, so that the pregnant woman's ability to make an informed choice strengthens?
Theory and method: The method chosen is a literature study involving a qualitative research, based on online focus group interviews on pregnant women's use of the Internet. To answer the problem statement, both social science and humanistic theories are being used.
Results of the analysis: Pregnant women's use of the Internet to assist choice making, is a result of their greater need for information than isn't currently covered by the current antenatal care. This does not, however, obviate the midwife, who remains obligated to create prerequisites that allow pregnant women to make informed choices based on adequate information. Looking at Silverman et al.’s theory, we have found that this can be done through shared decision-making and advantageously be implemented into the midwife’s practice. Such optimization will strengthen the pregnant woman's prerequisites to make an informed choice, which indirectly, cf. Antonovsky's theory of sense of coherence, will strengthen the pregnant woman's ability to make informed choices.
Discussion: We discuss e.g. how the implementation of shared decision-making is influenced by society and the current antenatal care and why shared decision-making isn't already seen implemented in the midwife's practice to a greater extend. Furthermore, we discuss whether pregnant women's use of the Internet leads to attention to challenges that are independent of the increased availability of electronic information, but that are now visible.
Conclusion: By implementing specific communication skills related to shared decision- making, the midwife can strengthen the pregnant woman's sense of coherence and thereby her ability to make an informed choice. Such an implementation is subject to the midwife integrating knowledge about how pregnant women are affected by information retrieved from the Internet in relation to making a choice.
1
Indhold
1 Indledning ... 3
2 Problemformulering ... 6
2.1 Begrebsafklaring ... 7
3 Mål og formål ... 7
3.1 Mål ... 7
3.2 Formål ... 7
4 Teori og metode ... 7
4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 8
4.2 Redegørelse og begrundelse for valg af metode ... 9
4.3 Struktur ... 9
4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og -udvælgelse ... 11
4.4.1 Systematisk litteratursøgning ... 11
4.4.2 Kædesøgning ... 12
4.5 Præsentation og begrundelse for valg af kilder ... 12
4.5.1 Samfundets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg ... 12
4.5.2 Internettets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg ... 13
4.5.3 Jordemoderens juridiske forpligtelser i relation til det informerede valg ... 15
4.5.4 At styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg ... 15
4.5.5 At styrke gravides evne til at træffe et informeret valg ... 15
5 Præsentation og analyse ... 16
5.1 Samfundets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg ... 16
5.2 Internettets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg ... 18
5.2.1 Hvorfor gravide anvender internettet i relation til at træffe valg ... 18
5.2.2 Hvordan gravide anvender internettet i relation til at træffe valg ... 19
5.2.3 Internettets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg ... 21
5.3 Hvordan jordemoderen, under hensyntagen til sine forpligtelser, kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg ... 23
5.3.1 Jordemoderens juridiske forpligtelser i relation til det informerede valg ... 23
5.3.2 Hvordan jordemoderen kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg ... 24
5.4 Hvordan jordemoderen kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg ... 26
5.4.1 Hvordan jordemoderen via fælles beslutningstagen kan styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret et valg ... 27
5.4.1.1 Begrebsafklaring iht. Skills for communicating with patients ... 27
5.4.1.2 Begrundelse for fælles beslutningstagen ... 28
2
5.4.1.3 Hvad fælles beslutningstagen er, og hvordan det sikres af jordemoderen ... 28
5.4.2. Hvordan jordemoderen ved optimering af sin praksis kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg ... 32
5.4.2.1 Følelsen af sammenhæng... 33
5.4.2.2 Hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af sammenhæng i relation til at træffe et informeret valg ... 34
5.4.2.2.1 Hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af begribelighed ... 35
5.4.2.2.2 Hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af håndterbarhed... 36
5.4.2.2.3 Hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af meningsfuldhed ... 36
5.4.2.3 Hvordan jordemoderen ved at styrke gravides følelse af sammenhæng kan styrke deres evne til at træffe et informeret valg ... 37
6 Diskussion ... 37
6.1 Kritisk refleksion over egne valg og egen metode ... 41
7 Konklusion ... 41
8 Perspektivering ... 42
References ... 43
Bilagsliste ... 1
Bilag 1 – DOSIS-guide ... 2
Bilag 2 – Eksempel på vores systematiske litteratursøgning ... 5
Bilag 3 – Kildesamling ... 9
Opgavens omfang: 95.443 anslag inkl.mellemrum
Maj Jensby: ansvarlig for 10.566 anslag inkl. mellemrum
Signe Havskov Kristiansen: ansvarlig for 11.241 anslag inkl. mellemrum Katrine Holmstrup Sørensen: ansvarlig for 10.222 anslag inkl. mellemrum Bitten Jessen: ansvarlig for 10.296 anslag inkl. mellemrum
Anvendt referencesystem: Vancouver, UCN Sund.
Forsideillustration: www.careerealism.com/home/jtodonnell/careerealism.com/wp- content/uploads/2013/10/job-searching-while-pregnant-tips.jpg
3
1 Indledning
“Hej piger:)
Er så nervøs. Er 10+0 og har for nogle uger siden kommet til at spise en oksemørbrad, som ikke var helt gennemstegt nærmere sådan medium og det samme med en entre cote.
Nu frygter jeg virkelig haresyge.. :( lægen vil ikke tage en blodprøve, men jeg tænker hele tiden på om barnet kan være smittet. Har I spist ikke gennemstegt kød?” (1).
Citater som ovenstående er at finde i tusindvis på internettet. Altomboern.dk, Voresborn.dk, Min-mave.dk, Baby.dk og Hjertelyd.dk er eksempler, der vidner om eksistensen af utallige hjemmesider med brevkasser, forums og tråde, hvor gravide kan spørge hinanden og fagprofessionelle til råds. Dette åbner et væld af muligheder for gravide for både at søge, finde, give information samt dele erfaringer (2) p. 11).
Eksistensen af disse internetfora vidner om, at gravide i dag har mange spørgsmål i løbet af deres graviditet, hvilket undrer os, da vi i praksis har oplevet, at gravide kun stiller få spørgsmål. Hvad kan ligge til grund for denne divergens? En mulig årsag hertil, kan ses i en anden betragtning fra praksis, hvor vi oplever, at gravide ofte har søgt forhåndsviden på internettet. Disse oplevelser understøttes af et svensk kvantitativt studie fra 2005, der fandt, at 84% af 182 adspurgte gravide, anvendte internettet til at søge information. 70% diskuterede ikke denne information med deres jordemoder, og 55% søgte information om emner, som jordemoderen havde bragt på banen (3) p. 14). Vores oplevelser understøttes yderligere af en internationalt webbaseret survey fra 2010 med 613 deltagende kvinder fra 24 lande. Heraf brugte knap 94% internettet til at supplere den information, som en sundhedsprofessionel havde givet, og 83% angav, at information fra internettet havde haft betydning for deres valg i graviditeten (4) p. 106). Med afsæt i disse undersøgelser formoder vi, at mange gravide inden mødet med jordemoderen har fundet svar på mange af de spørgsmål og bekymringer, de måtte have. Vi sætter i forlængelse heraf spørgsmålstegn ved, om denne udvikling kan overflødiggøre jordemoderens ekspertviden. Dog tænker vi ikke, at dette altid er tilfældet, idet vi i praksis ligeledes har oplevet gravide, som efterspørger yderligere viden eller uddybning af information, de har indhentet på fx internetfora.
Ovennævnte forskellige oplevelser leder hos os til undren over, hvorledes brugen af internettet påvirker gravides søgen efter svar. I forlængelse heraf mangler vi, som jordemødre, forståelse for, hvordan gravide påvirkes af, at der i samfundet genereres information som aldrig før (5) p. 26). Især finder vi det interessant, hvordan dette påvirker gravide, når
4 informationer skal omsættes og danne grundlag for beslutningstagen. Endvidere finder vi det relevant at undersøge, hvilken betydning dette får for jordemoderens rolle ift. at støtte gravides evne til at træffe et informeret valg. Dette findes påkrævet, idet jordemødre er underlagt Sundhedsloven, som bl.a. fastsætter, at gravide har krav på fyldestgørende information forud for at give et informeret samtykke (6) §15).
Som det fremgår af ovenstående, har praksiserfaringer gjort os opmærksomme på, at samfundet har ændret sig, hvilket kan påvirke gravide, og dermed jordemoderens praksis. I relation hertil understreger, filosof og ph.d. i medicinsk etik, Jakob Birkler og forsker i informatik Mads Ronald Dahl i bogen Den digitale patient, at samfundsudviklingen går mod digitalisering af information: "Adgangen til og mængden af information har aldrig været større, godt hjulpet på vej af de digitale medier og teknologiske løsninger, der fortsat tager nye former.” (2) p. 12). Professor i multimedier Lars Qvortrup introducerer i bogen Det hyperkomplekse samfund begrebet hyperkompleksitet, som udspringer netop af den øgede tilgængelighed af viden i vores samfund: ”(…) informationssamfundet er et komplekst samfund, fordi det giver udsigt til langt mere information end vi nogensinde har haft tidligere.” (5) p. 26). Der ses således en ændring i samfundet, som bringer nye muligheder for tilegnelse af informationer med sig – især via internettet.
Vi formoder, at alle mennesker påvirkes af, at der i samfundet generelt ses øget digital informationstilgængelighed. I bogen Graviditetens muligheder, der omhandler det psykologiske aspekt af moderskabets dannelse, beskriver psykolog Margareta Brodén, at graviditeten er en periode i livet, der rummer stor mulighed for udvikling og forandring, idet gravides psyke er særlig modtagelig overfor indtryk (7) p. 19-21). Brodén har ikke direkte udtalt sig om brugen af internettet, men det er vores opfattelse, at gravide, i kraft af den øgede påvirkelighed, i særlig grad vil præges mere af udefrakommende indtryk, såsom informationer fra internettet.
Mag.art. i pædagogik Ruth Mach-Zagal og psykolog Margrethe Høst Poulsen antager, at patienten søger viden på internettet for at dæmpe deres bekymring (8) p. 161). Dette ses ligeledes på tidligere nævnte hjemmesider, hvor fx gravide søger anerkendelse af deres tanker og bekymringer – både ift. at være en ”god mor”, og i form af søgen efter bekræftelse af, at de valg, de træffer, er de rigtige. Det ses bl.a. i det indledende citat og desuden i følgende uddrag fra en digital brevkasse: "Hvordan har i det gravide med Pepsi max? jeg drikker gerne en
5 dåse sodavand pepsi max til frokost hver dag( går i skole- så den glæder jeg mig til i frokostpausen)! men man hører bare flere steder at ÅH NEJ, det må du ikk.. er det SÅ skrækkeligt? og hvad gør i…" (9).
Vi er interesserede i at undersøge, hvordan samfundet, med øget digital informationstilgængelighed, påvirker gravide i relation til at træffe et informeret valg. Dette finder vi essentielt, idet der kan indhentes mange informationer på internettet, hvilket dog ikke nødvendigvis sikrer forståelse herfor (2) p. 35). Vi forestiller os derfor, at evnen til at træffe et informeret valg udfordres, hvis gravide primært baserer valg på informationer genereret af internettet og derved ikke opnår forståelse fx vha. jordemoderens faglighed.
Birkler og Dahl underbygger dette, idet de påpeger, at internettet kan være med til at skabe falske forhåbninger og/eller unødvendige bekymringer, eftersom der er enorme mængder af både korrekt og potentielt forkert information tilgængeligt via internettet (2) p. 43).
Både potentielt korrekt og -forkert information omkring graviditet mv. er tilgængelig på internettet og er således en faktor, som jordemødre må forholde sig til. At dette perspektiv skal medtænkes, understøttes af, at Sundhedslovens §15 pålægger jordemødre at give gravide fyldestgørende information. I loven står dog ikke beskrevet, hvordan dette i praksis gøres, hvorfor blikket må rettes mod Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. samt tilhørende Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., hvor det uddybes, hvad fyldestgørende information indbefatter.
Vi overvejer, om gravides behov har ændret sig, således at disse i dag ikke tilfredsstilles af vores nuværende svangreomsorg, hvorfor vi overvejer, om vores praksis bør optimeres, så vi møder gravides ændrede behov. Understøttende herfor finder vi Autorisationslovens §17, og dertilhørende Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, som fastsætter, at jordemoderen er forpligtet til: ”(…) at holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen inden for jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen.”
(10) stk. 4). Således anser vi den øgede informationstilgængelighed som en faktor, jordemødre er nødt til at forholde sig til og tage med i overvejelserne ift. at definere egen fagprofessionelle rolle samt opgaver. At dette er en udvikling, som jordemoderfaget allerede fokuserer på, kommer til udtryk i revisionen af De Etiske Retningslinjer fra 2010. Heri begrundes, at en revision bl.a. var nødvendig eftersom:
6
"… teknologien i form af diagnostisk, behandlings og informationsteknologi har udviklet sig til at være en central del af borgernes sundhed - dels i svangreomsorg og dels i det almene forbrug af sundhedsydelser. Flertallet af borgerne har adgang til store mængder elektronisk information, og det kalder på et fokus på sikkerhed i informationsudveksling og troværdighed hos de fagprofessionelle, der stilles til ansvar for at imødekomme behov og problemer hos patienten/borgeren på et underbygget grundlag." (11).
Med denne begrundelse i retningslinjernes forord, gøres det tydeligt, at samfundsændringer stiller nye krav til jordemoderen som fagprofessionel. Denne tendens indenfor vores fagområde understøttes af, at Jordemoderforeningen i samarbejde med Komiteen for Sundhedsoplysning for nyligt har lanceret Gravid-app (12). For os at se, er dette et tegn på implementering af digitalisering af informationer og et skridt imod en ny udvikling af vores fag. Her kombineres jordemoderfaglig ekspertviden med digital informationssøgning. Fokus er således på, at internettet giver nye muligheder, som vi forestiller os, den enkelte jordemoder kan anvende til at skabe tryghed og mulighed for, at den enkelte gravide kan indtage en aktiv rolle ift. at træffe et informeret valg. Vi undrer os dog over, hvordan dette kan gøres i praksis.
Opsummerende befinder vi os, som i nogen grad tidligere påpeget, i et samfund med øget digital informationstilgængelighed, som, vi oplever, skaber nye muligheder for videns- formidling. Omvendt skabes ligeledes udfordringer, idet jordemoderen må forholde sig til den viden, gravide erhverver via internettet, og samlet set sikre sig, at de får fyldestgørende information. Hvordan dette i praksis håndteres, står dog ingensteds beskrevet. Vi finder det derfor relevant at undersøge, hvordan jordemoderen kan udnytte den øgede digitale informationstilgængelighed med det formål at styrke gravides evne til at træffe et informeret valg. Derfor har vi opstillet nedenstående problemformulering:
2 Problemformulering
Hvordan kan jordemoderen i sin praksis integrere viden om den øgede digitale informationstilgængelighed, således at gravides evne til at træffe et informeret valg styrkes?
7
2.1 Begrebsafklaring
Øget digital informationstilgængelighed: Ved brug af dette begreb forstås øget videnstilgængelighed via internettet, samt øget brug heraf.
Gravide: Når vi i projektet omtaler gravide, begrænses dette til at være gældende for de gravide, som anvender internettet til graviditetsrelateret informationssøgning.
Informeret valg: Begrebet forstår vi som værende det valg, der træffes på baggrund af fyldestgørende information, jf. informeret samtykke (6) §15 stk. 3). Brugen af begrebet valg fremfor samtykke forklares ved brugen af de tilstødende begreber træffe og give. I vores optik giver begrebet træffe associationer til et aktivt valg, fremfor give, som vi i højere grad associerer med passivitet. Idet vi i projektet i høj grad lægger vægt på, at gravide aktivt skal træffe valg, er begrebet informeret valg foretrukket i projektet.
3 Mål og formål 3.1 Mål
Målet med projektet er at belyse, hvordan gravides evne til at træffe et informeret valg påvirkes af den øgede digitale informationstilgængelighed og på baggrund af dette vurdere, hvordan jordemoderen kan integrere denne viden i sin praksis, så gravides evne til at træffe et informeret valg styrkes.
3.2 Formål
Formålet med projektet er optimering af mødet mellem jordemødre og gravide. Vi ønsker at bidrage til, at jordemødre fortroliggøres med den øgede digitale informationstilgængeligheds betydning for praksis, hvilket vi formoder vil forbedre svangreomsorgen.
For at videreformidle denne viden til andre jordemødre kunne vi fx holde oplæg om projektets resultater for vores kommende kollegaer.
4 Teori og metode
Vores problemformulering indeholder både et samfunds- og et humanvidenskabeligt aspekt, hvorfor begge disse videnskabelige tilgange må inddrages til besvarelse. Med udgangspunkt heri søger vi med opgavens analyse, gennem fortolkning, at finde forståelse for, hvordan gravide påvirkes af den øgede digitale informationstilgængelighed, hvilket er den samfundsvidenskabelige del af analysen. Denne skal danne baggrund for den
8 humanvidenskabelige del af analysen, hvori vi vil vurdere, hvordan jordemoderen, ved integrering af tilegnet viden og forståelse, kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg. Hermed placerer vi os, ud fra Laila Launsø, Olaf Rieper og Leif Olsens paradigmetypologi, inden for det fortolkningsvidenskabelige paradigme, og projektet tager derfor afsæt i teorier og resultater, der bidrager til forståelse af menneskelig handling (13) p.
57, 60-2).
Med udgangspunkt i ovenstående vil vi i det følgende præsentere vores videre videnskabsteoretiske overvejelser, samt begrunde og redegøre for vores valg af metode. Vi vil ligeledes illustrere projektets struktur, begrunde og redegøre for vores litteratursøgning og - udvælgelse. Slutteligt præsenteres og begrundes vores valg af kilder.
4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser
Med afsæt i projektets videnskabelige- og paradigmatiske tilgange har vi valgt hermeneutik som projektets videnskabsteoretiske tilgang. Dette er fundet velegnet til besvarelse af vores problemformulering, idet vi med projektet, som beskrevet, ønsker at opnå forståelse. Ifølge den tyske filosof Hans Georg Gadamer bidrager hermeneutikken til forståelse og er samtidig betinget heraf (14) s. 170, (15) s. 95).
Ifølge Birkler formes forståelse af be- eller afkræftelse af forforståelsen, der defineres som værende det, der går forud for selve forståelsen. Forforståelsen skaber en samlet horisont, hvorigennem alt forstås, som man principielt aldrig vil kunne frigive sig fra (15) p. 96-9). For os at se betyder dette, at vi må være bevidste om, at vores forhåndsviden og erfaringer ikke kan tilsidesættes. At projektets fokus udspringer af egne praksiserfaringer, hvorfor vi både ser problemets beståen og er involveret heri, påvirker derfor vores syn på og tilgang til vores problemstilling. Dette mener vi ikke kan tilsidesættes i behandling af projektet, hvilket er endnu et argument for, at hermeneutisk tilgang er passende.
Iflg. hermeneutikken vil man altid fortolke den verden, man er en del af, idet mennesker aldrig er forudsætningsløse (15) p. 97). Forståelsen kan derfor ligeledes betegnes som værende cirkulær, hvorfor man snakker om den hermeneutiske cirkel. Denne skal ses som et billede på det faktum, at ”Det, jeg forstår, kan jeg kun forstå på baggrund af det, jeg allerede forstår” (15) p. 98). Ift. projektet mener vi, at dette betyder, at vores forforståelse præger vores behandling af problemstillingen, som således præger vores analyse og vurderinger.
9
4.2 Redegørelse og begrundelse for valg af metode
Vi har til dette projekt valgt systematisk litteraturstudie som metodisk tilgang. Hermed indsamler og analyserer vi eksisterende viden omhandlende aspekter af vores problemstilling, opnår indsigt heri og skaber overblik over dette. Målet hermed er at syntetisere den aktuelle status på den eksisterende viden ift. netop projektets problemstilling. Det systematiske litteraturstudie hviler på systematisk litteratursøgning, som vi har udført på databaser, vi fandt relevante (begrundelse herfor findes i afsnit 4.4.1). Det udvalgte materiale brydes i analysen op og samles, så de enkelte dele indgår i en ny sammenhæng, der gør det muligt at besvare projektets problemformulering (16) p. 47-53).
I litteraturstudiet fokuseres på systematik for at sikre gennemskuelighed, så tilfældigheders præg elimineres. Dette kommer bl.a. til udtryk ved dokumentation af vores søgestrategi samt ved tydelig argumentation for udvælgelse af materiale ift. indhold og kvalitet (16) p. 48-9).
4.3 Struktur
Analysen struktureres således, at hvert afsnits resultater direkte eller indirekte bringes videre i næste afsnit og vice versa. Hvert afsnit i analysen er således til i kraft af det foregående, hvilket betyder, at analyseresultaterne løbende sammenholdes, hvorfor der ligeledes løbende forekommer diskussion. For yderligere se følgende diagram:
10 Figur 1: Strukturdiagram
11
4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og -udvælgelse
Til projektet er gjort brug af flere søgestrategier for at afdække mest muligt af den eksisterende litteratur med relevans for vores problemstilling. En specifik fremstilling af hver søgestrategi vil følge nedenfor. Desuden er gjort brug af kendt litteratur, som vi på jordemoderuddannelsen har modtaget undervisning på baggrund af.
4.4.1 Systematisk litteratursøgning
Med udgangspunkt i vores problemstilling har vi foretaget systematisk litteratursøgning på databaserne Cinahl Plus with Fulltext og PubMed. Vi valgte at søge på Cinahl, idet denne database er velegnet til søgning efter kvalitativt materiale omhandlende emner beslægtet med biomedicin, herunder jordemodervirksomhed. Kvalitative kilder er særligt velegnede til at opnå forståelse for det specifikke, altså individet, hvilket stemmer overens med projektets videnskabsteoretiske tilgang. Supplerende hertil valgte vi søgning på databasen PubMed, som primært indeholder kvantitativt materiale indenfor emnet medicin. Dette valgte vi for at sikre bredde i projektet. I Dosis-guiden (bilag 1) findes mere udførlige begrundelser for valg af databaser, ligesom udvalgte tematiseringer, disses kombinationer samt mængden af fremsøgte resultater fremgår heraf.
Eftersom vores problemstilling har fokus på en nyere tendens blandt gravide, fastsatte vi, med ønsket om et nutidigt billede af denne tendens, et inklusionskriterium på 10 år i vores søgning. De fundne søgeresultater blev efterfølgende systematisk gennemgået ift. titel, emneord og abstract (16) p. 46). På denne baggrund udvalgte vi artikler, som vi kritisk gennemlæste mhp. vurdering af relevans og kvalitet. I denne gennemlæsning var fokus på undersøgelsens formål, relevans for vores problemstilling, samt undersøgelsens validitet i relation hertil. Artiklerne hhv. understøtter aktualiteten af vores problemstilling, sætter denne i nye perspektiver, og/eller belyser vores problemstilling mere direkte. Af disse udvalgte vi én artikel, hvis indhold bearbejdes i projektets analyse. Netop denne er udvalgt, da vi fandt undersøgelsen relevant for belysning af vores problemstilling.
Et eksempel på vores systematiske litteratursøgning er vedlagt som bilag 2.
12 4.4.2 Kædesøgning
Udover systematisk litteratursøgning har vi gjort brug af kædesøgning. Princippet heri er, at allerede fundne kilders referencer er udgangspunkt for nye fund (16) p. 37). Et eksempel herpå er bogen Det Hyperkomplekse Samfund af Lars Qvortrup, som fremkom som reference på andet fremsøgt materiale.
4.5 Præsentation og begrundelse for valg af kilder
Nedenfor præsenterer og begrunder vi inddraget materiale. Vi vil desuden konkretisere, hvordan de enkelte kilder anvendes til belysning af vores problemformulering, hvorfor disse præsenteres under betegnelserne for deres bidragende perspektiv.
4.5.1 Samfundets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg - Det hyperkomplekse samfund af Lars Qvortrup.
- Anthony Giddens i Klassisk og moderne samfundsteori af Heine Andersen & Lars Bo Kaspersen.
Vi indleder analysen med at vurdere samfundets påvirkning af den enkelte gravide i relation til at træffe valg. Til dette tages udgangspunkt i professor Henrik Qvortrups og sociolog Anthony Giddens samfundsteorier. Teoretikerne komplimenterer hinanden ift. vores problemstilling, hvilket vi finder styrkende for kvaliteten og relevansen af vores vurdering om samfundets påvirkning.
Anthony Giddens anses for at være en af de mest betydningsfulde sociologer i sidste halvdel af 1900-tallet (17). Omend han tager udgangspunkt i 1980-90’erne, mener vi ikke, at vi kan se bort fra hans skelsættende tanker om samfundet, idet vi fortsat finder disse af stor betydning. Giddens samfundsteori er fremlagt i et kapitel i bogen Klassisk og moderne samfundsteori, skrevet af redaktør, professor og ph.d. i statskundskab Lars Bo Kaspersen.
Lars Qvortrup er ligeledes en anerkendt forsker indenfor sit felt. Vi har anvendt hans samfundsteori, idet vi finder hans beskrivelse af det danske samfunds udvikling op igennem 90’erne relevant. Qvortrup er professor ved bl.a. Det Samfundsvidenskabelige Fakultet ved Aalborg Universitet. Han har desuden skrevet eller redigeret mere end 35 værker, samt artikler trykt i både danske og internationale publikationer (18).
13 4.5.2 Internettets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg
- What is the impact of the Internet on Decision-Making in pregnancy? A Global Study af Briege M. Lagan, Marlene Sinclair & W. George Kernohan.
For at opnå yderligere forståelse for, hvorfor gravide anvender internettet til informationssøgning, samt hvordan de påvirkes heraf i relation til at træffe valg, inddrages denne kvalitative artikel. Artiklen er trykt i 2011 i det anerkendte tidsskrift Birth, hvori der publiceres artikler udvalgt på baggrund af originalitet, kvalitet i design og peer-reviews (19), hvilket giver os grund til at stole på dens kvalitet. Forfatterne bag artiklen er alle ansat ved det anerkendte University of Ulster i Storbritannien. Lagan, der har mange års erfaring som jordemoder, er den primære forsker bag den kvalitative undersøgelse, der fremlægges i artiklen. Hun har senest fuldført en ph.d. med en afhandling omfattende kvantitativ forskning om internettets påvirkning af gravides beslutningstagen. Lagan manglede herefter yderligere forståelse for gravides anvendelse af internettet, hvilket dannede baggrund for den kvalitative undersøgelse, vi anvender i projektet (20) p. 336-7). Eftersom denne stemmer overens med det, vi ønsker at få forståelse for, finder vi undersøgelsen og dermed artiklen, relevant at inddrage i projektet.
Undersøgelsens design er online asynkrone fokusgrupper, omhandlende gravides opfattelser og brug af internettet til informationssøgning, samt dets betydning for beslutningstagen.
Forfatterne fandt online dataindsamling mest anvendelig grundet deltagernes spredte globale placeringer og studiets fokus på netop brugen af internettet og pointerer, at de anser dette som en metodestyrke. De henviser til, at enhver fokusgruppe skal anses som et socialt rum, hvor deltagerne konstruerer holdninger ved at dele, erhverve og bestride viden. Lagan et al. fandt metoden tilstrækkelig til besvarelse af deres forskningsspørgsmål (20) p. 337, 344). Vi stiller os dog kritiske overfor, om de formår at udnytte designets potentiale ift. social interaktion, eftersom det er usædvanligt, at undlade muligheden for fx det ekspressive og emotionelle sprog i en fokusgruppe (21) p. 170). Fokusgruppers formål med at få forskellige synspunkter frem (21) p. 170) opnås dog, hvilket for os er det vigtige. Den sociale interaktion er med andre ord underordnet ift. det, vi ønsker at undersøge, hvorfor vi ikke finder deres valg af metode væsentlig ift. vores anvendelse af resultaterne. Derudover gør forfatterne i artiklen rede for deres datagenerering og analysestrategi (20) p. 338), hvilket øger gennemsigtigheden (21) p. 279).
14 Forinden undersøgelsen blev der udarbejdet et pilotstudie for bl.a. at afprøve interview- guidens gennemførlighed samt sikre effektiviteten ved anvendelsen af et online medie til kvalitativ dataindsamling (20) p. 338). Vi anser dette som en metodisk styrke.
I den endelige undersøgelse indgik 13 online fokusgrupper, forløbende over 3 mdr., med 5- 11 deltagere i hver, fra 5 forskellige vestlige lande bl.a. Australien, USA og England.
Undersøgelsen inkluderede i alt 92 kvinder, der alle havde anvendt internettet til informationssøgning om graviditet og gennem en online undersøgelse vist interesse for at deltage i en efterfølgende fokusgruppe. Lagan et al. begrunder brugen af asynkrone fokus- grupper med logistiske begrænsninger, samt mindre krav til deltagernes computerkundskaber end ved synkrone fokusgrupper (20) p. 337-8). Vi anser deltagernes personlige interesse i undersøgelsen som en fordel, eftersom de derfor var velmotiverede (21) p. 187) og havde erfaringer med det, der søgtes forståelse for. Lagan et al. påpeger dog, at de formentlig ekskluderede samfundsgrupper ved denne selektion, fx gravide der ikke formåede eller havde mulighed for at anvende internettet (20) p. 344). Eftersom vores projekt netop tager udgangspunkt i gravide, der anvender internettet til informationssøgning, finder vi dog undersøgelsens deltagere repræsentative for den gruppe gravide, vi søger forståelse for.
Vi er opmærksomme på, at undersøgelsen til tider tager udgangspunkt i andet sundhedspersonale end jordemødre, men vi har dog i analysen valgt ikke at skelne imellem dette, da vi vurderer, at resultaterne opfylder krav om reliabilitet og analytisk generaliserbarhed (21) p. 271, 289).
Endvidere er vi bevidste om, at undersøgelsesresultaterne ikke ukritisk kan overføres til danske gravide, idet undersøgelsen ikke er foretaget i Danmark. Lagan et al. påpeger selv, at man kan stille sig kritisk overfor, om resultaterne uden forbehold kan generaliseres universalt (20) p. 344). De benævner dog undersøgelsen A Global Study og behandler generelt resultaterne, som værende gældende for alle gravide. Vi finder, grundet sammenligneligheden med de inddragede lande bl.a. ift. geografi, kultur og brug af internettet, undersøgelsens resultater overførbare til danske gravide. Vi vurderer derfor, at artiklen er anvendelig til vores projekt.
For afsnit 4.5.2: Maj Jensby
15 4.5.3 Jordemoderens juridiske forpligtelser i relation til det informerede valg
- LBK nr. 913 af 13/07/2010, samt BEK nr. 665 af 14/09/1998 & VEJ nr. 161 af 16/09/1998.
Sundhedsloven inddrages i projektet for at kunne overføre analysens resultater til dansk jordemoderpraksis, hvilket vi gør ved at forholde os til, hvad det informerede valg iflg. dansk lovgivning forudsættes af. Dette skal tydeliggøre jordemødres forpligtigelse til at sikre, at gravide har forudsætninger for at kunne træffe et informeret valg.
For at opnå yderligere forståelse for hvorledes jordemoderen i praksis skal håndtere sine forpligtelser, inddrages Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. og tilhørende Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., da der heri gives mere direkte anvisninger på, hvordan dette sikres.
For afsnit 4.5.3: Maj Jensby
4.5.4 At styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg
- Skills for Communicating with Patients af Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz &
Juliet Draper.
Silvermans et al.'s teori om fælles beslutningstagen inddrages med det formål at vurdere, hvorledes jordemoderen, ved at optimere sin kommunikation, kan give gravide forudsætninger for at træffe et informeret valg.
Forfatterne er alle uddannede læger og har i mange år været aktivt involverede indenfor undervisning i kommunikationsfærdigheder i både Europa og Nordamerika (22) pkt. xv).
Deres ønske er at medvirke til forbedring af den generelle standard for lægers kommunikation med patienter, ved bl.a. inddragelse af evidensbaseret viden omkring vigtigheden af en god kommunikation (22) p. 1). Bogen er den første om kommunikation, der baseres på evidens.
Den er oprindeligt skrevet mhp. læger og den medicinske verden. Dette anser vi dog ikke som problematisk, idet vi mener, at dens guidelines og resultater er let overførbare til jordemoderpraksis, idet bogen omhandler centrale kommunikationsfærdigheder, relevante og anvendelige for enhver kontakt mellem sundhedsprofessionelle og brugere af sundhedssektoren (22) p. 2).
4.5.5 At styrke gravides evne til at træffe et informeret valg
- Sundhedsfremme i teori og praksis af Torben K. Jensen og Tommy J. Johnsen
16 Aron Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng inddrages med den hensigt at vurdere, hvorledes jordemoderen kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg. Teorien fremstilles i bogen Sundhedsfremme i teori og praksis, der bygger på kvalitative interviews af sundhedsprofessionelle, vedrørende deres praksiserfaringer fra mødet mellem borger og professionel (23) p. 1). Vi finder Antonovskys teori tilfredsstillende beskrevet i anvendte bog.
Den ene forfatter bag bogen, Torben K. Jensen, er lektor ved Center for Undervisning og Læring ved Århus Universitet og har tidligere forsket i bl.a. kommunikation og kvalitativ metode (24). Den anden forfatter, Tommy J. Johnsen, er uddannet sygeplejerske og har bl.a.
arbejdet som uddannelseskonsulent med ansvar for kurser i forebyggelse og sundhedsfremme (23) omslag).
5 Præsentation og analyse
Analysen deles i 4 overordnede dele, der vil lede til diskussion og efterfølgende besvarelse af problemformuleringen. Disse fire dele består af:
5.1 der indeholder kort behandling af, hvordan samfundet påvirker gravides evne til at træffe valg. Inddragelse af dette samfundsfaglige aspekt, finder vi nødvendig, idet vi formoder, at vores problemstilling er stærkt knyttet hertil, hvorfor forståelse herfor er essentiel for videre analyse, besvarelse af problemformuleringen og implementering af resultaterne i praksis.
5.2 hvori vi søger dybere forståelse for gravides behov, som skal danne baggrund for vurdering af, hvordan anvendelsen af internettet til informationssøgning påvirker gravide i relation til at skulle træffe valg.
5.3 der belyser jordemoderens juridiske forpligtelser ifm. sikring af gravides informerede valg, hvilket skal danne baggrund for vurdering af, hvorledes jordemoderen kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe dette. Inddragelse af disse forpligtelser finder vi essentielt, idet de er grundlæggende for jordemoderens praksis.
5.4 hvor vi vil vurdere, hvordan jordemoderen kan styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg, hvilket danner grundlag for vurdering af, hvordan jordemoderen i praksis kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg.
5.1 Samfundets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg
Vi vil i dette afsnit, med udgangspunkt i den danske professor Lars Qvortrups, samt den engelske sociolog Anthony Giddens’, udlægninger af samfundet, søge forståelse for
17 samfundets individpåvirkning. Forståelse herfor finder vi nødvendig for at få forudsætninger for at forstå gravide og på baggrund heraf kunne vurdere, hvordan vores nuværende samfund påvirker gravide i relation til at træffe valg.
Qvortrup og Giddens er overordnet enige om, at den øgede digitale informationstilgængelighed præger samfundet og derved påvirker individet fx i relation til at træffe valg. De to samfundsteoretikere er dog ikke enige om, hvorledes denne prægning sker.
Denne uenighed ses ved, at Giddens anser øget digital informationstilgængelighed som en årsag til samfundsformen, mens Qvortrup ser den som resultat heraf. Denne forskellighed, tænker vi, kan forklares ved, at de to samfundsteoretikere grundlæggende har forskellige samfundssyn, hvilket vi dog ikke vil forholde os yderligere til, eftersom det ikke har betydning for besvarelse af vores problemformulering. At begge teoretikere tillægger den øgede digitale informationstilgængelighed stor betydning for individpåvirkningen, finder vi derimod relevant, da denne konsensus danner solidt grundlag for den videre analyse.
Som nævnt er Qvortrup og Giddens enige om, at samfundet præges af øget digital informationstilgængelighed, og de anvender begge begrebet kompleksitet, når de beskriver og analyserer samfundets kendetegn (25) p. 455, (5) p. 25). For individet betyder dette øget kommunikativ rækkevidde, som medfører øget belastning i relation til at træffe valg, idet den enkelte skal sortere i den tilgængelige information for at evne beslutningstagen (5) p. 25, 28- 9, (25) p. 461). Samfundets kompleksitet medfører desuden, at individet ikke længere kan træffe valg på baggrund af traditioner (25) p. 463), hvorfor den enkelte i højere grad er ansvarlig for egne til- og fravalg. Klassiske idealer om ”det rigtige” findes ikke længere, hvilket medfører en ubehagelig utryghed, som gør det svært at skelne ”rigtigt” fra ”forkert”
(5) p. 120-1, 128). Dette, tænker vi, medfører øget pres på den gravide ift. at gøre ”det rigtige”, hvilket kan resultere i, at hun lettere præges af tvivl og usikkerhed ifm. at træffe valg.
Qvortrup fremhæver dog ligeledes, at dette medfører en helt usædvanlig frihed for individet, idet det ikke længere dikteres, hvad den enkelte skal tro, gøre eller mene (5) p. 121). Ift. dette, tænker vi, at det øgede individansvar ift. at træffe valg ligeledes kan anskues som en styrke for den gravide, fx ved at hun føler større ejerskab for sin beslutningstagen.
Giddens forholder sig ikke til, hvordan den enkelte imødekommer samfundets udfordringer, hvorimod Qvortrup påpeger, at kompleksitet kun kan reduceres af yderligere kompleksitet. Som kompleksitetsreducerende medie nævner Qvortrup internettet, eftersom det indeholder navigerende programmer, der hjælper med at finde vej i informationsjunglen (5) p.
210, 212). Qvortrup mener således, at brug af digitale informationsteknologier kan betragtes
18 som et hjælpsomt, og måske endda nødvendigt, værktøj i relation til at træffe valg. Hverken han eller Giddens forholder sig dog til, hvordan denne brug i praksis skal håndteres, hvorfor vi vil fokusere på dette i den videre analyse.
5.2 Internettets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg
Fra forudgående samfundsanalyse har vi overordnet fået forståelse for, hvordan samfundet med øget digital informationstilgængelighed påvirker gravide i relation til at træffe valg. I følgende afsnit ønsker vi at opnå en dybere forståelse herfor, hvorfor Lagan, Sinclair og Kernohans kvalitative undersøgelse, fremsat i artiklen What is the Impact of the Internet on Decision-making in Pregnancy? A global study, inddrages. Heri er gravides opfattelser af og oplevelser med at bruge internettet til at indhente graviditetsrelateret information blevet undersøgt, hvorfor vi finder denne kvalificeret til at opnå forståelse for, hvordan anvendelsen af internettet påvirker gravide i relation til at træffe valg, jf. afsnit 4.5.2.
At gravide i dag, jf. afsnit 5.1, lever i et samfund med stor digital informationstilgængelighed understøttes af Lagan et. al., som skriver, at brugen af internettet er steget med næsten 500%
siden årtusindeskiftet, samt at antallet af hjemmesidder omhandlende graviditet i 2011 næsten var 136 millioner (20) p. 336). Ift. forudgående samfundsanalyse, afsnit 5.1, tænker vi, at denne massive brug af internettet kan ses som gravides forsøg på at håndtere den kompleksitet, der skyldes samfundsformen.
Med afsæt i denne viden vil vi i følgende analyse søge dybere forståelse for, hvorfor og hvordan gravide anvender information fra internettet i relation til at træffe valg. Denne forståelse for gravides behov vil slutteligt i dette afsnit danne baggrund for vurdering af, hvordan anvendelsen påvirker gravide i relation til at træffe valg.
5.2.1 Hvorfor gravide anvender internettet i relation til at træffe valg
Lagan et. al.’s undersøgelsesresultater viser, at den gennemgående motivation for gravides online informationssøgning er behov for information. Kvinderne begrunder bl.a. dette med, at sundhedsprofessionelle ikke giver tilstrækkelig information til at dække deres behov, samt at de oplever, at konsultationerne er for korte og for sjældne til at imødekomme deres spørgsmål i graviditeten. Dette behov kan til gengæld dækkes via internettet, idet gravide her kan finde svar på alle tider af døgnet samt før den første jordemoderkonsultation. Kvinderne begrunder desuden anvendelsen af internettet som informationskilde med, at de digitale medier, modsat
19 fx bøger og magasiner, tilbyder gratis, opdateret, omfattende og lettilgængelig viden, samt at internettet fremviser flersidige perspektiver. I relation hertil udtrykker en kvinde i undersøgelsen, at den sundhedsprofessionelle, hun havde kontakt med, kun havde én mening, hvorimod internettet præsenterede hende for forskellige perspektiver og meninger (20) p. 339- 40).
På baggrund af ovenstående tænker vi, at brugen af internettet til informationssøgning i graviditeten bl.a. kan ses som resultat af, at svangreomsorgens tilbud findes mangelfulde ift.
gravides behov. At dette er tilfældet, er dog ikke noget, den enkelte jordemoder alene kan afhjælpe, hvorfor vi i analysen ikke vil behandle dette yderligere, men blot anse disse rammer som en præmis, jordemoderen må arbejde ud fra. Vi mener dog hermed ikke, at den enkelte jordemoder ikke skal forholde sig til, at gravide finder informationen fra jordemoderen utilstrækkelig. Vi anser derimod dette som en væsentlig begrundelse for, at jordemoderens praksis kan optimeres. Dette tænker vi med fordel kan ske ved aktiv inddragelse af den information, som gravide får fra internettet, samt ved at være opmærksom på at fremstille flere perspektiver på en given problemstilling. I relation hertil er vi dog bevidste om, at den enkelte jordemoder aldrig vil kunne fremstille alle tænkelige perspektiver, hvorfor hun med afsæt i sin faglige viden må udvælge, hvad hun mener, er væsentligst at fremstille for den enkelte gravide. I forlængelse heraf mener vi ligeledes, at jordemoderen må forholde sig til, at det ikke er sikkert, at hun alene kan dække det store behov for information, gravide har.
5.2.2 Hvordan gravide anvender internettet i relation til at træffe valg
Med afsæt i viden om hvorfor gravide anvender internet til informationssøgning, vil vi i dette afsnit undersøge, hvad de mere konkret anvender denne til. Dette har Lagan et. al.
sammenfattet i fire gennemgående temaer, som fremstilles i nedenstående figur:
Figur 2: Temaer og undertemaer relateret til gravides informationssøgning på internettet (20) p. 340)
20 Som det af figur 2 fremgår er de fire gennemgående temaer ved brug af internettet til informationssøgning: validere information, empowerment, dele oplevelser og assistere ved beslutningstagen. Disse behandles kort nedenfor mhp. at opnå forståelse for, hvordan gravide anvender information indhentet fra internettet i relation til at træffe valg.
Temaet validere information dækker over, at information fra internettet anvendes til at validere eller tydeliggøre information, som gravide fx har modtaget fra jordemoderen, hvilket beskrives som værende bekræftende og beroligende (20) p. 342).
Sammenholdt med forudgående samfundsanalyse overvejer vi, om denne brug kan ses som udtryk for, at gravide søger og har behov for bekræftelse for at reducere den usikkerhed og utryghed, som de oplever i relation til at træffe valg. Samtidig overvejer vi, om valideringen kan være et udtryk for, at gravide forholder sig til den information, de gives, idet de tager ansvar for egne valg.
Temaet empowerment dækker over de følelser, gravide oplever ved at have indhentet information på internettet. Dette er bl.a. følelsen af at være i kontrol, være velinformeret og forberedt, hvorigennem gravide bl.a. opnår styrke og selvsikkerhed til fx at tale ligeværdigt med jordemoderen. Følelser som disse udtrykkes af en kvinde i undersøgelsen, der oplevede, at hun, ved at diskutere information indhentet fra internettet, opnåede et mere ærligt og detaljeret svar fra sin læge (20) p. 342).
At indhente information fra internettet, tænker vi således, kan ses som en fremmende faktor for udbyttet af mødet mellem gravid og sundhedsprofessionel, hvilket underbygger, at jordemoderen med fordel aktivt kan inddrage den information, som gravide får fra internettet.
I forlængelse heraf finder vi det dog tankevækkende, at gravide kan føle, at information fra internettet er en nødvendighed for at opnå ligeværdighed og optimalt udbytte af samtalen med fx jordemoderen. Dette mener vi kalder på opmærksomhed på, at kommunikationen mellem jordemoderen og den gravide kan optimeres.
Under temaet dele oplevelser blev der blandt kvinderne lagt vægt på informationssøgningens beroligende effekt samt oplevelsen af ’social støtte’ fra ligestillede. Yderligere oplevede kvinderne, at kontakten med andre gravide gav dem et mere realistisk billede af "det normale"
(20) p. 341, 343).
21 Denne form for støtte og spejling, som gravide oplever i kraft af andre gravide, mener vi, dækker over et behov, der er naturligt at have som gravid. Det er samtidig noget, vi ikke mener, jordemoderen i sig selv kan tilbyde, hvorfor vi erkender og anerkender, at gravide har behov for kontakt med andre end jordemoderen i løbet af graviditeten. Dette behov, tænker vi, til en vis grad, kan imødekommes i fx gruppekonsultationer eller til familie- og fødselsforberedende undervisning, men vi anser ligeledes internettet som et redskab hertil.
Det må dog medtænkes, at der på internettet typisk ikke vil være en moderator til fx at korrigere misforståelser, hvorfor vi forestiller os, at der er større fare for, at gravide får ukorrekt information.
Sidste tema assistere ved beslutningstagen dækker over internettets evne hertil i kraft af, at information herfra, bl.a. om andres erfaringer, kan bidrage til bedre forståelse for forskellige muligheder, behandlinger og konsekvenser (20) p. 342-3).
Som det ligeledes var tilfældet ift. at dele oplevelser på internettet, mener vi, at jordemoderen ved inddragelse af information fra internettet til at assistere beslutningstagen må være opmærksom på, at der er risiko for potentiel ukorrekt information – bl.a. fordi erfaringer aldrig ukritisk kan overføres. Hertil mener vi, at jordemoderen har et stort ansvar for at sikre, at gravide besidder korrekt og relevant information, hvilket vi ikke forestiller os kan ske uden inddragelse af den viden, som den gravide har indhentet fra internettet.
5.2.3 Internettets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg
Fra forudgående analyse er det blevet klart, at gravide anvender internettet til informationssøgning i relation til at træffe valg, idet brugen kan virke kompleksitetsreducerende og desuden anses som nødvendigt supplement, da både jordemoderens praksis og de generelle tilbud i svangreomsorgen findes utilstrækkelige.
Denne viden skaber hos os opmærksomhed på, at der indenfor svangreomsorgen og jordemoderens praksis er plads til optimering samt ligeledes på, at internettet ser ud til for mange at være et uundgåeligt og uundværligt redskab.
Med afsæt heri vil vi i det følgende anse gravides brug af internet som en præmis, den enkelte jordemoder må forholde sig til, hvorfor vi i dette afsnit vil vurdere, hvordan informationer indhentet på internettet påvirker gravide i relation til at træffe valg.
22 Fra afsnit 5.2.2 er det blevet tydeligt, at informationssøgning på internettet medfører både fordele og udfordringer for gravide i relation til at træffe valg.
I inddragede undersøgelse anså kvinderne primært internettet som en positiv ressource, hvorfra de bl.a. kunne finde følelsesmæssig støtte og bekræftelse, fx til valg af handling og validering af information. Informationssøgning på internettet ansås ligeledes som forberedende til samtale med jordemoderen omkring at træffe valg, idet søgningen bruges til at tage kontrol og aktivt adressere informationsbehov. Uddybende hertil pointerer Lagan et.
al, at mange gravide oplever online diskussionsgrupper og brevkasser som angstreducerende og får dem til at føle sig mindre alene med tanker og overvejelser, hvorved disse kan assistere deres beslutningstagen (20) p. 342-3).
Kvinderne udpegede dog ligeledes nogle kritikpunkter, såsom at internettet rummer potentiale til at fremstille ukorrekt og upålidelig information, hvilket hos nogle medfører skepsis. Herudover giver mange af kvinderne udtryk for, at information kan forårsage unødvendig stress og angst, idet der på internettet ofte fremstilles og berettes om skrækscenarier og komplikationer ved forskellige valgmuligheder (20) p. 341-2, 344).
På baggrund af forudgående analyse vurderer vi, at internettet har potentiale til at være en essentiel hjælp til at træffe valg i graviditeten, men at dette kræver, at jordemoderen involveres heri. Denne anskuelse bakkes op af Lagan et. al., idet de anser fælles beslutningstagen, hvor begge parter har en aktiv rolle, som en fordel for både gravide og jordemoderen (20) p. 343-4).
Hertil fremstiller Lagan et al., at både jordemoderen og den gravide er nødt til at erkende behovet for kritisk evaluering af den information, den gravide finder på internettet.
Jordemoderen bør derfor igennem dialog tage initiativ til at rådgive gravide om, hvor de online kan finde korrekt og forståelig information om deres graviditet (20) p. 344). I forlængelse heraf finder vi det vigtigt, at jordemoderen er bevidst om de muligheder og begrænsninger, der findes ved informationer på internettet, samt at hun aktivt opmuntrer til og deltager i evaluering og diskussion af de informationer, gravide har fra internettet.
At gravide, via internettet, selv kan fremsøge meget information, mener vi ikke mindsker kravene til jordemoderen, men tværtimod øger disse ift., at hun skal integrere denne information mhp. at styrke gravide i relation til at træffe et informeret valg. Hvordan jordemoderen mere konkret kan gøre dette, vil vi behandle i den videre analyse.
For afsnit 5.2.3: Signe Havskov Kristiansen
23
5.3 Hvordan jordemoderen, under hensyntagen til sine forpligtelser, kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg
Ved forudgående analyse er det blevet tydeligt, hvordan øget digital informationstilgængelighed påvirker gravide i relation til at træffe valg, hvilket vi finder væsentligt at forholde os til, idet gravide i løbet af deres graviditet stilles overfor mange valg.
Hertil finder vi det relevant at påpege, at et valg ikke blot er et valg. Valg findes i alle afskygninger rangerende fra spørgsmål om, hvorvidt den gravide bør drikke en dåse Pepsi Max hver dag til, om hun ønsker medicinsk igangsættelse. Indtil nu har vi ikke kategoriseret eller skelnet imellem de forskellige typer af valg, men derimod blot set på det at træffe valg som et overordnet fænomen. Grundet projektets problemformulering vil vi fremadrettet dog udelukkende fokusere på de valg, der defineres som informerede valg, hvilket vi, jf. afsnit 2.1, sidestiller med at give et informeret samtykke. Dette kan fx være valget om, hvorvidt den gravide ønsker medicinsk igangsættelse eller ej.
I kraft af dette fokus vil vi i følgende afsnit belyse, hvilke juridiske forpligtelser jordemoderen har ifm. sikring af gravides informerede valg. Med baggrund i disse forpligtelser, ønsker vi at vurdere, hvorledes jordemoderen kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg.
5.3.1 Jordemoderens juridiske forpligtelser i relation til det informerede valg Som autoriseret jordemoder er man bl.a. underlagt Sundhedsloven, der fastsætter krav med fx det formål at sikre, at det enkelte menneskes integritet og selvbestemmelse respekteres. Denne lov skal desuden sikre, at menneskets behov for bl.a. valgfrihed og let adgang til information imødekommes (6) §2). I det følgende vil vi præsentere de dele af Sundhedsloven, som omhandler det, vi benævner det informerede valg. Her er især §15 og §16 essentielle, idet de omhandler patienters medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke.
I Sundhedsloven står, at "Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke (…)" (6) §15), samt at "Den sundhedsperson, der er ansvarlig for behandlingen, er forpligtet til at drage omsorg for, at informeret samtykke indhentes (…)" (6)
§21). Med ganske få ord fastsættes herved, at gravide forud for enhver behandling skal samtykke hertil, samt at det er jordemoderens forpligtelse at sikre det informerede samtykke.
Ift. besvarelse af projektets problemformulering finder vi det vigtigt at pointere, at det således
24 er den enkelte gravide, der træffer det informerede valg, men at jordemoderen er forpligtet til at sikre dette, hvilket vi forstår som, at hun skal sikre, at den gravide har forudsætninger herfor.
For at forstå, hvad denne forpligtelse indebærer, vender vi tilbage til §15, hvor det fastsættes, at det informerede valg skal gives på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side (6) §15, stk. 3). Videre herom står i §16, at denne information skal
"(…) gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v." (6) § 16, stk. 3), samt at "Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes." (6) §16, stk. 4).
Ovenstående bekræfter, for os at se, at et informeret valg ikke blot er et valg, men det er derimod et valg, der er forudsat af mange komponenter og krav – til bl.a. den individuelle forudgående information. Vi sætter derfor spørgsmålstegn ved, om den information, gravide, jf. afsnit 5.2, indhenter på internettet, kan bestå de kriterier, der stilles til fyldestgørende information. I kraft af at informationen herfra ikke er formuleret til en bestemt gravid, og således ikke er tilpasset modtagerens forudsætninger, mener vi ikke, at dette er tilfældet. At dette skulle være tilfældet er der dog ikke krav om, men vi mener på trods heraf, at denne betragtning understøtter, at information fra internettet ikke alene kan danne grundlag for et informeret valg, men blot ses som et supplement hertil. Ansvaret for at give fyldestgørende information forud for det informerede valg, mener vi derfor fortsat, er hos jordemoderen, hvilket understøttes af ovenfor nævnte juridiske forpligtelse hertil.
Hvordan jordemoderen mere konkret kan håndtere dette ansvar, vil vi kigge nærmere på i følgende afsnit.
For afsnit 5.3.1: Katrine Holmstrup Sørensen
5.3.2 Hvordan jordemoderen kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg
Som tidligere nævnt beskriver Sundhedsloven det informerede valg som forudsat af fyldestgørende information. Som pointeret i projektets indledning, beskrives eller udfoldes dog ikke heri, hvordan dette i praksis mere konkret kan håndteres. Ift. vores ønske om at vurdere, hvorledes jordemoderen kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg, finder vi det væsentlig at få forståelse herfor, hvorfor vi i dette afsnit vil
25 vende blikket mod Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., som har hjemmel i Sundhedsloven (kapitel 5), samt tilhørende Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.
Begge juridiske dokumenter har væsentlig betydning for, hvordan vi udøver vores jordemodererhverv, og der opstilles heri forudsætninger for patienters medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke. På baggrund heraf anser vi begge dokumenter som relevante til i højere grad at opnå forståelse for, hvorledes jordemoderen kan opfylde sine juridiske forpligtelser og skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg.
I ovennævnte BEK står bl.a., at jordemoderen, såfremt hun skønner, at den gravide er uvidende om betydningsfulde forhold, skal oplyse hende om dette (26) §4, stk. 3). Uddybende hertil står i VEJL, at jordemoderen skal ”(…) tage udgangspunkt i, at patienten ikke har nogen forudsætninger, og vurdere, hvad der er væsentligt og relevant for patienten at vide.”
(27) stk. 3.2). For os at se tydeliggør dette, at jordemoderen har forudsætninger, som gravide ikke har på trods af, at de på internettet kan indhente information om stort set alt.
Forudsætningen for at vurdere, hvilken information der i givne situation er væsentlig og relevant, mener vi ikke kan tilegnes via informationssøgning på internettet, hvorfor jordemoderen fortsat har et stort ansvar for at udvælge information. Dette ansvar for udvælgelse af information er gældende for den information, jordemoderen giver. Vi tænker dog ligeledes dette ansvar gældende ift. at hjælpe gravide til udvælgelse af information tilegnet fra internettet. For at kunne opfylde dette er det efter vores mening nødvendigt, at jordemoderen udforsker, hvilken viden gravide allerede har, således at hun, med udgangspunkt i den enkelte, har forudsætning for at tilpasse sin information. I relation hertil står i bekendtgørelsen, at informationen skal gives "(…) på en sådan måde og i et sådant omfang, at patienten i den nødvendige udstrækning forstår indholdet og betydningen af informationen." (26) §5, stk. 3), hvilket vi finder yderligere komplimenterende for vores antagelse om, at jordemoderen skal tage udgangspunkt i den enkelte gravide og udforske hendes perspektiv. Som vi ser det, får gravides forhåndsviden, evt. indhentet på internettet, da essentiel betydning for det videre samarbejde med jordemoderen, som ikke kan se bort herfra.
Fra ovenstående er det blevet klart, at et informeret valg baseret på fyldestgørende information er forudsat af, at jordemoderen udvælger og giver information med afsæt i, og tilpasset til, den enkelte gravide. For at få forståelse for hvordan jordemoderen mere konkret kan sikre dette, vender vi igen blikket mod tilhørende VEJL. Heri står uddybende om det informerede valg baseret på fyldestgørende information, at ”Der er tale om en dialog, hvor
26 patient og sundhedsperson udveksler oplysninger, stiller spørgsmål og opnår enighed om, hvilken behandling, der skal iværksættes.” (27) stk. 2). Dette medfører, for os at se, et nyt perspektiv, idet vi anser begreberne dialog, stille spørgsmål og opnå enighed, som vigtige elementer for vores forståelse af, hvad sikring af et informeret valg baseret på fyldestgørende information kan indbefatte. Efter vores vurdering stemmer begreber som disse overens med, hvad vi forbinder med fælles beslutningstagen, hvor både jordemoderen og den gravide har vigtige roller i beslutningsprocessen. Med afsæt i vejledningen, vurderer vi således, at fælles beslutningstagen er et efterstræbelsesværdigt middel til at skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg.
Med ovenstående som udgangspunkt vil vi i følgende afsnit vurdere, hvordan jordemoderen konkret kan indtage sin rolle i fælles beslutningstagen, således at hun styrker gravides evne til at træffe et informeret valg.
For afsnit 5.3.2: Bitten Jessen
5.4 Hvordan jordemoderen kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg
Idet vi anser fælles beslutningstagen som efterstræbelsesværdigt middel til at opnå et informeret valg, vil vi videre have fokus på denne tilgang. Dette betyder, at vi i første del af dette afsnit (5.4.1) vil fokusere på, hvordan jordemoderen kan sikre, at informeret valg sker via fælles beslutningstagen. Vi vil derfor undersøge, hvad fælles beslutningstagen er betinget af og på baggrund heraf vurdere, hvad jordemoderen konkret kan gøre for at understøtte dette.
Dette vil danne baggrund for vurdering af, hvordan jordemoderen kan styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg.
I anden del af afsnittet (5.4.2) vender vi blikket mod den anden medspiller i den fælles beslutningstagen – den gravide. Nødvendigheden af inddragelse heraf er juridisk begrundet, da det altid er den enkelte gravide, der har ansvar for at træffe valget. Vi vil i dette afsnit derfor have fokus på, hvordan jordemoderen i praksis kan styrke den gravide til at evne sin del af den fælles beslutning, således at hendes evne til at træffe et informeret valg styrkes.
Målet med dette afsnit er således at vurdere, hvordan forudsætninger omsættes til evne.
