Hvordan jordemoderen via fælles beslutningstagen kan styrke gravides

Som tidligere fremhævet kan jordemoderen påtage sig sit ansvar, for sikring af gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg, ved at være opmærksom på, at dette valg sker via fælles beslutningstagen. Derfor vil vi i dette afsnit undersøge, hvad fælles beslutningstagen er betinget af. På baggrund heraf vil vi vurdere, hvad jordemoderen konkret kan gøre i sin praksis for at understøtte fælles beslutningstagen, som leder til styrkelse af den gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg.

Vores syn på fælles beslutningstagen som værende svar på, hvordan jordemoderen kan hjælpe kvinden til at træffe et informeret valg, understøttes i Silverman, Kurtz og Drapers værk Skills for communicating with patients, som fremhæver fælles beslutningstagen som foretrukket tilgang til planlægning af beslutningstagen (22) p. 177).

5.4.1.1 Begrebsafklaring iht. Skills for communicating with patients

Silverman et al. fremsætter fælles beslutningstagen som et alternativ til informeret valg.

Herved viser forfatterne, at de anser fælles beslutningstagen og informeret valg som modsætningsfyldte tilgange, hvilket ikke stemmer overens med, at vi anser fælles beslutningstagen som en tilgang til at styrke evnen til at træffe et informeret valg.

Divergensen kan dog forklares ved, at Silverman et al. definerer informeret valg som værende en tilgang med streng opdeling af arbejdsopgaver, hvor den sundhedsprofessionelles rolle udelukkende er at give information, hvorefter patienten skal træffe valg på baggrund heraf.

Vores forståelse af det informerede valg, med baggrund i dansk sundhedslovgivning, dækker ikke over en sådan opdeling, men er derimod lig den forståelse, Silverman et al. udtrykker i deres definition af fælles beslutningstagen (22) p. 180). Den forskel, som ellers virkede stor, er således udelukkende baseret på forskellig begrebsbrug.

På baggrund af ovenstående vil vi i den videre analyse sidestille Silverman et al.’s forståelse af begrebet fælles beslutningstagen med vores forståelse og brug af samme begreb.

Vi vil ikke forholde os nærmere til Silverman et al.’s brug af begrebet informeret valg, men fastholder egen brug heraf.

For afsnit 5.4.1.1: Signe Havskov Kristiansen

28 5.4.1.2 Begrundelse for fælles beslutningstagen

Hvorfor fælles beslutningstagen af Silverman et al. fremhæves som foretrukken tilgang til planlægning af beslutningstagen, forklares ved, at der er stor teoretisk støtte bag denne (22) p.

177). Tilgangen ses som et resultat af, at der generelt er sket et holdningsskifte i opfattelsen af, hvad god kommunikation mellem sundhedsprofessionel og patient er. Dette betyder, at kommunikation i dag skal baseres på gensidigt samarbejde og fælles beslutningstagen via to-vejs-kommunikation, idet nødvendigheden af gensidig forståelse, som grundlag for både tillid og præcision i konsultationen, er blevet anerkendt (22) p. 144, 150). Dette mener vi ligeledes anerkendes indenfor svangreomsorgen, men vi forestiller os, at det at opnå gensidig forståelse udfordres af den øgede informationstilgængelighed.

Et kig på kommunikative teknikker, som har vist sig at øge patienters tilfredshed, understøtter, at beskrevne tilgang ligeledes er, hvad patienterne ønsker. Disse teknikker dækker bl.a. over, at den sundhedsprofessionelle skal undersøge patientens holdning og forventning, samt opmuntre til spørgsmål. Ligeledes skal den sundhedsprofessionelle forhandle og tjekke forståelse (22) p. 144), hvilket vi kun tænker kan lade sig gøre, hvis kommunikationen mellem sundhedsprofessionel og patient er interaktiv. Et argument for anvendelse af fælles beslutningstagen er således, at denne tilgang, med højere niveau af forhandling og patientinddragelse i beslutningsprocessen, øger patienttilfredsheden (22) p.

183). Mere konkret har dette vist sig ved større compliance fra patienten, hvilket kan forklares ved, at fælles beslutningstagen er baseret på en forhandlingsproces, hvor den enkelte patients sundhedssyn, holdning, intentioner og ønsker inkorporeres (22) p. 181-2).

For os at se er det væsentligt, at gravide i højere grad forholder sig til jordemoderens informationer, hvis både jordemoder og gravid tager del i beslutningsprocessen. Sker dette, forestiller vi os, at gravides opfattelse af jordemoderens informationer som utilstrækkelige, jf.

5.2.1, reduceres.

For afsnit 5.4.1.2: Signe Havskov Kristiansen

5.4.1.3 Hvad fælles beslutningstagen er, og hvordan det sikres af jordemoderen

Ovenstående analyse har ledt os til forståelse for, hvorfor fælles beslutningstagen er foretrukket som tilgang til at sikre det informerede valg. Vi vil derfor nu kigge nærmere på, hvad fælles beslutningstagen er betinget af og på baggrund heraf vurdere, hvordan jordemoderen kan sikre integrering af denne tilgang.

29 Kendetegnende for fælles beslutningstagen er, at både sundhedsprofessionel og patient har ansvar for ved forhandling at nå til gensidigt accept af en given beslutning (22) p. 191). Dette betyder, at begge parter er fælles om samtlige stadier i beslutningstagningsprocessen, hvorfor gensidig, ligeværdig udveksling af bl.a. information, ræsonnementer og præferencer er nødvendig (22) p. 180). Med afsæt i dette tænker vi, at jordemoderen kan fremstille egne eventuelle præferencer, så længe den enkelte gravides præferencer anerkendes som ligeværdige. Dette vil efter vores vurdering betyde, at inddragelse af den enkelte gravides viden, behov mm. er ligeså væsentlig som jordemoderens viden og ekspertise, når der skal skabes forudsætninger for, at den gravide kan træffe et informeret valg.

Ved fælles beslutningstagen vil det endelige valg således være stærkt influeret af patientens egne værdier, hvorfor det er en nødvendighed, at den sundhedsprofessionelle opnår forståelse for det enkelte individs unikke perspektiv (22) p. 178). Forud for at kunne planlægge fælles beslutningstagen ligger derfor et stort kommunikativt arbejde, som vi nu vil se nærmere på.

Første vigtige kommunikative evne, som sundhedsprofessionelle skal beherske, er at formå at stille den korrekte mængde og type information til rådighed. Dette betyder, at den sundhedsprofessionelle må udforske patientens informationsbehov og på baggrund heraf søge at finde den rette balance mellem utilstrækkelig- og overload af information (22) p. 151).

I relation hertil beskriver Silverman et al., hvordan undersøgelser har vist, at sundhedsprofessionelle overordnet tror, at mange eller detaljerede informationer mindsker patientens evne til at tage disse til sig. Faktum er dog, at dette i størstedelen af tilfældene forholder sig omvendt (22) p. 151), og patienter føler generelt, at de kan håndtere at være

”fuldt informeret” (22) p. 155). At dette er tilfældet, tænker vi, er i overensstemmelse med tidligere analyse, hvor gravide angiver ønske om at få indblik i flere perspektiver. I forlængelse heraf tænker vi derfor, at jordemoderen må have fokus på at tydeliggøre, hvis der i en given situation fx er flere handlemuligheder. Ved fælles beslutningstagen er det, som nævnt, helt acceptabelt, at jordemoderen fremstiller en eventuel præference, men vi tænker, det er vigtigt, at hun ikke kun fremstiller denne præference, da gravide har krav på at kende egne muligheder, så de reelt stadig har et valg.

I forlængelse af ovenstående finder vi det vigtigt, at jordemoderen ikke giver standardiseret information baseret på forestillinger, men derimod udforsker hver enkelt gravids behov.

30 Når det for den sundhedsprofessionelle er blevet tydeligt, hvilken mængde og type information, der i den givne situation er passende for den enkelte patient, er den næste vigtige kommunikative evne, at den sundhedsprofessionelle formår at understøtte præcis forståelse og erindring. Således er det vigtigt, at sundhedsprofessionelle er opmærksomme på sprogbrug, undgår lange monologer og giver information, der er specifik uden dog at være dogmatisk (22) p. 163-5). Ift. at skulle danne grundlag for at gravide skal træffe valg, tænker vi, det er vigtigt, at jordemoderen er specifik i sin fremstilling af valgmuligheder, men samtidig er opmærksom på, at disse netop er muligheder fremfor direktiver.

Af mere konkrete redskaber, som understøtter præcis forståelse og erindring, beskriver Silverman et al. kategorisering af informationen og fremhævning af den vigtigste information (22) p. 161-2). Rigtigheden af dette vil vi ikke betvivle, men vi stiller os undrende overfor, hvordan vægtingen af information skal ske. Jordemoderen har, jf. afsnit 5.3.2, forudsætninger for en sådan vurdering, som gravide ikke besidder, hvorfor vi finder jordemoderens rolle vigtig. Vi tænker dog, at den enkelte gravides behov med fordel kan inddrages i vurderingen af, hvilken information, der er vigtigst.

For afsnit 5.4.1.3, del 1: Signe Havskov Kristiansen

Ovenstående fokus på inddragelse af den enkelte gravide leder til tredje kommunikative evne, at opnå fælles forståelse, som, Silverman et al. beskriver, skal gå forud for planlægning af fælles beslutningstagen (22) p. 166).

At opnå fælles forståelse forpligter både sundhedsprofessionel og patient, som skal arbejde imod at opnå samme forståelsesramme. Hvorfor dette kræver opmærksomhed, kan forklares ved, at undersøgelse har vist, at sundhedsprofessionelle generelt ikke er gode til at lytte og inddrage patienterne, og at patienter generelt ikke anser eget perspektiv som relevant, hvorfor de ikke stiller spørgsmål. Underbyggende hertil har undersøgelse vist, at 76% af patienter, i løbet af en konsultation, har spørgsmål eller tvivl, som de ikke nævner for den sundhedsprofessionelle. Grunde til denne tilbageholdelse er bl.a., at patienter ikke anser deres synspunkt som relevant, samt at de er bange for at ”blive set ned på” og opleve negativ reaktion fra den sundhedsprofessionelle (22) p. 169, 171). At dette er tilfældet finder vi interessant, idet vores oplevelser, jf. indledningen, netop var, at gravide ikke stiller mange spørgsmål. Vi tænker således, at fremstillede patientbegrundelser kan ses som en årsag til, hvorfor mange gravide anvender internettet til informationssøgning fremfor at spørge jordemoderen.

31 Opgør med ovenstående indstilling er for os at se nødvendig for at kunne opnå fælles forståelse. Ifølge Silverman et al. kræver dette, at den enkelte patient indtager en mere aktiv rolle, hvilket den sundhedsprofessionelle med fordel kan opmuntre til. Den sundhedsprofessionelle må ligeledes gøre en aktiv indsats for at udforske patientens perspektiv, da der ellers ingen chance er for gensidig udveksling af synspunkter (22) p. 170-2). For jordemoderen, tænker vi, at dette understreger vigtigheden af, at hun giver plads til den enkelte gravide. Vi mener ikke, der er tvivl om, at dette er essentielt, men tænker dog, at dette er ”lettere sagt end gjort” – bl.a. fordi, der ofte er rammer for en samtales indhold og længde. Udforskning af gravides perspektiv er således noget jordemoderen aktivt skal prioritere.

Gensidig udveksling af synspunkter skal således prioriteres, men det skaber dog ikke i sig selv fælles forståelse. Disse skal derimod danne grundlag for forhandling baseret på åben forståelse af respektive positioner, som er essentiel for opnåelse af fælles forståelse. Til en sådan forhandling bidrager den sundhedsprofessionelle med sin faglige ekspertise, mens patienten bidrager med sin ekspertise om egne individuelle værdier, hvorved betingelserne for at opnå fælles forståelse sættes (22) p. 172-3).

På baggrund af passende mængde og type information, som jordemoderen understøtter forståelse og erindring af, dannes således grund for forhandling, der leder til opnåelse af fælles forståelse, hvilket samlet set danner grundlag for, at jordemoderen og den gravide kan planlægge fælles beslutning.

Ift. planlægning af fælles beslutningstagen fremstiller Silverman et al. vigtigheden af, at den sundhedsprofessionelle evner at skabe en atmosfære, der er gavnlig for deltagelse. Dette kan bl.a. gøres ved aktivt at søge patientens synspunkt og tydeliggøre at bidrag er velkomne (22) p. 177). I relation til jordemoderens rolle, tænker vi, at dette kan understøttes både verbalt og non-verbalt.

Af mere konkrete kommunikative færdigheder fremhæver Silverman et al., som det ligeledes var tilfældet ift. at opnå fælles forståelse, at det er vigtigt, at den sundhedsprofessionelle både involverer patienten og deler egne tanker. Herved får patienten mulighed for at forstå den sundhedsprofessionelles rationaler og opmuntres desuden til at dele egne tanker, ideer og forslag (22) p. 187). I forbindelse hermed finder vi det vigtigt, at jordemoderen i sin fremstilling af egne tanker er bevidst om egen forforståelse og dennes indvirkning. Dette finder vi relevant, da vi mener, at de tanker, som jordemoderen deler med

32 gravide, så vidt muligt, skal være fagligt funderede. Vi er bevidste om, at jordemoderens faglighed altid vil være subjektivt præget af fx egne værdier og erfaringer, men vi mener dog, at subjektivitet skal begrænses.

I forlængelse af ovenstående skal sundhedsprofessionelle fremstille både fordele og ulemper ved alle handlemuligheder, således at dette kan danne baggrund for, at patienten i samarbejde med den sundhedsprofessionelle kan udforske disse (22) p. 188-9). Dette vil slutteligt medføre, at den sundhedsprofessionelle og patienten, på baggrund af diskussion om handlemuligheder, har forudsætninger for forhandling af en gensidig accepteret plan. Herved vil eventuelle forskelle blive forhandlet, hvorved det bliver tydeligt, hvorfor det er væsentligt, at sundhedsprofessionel og patient forinden har udvekslet viden og opnået fælles forståelse (22) p. 191).

Ift. at styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg, ser vi stor relevans i implementering af Silverman et al.’s fremstillede kommunikative færdigheder i jordemoderpraksis. At forfatternes fremstilling af fælles beslutningstagen, som foretrukken tilgang til beslutningstagen, stemmer overens med den danske sundhedslovgivnings fremstilling af det informerede valg, mener vi understøtter, at dette ligeledes er en reel mulighed i dansk svangreomsorg. I forlængelse heraf anser vi ikke de fremstillede kommunikative færdigheder som revolutionerende men derimod optimerende.

Relevansen af en sådan implementering, mener vi, understøttes af, at Silverman et al.

påpeger, at der forud for fælles beslutningstagen ligger et stort arbejde i at opnå fælles forståelse. Dette, mener vi, falder godt i tråd med projektets fokus på, at jordemoderen ikke kan se bort fra den øgede digitale informationstilgængeligheds påvirkning af gravide, når deres evne til at træffe et informeret valg skal styrkes.

For afsnit 5.4.1.3, del 2: Bitten Jessen

5.4.2. Hvordan jordemoderen ved optimering af sin praksis kan styrke gravides