Evaluering af Region Hovedstadens implementering af forløbsprogram for hjerte-kar-sygdomme

(1)

Martin Sandberg Buch, Christina Holm-Petersen og Eigil Boll Hansen

Evaluering af Region Hovedstadens

implementering af forløbsprogram

for hjerte-kar-sygdomme

(2)

Evaluering af Region Hovedstadens implementering af forløbsprogram for hjerte-kar-sygdomme

Publikationen kan hentes på www.kora.dk

Mindre uddrag, herunder figurer, tabeller og citater, er tilladt med tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende, bedes sendt til KORA.

ISBN: 978-87-7488-876-5 Projekt: 11125

KORA

Det Nationale Institut for

Kommuners og Regioners Analyse og Forskning KORA er en uafhængig statslig institution, hvis formål er at fremme kvalitetsudvikling samt bedre ressourceanvendelse og styring i den offentlige sektor.

(3)

Forord

Alle patienter, der indgår i et pakkeforløb på hospitalet på grund af iskæmisk hjertesygdom eller hjertesvigt, skal i stabil fase tilbydes hjerterehabilitering. Region Hovedstaden har i den forbindelse udarbejdet et forløbsprogram, der kommer med anbefalinger til den sundhedspro- fessionelle indsats, samt hvordan indsatsen kan optimeres i primær og sekundær sektor.

KORA har på vegne af Region Hovedstaden undersøgt, hvad status er på implementeringen af forløbsprogrammet, og hvordan samarbejdet om hjerterehabiliteringen i dag foregår. Evalue- ringen er gennemført af seniorprojektleder Martin Sandberg Buch, projektchef Christina Holm- Petersen og docent Eigil Boll Hansen. Herudover har stud.scient.pol. Thomas Artmann Kristen- sen bidraget til databehandling og datafremstilling af det elektroniske spørgeskema.

Første udgave af rapporten har været til kommentering hos Region Hovedstaden. Herefter har det færdige udkast været i eksternt review hos en forsker og en praktiker med særlig indsigt i tværsektorielt samarbejde. Endelig er der gennemført en afsluttende kvalitetssikring ved analyse- og forskningschef Vibeke Normann Andersen fra KORA.

KORA ønsker at takke de medarbejdere og ledere, der har medvirket i survey og interview og dermed for deres bidrag til gennemførelse af undersøgelsen.

Forfatterne August 2016

(4)

Indhold

Resumé ... 6

1 Baggrund for evalueringen ... 11

1.1 Evalueringens undersøgelsesspørgsmål ... 11

1.2 Evalueringsdesign ... 11

1.2.1 Elektronisk spørgeskema ... 12

1.2.2 Spørgeskemaets gennemførelse og deltagere ... 13

1.2.3 Interviewundersøgelse blandt fagpersoner og ledere på udførende niveau ... 14

1.2.4 Om de anvendte metoder ... 15

1.3 Rapportens opbygning ... 16

2 Status på implementering i daglig praksis ... 17

2.1 Kendskab og oplevet relevans ... 17

2.1.1 Fagpersoner og lederes kendskab til forløbsprogrammet ... 17

2.1.2 Forløbsprogrammets relevans og anvendelighed ... 19

2.1.3 Forløbsprogrammets betydning for behandlings- og rehabiliteringsforløb ... 21

2.1.4 Patienternes inddragelse i tilrettelæggelsen af behandlings- og rehabiliteringsforløb ... 21

2.1.5 Brug af kommunale sundhedsfremmende tilbud ... 22

2.2 Resultater fra de gennemførte interview ... 23

2.2.1 Kendskab, relevans og betydning ... 23

2.3 Opsamling... 25

3 Arbejdsgange, arbejdsdeling og tilbud ... 26

3.1 Henvisning og opstart af hjerterehabilitering ... 26

3.1.1 Efterbehandlingssamtaler ... 26

3.1.2 Risikostratificering af patienter ... 29

3.1.3 Mulighed for patientinddragelse og individuelt tilrettelagte forløb ... 30

3.2 Arbejdsdeling og sted for hjerterehabilitering ... 31

3.2.1 Til hvilket tilbud henvises patienter? ... 31

3.2.2 Hvor stor en andel af patienterne henvises til delt forløb? ... 32

3.3 Fagpersonernes kendskab til hinandens tilbud ... 33

3.3.1 Kendskab til kommunale tilbud ... 33

3.3.2 Brug af SOFT-portalen ... 34

3.3.3 Kendskab til hospitalsbaserede tilbud ... 34

3.4 Det kan være svært at fylde de kommunale hold ... 35

3.4.1 Variationer i tilbud ... 35

3.4.2 Uklart indhold ... 36

3.4.3 Delt eller helt forløb – et spørgsmål om tillid ... 37

(5)

3.6 Ideer til forbedringer af tilbud ... 40

3.6.1 Organiseringen af de kommunale tilbud ... 40

3.6.2 Relevante tilbud, som ikke indgår i forløbsprogrammet ... 41

3.6.3 Kompetenceudvikling ... 42

3.6.4 Input til revisionen af forløbsprogrammet ... 42

3.7 Opsamling... 43

4 Status på det tværsektorielle samarbejde ... 45

4.1 Det tværsektorielle samarbejdes forudsætninger ... 45

4.2 Forløbsprogrammets betydning for det tværsektorielle samarbejde ... 47

4.3 Status for udvikling af relationer og tillid ... 49

4.3.1 Variation og volumen ... 49

4.3.2 Mål for den gensidige tillid ... 50

4.3.3 Samarbejdet med almen praksis ... 50

4.4 Opsamling og forslag ... 50

5 Konklusioner og anbefalinger ... 52

5.1 Kendskab og relevans ... 52

5.2 Variation i implementering og samarbejdsflader ... 52

5.3 Status på udviklingen i forløbssamarbejdet ... 53

5.4 KORAs anbefalinger ... 54

5.4.1 Behov for mere ens tilbud på tværs af kommunerne ... 54

5.4.2 Behov for samarbejde og innovation på tværs af kommunegrænser ... 54

5.5 Behov for mere ens implementering på tværs af hospitaler ... 55

5.5.1 Kendskabet til SOFT-portalen bør øges, og kvaliteten af kommunernes beskrivelser bør være mere ens ... 55

5.5.2 Det bør prioriteres at monitorere frafald og fravalg ... 55

5.5.3 Øgede muligheder for at tage individuelle hensyn til patienter med særlige behov ... 56

5.5.4 Elektronisk program, evidens samt stillingtagen til nye diagnoser ... 56

Litteratur ... 57

Bilag 1 Interviewguide – fokusgruppeinterview med ledere og nøglemedarbejdere om implementering af forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdom ... 58

Bilag 2 Supplerende tabeller fra spørgeskemaet vedrørende udveksling af information på tværs af sektorer ... 62

Bilag 3 Kommentarer i det afsluttende frie kommentarfelt i spørgeskemaet ... 68

Bilag 4 Oversigt over kommunernes hjerterehabilitering som

beskrevet på sundhed.dk ... 72

(6)

Resumé

Evalueringens formål og baggrund

Region Hovedstaden og kommunerne i regionen aftalte i juni 2011 et forløbsprogram, der beskriver de organisatoriske rammer og det faglige indhold af behandlingen for patienter med iskæmisk hjertesygdom samt patienter med hjertesvigt.

Forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdomme står over for at skulle opdateres, og i den forbindelse er det besluttet at gennemføre en evaluering til at understøtte de beslutninger, der skal tages vedrørende forløbsprogrammets fortsatte udvikling og konsolidering. Evalueringen er baseret på et elektronisk spørgeskema og en interviewundersøgelse, der tilsammen under- søger forløbsprogrammets implementering og betydning på udførende niveau, samt hvilke forslag de involverede ledere og fagpersoner har til fremadrettede forbedringer.

Forløbsprogrammet er kendt, og det opleves som et fremskridt

Evalueringen viser, at relevante fagpersoner fra hospitaler og kommuner kender forløbspro- grammet og oplever, at det har stor relevans for hjerterehabiliteringen. Samtidig vurderes det, at forløbsprogrammet har medvirket til, at rehabilitering indgår som en mere ligestillet del af hjertebehandlingen sammenlignet med tiden inden programmet.

Heraf følger også en oplevelse af, at flere patienter i dag tilbydes efterbehandlingssamtaler og gennemfører hjerterehabilitering, samt at patienter med hjerte-kar-sygdomme i større omfang inddrages i tilrettelæggelsen af deres behandlings- og rehabiliteringsforløb som følge af for- løbsprogrammet.

Det fremgår også, at hospitaler og praktiserende lægers kendskab samt antallet af henvisninger til de kommunale tilbud om patientuddannelse, rygestop, motion o.l. vurderes at være stigende (om end der stadig er plads til forbedringer). Endelig er der flere steder, hvor kommunerne har et stort patientgrundlag og et veludbygget/tværfagligt hjerteforløb, har etableret et velfungerende samarbejde og har en relativt velfungerende arbejdsdeling omkring de delte forløb mellem kommuner og hospitaler.

Disse forhold illustrerer, at forløbsprogrammet på overordnet niveau fremstår som en succes, og at der fremadrettet er et godt udgangspunkt for at konsolidere og udbygge samarbejdet om hjerterehabilitering.

Variation i implementering og samarbejdsflader

Med forløbsprogrammet er der fulgt et oplæg til nye arbejdsdelinger mellem hospitaler og kommuner om rehabiliteringen. Evalueringen har derfor undersøgt status på arbejdsgange og arbejdsdeling relateret til efterbehandlingssamtaler og risikostratificering. På dette mere konkrete niveau viser evalueringen, at der er store forskelle på, hvordan hospitaler og kommuner arbejder med forløbsprogrammet i deres hverdagspraksis.

Evalueringen viser således, at risikostratificering, rehabilitering og arbejdsdeling mellem hospitaler og kommuner foregår forskelligt fra hospital til hospital, ligesom det mange steder er sygeplejersker, der stratificerer patienterne. Rehabiliteringen og arbejdsdelingen mellem hospitaler og kommuner fremstår mindre systematisk og konsolideret de steder, hvor det primært er sygeplejersker, der er ansvarlige for risikostratificeringen, sammenlignet med de steder, hvor hospitalslæger tager et aktivt ansvar for stratificering og implementering af forløbspro-

(7)

Dette leder til en variation, som en del hospitalsansatte og stort set alle kommunalt ansatte oplever som uhensigtsmæssig. Samtidig fremstår forløbsprogrammet og risikostratificeringen for de fleste kommuner som redskaber, der kun fungerer på hospitalets præmisser. De kommunale deltagere i evalueringen efterspørger derfor et mere ligeværdigt samarbejde og en mere ensartet stratificering.

Rehabiliteringen og arbejdsdelingen med kommunerne er også mindre veletableret på de hospitaler, der har mange forskellige mindre kommuner/kommunale tilbud at forholde sig til. De hospitalsansatte pointerer i den forbindelse, at der er stor variation imellem kommunernes tilbud, hvorfor der ikke i alle tilfælde er tillid til fagligheden og kvaliteten af de tilbud, patienterne tilbydes i kommunerne. Det bekræftes således, at patienterne i et vist omfang stratifice- res forskelligt på baggrund af hospitalspersonalets kendskab og tillid til de kommunale tilbud.

De hospitaler, der har store kommuner/tværkommunale tilbud at henvise til, har generelt mere veludbyggede samarbejdsrelationer.

Frafald og fravalg i overgangen til kommunerne

Der mangler generelt patienter til de kommunale tilbud, og dette er en væsentlig årsag til, at de kommunalt ansatte efterspørger et mere forpligtende og ligeværdigt samarbejde med hospitalerne. Samtidig leder manglen på patienter til, at mange kommuner efterlyser, at almen praksis indtager en mere aktiv rolle i forhold til at henvise patienter til de kommunale tilbud om rehabilitering. Dette er dog ikke i forløbsprogrammet beskrevet som en opgave for almen praksis.

Som nævnt er der variationer i organiseringen af rehabiliteringen og hospitalernes tillid til det faglige niveau i kommunerne, som mindsker andelen af patienter, der henvises til rehabilitering. Der er dog også andre væsentlige forhold, som spiller ind, herunder:

• Der opleves uhensigtsmæssige overlap imellem hospitalernes og kommunernes tilbud om patientundervisning og træning, og dette gør det sværere at motivere patienterne til at tage imod kommunernes tilbud, når der fx er tale om delte forløb.

• Hospitalerne tager hensyn til patienternes ønsker (og ressourcer) til, hvor og hvordan rehabiliteringen skal foregå.

• Der er ofte ventetid på, at patienterne kan starte i den kommunale rehabilitering.

• Når henvisningerne til kommunerne skal ske på Ref01 (Henvisning til kommunal rehabilitering, som ikke hører under Sundhedsloven), er der ikke tilskud til transport, og dette leder til, at en del – især sårbare – patienter falder fra/fravælger kommunernes tilbud.

• Der er patienter, som fravælger at fortsætte i kommunerne – fx på grund af hensyn til arbejde og familie.

Der er således mange årsager til frafald og fravalg, men der mangler fælles viden, forståelse og dialog om problemets omfang, og hvad der kan gøres for at mindske det. Samtidig under- støtter manglen på viden og dialog kommunernes oplevelse af, at hospitalerne ”holder” på patienter på grund af manglende tillid til de kommunale tilbud.

Endelig er der i et vist omfang en oplevelse af, at arbejdsdelingen omkring de delte forløb leder til dobbeltarbejde og ressourcespild. Det kommer fx til udtryk, når hospitaler og kommuner tilbyder den samme undervisning, eller når kommunerne mangler patienter til deres tilbud.

Status på udviklingen i forløbssamarbejdet

Vurderingen er, at informationen til og fra almen praksis generelt ikke har ændret sig som led i forløbsprogrammet. Samarbejdet med almen praksis vurderes også at være uændret, og der er mange, som fremadrettet ønsker mere information fra og mere samarbejde med almen

(8)

praksis. Godt halvdelen af de kommunalt ansatte kommunikerer telefonisk med hospitalet, og der er en oplevelse af, at den information, der sendes fra hospitalet, er blevet bedre. Nogle ønsker at modtage mere information. Både hospitalsansatte og kommunalt ansatte har en oplevelse af, at de samarbejder mere med hinanden.

Generelt ligger der en udfordring i, at den gensidige tillid til hinandens tilbud godt kunne være bedre. Den ligger i dag gennemsnitligt på 6 på en skala fra 1-10 (1 lav og 10 høj). Dette dækker over store variationer, hvor der på nogle planområder er forholdsvis veletableret samarbejde og arbejdsdeling, mens der på andre planområder er store udfordringer i forhold til tillid til de mange forskellige kommunale tilbud. Der er således også et mønster i, at det har været nemmest at etablere tillid til en arbejdsdeling med fælles forløb dér, hvor der er store kommunale aktører med volumen i deres tilbud.

Fremadrettede anbefalinger

Med udgangspunkt i rapportens konklusioner har KORA følgende anbefalinger til det fremadrettede samarbejde om hjerterehabiliteringen:

Behov for mere ens tilbud på tværs af kommunerne

Som det også var tilfældet med forløbsprogrammerne for KOL og type 2-diabetes (1), beskriver forløbsprogrammet i dag, hvilke tilbud der som minimum skal være til stede i kommunalt regi.

Beskrivelserne er imidlertid på overskriftsniveau, og anbefalinger til konkret organisering, indhold, tilknyttede faglige kompetencer og kvalitetssikring er ikke beskrevet. Dette leder til variation og manglende gennemskuelighed af kommunernes tilbud, som mindsker de hospitalsansattes respekt for kommunernes indsatser og derved også motivationen til at henvise patienter. Og det frustrerer fagpersoner i alle sektorer – ikke mindst dem, der kommer fra kommuner, som efter eget udsagn har investeret væsentlige ressourcer i hjerterehabiliteringen, samtidig med at de mangler henvisninger. Det fremgår også, at variationen er uhensigtsmæs- sig, fordi den stiller patienterne forskelligt, alt efter hvilken kommune de bor i, samtidig med at samarbejdet mellem sektorerne kompliceres.

KORA anbefaler derfor, at der arbejdes hen imod en mere forpligtende implementering af for- løbsprogrammet, således at kvalitet og organisering af de kommunale tilbud fremstår mere ensartet.

Behov for samarbejde og innovation på tværs af kommunegrænser

Som det også blev konkluderet i KORAs evaluering af forløbsprogrammerne for KOL og type 2- diabetes (1), udfordres intentionerne i forløbsprogrammet af, at en del kommuners befolk- ningsgrundlag og økonomi er for lille til, at det er hensigtsmæssigt at etablere fuldt udbyggede patientuddannelses- og træningstilbud, der er målrettet patienter med hjerte-kar-sygdomme.

Dette udgør en væsentlig barriere for ønsket om at etablere indsatser, der er mere ens på tværs af kommuner, samt for at udnytte de anvendte ressourcer i kommunerne effektivt. Sam- tidig er der identificeret eksempler på tværkommunale samarbejder, der understøtter implementering, effektiv ressourceudnyttelse og et tillidsfuldt samarbejde på tværs af kommuner og hospitaler (jf. beskrivelsen af vestegnskommunernes samarbejde i afsnit 3.6.1).

På den baggrund anbefales det, at der fremadrettet sættes øget fokus på mulighederne for tværgående samarbejde om tilbud på tværs af kommunegrænser.

Behov for mere ens implementering på tværs af hospitaler

(9)

involvering af hospitals- og praktiserende læger i relation til hjerterehabiliteringen fremstår derfor som et element, som i væsentlig grad understøtter en systematisk implementering af forløbsprogrammet. Hvis den lægelige involvering i rehabiliteringsarbejdet skal være mere ensartet, kunne dette være et område, som ledelsen kunne have fokus på ved fremadrettet re- kruttering.

Kendskabet til SOFT-portalen bør øges, og kvaliteten af kommunernes beskrivelser bør være mere ens

Evalueringen viser, at kendskabet til SOFT-portalen (oversigt over kommuner og regioners sundhedstilbud på sundhed.dk) samt de tilgængelige beskrivelser af de kommunale tilbud er øget i tiden med forløbsprogrammet. Det fremgår dog også, at portalen langt fra spiller den rolle, som den er tiltænkt. Dette skyldes manglende kendskab/fokus på den fra hospitalsansatte og praktiserende lægers side, men formentlig spiller det også en rolle, at de kommunale tilbud er meget forskelligt beskrevet (se eventuelt oversigten i Bilag 4 for illustration).

Hvis SOFT-portalen fremadrettet skal spille en større rolle, anbefales det derfor at øge kendskabet blandt de tiltænkte henvisere samt at sikre en mere ensartet og detaljeret kvalitet af kommunernes beskrivelser.

Monitorering af frafald og fravalg

Det er en velkendt problemstilling, at det langt fra er alle relevante patienter, der gennemfører den anbefalede hjerterehabilitering, samt at dette er særligt udtalt blandt socialt udsatte patienter. Det er samtidig veldokumenteret, at de forhold, der mindsker gennemførelsesprocenten, bl.a. knytter sig til:

• Ventetid på opstart af forløb eller ventetid i forbindelse med overgange i forløb

• Geografiske afstande

• Konkurrerende sygdomme

• Lavt uddannelsesniveau og dårlig økonomi.

Det fremstår dog også som en væsentlig pointe, at systematisk viden om, hvor og hvorfor frafald opstår, kombineret med målrettede indsatser, kan øge såvel gennemførelsesprocen- terne som udbyttet af rehabiliteringen markant – også for de socialt udsatte patienter (2-4).

Set i det lys er det interessant, at en af evalueringens gennemgående pointer er, at patienternes frafald fra og fravalg af hjerterehabiliteringen fremstår som en black box for de involverede fagpersoner, samt at dette i relativt stort omfang giver anledning til forestillinger og fordomme om hinanden. Mange efterlyser i den forbindelse en grundigere monitorering af, hvor og hvorfor frafaldet opstår, samt hvad der karakteriserer de pågældende patienter.

Det er KORAs vurdering, at fælles viden om ovenstående forhold samt en tværgående dialog om disse kan bidrage til at løfte det fremadrettede samarbejde om forløbsprogrammet. Sam- tidig vil særligt problematiske overgange, som medfører frafald, kunne identificeres, således at der kan arbejdes målrettet med at mindske frafaldet.

På den baggrund anbefales det, at det rehabiliteringsansvarlige personale på hospitaler og i kommuner systematisk registrerer frafald og fravalg samt årsagerne hertil fremadrettet. End- videre anbefales det, at der med afsæt i den viden, som skabes, igangsættes en fælles dialog om årsager, samt hvilke løsninger der lokalt kan være med til at mindske frafaldet.

Øgede muligheder for at tage individuelle hensyn til patienter med særlige behov

Mange fagpersoner fra både kommuner og hospitaler peger på, at det er vanskeligt at tilbyde individuelle forløb med afsæt i de lokale rammer, der er opstillet for hjerterehabiliteringen. Der

(10)

er således en relativt udbredt oplevelse af, at forløbsprogrammet først og fremmest hjælper de patienter, der i forvejen kan og vil selv – dette fordi der fortrinsvis er tale om holdbaseret træning og undervisning, så de, der har individuelle behov, risikerer at komme i klemme. For nogle patienters vedkommende udgør transport en barriere, hvis de bor langt væk fra tilbuddet, eller fordi der – i modsætning til genoptræningsplanen – ikke er betalt transport ved Ref01.

Der peges også på, at psykiske efterreaktioner fylder meget for mange hjertepatienter og deres pårørende, men at der ikke altid er så meget fokus herpå i tilbuddene eller så mange muligheder for at hjælpe patienterne. Det sætter ekstra pres på kompetencer i kommunikation med patienter i krise, som er chokerede over det, der er sket for dem. En norsk undersøgelse af hjerterehabilitering har tidligere vist, at særligt de patienter, der er mest følelsesmæssigt stres- sede, har svært ved at gennemføre rehabiliteringsforløb (5). De involverede fagpersoner skal altså gennem efterbehandlingssamtalen mestre at motivere til livsstilsændringer uden at skræmme de i forvejen angste patienter så meget, at de risikerer handlingslammelse. Studier har tidligere vist, at compliance bliver mindre, når der anvendes skræmmeteknikker i samtaler med patienter (6). Dermed bliver mestring af disse samtaler fremadrettet også vigtigt for kompetenceudvikling.

Alt andet lige må det formodes, at fravalg og frafald vil kunne mindskes ved, at der skabes øget viden om patienterne, deres ønsker og behov.

Elektronisk program, evidens samt stillingtagen til nye diagnoser

Flere mener, at forløbsprogrammet fremadrettet bør være elektronisk, så det fx bliver lettere at revidere programmet i forhold til ny evidens, ændrede aftaler o.l. Det er for mange vigtigt, at programmet ikke er forældet. Samtidig er der også en erkendelse af, at det kan være en tidskrævende proces at blive enige om, hvad den nye evidens er.

Enkelte af evalueringens fagpersoner fortæller om en praksis, hvor nogle hospitaler og nogle kommuner tilbyder klapopererede og/eller patienter med atrieflimren efterbehandlingssamtaler og rehabilitering med afsæt i forløbsprogrammet. Derfor er der også flere fagpersoner, som anbefaler, at disse diagnoser fremadrettet omfattes af forløbsprogrammet. Andre sætter spørgsmålstegn ved evidensen for også at inddrage disse grupper. KORA har ikke undersøgt dette og er derfor ikke i stand til at vurdere, hvorvidt det vil være hensigtsmæssigt at gøre programmet bredere, så det inkluderer flere diagnoser, men da det tilsyneladende allerede er etableret som uformel praksis nogle steder i Region Hovedstaden, er det vigtigt, at der tages stilling til disse spørgsmål.

Da der også hersker uklarhed om, hvilke resultater der på længere sigt er for patienterne ved at deltage i hjerterehabilitering, som den er udformet i forløbsprogrammet, anbefaler KORA, at dette gøres til genstand for fremtidige undersøgelser.

(11)

1 Baggrund for evalueringen

Region Hovedstaden og kommunerne i regionen udarbejdede i juni 2011 et forløbsprogram, der beskriver de organisatoriske rammer og det faglige indhold af behandlingen for patienter med iskæmisk hjertesygdom samt patienter med hjertesvigt¹. Forløbsprogrammet har særligt fokus på rehabilitering af hjertepatienter. På kort sigt er formålet at stabilisere sygdommen samt at forbedre patienternes funktionsniveau og livskvalitet. På længere sigt er formålet at bremse hjertesygdommens progression og mindske patienternes sygelighed og dødelighed.

Forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdom står over for at skulle opdateres, og i den forbindelse har Region Hovedstaden ønsket en evaluering til at understøtte de beslutninger, der skal tages vedrørende forløbsprogrammets fortsatte udvikling og konsolidering. Evalueringen un- dersøger forløbsprogrammets implementering og betydning på udførende niveau, samt hvilke forslag de involverede ledere og fagpersoner har til fremadrettede forbedringer. Der er altså tale om en evaluering, som tager udgangspunkt i de involverede fagpersoners erfaringer.

Patienternes perspektiv på hjerterehabiliteringstilbuddene er ikke en del af denne undersø- gelse, da patienternes perspektiv er blevet undersøgt selvstændigt.

1.1 Evalueringens undersøgelsesspørgsmål

Forløbsprogrammets betydning i de udførende led er undersøgt via gruppeinterview og en spørgeskemaundersøgelse, der afdækker, i hvilket omfang relevante fagpersoner og ledere:

• kender forløbsprogrammet og oplever, at de indgåede aftaler for stratificering, kommunikation m.m. er forståelige og relevante i den hverdag, klinikerne befinder sig i

• oplever, at forløbsprogrammet styrker samarbejdet mellem de nøglefunktioner/medarbejdere, der har ansvar for overleveringer af patienter og information på tværs af sektorer

• vurderer, at forløbsprogrammet øger relevante fagpersoners fokus på patientinddragelse og rehabilitering

• oplever at være en del af et forløbsorienteret samarbejde, hvor der er fælles viden og fælles mål for de forløb, der samarbejdes om

• ser udfordringer og muligheder for at efterleve/forbedre forløbsprogrammet for hjerte-kar- sygdom fremadrettet.

1.2 Evalueringsdesign

Evalueringen er baseret på et elektronisk spørgeskema og en interviewundersøgelse. Kort op- summeret er evalueringen baseret på interview med i alt 62 fagpersoner fra hospitaler, kommuner og almen praksis. Endvidere er der udsendt et elektronisk spørgeskema til 329 respondenter, som repræsenterer et bredt udsnit af de faggrupper, der på tværs af sektorer er invol- veret i hjerterehabilitering. Spørgeskemaet opnåede en tilfredsstillende overordnet svarprocent på 59 %. Evalueringens anvendte metode præsenteres mere uddybende nedenfor.

1 Patienter med åreforkalkningssyndrom i hjertet samt patienter med nedsat hjertepumpefunktion.

(12)

1.2.1 Elektronisk spørgeskema

Det elektroniske spørgeskema er udsendt til en bred kreds af relevante fagpersoner og ledere på tværs af almen praksis, læger og sygeplejersker på medicinske hospitalsafdelinger samt kommunalt personale i visitationen, den patientrettede forebyggelse og kommunale trænings- centre. Formålet er at give et bredt billede af, hvordan forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdom er blevet implementeret i de forskellige sektorer og de forskellige dele af Region Hoved- staden. Spørgeskemaet bidrager således til at beskrive status og supplere de detaljerede beskrivelser af forløbsprogrammets møde med den kliniske hverdag, som undersøges via kvali- tative interviews.

Spørgeskemaet afdækker implementering på to overordnede niveauer: Et niveau skal afdække kendskab til, opbakning til, forståelse for og ejerskab til forløbsprogrammet. Vi kalder det pa- rathed til forandring. Et andet niveau afdækker, i hvilken udstrækning forløbsprogrammet har ført til faktiske handlemønstre i forhold til patientgruppen og i det tværsektorielle samarbejde, som er i overensstemmelse med forløbsprogrammet. Vi kalder det for oplevet forandring.

Spørgeskemaet indeholdt spørgsmål inden for følgende temaer:

Parathed til forandring

• Hvilken information har de forskellige faggrupper i de tre sektorer modtaget om forløbs- programmerne og hvordan?

• Hvordan er kendskabet til forløbsprogrammerne og kriterier for risikostratificering?

• Hvordan er den faglige forståelse af indholdet af forløbsprogrammerne, og bedømmes de som relevante?

• Hvordan bedømmes kravet om efterbehandlingssamtale?

• Hvordan bedømmes behovet for et tættere tværsektorielt samarbejde?

• Er der opnået øget kendskab til indsatsmuligheder og faktisk indsats i andre sektorer?

• Hvordan bedømmes forudsætningerne for at leve op til forløbsprogrammerne og til at indgå i samarbejde med andre sektorer?

Faktisk forandring

• Hvordan bruges risikostratificering ved beslutning om rehabiliteringsforløb?

• Er der sket ændringer i den information, som sendes til og modtages fra andre faggrupper?

• Er der sket ændringer i kommunikationen med forskellige faggrupper i andre sektorer?

• Er der sket ændringer med hensyn til (fælles) planlægning af forløb?

• Er der sket ændringer i patienternes faktiske forløb, og er der sket ændringer i tilbud, som gives til patienterne?

• I hvilken udstrækning gennemføres efterbehandlingssamtaler, og er der barrierer for deres gennemførelse?

• Inddrages patienterne i større eller mindre grad?

• Er kendskabet til indsats og tilbud i andre sektorer øget?

• I hvilken udstrækning henvises der til delte rehabiliteringsforløb i kommunerne?

• Er der sket en øget henvisning til kommunale tilbud, fx rygestopkurser, diætbehandling og patientuddannelse?

• Hvem samarbejdes der med i forhold til hjertepatienterne, og hvad består samarbejdet i?

(13)

• I hvilken udstrækning bedømmes det, at forløbsprogrammet har ført til bedre forløb for patienterne?

• Får patienterne de tilbud, som er beskrevet i programmet?

• Er der opnået bedre sammenhæng for patienterne?

Spørgeskemaet har endvidere indsamlet oplysninger om sektorplacering, faggruppe, stillings- betegnelse og geografisk placering.

1.2.2 Spørgeskemaets gennemførelse og deltagere

Undersøgelsens respondenter er udvalgt af Region Hovedstaden. Udvælgelsen er sket ved, at Enhed for Tværsektoriel Udvikling i Region Hovedstaden bad hospitaler og kommuner om at levere navne og kontaktoplysninger på personer, som forventedes at have været i berøring med forløbsprogrammet. Udvælgelsen af praktiserende læger er tilfældig, men praktiserende læger blev ved udvælgelsen fordelt efter solopraksis og kompagnifællesskab samt geografi.

Enhed for Tværsektoriel Udvikling har udsendt et brev til de praktiserende læger med opfor- dring til at deltage i undersøgelsen. Formanden for PLO-Hovedstaden var medunderskriver på brevet. De praktiserende læger blev i brevet lovet et honorar på ca. 450 kr. for en halv times deltagelse. Brevet blev udsendt, så praktiserende læger modtog det omkring det tidspunkt, hvor KORA udsendte en mail om at deltage i undersøgelsen.

Spørgeskemaet er udarbejdet i elektronisk version i SurveyXact og distribueret pr. e-mail. Det blev distribueret samtidigt til praktiserende læger, hospitalsansatte og kommuneansatte i slut- ningen af februar 2016, og der blev efter henholdsvis 2 og 3 uger udsendt påmindelser til dem, der ikke havde besvaret på spørgeskemaet. Inden spørgeskemaet blev udsendt, blev det pi- lottestet blandt en gruppe af potentielle respondenter, hvorefter deres kommentarer blev ind- arbejdet i spørgeskemaet.

Tabel 1.1 viser undersøgelsens svarprocent. Spørgeskemaet blev distribueret til i alt 329 respondenter, hvoraf 52 % har gennemført hele spørgeskemaet og 7 % har svaret på dele af spørgeskemaet, hvilket giver en overordnet tilfredsstillende svarprocent på 59 %.

Tabel 1.1 Svarprocent opgjort efter ansættelse i henholdsvis kommune, hospital og almen praksis

Antal respondenter der har

modtaget spørgeskemaet Antal besvarede og delvist

besvarede spørgeskemaer Svarprocent

Kommune 87 75 87 %

Hospital 93 64 69 %

Almen praksis 149 54 36 %

I alt 329 193 59 %

Kilde: Internetbaseret spørgeskema i foråret 2015/2016.

Som det fremgår, er svarprocenten højest blandt de kommunalt ansatte, hvor 87 % har svaret på hele eller dele af spørgeskemaet. Blandt de hospitalsansatte har 69 % svaret på hele eller dele af spørgeskemaet. Til gengæld har de praktiserende læger med 36 % en væsentlig lavere svarprocent. Svarprocenten for privatpraktiserende læger ligger på samme niveau som i tidligere spørgeskemaundersøgelser, hvorfor svarprocenten vurderes som tilfredsstillende. Den relativt lave svarprocent giver dog et forbehold i forhold til at kunne antage, at besvarelserne fra praktiserende læger er repræsentative for alle praktiserende læger.

Tabel 1.2 viser spørgeskemaundersøgelsens respondenter fordelt efter planområder.

(14)

Tabel 1.2 Fagpersonerne fordelt efter planområder

Praktiserende læge Hospitalsansat Kommunalt ansat Total

Nord 13 27 16 56

Midt 14 13 31 58

Byen 17 7 13 37

Syd 9 17 15 41

Total 53 64 75 192

Kilde: Internetbaseret spørgeskema i foråret 2016.

Tabellen viser, at knap 30 % af undersøgelsens respondenter er ansat i planområde Nord.

Ligeledes 30 % er ansat i Planområde Midt. Planområde Byen og Syd har hver cirka en femtedel af respondenterne. Alle planområder er således repræsenteret i undersøgelsen. Dog er der relativt få praktiserende læger fra planområde Syd og relativt få hospitalsansatte og kommunalt ansatte fra planområde Byen.

Tabel 1.3 viser respondenterne fordelt efter deres stilling. Tabellen viser, at de praktiserende læger udgør 28 % af undersøgelsens respondenter. Sygeplejersker og fysioterapeuter udgør med henholdsvis 20 % og 23 % af undersøgelsens andre store respondentgrupper. 11 % har angivet andet-svar. Herunder har respondenterne angivet ansættelser som eksempelvis for- løbskoordinator, sundhedschef og projektleder. Endelig fremgår det, at kun 6 % af undersø- gelsens respondenter er hospitalslæger.

Tabel 1.3 Fagpersonerne fordelt efter stilling

Respondenter Procent

Praktiserende læge 53 28 %

Hospitalslæge 11 6 %

Sygeplejerske 38 20 %

Ergoterapeut 2 1 %

Fysioterapeut 45 23 %

Forebyggelseskonsulent/sundhedskonsulent 3 1 %

Visitator 4 2 %

Diætist 15 8 %

Patientvejleder - -

Andet, skriv hvad 21 11 %

Total 192 100 %

Kilde: Internetbaseret spørgeskema i foråret 2016.

1.2.3 Interviewundersøgelse blandt fagpersoner og ledere på udførende niveau

Parallelt med spørgeskemaet er der gennemført gruppeinterview med i alt 62 relevante sund- hedsfaglige medarbejdere og ledere fra hospitaler, kommuner og almen praksis. Fordelingen af interviewdeltagere på sektorer, faggrupper og planområder fremgår af Tabel 1.4 og Tabel 1.5 nedenfor.

(15)

Tabel 1.4 Oversigt over evalueringens interviewpersoner Sygeple-

jersker Diætister Fysiotera-

peuter Læger Funktionsle- dere og nøgle-

personer

I alt

Kommune 7 3 12 - 11 33

Hospital 12 2 6 4 2 26

Almen praksis - - - 3 - 3

I alt 19 5 18 7 13 62

Tabel 1.5 Oversigt over interviewdeltagere fordelt på planområder og sektorer

Kommune Hospital Almen praksis

Planområde Nord 6 5 1

Planområde Midt 6 6 1

Planområde Byen 9 6

Planområde Syd 11 4 1

Bornholm 1 5

I alt 33 26 3

Som det fremgår, er alle faggrupper og planområder repræsenteret i interviewundersøgelsen.

Det fremgår dog også, at hospitalslæger og praktiserende læger er underrepræsenterede som faggrupper i interviewundersøgelsen i forhold til de centrale opgaver, de har i forløbsprogram- met.

Interviewene er gennemført for at få en detaljeret forståelse for de involverede fagpersoners anvendelse og perspektiver på forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdom. Formålet med interviewene var at opnå en detaljeret og praksisnær viden om erfaringer og forudsætninger for det fremadrettede arbejde med at udvikle og konsolidere forløbsprogrammet i de udførende led samt afdække, hvilken rolle programmet spiller i den kliniske hverdag².

Interviewene giver derudover indsigt i fagpersonernes implementeringserfaringer, samt hvad der er gjort for at omsætte forløbsprogrammets principper for stratificering o.l. til nye rutiner, som understøtter et forløbsorienteret samarbejde. Endelig har interviewene haft særligt fokus på, hvilken betydning forløbsprogrammet har haft for patientbehandlingen – jf. temaer, der også indgår i det elektroniske spørgeskema.

1.2.4 Om de anvendte metoder

Behandling og præsentation af data

Alle interviews er optaget elektronisk og derefter udskrevet. Udskrifterne er efterfølgende te- matiseret med udgangspunkt i evalueringens undersøgelsesspørgsmål og anvendt som afsæt for citat og analyse. Gennem rapporten anvendes citater, som illustrerer de temaer, problemstillinger og forslag, der er drøftet i interviewene. Citaterne er angivet anonymt for at sikre interviewpersonerne mulighed for at udtale sig frit. Til gengæld angives, hvilken sektor og faggruppe interviewpersonerne kommer fra.

2 Et eksempel på de anvendte interviewguides fremgår af Bilag 1.

(16)

Validitet og repræsentativitet

De to sidste interviews afdækkede ikke væsentlige nye problemstillinger, hvilket indikerer, at der er opnået datamæthed i undersøgelsen. Samtidig er der god overensstemmelse mellem interviewundersøgelsen og resultaterne fra spørgeskemaet. Derfor vurderes det, at undersø- gelsen står på validt indsamlede data, samt at interviewdeltagerne samlet set afspejler det forskelligartede erfaringsgrundlag, som den brede gruppe af fagpersoner, der arbejder med hjerterehabilitering, har.

1.3 Rapportens opbygning

Rapporten præsenterer de indsamlede data i nedenstående tre hovedkapitler:

Kapitel 2 præsenterer de sundhedsfagliges overordnede perspektiver på forløbsprogrammet og implementeringen heraf. Kapitlet afdækker kendskabet til programmet, opbakningen til det, de grundlæggende forudsætninger for leve op til programmet og de tilhørende arbejdsgange samt fagpersonernes vurderinger af programmets betydning for hjerterehabiliteringen.

Kapitel 3 går tæt på de arbejdsgange vedrørende henvisning og stratificering, der skal sikre, at alle hjertepatienter tilbydes et individuelt tilpasset rehabiliteringsforløb. Kapitlet beskriver endvidere en række forhold vedrørende fravalg og frafald fra hjerterehabiliteringen samt over- vejelser og dilemmaer omkring organisering og arbejdsdeling.

Kapitel 4 belyser, hvilken betydning de involverede fagpersoner vurderer, at forløbsprogram- met har haft for samarbejde omkring patienternes forløb, hvorvidt forudsætningerne for at leve op til forløbsprogrammet i hverdagen er til stede, samt hvilke forslag til forbedringer evalueringen har afdækket.

Kapitel 5 opstiller – på baggrund af de foregående kapitler – evalueringens konklusioner og anbefalinger.

(17)

2 Status på implementering i daglig praksis

Evalueringen tager udgangspunkt i den antagelse, at en efterlevelse af forløbsprogrammet grundlæggende forudsætter kendskab til programmet, og hvilken indsats der forventes af praktiserende læger, hospital og kommune. Vi antager endvidere, at en succesfuld implementering forudsætter, at der blandt de involverede parter er en forståelse for forløbsprogrammet og dets sigte, og at parterne tror på, at programmet og de konkrete indsatser i dette har en gavnlig virkning for patienterne.

Dette kapitel belyser derfor fagpersonernes kendskab og opbakning til forløbsprogrammet, hvor langt implementering og konsolidering af programmet er nået, hvor brugbart forløbspro- grammet er i den daglige praksis, samt hvilke muligheder der ses for at konsolidere forløbs- programmet yderligere fremadrettet. I forlængelse heraf afdækkes også fagpersonernes vurderinger af, om forløbsprogrammet bidrager til, at patienterne i større eller mindre grad inddrages i tilrettelæggelsen af deres behandlings- og rehabiliteringsforløb, samt hvorvidt forløbs- programmet øger andelen af patienter, der henvises til kommunale tilbud. Dette er der nemlig lagt op til i forløbsprogrammet, som lægger vægt på, at hjerterehabiliteringstilbud skal være individuelt tilrettelagt, ligesom kommunerne skal spille en aktiv rolle.

2.1 Kendskab og oplevet relevans

2.1.1 Fagpersoner og lederes kendskab til forløbsprogrammet

Tabel 2.1 viser, hvilke informationskanaler respondenterne har brugt til at opnå kendskab til forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdomme:

Tabel 2.1 Fagpersonernes angivelse af, hvordan de er blevet orienteret om forløbsprogram- met for hjerte-kar-sygdom (det har været muligt at afgive flere svar)

Praktiserende

læge Hospitalsan-

sat Kommunalt ansat

Har læst beskrivelsen af forløbsprogrammet 44 % 75 % 82 %

Gennem Region Hovedstadens hjemmeside 33 % 10 % 11 %

Gennem undervisning/introduktion til forløbs-

programmet 10 % 43 % 39 %

Gennem deltagelse i konference, møder e.l. 23 % 41 % 47 %

Gennem kollega 15 % 25 % 41 %

Gennem leder 0 % 35 % 27 %

På anden måde 6 % 16 % 7 %

Er ikke blevet orienteret 25 % 3 % 3 %

Procentgrundlag (antal) 52 63 74

Kilde: Internetbaseret survey i foråret 2016.

Den hyppigste kilde til kendskab er beskrivelsen af forløbsprogrammet, som henholdsvis 44 % af de privatpraktiserende læger, 75 % af de hospitalsansatte og 82 % af de kommunalt ansatte har læst. En tredjedel af de privatpraktiserende læger er blevet orienteret via Region Hoved- stadens hjemmeside og 23 % gennem deltagelse i konferencer, møder e.l. Disse er dermed hyppige øvrige informationskilder for praktiserende læger.

(18)

Hospitalsansatte og kommunalt ansatte er generelt blevet orienteret gennem en bred vifte af informationskanaler. En stor andel af både de hospitalsansatte (43 %) og kommunalt ansatte (39 %) er således blevet orienteret gennem undervisning og introduktion til forløbsprogram- met. Mange hospitalsansatte (41 %) og kommuneansatte (47 %) er derudover blevet orienteret gennem deltagelse i konferencer, møder e.l. For kommunalt ansatte udgør kolleger (41 %) også en hyppig kilde til kendskab.

Det fremgår således, at respondenterne generelt er velinformerede om forløbsprogrammet, men det fremgår også, at almen praksis – hvor 25 % angiver, at de slet ikke er informeret om forløbsprogrammet – har et væsentligt lavere informationsniveau end de øvrige sektorer.

Tabel 2.2 nedenfor viser, i hvilken grad informationen om forløbsprogrammet har resulteret i, at fagpersonerne har et detaljeret kendskab til indholdet af programmet.

Tabel 2.2 Fagpersonernes vurdering af, om de har et detaljeret kendskab til forløbspro- grammet for hjerte-kar-sygdom

Praktiserende læge Hospitalsansat Kommunalt ansat

Ja, i meget høj grad 6 % 20 % 6 %

Ja, i høj grad 9 % 35 % 43 %

Ja, i nogen grad 50 % 33 % 38 %

Nej, kun sporadisk kendskab 27 % 10 % 11 %

Nej, har slet ikke noget kendskab 6 % 2 % 1 %

Ved ikke 2 % 0 % 1 %

Total 100 % 100 % 100 %

Antal 52 63 74

Kilde: Internetbaseret survey i foråret 2015/2016.

Tabellen viser, at cirka halvdelen (55 %) af de hospitalsansatte og de kommunalt ansatte (49 %) vurderer, at de i høj eller meget høj grad har et detaljeret kendskab til forløbsprogram- met. Til sammenligning vurderer kun 15 % af de praktiserende læger, at de i høj eller meget høj grad har et detaljeret kendskab til forløbsprogrammet. Samtidig har hver tredje af de praktiserende læger vurderet, at de kun har sporadisk eller slet ikke noget kendskab til forløbspro- grammet. Den tilsvarende andel blandt hospitalsansatte og kommuneansatte er kun omkring hver tiende, hvilket igen illustrerer, at kendskabet til forløbsprogrammet er væsentligt højere her sammenlignet med de praktiserende læger.

Ovenstående forskel på kendskabet til forløbsprogrammet afspejles også, når det kommer til fagpersonernes viden om ansvarsfordelingen i konkrete rehabiliteringsforløb for patienter med hjerte-kar-sygdomme. Det fremgår således af Tabel 2.3 nedenfor, at næsten alle hospitalsansatte (90 %) vurderer, at de i alle eller de fleste tilfælde har tilstrækkelig information om, hvad der er vedkommendes, anden fagpersons og patientens ansvar. Et flertal på 80 % af de kommunalt ansatte vurderer ligeledes, at de i alle eller de fleste tilfælde er klar over ansvarsfordelingen. Heroverfor er det kun (39 %) af de praktiserende læger, der vurderer, at de i de fleste eller alle tilfælde har et klart kendskab til ansvarsfordelingen. Mere end halvdelen af de praktiserende læger vurderer således, at de kun i nogen eller i de færreste tilfælde er klar over ansvarsfordelingen.

(19)

Tabel 2.3 Fagpersonernes vurdering af, om de har tilstrækkelig information om, hvad der er vedkommendes, anden fagpersons og patientens ansvar i et behandlings- og rehabiliteringsforløb

I alle tilfælde 4 % 23 % 7 %

I de fleste tilfælde 35 % 67 % 73 %

I nogle tilfælde 49 % 5 % 14 %

I de færreste tilfælde 8 % 2 % 0 %

Ved ikke 4 % 3 % 6 %

Total 100 % 100 % 100 %

Antal 49 60 70

De hospitalsansatte blev også spurgt, i hvilken grad de vurderer, at deres nærmeste leder er opmærksom på, at retningslinjerne i forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdomme efterleves³. Tabel 2.4 viser svarfordelingen.

Tabel 2.4 Hospitalsansattes vurdering af, i hvilken grad de oplever, at deres nærmeste le- der er opmærksom på, at retningslinjerne i forløbsprogrammet for hjerte-kar- sygdom efterleves

Retningslinjer efterleves

I meget høj grad 21 %

I høj grad 42 %

I nogen grad 19 %

I beskeden grad 10 %

Slet ikke 2 %

Ved ikke 6 %

Total 100 %

Antal 62

Som det fremgår, vurderer 63 % af de hospitalsansatte, at deres nærmeste leder i høj eller meget høj grad er opmærksom på, at retningslinjerne efterleves. Samtidig er der kun 12 %, som vurderer, at deres nærmeste leder i beskeden grad eller slet ikke er opmærksom på, at retningslinjerne efterleves⁴. Spørgeskemaet indikerer således, at der er ledelsesmæssig op- mærksomhed på implementeringen og overholdelsen af forløbsprogrammet på hospitalet.

2.1.2 Forløbsprogrammets relevans og anvendelighed

Tabel 2.5 viser, at fagpersonerne over en bred kam bakker op om det at have et beskrevet forløbsprogram for hjerte-kar-sygdomme.

3 Det er kun de hospitalsansatte, der har fået dette spørgsmål, da det primært er i denne sektor, forløbspro- grammet indeholder nye rutiner for afholdelse af efterbehandlingssamtaler og den risikostratificering, der er afgørende for, hvilket rehabiliteringsforløb patienterne modtager.

4 Den ledelsesmæssige opmærksomhed ser således ud til at være væsentligt større inden for forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdom, end den var, da KORA i 2012 evaluerede forløbsprogrammerne for KOL og type 2- diabetes (1). Her var det kun 46 % af de adspurgte fagpersoner, som vurderede, at ledelsen i høj eller meget høj grad var opmærksomme på, om forløbsprogrammerne blev overholdt.

(20)

Tabel 2.5 Fagpersonernes vurdering af, hvor vigtigt det er at have et beskrevet forløbspro- gram for hjerte-kar-sygdom

1 Ikke vigtigt 2 % - -

2 2 % 3 % -

3 21 % 3 % 3 %

4 32 % 30 % 23 %

5 Meget vigtigt 33 % 64 % 74 %

Ved ikke 10 % - -

Total 100 % 100 % 100 %

Antal 52 63 74

65 % af de praktiserende læger har således angivet 4 eller 5 på skalaen, hvor 5 angiver meget vigtigt. Samtidig ses, at hele 94 % af de hospitalsansatte og 97 % af de kommuneansatte, deler denne vurdering. Det kan således konkluderes, at der er stor opbakning til forløbspro- grammet blandt spørgeskemaets respondenter.

Spørgeskemaet har også undersøgt, i hvilket omfang fagpersonerne oplever, at forløbspro- grammet – og de konkrete opgaver i dette – er anvendelige i det daglige arbejde. De fagpersoner, som vurderer, at de i nogen, høj eller meget høj grad har et detaljeret kendskab til forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdomme (jf. Tabel 2.2), er derfor blevet bedt om at angive, hvor brugbart de vurderer programmet. Svarfordelingen er vist i Tabel 2.6.

Tabel 2.6 Fagpersonernes vurdering af, hvor brugbart det beskrevne forløbsprogram for hjerte-kar-sygdom er for deres indsats

1 Ikke brugbart - - -

2 6 % - 5 %

3 29 % 36 % 22 %

4 35 % 32 % 52 %

5 Meget brugbart 18 % 29 % 18 %

Ved ikke 12 % 4 % 3 %

Total 100 % 100 % 100 %

Antal 34 56 63

Det fremgår, at et stort flertal af de kommunalt ansatte (70 %) vurderer, at forløbsprogrammet har været brugbart for deres indsats ved at angive 4 eller 5 på skalaen. Andelen er lidt mindre blandt de hospitalsansatte (61 %) og lavest blandt undersøgelsens praktiserende læger (53

%). Ingen på tværs af faggrupperne har vurderet, at forløbsprogrammet ikke har været brugbart for deres indsats. Spørgeskemaundersøgelsen viser således også på dette punkt, at fagpersonerne vurderer forløbsprogrammet positivt.

(21)

2.1.3 Forløbsprogrammets betydning for behandlings- og rehabiliterings- forløb

Fagpersonerne er blevet bedt om at vurdere, hvilken betydning forløbsprogrammet har haft for behandlings- og/eller rehabiliteringsforløb for patienter med hjerte-kar-sygdom. Svarene er samlet i Tabel 2.7 nedenfor:

Tabel 2.7 Fagpersonernes vurdering af forløbsprogrammets betydning for behandlings- og rehabiliteringsforløbene for patienter med hjerte-kar-sygdom

Praktiserende læge Hospitalsansat Kommuneansat

Bedre forløb 60 % 83 % 84 %

Uændrede forløb 16 % 5 % 3 %

Dårligere forløb - 2 % -

Ved ikke 24 % 10 % 13 %

Total 100 % 100 % 100 %

Antal 45 59 68

Som det fremgår, er der igen et stort flertal af fagpersonerne, som vurderer forløbsprogrammet positivt. Mere end 80 % af både de kommunale og hospitalsansatte fagpersoner vurderer så- ledes, at forløbsprogrammet har betydet bedre forløb for personer med hjerte-kar-sygdom. De praktiserende læger ligger lidt lavere i deres vurdering, men også her er der 60 %, som vurderer, at forløbsprogrammet har ført til bedre forløb. Samtidig er det væsentligt, at kun én respondent forbinder forløbsprogrammet med forringede patientforløb.

2.1.4 Patienternes inddragelse i tilrettelæggelsen af behandlings- og rehabiliteringsforløb

Fagpersonerne blev i spørgeskemaundersøgelsen bedt om at vurdere, om patienter med hjerte- kar-sygdom i større eller mindre grad inddrages i tilrettelæggelsen af deres behandlings- og rehabiliteringsforløb efter indførelse af forløbsprogrammet. Svarene fremgår af Tabel 2.8.

Tabel 2.8 Fagpersoners vurdering af, om patienter med hjerte-kar-sygdom inddrages i til- rettelæggelsen af behandlings- og rehabiliteringsforløb

I større omfang 39 % 58 % 47 %

I uændret omfang 13 % 19 % 16 %

I mindre omfang 7 % - 2 %

Ved ikke 41 % 24 % 35 %

I alt 100 % 100 % 100 %

Antal 46 59 68

Det skal bemærkes, at en stor andel af fagpersonerne i undersøgelsen (særligt praktiserende læger og kommunalt ansatte) ikke har kunnet tage stilling til, om patienter med hjerte-kar- sygdom i større eller mindre omfang inddrages i tilrettelæggelsen af deres behandlings- og rehabiliteringsforløb. Blandt dem, der har taget stilling, har det store flertal (75 %) blandt alle

(22)

grupper af fagpersoner vurderet, at patienter med hjerte-kar-sygdom i større omfang inddrages i tilrettelæggelsen af deres behandlings- og rehabiliteringsforløb.

2.1.5 Brug af kommunale sundhedsfremmende tilbud

I dette afsnit rapporterer vi fagpersonernes vurdering af, i hvilken udstrækning der har været en stigning i henvisningen af hjerte-karpatienter til forskellige kommunale tilbud – bl.a. som en afledt effekt af samarbejdet omkring hjerterehabiliteringen.

I Tabel 2.9 viser vi fagpersonernes vurdering af, om patienter med hjerte-kar-sygdom i større eller mindre omfang bliver henvist til patientuddannelse i en kommune efter indførelse af for- løbsprogrammet.

Tabel 2.9 Fagpersonernes vurdering af henvisning til patientuddannelse i kommune Praktiserende læge Hospitalsansat Kommuneansat

Henvises i større omfang 35 % 50 % 62 %

Henvises i uændret omfang 20 % 14 % 16 %

Henvises i mindre omfang - 3 % 4 %

Ved ikke 46 % 34 % 18 %

I alt 100 % 100 % 100 %

Antal 46 59 68

Som det fremgår, har en stor andel af praktiserende læger og hospitalsansatte i undersøgelsen haft svært ved at tage stilling til spørgsmålet, men flertallet af dem, der har taget stilling, har vurderet, at patienter med hjerte-kar-sygdom i større omfang henvises til patientuddannelse i kommune efter indførelse af forløbsprogrammet. Blandt kommunalt ansatte er der et markant flertal, der har vurderet, at patienter med hjerte-kar-sygdom henvises i større omfang.

Fagpersonerne i undersøgelsen er også blevet bedt om at vurdere, om rygere med hjerte-kar- sygdom i større eller mindre omfang bliver henvist til rygeafvænning efter indførelse af for- løbsprogrammet. Besvarelserne er vist i Tabel 2.10.

Tabel 2.10 Fagpersoners vurdering af henvisning af rygere til rygeafvænning

Henvises i mindre omfang - . 2 %

Ved ikke 44 % 41 % 35 %

I alt 100 % 100 % 100 %

Antal 45 59 68

Igen ses, at der i alle grupper er en stor andel, som ikke har kunnet tage stilling til spørgsmålet.

Alene blandt kommunalt ansatte er der blandt dem, der har taget stilling, et flertal, som vur-

(23)

Endelig er fagpersonerne i undersøgelsen blevet bedt om at vurdere, om patienter med hjerte- kar-sygdom i større eller mindre omfang henvises til diætist efter indførelse af forløbsprogram- met. Svarene fremgår af Tabel 2.11.

Tabel 2.11 Fagpersoners vurdering af henvisning til diætist

Henvises i mindre omfang 2 % - 2 %

Ved ikke 51 % 22 % 34 %

I alt 100 % 100 % 100 %

Antal 45 59 68

Også i dette tilfælde har en stor andel af fagpersonerne – særligt praktiserende læger – ikke kunnet tage stilling til spørgsmålet. Blandt praktiserende læger er det en lige stor andel, der har vurderet, at patienter med hjerte-kar-sygdom i henholdsvis større eller uændret omfang henvises til diætbehandling. Blandt hospitalsansatte og kommunalt ansatte er det et flertal blandt dem, der har taget stilling, som vurderer, at patienterne henvises til diætbehandling i større omfang efter indførelse af forløbsprogrammet.

2.2 Resultater fra de gennemførte interview

2.2.1 Kendskab, relevans og betydning

Næsten alle deltagere i interview og workshops fungerer i dagligdagen som nøglepersoner, der har særlige funktioner i relation til den hjerterehabilitering, der er beskrevet i forløbsprogram- met. Informanterne har derfor et godt kendskab til forløbsprogrammet samt deres respektive opgaver og ansvarsområder i relation til hjerterehabiliteringen. Samtidig er der (i overensstemmelse med spørgeskemaundersøgelsen) enighed om, at det har været nyttigt at få et forløbsprogram, der mere systematisk end tidligere beskriver rammerne for hjerterehabiliteringen. Det fremgår også, at programmet, især for de sygeplejersker, der holder efterbehandlingssamtaler, er brugbart som opslagsværk, når der er noget, man er i tvivl om. Endelig er der en generel oplevelse af, at forløbsprogrammet har ledt til, at der gennemføres flere og bedre rehabiliteringsforløb end tidligere. Arbejdet med rehabilitering opleves således som en mere ligestillet del af hjertebehandlingen sammenlignet med tiden inden forløbsprogrammet.

Det har taget tid at få implementeret forløbsprogrammet, og som vi senere uddyber, skyldes det både, at det for en del kommuner har taget forholdsvis lang tid at komme i gang, og at en del hospitalsansatte har skullet vænne sig til tanken om at aflevere hjertepatienter til kommunerne. I dag er der imidlertid – på og omkring de fleste hospitalsmatrikler – etableret netværk af nøglepersoner i hjerterehabiliteringen, der kender hinanden på tværs af sektorer. Nogle steder mødes de også med faste intervaller for at drøfte samarbejdet, men som vi vender tilbage til i kapitel 3, udgør dette et område, hvor der fortsat er plads til forbedring.

Det fremgår også, at forløbsprogrammet ikke er særligt kendt eller har væsentlig betydning for den bredere kreds af fagpersoner, der arbejder med hjertepatienter – og det, oplever flertallet af informanter, er fint. Forløbsprogrammets relevans og betydning er således – i overensstemmelse med programmets fokus og formål – afgrænset til de fagpersoner, der arbejder med hjerterehabilitering på hospitaler og i kommuner. Det fremgår også, at det på det enkelte hospital og i den enkelte kommune er en snæver kreds af fagpersoner, som forløbsprogrammet

(24)

har relevans og betydning for i hverdagen. På hospitalet er det typisk de sygeplejersker og terapeuter, der specifikt arbejder med hjerterehabilitering, samt i varierende grad de ansvarlige speciallæger⁵. I de kommuner, der har oprettet tilbud om hjerterehabilitering, er det typisk en-to undervisere (oftest en sygeplejerske), en diætist og en-to fysioterapeuter.

Det går dog igen som en pointe på tværs af interviews, at henholdsvis praksis- og hospitals- læger generelt har et lavere kendskab og ejerskab til forløbsprogrammet sammenlignet med de øvrige faggrupper i evalueringen⁶. Der er således et ønske om, at lægerne tager et større ansvar for rehabiliteringen/forløbsprogrammet, fordi det forbindes med bedre efterbehandlingssamtaler og bedre forløb, når lægerne aktivt er med. Denne pointe bekræftes af de informanter, som kommer fra hospitaler, hvor en eller flere læger fungerer som drivende kraft for rehabiliteringen:

Vi er gået fra at have et rehabiliteringshold ad gangen til, at der kører tre – og det er kun, fordi lægerne er engagerede.

(Hospitalsansat fysioterapeut) Det fremstår dog som en lige så klar pointe, at der er udfordringer relateret til at skabe inter- esse for rehabilitering og personkontinuitet blandt de involverede læger. Disse udfordringer er illustreret i nedenstående citater:

Der er større udskiftning blandt læger end sygeplejersker. Det gør det sværere at forankre viden om forløbsprogrammet hos lægerne. Interessen er heller ikke så stor!

(Hospitalsansat, kardiologisk sygeplejerske) I starten havde vi en rehabiliteringsansvarlig overlæge, som stod for efterbehand- lingssamtaler og stratificering, men han rejste, og så opstod der en anden praksis.

(Hospitalsansat, kardiologisk sygeplejerske) Fra kommunernes vinkel bliver det fremhævet, at praktiserende læger kender for lidt til og i for lille grad henviser patienter til de kommunale trænings- og undervisningstilbud, der er målrettet patienter med kroniske sygdomme. Som vi senere kommer ind på, bunder denne oplevelse i, at der på tværs af diagnoser og forløbsprogrammer mangler deltagere til mange af de kommunale tilbud, hvilket frustrerer kommunerne.

Ovenstående pointe er også afspejlet hos de praktiserende læger. De tre læger, der har delta- get i interview, er enten praksiskonsulenter eller deltagere i den arbejdsgruppe, der har forbe- redt forløbsprogrammet. De tre læger har således et godt kendskab til forløbsprogrammet, men samtidig understreger de, at programmet kun i lille omfang er kendt blandt deres kolleger.

Vurderingen er, at praktiserende læger i højere grad orienterer sig imod de hjertepakker, der beskriver henvisning og udredning af potentielle hjertepatienter, samt den efterkontrol, der foregår i almen praksis, og begge dele fungerer relativt godt. Vurderingen er derfor, at forløbs- programmet ikke har haft den store betydning for praktiserende lægers arbejde:

Jeg tror ikke forløbsprogrammet er kendt i mit bagland. Det er andre steder, vi kigger efter faglige vejledninger. Vores opgaver er heller ikke ændret – det er jo fortsat at henvise patienter til hjertepakker og tilbyde kontrol, når de er færdige med hospi- talsforløb.

(Praktiserende læge)

(25)

De praktiserende læger ser det således ikke umiddelbart som deres opgave at henvise til de kommunale rehabiliteringsforløb for hjertepatienter, hvilket er i overensstemmelse med for- løbsprogrammet, hvor opgaven med at henvise til rehabilitering netop er placeret på hospitalet.

Til gengæld siger de interviewede praktiserende læger, at der fortsat er behov for at styrke almen praksis’ opmærksomhed på de generelle tilbud om patientuddannelse og træning, der er i de enkelte kommuner. Både kommunale fagpersoner og praktiserende læger peger i den forbindelse på, at kommunale praksiskonsulenter kan bidrage positivt med at udvikle samarbejdet. Og enkelte steder bliver der også givet konkrete eksempler på dette:

Vi har en praksiskonsulent, som har hjulpet os med at lave epikriserne, så de er, som lægerne ønsker. Og det, der står øverst nu, er målene for det videre forløb, så de hurtigt kan se, hvad der skal ske med borgeren. Tilbagemeldingen er, at lægerne er super glade for epikriserne.

(Kommunalt ansat) Det dominerende billede er dog, at kommunerne ikke har faste praksiskonsulenter, samt at de oplever en mangelfuld kontakt og samarbejde med praktiserende læger.

2.3 Opsamling

Forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdomme er kendt, relevant og brugbart for et klart flertal af fagpersonerne fra hospitaler og kommuner i evalueringen. For de praktiserende læger gæl- der det omvendt, at kendskabet til forløbsprogrammet er lavt, samt at forløbsprogrammet i mindre grad opleves relevant. De interviewede praktiserende læger vurderer, at deres kolleger formentlig orienterer sig mere mod hjertepakker og DSAMs kliniske vejledninger end imod forløbsprogrammet.

Det fremgår også, at forløbsprogrammet forbindes med styrket rehabilitering (øget status), flere og mere systematiske efterbehandlingssamtaler og flere gennemførte rehabiliteringsfor- løb. Der er således bred opbakning til programmet og et ønske om, at det fortsat udvikles og konsolideres – især med henblik på at styrke overgangen fra hospital til kommune.

Helt overordnet bliver der peget på, at den fremadrettede udvikling bl.a. bør fokusere på føl- gende:

a. Øge praksis- og hospitalslægers involvering og roller i relation til hjerterehabiliteringen b. Skabe øget ensartethed i tilbuddene – og det gælder både på hospital og i kommune c. Lave et eftersyn af de arbejdsdelinger, der er beskrevet vedrørende hele og delte forløb

mellem hospitaler og kommuner

d. Øge mulighederne for at tilrettelægge individuelle patientforløb

Disse forhold uddybes og nuanceres i det næste kapitel, som går tæt på de rutiner og arbejdsdelinger, der skal fungere i hverdagen, således at patienterne får de tilbud, der er beskrevet i forløbsprogrammet.

(26)

3 Arbejdsgange, arbejdsdeling og tilbud

Dette kapitel går tæt på de arbejdsgange, der er omkring efterbehandlingssamtaler, risikostratificering og planlægning af rehabiliteringsforløb samt den konkrete arbejdsdeling mellem hospital og kommuner, der har skullet implementeres i forbindelse med forløbsprogrammet.

Kapitlet præsenterer i forlængelse heraf også fagpersonernes bud på relevante tilbud, der med fordel kan medtages i forløbsprogrammet.

3.1 Henvisning og opstart af hjerterehabilitering

Ved udskrivelse fra hospitalet informeres patienten om mulighederne for hjerterehabilitering, ligesom der udarbejdes en epikrise, som skal danne grundlag for efterbehandlingssamtalen.

Under efterbehandlingsaftalen gennemføres der en risikoscreening, der skal danne grundlag for at vurdere, hvor det er hensigtsmæssigt, at patienten modtager sin rehabilitering. Det for- udsættes ligeledes i forløbsprogrammet, at såvel hospitalernes som kommunernes hjerterehabiliteringstilbud er beskrevet og gjort tilgængelige for alle aktører på www.sundhed.dk (SOFT- portalen), således at denne information også vil kunne indgå i beslutningsgrundlaget. Neden- stående afsnit undersøger disse forhold.

3.1.1 Efterbehandlingssamtaler

Hjerterehabilitering kan ifølge forløbsprogrammet gennemføres på hospital, i kommune eller som et delt forløb mellem hospital og kommune. Hvilket forløb patienten tilbydes, fastlægges ved en efterbehandlingssamtale, der skal tilbydes på hospitalet til patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt inden for 2 uger efter udskrivelse. Ved samtalen tages – med afsæt i patientens sygdomsbillede og ønsker til forløbet – stilling til hjerterehabiliteringsforløbet og dets indhold (7).

Tabel 3.1 viser, i hvilket omfang de hospitalsansatte finder efterbehandlingssamtalen relevant for patienter, der har været i behandling for hjerte-kar-sygdom (og som hører under forløbs- programmet).

Tabel 3.1 Efterbehandlingssamtalens relevans for patienter, der har været i behandling for hjerte-kar-sygdom

Efterbehandlingssamtalens relevans

Relevant for alle patienter 53 %

Relevant for de fleste patienter 44 %

Alene relevant for patienter med særlige udfordringer -

Andet 2 %

Ved ikke 2 %

I alt 100 %

Antal 62

Som det fremgår, vurderer stort set alle hospitalsansatte, der har besvaret spørgsmålet, at efterbehandlingssamtalen er relevant for alle eller de fleste patienter.

(27)

Ifølge hjerterehabiliteringsprogrammet gennemføres efterbehandlingssamtalen af kardiologisk speciallæge og/eller specialsygeplejerske med deltagelse af patienten og dennes eventuelle pårørende. I Tabel 3.2 er vist, hvem der normalt afholder efterbehandlingssamtaler.

Tabel 3.2 Forskellige fagpersoners deltagelse i efterbehandlingssamtaler

Deltagelse i efterbehandlingssamtaler

Læge 53 %

Sygeplejerske 92 %

Fysioterapeut 16 %

Anden fagperson 2 %

Ved ikke 3 %

Procentgrundlag (antal) 61

Stort set alle har angivet, at en sygeplejerske afholder efterbehandlingssamtaler, mens godt halvdelen har angivet, at en læge gør det – eventuelt sammen med en sygeplejerske. Af for- løbsprogrammet fremgår også, at der med fordel kan tilknyttes en fysioterapeut eller andet fagligt personale, som kan bistå med gennemførsel af fysisk funktionstest (7). Det ser dog ud fra besvarelserne ud til, at det er mindre ofte, at en fysioterapeut deltager i efterbehandlingssamtaler. Det er i hvert fald alene 16 %, der har angivet, at en terapeut normalt er med til at afholde dem. Samtidig har en enkelt respondent i kommentarerne til spørgeskemaet angivet, at terapeuter kommer for sent ind i billedet.

I henhold til forløbsprogrammet skal efterbehandlingssamtalen afholdes inden for 2 uger efter udskrivelsen. Tabel 3.3 viser de hospitalsansattes vurdering af, i hvilken udstrækning det er muligt at overholde denne frist.

Tabel 3.3 Hospitalsansatte vurdering af, i hvilken udstrækning det har været muligt at af- holde efterbehandlingssamtaler inden for 2 uger

Muligt at afholde efterbehandlingssam- taler inden for 2 uger

I alle tilfælde -

I de fleste tilfælde 39 %

I færre end halvdelen af tilfældene 26 %

Ved ikke 34 %

I alt 100 %

Antal 61

Kilde: Internetbaseret survey i foråret 2016

En relativt stor andel (1/3) har ikke kunnet svare på, i hvilken udstrækning efterbehandlingssamtaler holdes inden for to uger. Samtidig har ingen svaret, at det sker i alle tilfælde. Blandt dem, der har kunnet tage stilling til spørgsmålet, er der imidlertid en overvægt, der vurderer, at efterbehandlingssamtalen i de fleste tilfælde afholdes inden for to uger. Der er dog også en stor andel der angiver, at det sker i færre end halvdelen af tilfældene.

Spørgsmålet er så, i hvilken udstrækning det overhovedet har været muligt at afholde efterbehandlingssamtaler. Hospitalsansattes vurdering af dette fremgår i Tabel 3.4.