Indholdsfortegnelse
1. INDLEDNING 3
2. PROBLEMFORMULERING 6
3. PROBLEMAFGRÆNSNING 6
4. BEGREBSAFKLARING 7
4.1 UDVIKLINGEN I FØDSELSHJÆLPEN 7
4.2 OBSTETRISK AFDELING 7
4.3 DEN NORMALE FØDSEL 7
5. METODEAFSNIT 9
5.1 VIDENSKABSTEORETISK GRUNDLAG 9
5.2 METODE OG DISPONERING AF OPGAVEN 11
5.3 EMPIRISK GRUNDLAG 12
5.3.1 PRÆSENTATION AF ’PROFESSIONAL ROLE AND IDENTITY IN A CHANGING SOCIETY’ 13
5.3.2 PRÆSENTATION AF ’KEEPING BIRTH NORMAL’ 13
5.3.3 GENERERING OG BRUG AF EGEN EMPIRI 14
5.4 TEORETISK GRUNDLAG 15
5.5 SØGESTRATEGI 17
6. ANALYSE SAMT UDFOLDELSE AF EMPIRI OG PRÆSENTATION AF TEORI 17
6.1 FØRSTE ANALYSEFASE 17
6.1.1 ’PROFESSIONAL ROLE AND IDENTITY IN A CHANGING SOCIETY: THREE PARADOXES IN SWEDISH
MIDWIVES’ EXPERIENCES’ 17
6.1.2 TO JORDEMØDRES SYN PÅ UDVIKLINGEN I FØDSELSHJÆLPEN 18 6.1.3 ’KEEPING BIRTH NORMAL: MIDWIVES EXPERIENCES IN A TERTIARY SETTING’ 19 6.1.4 TO JORDEMØDRE OM DEFINITIONER AF DEN NORMALE FØDSEL OG UDFORDRINGER I FORHOLD TIL
AT HOLDE FØDSLEN NORMAL 20
6.2 ANDEN ANALYSEFASE 22
6.2.1 VALIDERING AF STUDIET ’PROFESSIONAL ROLE AND IDENTITY IN A CHANGING SOCIETY: THREE
PARADOXES IN SWEDISH MIDWIVES’ EXPERIENCES’ 22
6.2.2 INTERN VALIDITET 22
6.2.3 EKSTERN VALIDITET 24
6.2.4 VALIDERING AF STUDIET ’KEEPING BIRTH NORMAL: MIDWIVES EXPERIENCES IN A TERTIARY
SETTING’ 25
6.2.5 INTERN VALIDITET 25
6.2.6 EKSTERN VALIDITET 26
6.3 TREDJE ANALYSEFASE 26
6.3.1 OM TO DISKURSER I FØDSELSHJÆLPEN 26
6.3.2 DEN FØDSELSVIDENSKABELIGE OG BIOMEDICINSKE DISKURS 28 6.3.3 DEN JORDEMODERFAGLIGE OG FÆNOMENOLOGISKE DISKURS 30
6.3.4 KAMPEN FOR EGEN DISKURS 32
6.3.5 RISIKOTÆNKNING I FØDSELSHJÆLPEN 33
6.3.6 SAMMENFATNING AF DISKURSER OG RISIKOTÆNKNING I FØDSELSHJÆLPEN 37
7. DISKUSSION 37
7.1 HVAD ER EN NORMAL FØDSEL? 38
7.2 DISKURSIVE KAMPE 40
7.3 RISICI UNDER DEN NORMALE FØDSEL 43
7.4 KRITISK REFLEKSION OVER METODE 45
8. KONKLUSION 47
9. PERSPEKTIVERING 49
10. LITTERATURLISTE 51
11. BILAGSFORTEGNELSE 54
1. Indledning
”Medicalisation of childbirth – have we gone too far?”
Dette spørgsmål blev stillet ved Nordisk Jordemoderkongres i København 2010 og har været oplæg til debat gennem de seneste årtier, særligt blandt jordemødre. ”Den normale fødsels muligheder er forringet”, udtaler forskningsleder Hanne Kjærgaard under sit oplæg ved symposium om ’Den Normale Fødsels Muligheder’, som vi overværede foråret 2013 – et oplæg, der belyste det tilbagevendende spørgsmål om, hvorvidt medikalisering af fødsler er gået for vidt på obstetriske afdelinger.
I dag foregår 98-99 pct. af alle fødsler i Danmark på hospitaler (Sundhedsstyrelsen 2009:33). Centralisering og fusionering, der har domineret danske fødesteder de seneste årtier, har mere end halveret antallet af fødesteder fra 72 i 1982 til 24 i 2013 (Statens Serum Institut 2013:3). Baggrunden er, at fødsler samles på specialafdelinger med tilknyttet neonatalafdeling, så sikkerheden omkring fødsler optimeres, da bl.a.
speciallæger er til stede døgnet rundt (Region Hovedstad 2007:64).
Sammenlægninger af fødesteder har ført til omfattende debat. Blandt jordemødre har det bl.a. omhandlet frygten for, at centralisering udfordrer understøttelse af den normale fødsel1. ”(…) vi er bekymrede for, hvordan man varetager de normale fødsler i de meget store afdelinger(…)” (Kjeldset 2007), udtaler en jordemoder, der arbejdede på den nu lukkede fødegang på Frederiksberg Hospital. Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler2, projekt ’Sikre fødsler’3 og projekt ’Tålmodig fødsel’4 er i tråd med ovenstående blandt aktuelle tiltag, der skal være med til at sikre kvalitet og sikkerhed i fødselshjælpen.
Sikkerhed synes at være et gennemgående tema på landets obstetriske afdelinger, men forringer eller styrker fokus på sikkerhed den normale fødsels muligheder?
1 Begrebet ‘den normale fødsel’ bliver defineret og diskuteret senere i opgaven.
2 Det tidligere Nationale Indikatorprojekt.
3 ”Sikre fødsler har som formål at opnå konsistent høj patientsikkerhed på alle landets fødeafdelinger, sådan at alle fødsler forløber sikkert” (Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2012).
4 ’Tålmodig fødsel’ har blandt andet til formål at sætte fokus på, hvordan vi understøtter de bedste forhold for den spontane fødsel (Jordemoderforeningen 2013).
Den voksende medikalisering af fødsler har ligeledes været debatteret i pressen.
Jordemoder Marianne Løffler fremhæver bl.a. i en kronik i Politiken: ”Det er blevet stadig sværere at skelne imellem normalt og sygeligt. Når alt kan tænkes potentielt farligt, er der ikke plads til normalitetstænkning” (Løffler 2010). Påstanden understøttes af forekomst af flere indgreb i fødslen i dag. Fx ses en stigning i indgrebsfrekvensen hos Robson-gruppe 15 fødende – ca. 45 pct. af førstegangsfødende, der går spontant i fødsel, får et vestimulerende drop, hvilket er en markant stigning (Sundhedsstyrelsen 2009:153). Internationalt ses ligeledes en vækst i interventionsfrekvensen – bl.a. i lande som England, Sverige og New Zealand (The Health and Social Care Information Centre 2012; Socialstyrelsen 2013; Ministry of Health 2013). Dette afføder betydelig interesse og refleksion hos os. Hvis en så stor andel af førstegangsfødende får vestimulation, er dette da et udtryk for øget sikkerhed under fødsler?
I Vejledning om jordemødres virksomhedsområde fremføres, at jordemoderen er forpligtet til, at tilkalde læge ”(…) ved alle sygelige fund, komplikationer eller mistanke herom (…)” (VEJ nr 151 af 08/08/2001 § 2.3), hvorfor det påhviler jordemoderen at diagnosticere faktorer, der afviger fra det ukomplicerede. Jordemoderen kan desuden
”(…) selvstændigt yde fødselshjælp ved den spontane fødsel, som forløber uden komplikationer” (ibid:§ 2.2). At der er en tydelig lovfæstet arbejdsdeling mellem jordemoder og læge, hvor jordemødre selvstændigt varetager ukomplicerede forløb og læger komplicerede, kan dog betragtes som paradoksalt. Paradokset understreges ved, at der flere steder i landet er udarbejdet retningslinjer, der indeholder vejledning i, hvordan jordemødre understøtter den normale fødsel på obstetriske afdelinger. En af jordemoderens fornemmeste opgaver må derfor være at navigere i et spændingsfelt mellem ’det ukomplicerede’ og ’det komplicerede’. En essentiel jordemoderfaglig kompetence må dermed være at kunne afgøre, hvornår noget er ’normalt’ og hvornår det afviger.
Under vores praktikophold på Roskilde Sygehus stødte vi ofte på begrebet ’normal’ i forbindelse med fødsler. Det kunne i et vagtskifte fx blive udtalt: ”Der ligger en
5 Førstegangsfødende, hvor fødslen af et barn i hovedstilling indsætter spontant efter fuldgåede 37 uger.
potentielt normal fødende på stue 7”. På fødetavlen kunne der stå ’normal graviditet’
eller ’tidligere født normalt’. Derudover har vi oplevet, at begrebet ’normal’ ofte sidestilles med spontant forløbende, naturlig eller ukompliceret fødsel afhængigt af kontekst. Hvordan den normale fødsel defineres, er altså ikke entydigt, men snarere dynamisk. Begrebet ’normal’ blev defineret af formand for Etisk Råd Jacob Birkler på det tidligere seminar i Jordemoderfagligt Selskab i 2010: ”Normalbegrebet er, i modsætning til naturbegrebets idé om uberørthed og oprindelighed, mere en norm for det gældende. Det kan både være godt og skidt, og ikke mindst være forskelligt fra sted til sted og afhængig af hvem, du spørger. Man kan sige, at det er det grå gennemsnit”
(Barfoed 2010). Hvis dette er tilfældet, rejser det i vores optik spørgsmål om, hvorvidt vestimulation, epidural og hindesprængning under fødslen kan betragtes som ’normalt’, jf. den stigende indgrebsfrekvens. Kan det ’normale’ sidestilles med det ukomplicerede og spontane fødselsforløb?
Ikke kun organisatoriske rammer har ændret sig gennem de seneste årtier. I takt med teknologisk udvikling tilbydes fødende nye muligheder og adskillige valg. Screeninger i graviditeten er et af mange eksempler herpå. Vi oplever endvidere, at tiltagende krav og forventninger fra fødende kan være en udfordring for jordemødre i fastholdelsen af den normale fødsel. Eksempler er ønsket om epidural, sectio på ’maternal request’ og at den fødende/parret generelt er mere oplyste end tidligere. Denne udvikling - både i form af centralisering og bedre muligheder for teknologisk overvågning – har til formål at minimere risici. På obstetriske afdelinger udarbejdes anbefalinger og retningslinjer til jordemødre i stræben efter at eliminere komplikationer og opspore risici. Imidlertid udtaler den tyske sociolog Ulrich Beck om risikotænkning:
”Risikobevidstheden orienterer sig ikke mod nutiden, men mod fremtiden. I risikosamfundet mister fortiden sin determinationskraft over for nutiden” (Beck 2001:46). Hvordan påvirker risikobegrebet i den optik jordemødres praksis i forhold til at understøtte den normale fødsel?
Der hersker tilsyneladende debat om, hvad ’den normale fødsel’ er, og varetagelsen af denne på obstetriske afdelinger. På baggrund af debatten og ovenstående undren finder vi det interessant, hvordan jordemødre påvirkes af risikotænkning, hvilket syn de har på
’den normale fødsel’ samt udviklingen inden for fødselshjælpen. Disse spørgsmål bringer os til følgende problemformulering.
2. Problemformulering
3. Problemafgrænsning
I dette afsnit ønsker vi at omtale og begrunde afgrænsninger, som vi har foretaget i opgaven, som man kan argumentere for også har haft indflydelse på udviklingen i fødselshjælpen. I den optik vil vi tydeliggøre opgavens fokus.
Vi har valgt at anskue feltet fra jordemoderens synsvinkel. I en del af opgaven fremstilles en nyuddannet og en erfaren jordemoders syn på udviklingen i fødselshjælpen samt på ’den normale fødsel’. Andre interessante perspektiver, som vi har afgrænset os fra, er sammenligning af holdninger mellem jordemoder-fødende eller jordemoder-obstetriker. At sammenholde jordemoder-fødende kunne desuden have været interessant med henblik på, om den normale fødsel kan sidestilles med den gode fødsel, hvilket dog ikke hører under vores fokus.
Vi afgrænser os desuden fra økonomiske aspekter i relation til problemstillingen. Dette betyder dog ikke, at vi ikke er opmærksomme på, at økonomi spiller en afgørende rolle i forhold til udviklingen i fødselshjælpen. Det kunne fx have været relevant at undersøge den rolle, som sundhedsøkonomiske forhold spiller for jordemødres arbejde med fødsler og hvorvidt disse udfordrer jordemødres arbejde med ’den normale fødsel’. Herunder fx udfordringer i kontinuerlig tilstedeværelse grundet mangel på personale og betydningen af økonomiske omkostninger ved indgreb.
Hvordan opleves udviklingen i fødselshjælpen af jordemødre? Og hvordan påvirker udviklingen jordemødres mulighed for understøttelse af den normale fødsel på obstetriske afdelinger?
Da vi beskæftiger os med jordemødres oplevelser, og da det at spørge til oplevelser, er et kvalitativt anliggende, afgrænser vi os fra en kvantitativ tilgang. Fx kunne en spørgeskemaundersøgelse have inddraget en større studiepopulation, hvormed vi kunne have udvidet vores egen empiri til at indeholde flere deltagere. En kvantitativ vinkel havde dog ikke været ’sand’ forskning i henhold til besvarelsen af opgavens problemfelt, da en sådan ikke ville stemme overens med kvalitativ forsknings muligheder for at bidrage med viden om menneskers oplevelse og fortolkning af bestemte fænomener (Jørgensen & Christensen & Kampman 2010:64).
4. Begrebsafklaring
Vi vil i det følgende præsentere og afklare centrale begreber, der har relevans for opgavens problemstilling.
4.1 Udviklingen i fødselshjælpen
Ved udviklingen i fødselshjælpen forstås, at vi behandler den udvikling, som er pågået inden for de seneste tre årtier. Vi ønsker således at undersøge hvilken betydning begreber som bl.a. centralisering og teknologisering har haft for fødselshjælpen. Ved centralisering forstås lukning af mindre enheder og – i denne opgave – sammenlægning af fødesteder og dermed højere specialiserede afdelinger. Teknologisering refererer til den øgede brug af teknologi i fødselshjælpen, fx CTG og STAN.
4.2 Obstetrisk afdeling
Ved obstetrisk afdeling forstås en fødeafdeling på hospital med hoved- eller specialfunktion (Sundhedsstyrelsen 2009:33).
4.3 Den normale fødsel
Det er ikke entydigt, hvordan ’den normale fødsel’ skal defineres – hverken i Danmark eller internationalt. Eksempelvis har der i England hersket forvirring omkring terminologien og hvordan man bedst definerer begrebet (Downe 2004:61). På den
baggrund er der i England udfærdiget en konsensus-erklæring med inklusions- og eksklusionskriterier for at definere ’den normale fødsel’ (Maternity Care Working Party 2007:3). Eksempler som vestimulation, CTG og aktiv håndtering af fødslens tredje stadie kan nævnes som inklusionskriterier, mens epidural og episiotomi er ekskluderende. Engelske hospitaler opfordres til at benytte denne definition, og argumentet er at optimere rammerne for udformning af statistik på antal kvinder, der føder ’normalt’. Derved er formålet at nedbringe det stigende antal interventioner (ibid:1).
Ved litteratursøgning inden for dansk fødselshjælp er der ligeledes forskellige fremstillinger af begrebet ’normal fødsel’. I det følgende præsenteres udvalgte definitioner fra et stort og mellemstort fødested i Danmark, der skal afspejle en manglende konsensus.
I ’Vejledning om jordemødres virksomhedsområde’ fremføres: “Ved et ukompliceret forløb forstås her fødsel af ét barn til termin i baghovedpræsentation. Fødslen indsætter, forløber og afsluttes spontant uden brug af vefremmende medicin, hindesprængning, eller instrumentel forløsning (dvs. uden sugekop, tang eller kejsersnit)” (VEJ nr 151 af 08/08/2001). Derimod definerer Nordsjællands Hospital i retningslinjen ’Partus normalis’, at en fødsel kan betegnes normal, hvis der er anvendt hindepunktur, epidural eller vestimulation (Nordsjællands Hospital 2013:1). På Hvidovre Hospital defineres en normal fødsel som: ”(…)spontant indsættende, spontant forløbende og spontant afsluttende fødsel af et enkelt levende barn, med normalt fosterskøn, født i baghovedpræsentation ved terminen” (Hvidovre Hospital 2013). I retningslinjerne uddybes, at fødslen stadig kan betegnes som normal ved brug af hindepunktur eller episiotomi og desuden beskrives, at den normale fødsel kan indeholde perioder med vesvækkelse.
En sammenfatning af ovenstående viser, at der i forbindelse med jordemoderens selvstændige virksomhedsområde sættes følgende begreber i spil: spontant forløbende, ukompliceret og normal fødsel. Desuden kan der påvises manglende konsensus om
definitionen af ’normal fødsel’ ved sammenligning af retningslinjer fra henholdsvis Hvidovre- og Nordsjællands Hospital.
5. Metodeafsnit
I det følgende skitseres det videnskabsteoretiske fundament for opgavens tilblivelse samt metode og disponering af opgaven. Dette efterfølges af en kort beskrivelse og argumentation for opgavens empiriske grundlag, en præsentation af egen genereret empiri samt opgavens teoretiske grundlag. Derudover fremlægges en søgestrategi.
Opgavens formål er at finde kvalitative forklaringer på problemfeltet. Da subjektive oplevelser og interpersonelle relationer er gennemgående emner i søgen efter at forstå vores problemstilling, placeres opgaven inden for humanvidenskaben. Fænomenologien og hermeneutikken er discipliner i denne tradition, hvorfor disse vil danne grundlag for opgaven.
5.1 Videnskabsteoretisk grundlag
Fænomenologi beskæftiger sig med forståelsens genstand, dvs. bevidsthedsfænomener som de kommer til syne for erfaringen (Birkler 2009:103). Et hovedbegreb i denne disciplin er intentionalitet – bevidsthed er ikke afgrænset, men består af en relation mellem den, som oplever, og selve det oplevede. Fokus bliver ifølge fænomenologiens grundlægger Edmund Husserl at undersøge den umiddelbart levede verden – den enkeltes livsverden - som er særegen for hver enkelt menneske, og som ofte tages for givet (ibid:104-105). Fænomenologiens kerne er derfor ikke genstanden, men tilstanden – selve oplevetheden – som skal undersøges, hvorfor en given ’sygdom’ eller ’diagnose’
ikke er interessant, men oplevelsen af den (ibid:106). Betingelsen for dette er, at man sætter parentes om fordomme (epoché), da målet er en neutral beskrivelse af oplevelsesfænomeners egenart. Dette kan dog være svært at realisere, men kan betragtes som et ideal. Det er endvidere en forudsætning, at man lader den person, hvis oplevethed man ønsker indsigt i, variere beskrivelsen af oplevelserne, så de oplevede fænomener kommer til syne utilslørede (ibid:108-109). Fænomenologien er relevant som videnskabsteoretisk optik, da vi stræber efter at indfange menneskelig erfaring, som den Anna Sofie
viser sig i den konkrete livsverden. Dette sker i håbet om at kunne imødekomme vores informanters ytringer loyalt. Vi tilstræber derfor en fænomenologisk inspireret, loyal beskrivelse af empirien – fremover beskrevet som beskrivelsesloyalitet – efterfulgt af en hermeneutisk begrundet ekstern teoretisk fortolkning.
Hvor fænomenologiens kerne er epoché, har hermeneutik i højere grad rettet fokus mod forståelse som et menneskeligt grundvilkår. Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse og hidrører fra det græske ord hermeneuein, der betyder at forstå, udlægge eller fortolke (ibid:95). Et vigtigt element i filosofisk hermeneutik, som er den særlige retning opgaven bygger på, er begrebet for-forståelse, der henviser til, at mennesker altid har en forudindtaget forståelse eller fordom. Den tyske hermeneutiker Hans-Georg Gadamer beskriver menneskets fordomme som forventninger og formeninger, hvorfor de ikke skal forstås som negativt ladede, men som et grundvilkår i mødet med andre mennesker (ibid:96). Det betyder fx, at måden, hvorpå jordemoderen og lægen møder hinanden, også er kendetegnet ved parternes gensidige for-forståelse.
Gadamer beskriver ligeledes, hvordan for-forståelse skaber en horisont, hvorudfra oplevelser tolkes. Svaret på, hvordan ny forståelse skabes, findes i den hermeneutiske cirkel. Det cirkulære forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, hvor delene kun forstås, hvis helheden inddrages og omvendt, er essensen i denne tanke (ibid:98). Når man begriber det, som den anden meddeler, og to horisonter oplyser noget - i samme lys - deles en forståelse, og der er tale om horisontsammensmeltning. Forudsætningen herfor er, at man sætter egen for-forståelse i spil og dermed tager udgangspunkt i den andens forståelse. Cirkulariteten viser sig ved, at enhver ny delforståelse formes ud fra for- forståelse, der igen lader sig forme på baggrund af ny delforståelse (ibid:101).
Filosofisk-hermeneutik er relevant som videnskabsteoretisk optik, idet vi analyserer og vurderer kvalitativ empiri i erkendelse af, at såvel vores for-forståelse som de kontekster, som studierne og vores egen empiri er udsprunget af, har betydning for fortolkning og forståelse af emnefeltet. Det er i mødet med empirien og med hensigt om sammensmeltning med dennes horisonter, at vi bestræber os på at finde et rum, der er større end summen af teoretiske og empiriske forudsætninger.
5.2 Metode og disponering af opgaven
Opgaven udformes i en ideografisk optik, hvor to kvalitative studier og vores egen empiri analyseres og fortolkes. Det ideografiske kommer til udtryk ved en søgen efter viden om det kontekstbundne - modsat en nomotetisk tilgang, der søger kontekstoverskridende lovmæssigheder (ibid:47-48). Vi vil derfor undersøge, hvordan jordemødre oplever udviklingen i fødselshjælp og hvilke muligheder udviklingen medfører i forhold til at understøtte den normale fødsel. Dermed vil vi forsøge at ”(…) beskrive enkeltstående hændelser eller fænomener ud fra deres særegne beskaffenhed”
(ibid:47). Dette sker først ud fra en induktivt inspireret tilgang med begrundelse gennem erfaring i form af vores fremstilling af empiri. Dernæst ud fra en overvejende deduktiv tilgang med en bestemt teoretisk optik, hvilket uddybes nedenfor (ibid:68-69). Vores egen empiri vil blive brugt i komparativt øjemed og er derfor – uden at hele opgaven er det – en form for casestudie. Det komparative består i, at vi har gennemført to semistrukturerede interview, hvor en erfaren og en nyuddannet jordemoders oplevelse af udvikling i fødselshjælpen, ’den normale fødsel’ og muligheder for at understøtte denne på den obstetriske afdeling sammenlignes.
Opgavens analyse vil blive opdelt i tre faser. I første analysefase tilstræbes en fænomenologisk inspireret beskrivelsesloyalitet. Empirien bliver kort præsenteret i nærværende metodeafsnit og vil blive udfoldet yderligere i første analysefase som en loyal ’genfortælling’. Vi vil som nævnt gå induktivt frem, da vi forsøger at lade fænomener tale mest muligt på egne præmisser. I anden fase vil vi metodeanalysere og validere udvalgte kvalitative studier. Tredje analysefase vil være hermeneutisk inspireret teoribaseret fortolkning. En præsentation af opgavens teoretiske grundlag vil ligeledes blive fremstillet i denne fase. Analysen udformes derfor i spændingsfeltet mellem udvalgte kvalitative studier, egen genereret empiri og teori i håbet om at skabe nye perspektiver.
Diskussionen vil udfolde sig på baggrund af tre centrale temaer, som udspringer af opgavens analyse: ’hvad er en normal fødsel?’, ’diskursive kampe’ og ’risici under den normale fødsel’. Slutteligt fremstiller vi en perspektivering om en mulig konsensus vedr. definitionen af ’den normale fødsel’.
Camilla
Anna Sofie
5.3 Empirisk grundlag
I dette afsnit redegør og argumenterer vi for opgavens empiriske grundlag til belysning af problemstillingen. Som led i dette har vi valgt to kvalitative studier, som bliver præsenteret i nærværende afsnit og senere udfoldet analytisk. Desuden har vi indsamlet egen empiri, som præsenteres i det følgende og ligeledes vil blive brugt til at komme problemfeltet nærmere.
Til at undersøge, hvordan udviklingen inden for fødselshjælpen opleves af jordemødre, anvender vi et svensk studie ’Professional role and identity in a changing society: Three paradoxes in Swedish midwives’ experiences’ (Larsson & Aldegarmann & Aarts 2007).
Vi finder studiet relevant, da det tager afsæt i jordemødres oplevelse af udviklingen i fødselshjælpen gennem de seneste tre årtier samt de ændringer, som denne har medført for jordemoderfagligt arbejde. Derfor bidrager studiet med viden særligt til besvarelse af problemformuleringens første del.
Studiet ’Swedish midwives' rating of risks during labour progress and their attitudes toward performing intrapartum interventions: a web-based survey’ (Wiklund et al. 2011) er relevant, da det er nyligt publiceret og omhandler jordemoderens vurdering af, hvornår en fødsel kræver intervention eller ej. ‘Midwives’ experiences of facilitating normal birth in an obstetric-led unit: a feminist perspective’ (Keating & Fleming 2009) er et kvalitativt studie fra Irland, hvori det undersøges, hvordan en gruppe jordemødre faciliterer den normale fødsel på en obstetrisk ledet afdeling.
Trods studiernes relevans for opgavens problemfelt er de fravalgt, da vi finder sufficient grundlag til at undersøge opgavens problemfelt i ’Keeping birth normal: midwives experiences in a tertiary obstetric setting’ (Earl & Hunter 2005). Dette studie fra New Zealand har undersøgt jordemødres oplevelse af arbejdet på obstetriske afdelinger med fokus på normale fødsler, hvorfor dette er særligt velegnet til besvarelse af problemformuleringens anden del.
Camilla
5.3.1 Præsentation af ’Professional role and identity in a changing society’
Dette kvalitative studie er udarbejdet af jordemoder, PhD og senior lektor Margareta Larsson, jordemoder Ulrike Aldegarmann, samt sundhedsplejerske, PhD og senior lektor Clara Aarts.
Forfatterne redegør for studiets baggrund ved at beskrive en organisering af fødselshjælpen i Sverige, som gennem de seneste 25 år har undergået store ændringer, idet mange mindre fødesteder fx er lukket. Derudover beskrives, at andre faggrupper som fx obstetrikere har fået større indflydelse (Larsson & Aldegarmann & Aarts 2007:374). Studiets formål er at undersøge erfarne svenske jordemødres oplevelse af deres professionelle rolle og identitet set i lyset af den udvikling, der har fundet sted inden for deres virksomhedsområde (ibid:374). Studiet består af fire fokusgruppeinterview med i alt 20 erfarne jordemødre. Resultater fra studiet viser, at jordemødre både oplever positive og negative ændringer i udviklingen, men overvejende føler sig begrænsede i deres virke. Desuden udfordres deres professionelle identitet af bl.a. teknologi og andre faggrupper.
5.3.2 Præsentation af ’Keeping birth normal’
Dette er et kvalitativt studie udarbejdet af jordemoder Deborah Earl og lektor og jordemoder Marion Hunter.
Baggrunden for udarbejdelsen af studiet er den stigende teknologisering af fødsler i New Zealand, hvilket har ført til flere indgreb. Det formodes, at denne udvikling kan være en årsag til, at jordemødre føler sig udfordrede i forhold til at fastholde normale fødsler på hospitaler. Formålet med studiet var at undersøge jordemødres erfaringer med at fastholde normale fødsler på obstetriske afdelinger. Følgende forskningsspørgsmål danner grundlag for studiet: ”Can (core) midwifery practitioners also lay claim to being guardians of normal birth?” (Earl & Hunter 2005:21). Studiets empiriske grundlag består af dybdeinterview med otte jordemødre med mellem 2-30 års erfaring, som er ansat på to obstetriske hospitalsafdelinger i Auckland. Resultaterne fra studiet viser, at jordemødrene føler, at det at være jordemoder er at holde fødslen Anna Sofie
normal. Dette indebærer bl.a. at benytte små indgreb for at forebygge større samt at finde den rette balance mellem at ’gribe ind’ og ’træde tilbage’.
Til validering af undersøgelserne i anden analysefase anvender vi primært ’Vurdering af kvalitative artikler’ af Lindahl & Juhl, 2002 og supplerer med ’Kvalitative metoder - en grundbog’ af Brinkmann & Tanggaard, 2010.
5.3.3 Generering og brug af egen empiri
Opgavens empiriske grundlag har som nævnt til formål at undersøge jordemødres oplevelse af udviklingen i fødselshjælpen samt hvordan jordemødre oplever arbejdet på obstetriske afdelinger med fokus på normale fødsler. Da udvalgte studier er fra New Zealand og Sverige finder vi det også relevant at undersøge hvordan danske jordemødre oplever udviklingen. Desuden ønsker vi også indsigt i nyuddannedes syn på feltet. Vi finder det derfor interessant at sammenligne mulige forskelle og ligheder mellem nyuddannede og erfarne jordemødres opfattelse af, hvad der gør en fødsel ’normal’, hvordan denne understøttes samt udviklingens betydning.
Vores empiri tager afsæt i en semistruktureret interviewguide og er gennemført som to interview af ca. 45 minutters varighed med en nyuddannet og en erfaren jordemoder (bilag 3). Det har ikke været vores fokus at opnå datamætning, og grundet opgavens begrænsede tidsramme har det ikke været hensigten at gennemføre et kvalitativt studie.
Af samme årsag er interviewene ikke fuldt transskriberede eller kodede. Interviewene vil blive anvendt som casemateriale for at få en dybere forståelse af to danske jordemødres oplevelse af ’den normale fødsel’ på obstetriske afdelinger. Vi er bevidste om, at det, at vi ikke har foretaget en systematisk dataanalyse, forringer casematerialets validitet.
Citater fra interviewene vil derfor udelukkende blive brugt til at udbygge primærempirien samt give læseren en fornemmelse af emnets aktualitet.
Da en del af opgaven er fænomenologisk inspireret, fandt vi det oplagt at gennemføre interview, da de giver os ”(…) adgang til at høre om deres oplevelser af forskellige fænomener i deres livsverden” (Brinkmann & Tanggard 2010:31). Med interview håber vi at være beskrivelsesloyale over for informanterne. I det semistrukturerede interview
Stine
er interaktionen mellem vores spørgsmål og interviewpersonens svar det grundlæggende, hvilket kræver, at vi til tider forfølger interviewpersonens fortælling (ibid:38). Dette håber vi kan give en mere detaljeret beskrivelse af feltet, fx modsat det stramt strukturerede interview, der kan forhindre informanternes mulighed for at ”(…) fortælle sin egen historie og opponere mod interviewerens spørgsmål eller fortolkning”
(ibid:36). Interviewguiden blev udarbejdet på baggrund af en grundig litteratursøgning, hvor vi ved gennemlæsning af undersøgelser og teori fik indgående kendskab til feltet.
Ifølge Jens Thisted skal caseudvælgelse ”(…) være styret af, at vi samlet set får problemstillingens kerne såvel som de forskellige nuancer med i undersøgelsesfeltet”
(Thisted 2012:212). Desuden pointeres, at opmærksomheden skal rettes mod cases, der formår at supplere hinanden i relation til et problemfelt (ibid:212). Vi valgte derfor to jordemødre som informanter – en nyuddannet med under to års erfaring ansat på Rigshospitalet og en erfaren med over 20 års erfaring ansat på Roskilde Sygehus. Vi fandt det sandsynligt, at den store forskel i anciennitet kunne give den ønskede nuancering. Begge hospitaler har en obstetrisk ledet fødeafdeling, hvorfor disse er repræsentative for opgavens problemfelt. Selektionen foregik ved, at vi kontaktede ledelsen på de to afdelinger, og denne fandt frem til to jordemødre, der opfyldte de ønskede kriterier om anciennitet.
Interviewene foregik efter informanternes ønske på Roskilde Sygehus og Rigshospitalet.
Deltagerne blev indledningsvis informeret om, at interviewene ville blive anonymiserede og at de til enhver tid kunne stoppe interviewet eller frabede sig brug af det. Der blev indledt med hvad-spørgsmål efterfulgt af hvilke- og hvordan-spørgsmål.
Interviewene blev optaget på bånd og sluttelig gav vi informanterne mulighed for at komme med uddybende bemærkninger.
5.4 Teoretisk grundlag
I dette afsnit redegør vi og argumenterer for det teoretiske grundlag til fordybning i problemfeltet. Den teoretiske ramme har til formål at kvalificere empiriske fund med teoretiske fortolkninger.
I litteratursøgningen fangede flere relevante teorier vores opmærksomhed. Det kunne fx have været interessant at belyse vores problemformulering ved hjælp af Erving Goffmans teorier om sociale roller, bl.a. om hvordan mennesket altid ’spiller en rolle’ i mødet med andre, eller at anskue feltet i lyset af Michel Foucaults magtbegreb. Pierre Bourdieus teori om menneskelig handlen, herunder begreberne habitus, felt og kapital, fandt vi desuden interessante til at belyse problemstillingen. Dette sætter opgavens omfang dog grænser for, hvorfor vi har valgt følgende:
De udvalgte teorier drejer sig i første omgang om to diskurser i fødselshjælp fremlagt af den norske jordemoder og PhD Gunnhild Blåka Sandvik (Blåka): den fødselsvidenskabelige diskurs og den jordemoderfaglige diskurs. Teorien om diskurserne udfoldes i ’Moderskap og fødselsarbeid’ (Blåka 1997), hvor den endvidere sættes i relation til risikobegrebet. Til at supplere teorien om diskurserne inddrager vi forskningsprojektet ’Doing midwifery between different belief systems’ af Blåka, der i samarbejde med jordemoder og PhD Tine Schauer Eri har identificeret, hvordan fødsler i en moderne hospitalskontekst udøves mellem et fænomenologisk og et biomedicinsk belief system (Blåka & Eri 2006). Vi finder Blåkas bog og forskningsprojektet relevante til belysning af de udfordringer, som jordemødre konfronteres med på obstetriske afdelinger.
Dernæst inddrager vi teori af Thomas Breck og hans fremstilling af Ulrich Bechs teori, som omhandler risikobegreber. Bogen ’Dialog om det usikre – nye veje i risikokommunikation’ (Breck 2001) præsenterer subjektive faktorer, som er afgørende for, hvordan folk oplever risici. Dette finder vi relevant til besvarelse af, hvordan jordemødre oplever udviklingen i en fødselshjælp præget af risikotænkning.
Ovennævnte teorier er udvalgt, da vi mener, at de er relevante til belysning af opgavens problemstilling og kan bidrage til at anskue feltet i stræben efter en hermeneutisk teoribaseret fortolkning.
5.5 Søgestrategi
Vores søgning efter kvalitative studier er foretaget på sundhedsvidenskabelige databaser.
Det blev tydeligt, at der på emnet ’den normale fødsel’ er skrevet store mængder litteratur, hvorfor vi måtte opstille en række eksklusionskriterier. En oversigt og begrundelse for disse findes i bilag 4. Her uddybes endvidere valg af databaser, kombination af søgeord samt relevante hits. Grundet litteraturens betydelige omfang har vi været nødsaget til at fravælge teori og empiri med relevans for problemfeltet. Det fravalgte materiale har dog givet os indsigt i forskning, der forefindes på området. Til opgavens teoretiske grundlag har vi yderligere søgt på bibliotek.dk.
6. Analyse samt udfoldelse af empiri og præsentation af teori
6.1 Første analysefase
I det følgende vil vi præsentere og udfolde de valgte kvalitative studier samt supplere med væsentlige citater fra vores egen empiri. Informanterne fra sidstnævnte vil af hensyn til anonymitet blive refereret til som Tove (jordemoder med mere end 25 års erfaring) og Line (jordemoder med under to års erfaring). Vi tilstræber som nævnt i første analyse en fænomenologisk inspireret tilgang, hvor vi ønsker at møde empirien loyalt. Vi er bevidste om, at det aldrig er muligt at imødekomme dette til fulde, hvorfor den induktive vinkel skal betragtes som ledende.
6.1.1 ’Professional role and identity in a changing society: Three paradoxes in Swedish midwives’ experiences’ (Larsson & Aldegarmann & Aarts 2007)
På baggrund af studiets resultater præsenteres to hovedtemaer, herunder organisering på arbejdspladsen og miljømæssig kontekst. Disse udfoldes yderligere i – hvad forfatterne præsenterer som - tre paradokser, der har betydning for jordemoderens oplevelse.
Det første paradoks omhandler jordemødrenes oplevelse af at have fået mindre indflydelse på fødselshjælpen, bl.a. i lyset af øget afhængighed af medicinsk teknologi samt lægers stigende tilstedeværelse på fødegangen: ”They walk in and out of the
Camilla Camilla
labour room, many times during the same evening, and ask: How is she doing?”
(Larsson & Aldegarmann & Aarts 2007:376), udtaler én af informanterne. I modsætning til dette beretter jordemødrene, at den øgede tilstedeværelse bl.a. af obstetrikere har medført en bedre dialog og et bedre samarbejde faggrupperne imellem:
”(…) discussions and negotiations often led to a joint decision” (ibid:376).
Følgende citat lægger op til det andet paradoks, som bygger på, at informanterne grundet deres lange erfaring føler en stærk jordemoderidentitet, hvor håndværk og praktiske egenskaber står stærkt: ”To know that I can apply a vacuum extractor quickly (…) gives you self-confidence (…)”. På den anden side føler de sig begrænset af medicinsk teknologi og retningslinjer, og en fokusgruppe udtaler: ”We feel the handcraft has decreased” (ibid:377).
Det tredje paradoks angår samarbejdet mellem jordemødre og fødende/par.
Jordemødrene føler, at samarbejdet er forbedret, men at fødende i dag har mindre tillid til kroppen. Desuden stiller parrene større krav og er mere vidende, hvorfor jordemødrene i nogle tilfælde kan føle, at der sættes spørgsmålstegn ved deres professionelle dømmekraft: ”You can almost feel insulted by their wishes … like they question our good will” (ibid:378), udtales det i én af fokusgrupperne.
6.1.2 To jordemødres syn på udviklingen i fødselshjælpen
Vi vil i det følgende præsentere supplerende citater fra vores egen empiri med det formål at udbygge og eksemplificere temaer i ovennævnte studie. Nedenstående citater vil udelukkende være redegørende for at imødekomme første analysefases fænomenologiske sigte.
Tove beretter, at et af de få teknologiske tiltag, som er positive ved udviklingen er skalp-pH’en: ”(...) skalp-pH’en har givet mig en tryghed (…), udtaler hun og forklarer, at blodprøven kan hjælpe til at understøtte den spontane fødsel trods påvirket CTG. Hun omtaler desuden en anden teknologisk udvikling, nemlig brug af STAN: ”(…) når vi sætter STAN på, så føler jeg mig som en nybegynder – så rører det ved min mangeårige kompetence og faglige tryghed (…) her har jeg ikke noget rutine”. Line fortæller, at hun
Stine
oplever, at det positive ved udviklingen har været, at man kollegialt bruger hinanden mere: ”(…) Nu er vi meget mere åbne for at snakke om erfaringer og lære af hinanden (…)”.
Af negative ændringer omtaler Tove en bekymring i forhold til brug af procedurer og partogrammer. Hun fortæller, at nyuddannede i dag står i et dilemma mellem detaljerede procedurer og (…) det I mærker med jeres hænder, det I hører, det I ser (…) den erfaring som ikke nedskrives, som bare lejres i os (…)”. Line beskriver, at det er uopnåeligt, at alt skal være evidensbaseret og at standardisering af fødsler kan blive på bekostning af individualiseret jordemoderomsorg: ”(…) Sådan er det jo bare ikke på en fødestue, fordi det også afhænger så meget af den kvinde man har med at gøre (…).”.
”Naturen gør ikke tingene ens hver gang (…), det er uhyre vigtigt at vi træner vores kliniske sans (…)”, mener Tove og forklarer, hvordan brug af epidural udfordrer: ”(…) dér har jeg opgivet, jeg gider ikke engang at diskutere det med dem (…) vi ved at velfærden kan hjælpe os (…) vi accepterer ikke smerte (…)”. Dette underbygger Tove ved, at kvinder har ændret syn på, hvordan de vil føde og hvordan de vil opleve smerte.
Ovennævnte citater understøtter udsagn fra jordemødrene i ’Professional role and identity in a changing society’ i, at udviklingen inden for fødselshjælpen opleves som værende både positiv og negativ.
6.1.3 ’Keeping birth normal: midwives experiences in a tertiary setting’ (Earl &
Hunter 2005)
På baggrund af studiets resultater påpeges følgende temaer: ’being a midwife is keeping birth normal’, ’stepping back or stepping in to achieve normal outcomes’ og ’interacting with doctors’ (Earl & Hunter 2005:22). I studiet diskuteres resultaterne dog alene på baggrund af to temaer. Først et overordnet: ’stepping back or stepping in’ og dernæst et undertema: ’using minor interventions to prevent major interventions’. Under førstnævnte beskrives, hvordan jordemødrene føler, at de har indflydelse på den normale fødsels udkomme, idet de kan fornemme, hvornår man som jordemoder skal
’træde tilbage’ og hvornår man skal ’gribe ind’: ”If everything is normal I ”step back”
a bit and allow them as much time to do this birth themselves (…)” (ibid:22), udtaler en erfaren jordemoder. Dette kræver dog, at jordemoderen har en tro på sig selv, mener samme jordemoder og uddyber: ”It is important that midwives share their skill of stepping back and this enables midwives to develop confidence in normal birth (…) (ibid:22). At ’gribe ind’ kan også være et led i at fastholde den normale fødsel og forebygge større indgreb, fortæller en anden jordemoder, da hun under en presseperiode beslutter at instruere den fødende: ”(…) if I don’t ”step in” now we are going to run out of time” (ibid:22).
I undertemaet forklares, at det at jordemødrene afgør om en intervention i det normale fødselsforløb er påkrævet eller ej, gør at de føler, at de har indflydelse på, om en fødsel (for)bliver normal. ”I think it is balancing technology and balancing what is happening with the woman” (ibid:22), beretter en jordemoder og uddyber ”(…) I don’t think we are as patient as we used to be and that’s a problem” (ibid:22). En anden informant forklarer, hvordan det, at jordemødre er for fokuserede på at holde fødslen normal, også kan medføre, at de ser sig ’blinde’ på forløbet. ”(…) They end up with major complications because they end up having done nothing simple when it was needed”
(ibid:23). Jordemødrene tilkendegiver vigtigheden af at forebygge større interventioner ved at ’gribe ind’ med små interventioner på det rette tidspunkt.
6.1.4 To jordemødre om definitioner af den normale fødsel og udfordringer i forhold til at holde fødslen normal
Vi vil i det følgende præsentere supplerende citater fra vores egen empiri med det formål at udbygge og eksemplificere temaer i ovennævnte studie. Som tidligere er citaterne udelukkende redegørende for at imødekomme første analysefases fænomenologiske sigte.
”Ved den normale fødsel forstår jeg et sundt og raskt barn med en sund og rask mor (…) en normal graviditet (…) at fødslen indledes spontant (…) og at den forløber ikke efter et partogram (…) jeg tænker at et normalt forløb sagtens kan indeholde både primær og sekundær vesvækkelse”, indleder den erfarne jordemoder Tove og uddyber, at mildere smertelindring fx i form at akupunktur kan være en del af den normale Anna Sofie
fødsel. Desuden nævner hun epidural som et indgreb, der kan forstyrre normale forløb.
Line er overvejende enig med Tove, men mener ligeledes, at CTG, hindepunktur og epidural kan indgå i den normale fødsel. ”(…) jeg føler ikke, at det er normalt, når jeg sætter et s-drop (…) sætter det af en grund (…) og så er man opmærksom på så mange andre ting, fx post-partum blødning (…)”, supplerer hun og undrer sig over, at vestimulerende drop indgår i nogle afdelingers procedurer om den normale fødsel.
Da Tove skal beskrive, hvordan hun udfordres i forhold til at holde fødslen normal, indleder hun:
”I dér hvor vi griber ind, så er vi jo dér hvor vi potentielt forstyrrer det normale forløb (…), og uddyber: ”(…) Så der er mange ting der kan påvirke selv en spontant forløbende fødsel, (…) altså vores samarbejde med dem [fødende/par]”, fortæller hun og mener, at jordemødres evne til at læse den fødende er særdeles vigtig.
Line mener, at fødendes øgede selvbestemmelse påvirker hendes understøttelse af den normale fødsel: ”(…) der er meget mere fokus på brugerbehov, tror jeg (…) hvilket både kan være godt og skidt (…)”, forklarer hun og fortæller, at fødendes krav om ’den naturlige fødsel’ eller smertelindring i form af epidural både kan hjælpe til og udfordre.
Da Tove skal uddybe, hvordan hun føler sig udfordret, udtaler hun bl.a. om brug af partogrammet: ”Hvis vi lagde hundrede andengangsfødendes partogrammer ovenpå hinanden, så ville de jo aldrig give en lige linje (…)”. Tove beskriver også, at procedurer kan være en udfordring: ”Jeg føler mig udfordret hver eneste dag (…) fordi vi har nogle procedurer der er så deltaljerede (…)”. Hun udtrykker, at procedurer ikke giver klinisk erfaringsråderum og at faglig årvågenhed svækkes. ”(…) Groft sagt er det nok uafhængigt af, hvordan vi vurderer hendes veer (…)”, udtaler Line om procedurer og unødig indgriben i form af s-drop. ”(…) Jeg bruger meget de erfarne (…) det vi beslutter får jo helt vildt stor betydning for det videre forløb (…) de ældre ser dem mere som vejledende [procedurer], hvor vi [nyuddannede] ser det som regelsæt”.
Tove nævner også, at nyuddannede er hurtigere til at anvende teknologi, fx CTG. På den anden side fortæller hun, hvordan samarbejdet med dem giver sparring om
teknologi: ”hele den spejling der er [med nyuddannede] (…) er en gave (…) og gør at jeg strammer mig op”. Line ytrer desuden hvordan samarbejdet med obstetrikere udfordrer: ”(…) der kan godt være sådan lidt pres over.. okay.. har du gjort noget, er der blevet handlet (…) så kommer vores bagvagt og banker på (…) det var fuldstændig unødig stress (…)”, beretter Line og fortæller, at det ville have været mere hensigtsmæssigt at have konfereret med obstetrikeren uden for stuen.
Ovennævnte citater fremstiller Tove og Lines bud på den normale fødsel og uddyber udtalelser fra jordemødrene i studiet ‘Keeping birth normal’ om udfordringer i forhold til at fastholde denne. De pointerer, at skematisering og procedurer kan begrænse dem i arbejdet med den normale fødsel.
6.2 Anden analysefase
I dette afsnit vil vi metodevurdere de to empiriske studier, hvorved den fænomenologiske tilgang tilsidesættes. Til validering af undersøgelserne anvender vi primært ’Vurdering af kvalitative artikler’ af Lindahl & Juhl, 2002 og supplerer med
’Kvalitative metoder - en grundbog’ af Brinkmann & Tanggaard, 2010.
6.2.1 Validering af studiet ’Professional role and identity in a changing society:
Three paradoxes in Swedish midwives’ experiences’ (Larsson & Aldegarmann &
Aarts 2007)
6.2.2 Intern validitet
I kvalitativ forskning styrkes validiteten af det pågældende studie ved, at man som læser kan følge forfatterens vej gennem analyse til resultater, dvs. at metoden er velbeskrevet (Lindahl og Juhl 2002:18). I ’Professional role and identity in a changing society’
redegøres for udvælgelse af informanter, senere frafald og indsamling af datamateriale.
Alle jordemødre med mindst 20 års erfaring modtog skriftlig invitation om deltagelse i undersøgelsen. Interviewene blev foretaget af samme forfatter med deltagelse af de to medforfattere som skiftende observatører. Informanterne mødtes én gang, og interviewet Camilla
var af en times varighed. Vi finder disse beskrivelser fyldestgørende, hvorved studiets validitet styrkes.
Forfatterne begrunder endvidere valg af fokusgruppeinterview som metode med et ønske om at undersøge et specifikt forudbestemt emne og at studiepopulationen desuden er en homogen gruppe (Larsson & Aldegarmann & Aart 2007:375). Fokusgrupper er ”(…) gode til at producere data om sociale gruppers fortolkninger, interaktioner og normer (…)” (Brinkmann & Tanggaard 2010:123). På denne baggrund er argumentet validt.
Dog er gruppens interaktion en afgørende faktor for kvaliteten af fokusgruppeinterview.
Det betyder, at gruppen hverken bør være for homogen eller heterogen. Ved førstnævnte risikeres, at der ikke opstår tilstrækkelig interessant interaktion, mens der i en meget heterogen gruppe er risiko for konflikter (ibid:124). Der kan argumenteres for, at gruppen af informanter i dette studie er meget homogen, da de er kolleger og alle har lang erfaring. Dette påpeger forfatterne ligeledes kan have haft en hæmmende effekt (Larsson & Aldegarmann & Aart 2007:380). Det faktum, at forfatterne forholder sig kritiske overfor repræsentativiteten, styrker studiets validitet. I studiet indgår den anvendte interviewguide, hvilket styrker validiteten yderligere (Lindahl & Juhl 2002:19).
I kvalitativ forskning indgår forskeren i processen, hvorfor en redegørelse for forskerens for-forståelse er en vigtig faktor i valideringen (ibid:18). I nærværende studie fremlægges det ikke eksplicit, hvordan forfatterne forholder sig til studiets forskningsspørgsmål, hvorfor læseren må danne sin egen tolkning gennem præsentation af teorier. Det fremgår altså ikke klart, om forfatterne har taget stilling til egen position gennem processen, hvilket svækker studiets validitet.
Bearbejdelsen af datamaterialet foregik ved, at intervieweren lyttede optagelserne igennem flere gange, hvorefter de blev transskriberet. Derefter blev den transskriberede tekst analyseret kvalitativt (Larsson & Aldegarmann & Aart 2007:375). Studiets validitet højnes ved, at processen med bearbejdelse af datamateriale er velbeskrevet og dermed opfylder givne kriterier inden for kvalitativ forskning (Lindahl & Juhl 2002:19). Ved alle interview har en observant noteret interaktionen i gruppen og efterfølgende
Stine
diskuteret disse med intervieweren. Desuden er det transskriberede materiale gennemgået og fortolket af de tre forfattere uafhængigt af hinanden: ”Reliabiliteten af databearbejdningen øges således, når den har involveret flere personer, som uafhængigt af hinanden har foretaget kodning, analyse og sammenfatning af data” (ibid:19). Det gøres dog ikke klart, om der er opnået datamætning. Derudover er det for læseren svært at vurdere sandsynligheden for, at alt datamateriale anvendes. Dette skyldes, at der ved citaterne kun er nævnt gruppenummer og ikke hvem, eller hvor mange i gruppen, der har udtrykt denne holdning. En redegørelse for, at alt materiale har været transskriberet og analyseret, sandsynliggør dog, at alt datamateriale er anvendt.
Forfatterne konkluderer, at jordemødrene oplever udviklingen og de ændringer, den har medført, som både positive og negative. De opstillede paradokser understøtter denne påstand. Resultaterne i studiet er overskueligt præsenteret og udbygges af informanternes udsagn i form af citater. Derudover samles de i tidligere nævnte tre paradokser, hvilket sammenholdes med relevant teori og empiri, hvorved resultaterne almengøres og studiets validitet styrkes. Forfatterne forholder sig kritisk til egne resultater ved at diskutere styrker og svagheder ved den valgte metode, bl.a. den mulige begrænsning i en homogen informantgruppe. Ovenstående højner validiteten, og trods manglende redegørelse for for-forståelse og datamætning finder vi studiet validt.
6.2.3 Ekstern validitet
Spørgsmålet om, hvorvidt studiets resultater er overførbare til andre kontekster, udgør grundlaget for ekstern validering (ibid:21). Forfatterne fremlægger, at formålet ikke er at generalisere resultaterne, men at de alligevel er overførbare. Dette begrundes med, at andre svenske hospitaler har undergået tilsvarende organisatoriske ændringer. Studiets eksterne validitet styrkes ved, at resultaterne almengøres og genfindes i anden empiri samt understøttes af teori (Larsson & Aldegarmann & Aart 2007:378-379). Vi er bevidste om øget teknologisering på svenske hospitaler sammenlignet med Danmark.
Dog mener vi at kunne genfinde fremstillede temaer i en dansk kontekst og finder derfor studiet eksternt validt og brugbart til belysning af opgavens problemfelt.
Camilla
6.2.4 Validering af studiet ’Keeping birth normal: midwives experiences in a tertiary setting’ (Earl & Hunter 2005)
6.2.5 Intern validitet
Studiets forskningsspørgsmål vurderer vi relevant for klinisk praksis, da forfatterne – om end ganske kort - præsenterer problemets udbredelse, som er forankret i en teoretisk referenceramme og gør rede for behovet for forskning på området. At der desuden redegøres for forfatternes uddannelses- og arbejdsmæssige baggrund og studiets videnskabsteoretiske afsæt, styrker den interne validitet sammen med ovenstående. At forskerne ikke har redegjort tydeligt for deres for-forståelse svækker dog den interne validitet (Lindahl & Juhl 2002:18).
Informanterne blev rekrutteret via purposive sampling6 og snowballing7, hvorfor vi udleder, at jordemødrene kan have haft særlig interesse i den normale fødsel. Der ses desuden stor variation i anciennitet blandt informanterne, hvilket grundet en større repræsentativitet styrker den interne validitet (ibid). At deltagerne ikke er overskueligt præsenteret i artiklen, svækker dog validiteten, da det ikke er muligt at sammenholde citater fra de enkelte kvinder, fx i forhold til anciennitet. Dog fremstiller forskerne citaterne ved også at belyse modsætninger, hvilket øger validiteten, da forskerne dermed udviser refleksivitet og ikke tilsigter bekræftelse af egen for-forståelse (ibid:20).
Vi må antage, at forskerne finder deltagerantallet adækvat, da de beskriver, at hensigten er at imødekomme det fænomenologiske grundlag via få dybdeinterview (Earl & Hunter 2005:21). Dette kan betyde, at forfatterne mener, at der er opnået datamætning, hvilket styrker den interne validitet. Interviewene blev indsamlet over en 10-måneders periode, og alle blev interviewet fra 1-2 timer. En redegørelse for bearbejdelsen af datamaterialet, at data er båndoptagede samt at der er foretaget dataanalyse lever op til kriterierne for god kvalitativ forskning (Lindahl & Juhl 2002:19). Der redegøres dog ikke for, hvor interviewene blev foretaget, om intervieweren har personlige relationer til deltagerne og
6 ”Judgemental sampling that involves the conscious selection by the researcher of certain subjects or elements to include in the study” (Higginbottom 1997:11)
7 ”(..) require a participant to recommend another individual to be interviewed or participate in the study” (Higginbottom 1997:11)
Anna Sofie
præcis hvem der var interviewer, hvilket kan være et problem (ibid:19). Studiet er ganske kortfattet, hvilket afspejles i, at der kun er redegjort for ét af hovedtemaerne, hvorfor undersøgelsen er utilstrækkeligt beskrevet. Dette kan muligvis forklares ved, at der i visse tidsskifter er en begrænsning i artiklernes længde (ibid:21). Trods visse svagheder vurderer vi, at studiet overordnet er internt validt.
6.2.6 Ekstern validitet
Vi vurderer, at newzealandske jordemødres ansvarsområde er sammenligneligt med danske jordemødres, da de ligeledes arbejder selvstændigt med den normale fødsel (New Zealand College of Midwives:2013). På hospitalerne arbejder jordemødrene - som i Danmark - både med høj- og lavrisikofødende under ledelse af et obstetrisk team (Earl
& Hunter 2005:21). Vi finder derfor, at resultaterne tenderer til at være pragmatisk valide og overførbare til danske forhold, hvorfor de muligvis kan anvendes i klinisk praksis (Lindahl og Juhl 2002:21). Studiet har desuden bidraget med ny viden i forhold til jordemødres udfordringer med at fastholde den normale fødsel på obstetriske afdelinger, og vi finder resultaterne relevante for jordemoderpraksis. Vi vurderer, at ovennævnte styrker den eksterne validitet, og at det dermed er brugbart i relation til vores problemstilling.
6.3 Tredje analysefase
I det følgende udfoldes den sidste analysefase, der er en filosofisk-hermeneutisk inspireret søgen efter teoribaserede fortolkninger. Der er dog ikke tale om decideret horisontsammensmeltning mellem teori og empiri, jf. Gadamer, da opgavens empiriske grundlag især anvendes uddybende og eksemplificerende i relation til teorien. Opgavens teoretiske grundlag bliver præsenteret, og i forlængelse heraf udfoldes analysen med inddragelse af to udvalgte kvalitative studier og vores egen empiri i håbet om at skabe nye perspektiver omhandlende problemfeltet.
6.3.1 Om to diskurser i fødselshjælpen
I ’Moderskap og fødselsarbeid’ fremstiller jordemoder og PhD Gunnhild Blåka Sandvik (Blåka) teori om centrale temaer i det reproduktive arbejde. Hun beskriver bl.a., hvordan
Stine
Anna Sofie
diskurser og dialoger har påvirket moderskab og fødselsarbejde. Da temaet om moderskab ikke er vores fokus, har vi valgt udelukkende at benytte os af Blåkas teori om, at der i fødselshjælp eksisterer to diskurser: en fødselsvidenskabelig og en jordemoderfaglig (Blåka 1997:61). Til at underbygge denne anvender Blåka bl.a. den franske filosof Michel Foucaults definition af diskursbegrebet: ”’diskurs’ forstås som et felles tale- og handlemønster som styres av formelle regler ved en institusjon” (ibid:59).
I Foucaults optik er subjekter underlagt diskurser og fælles tale- og handlemønstre. På hospitalet kan et fælles tale- og handlemønster fx være værdigrundlag og retningslinjer.
Ifølge Blåka udspringer den fødselsvidenskabelige og jordemoderfaglige diskurs af to forskellige opfattelser af, hvordan fødsel, fødekrop og foster skal forstås, udlægges samt dokumenteres (ibid:61). Disse opfattelser beskæftiger Blåka sig desuden senere med i forskningsprojektet: ’Doing midwifery between different belief systems’8 udarbejdet i samarbejde med jordemoder Tine Schauer Eri (Eri). Hér omtales en biomedicinsk og en fænomenologisk diskurs sidestillet med den fødselsvidenskabelige og jordemoderfaglige, som Blåka og Eri mener, at jordemødre skal navigere imellem i fødselshjælpen. I projektet beskrives, hvordan der inden for fødselshjælpen foregår en kamp mellem de to diskurser (Blåka & Eri 2006:348).
Forfatterne påpeger, at fødekulturer ændres i takt med udviklingen i samfundet, herunder teknologisering: ”The body is therefore in need surveillance, control and the management of disciplinary technologies to ensure its stability” (ibid:344). Blåka nævner, at de forskellige diskurser kan eksistere sideløbende og giver et eksempel fra 1980’erne, hvor der som pendant til teknologisering og medikalisering kom øget opmærksomhed på fødsler som en naturlig livsbegivenhed (Blåka 1997:80). Hvis vi formoder, at der i dag eksisterer en fødselsvidenskabelig og en jordemoderfaglig diskurs, må hospitalsafdelinger betragtes som steder, hvor de to diskurser udfolder sig og konkurrerer. I Blåka og Eris optik kan den fødselsvidenskabelige diskurs sættes i relation til obstetrikere, mens den jordemoderfaglige kan ses som repræsentativ for jordemødre. Men hvilke udfordringer stilles informanter i opgavens empiriske grundlag
8 ’Belief-system’ oversættes i nærværende opgave med diskurs.
Stine
over for, og hvordan kan teorien bidrage til at komme nærmere forståelse af vores problemstilling? Dette vil blive uddybet og undersøgt i det følgende gennem en fremstilling og analyse af de to diskurser.
6.3.2 Den fødselsvidenskabelige og biomedicinske diskurs
I ’Moderskap og fødselsarbeid’ og ’Doing midwifery between different belief systems’
funderes den fødselsvidenskabelige diskurs på videnskabsfilosoffen Georg Henrik Von Wrights ideologi. Ideologien fokuserer på, hvordan videnskab gennem teknologi har ændret menneskers livsbetingelser (ibid:65). Blåka beskriver, at naturen er et objekt, mens mennesket er et subjekt. Mennesket står i naturen som iagttager og observatør, dels som indgriber, dels som manipulator. Derfor fremtræder denne diskurs som bærer af en instrumentel og teknisk rationalitet (ibid). Blåka mener, at netop objektivisering har den effekt, at der skelnes mellem følelser, værdier og fornuft på den ene side og kendsgerninger på den anden. Førstnævnte anses som irrationelle og subjektive og derfor uvidenskabelige og sidstnævnte som værende objektive og dermed videnskabelige (ibid).
I studiet ’Professional role and identity in a changing society’ beskriver én af fokusgrupperne, hvordan moderne teknologi har erstattet jordemoderfaglig vurdering:
”This technology and the documentation of the results are seen as more reliable than the professional knowledge of midwives” (Larsson & Aldegarmann & Aarts 2007:376).
En anden gruppe forklarer, hvordan moderne kvinder har mindre tillid til kroppen end tidligere. Mangel på tillid påvirker såvel jordemoder som fødende og begrænser den normale fødsels muligheder: ”This will never work out, we say. It will be a caesarean.
Yes, but you do not tell the woman that! No, but they feel it, they can read your mind”
(ibid:378), udtrykker de. Som nævnt føler den nyuddannede jordemoder Line (egen empiri) sig også udfordret af den stigende tiltro til evidens og manglende tiltro til erfaringsbaseret viden. Evidens betragtes som endegyldig sandhed, hvilket hun frygter bliver på bekostning af jordemoderfaglig intuition. Selvom hun føler sig udfordret af en praksis baseret på evidens, ytrer hun, at epidural og CTG kan indgå i den normale fødsel. Dette udtrykker en mere biomedicinsk tilgang til fødslen og en syn på fødekroppen som noget, der skal kontrolleres og styres. Den erfarne jordemoder Tove
