Denne opgave - eller dele heraf – må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010
Ansvar- gir’ du en hånd med? Et humanistisk projekt om italesættelse af ansvarsfordeling mellem kvinden og
jordemoderen
Jordemoderuddannelsen, University College Nordjylland Gruppe nr.: 7
Hold: J12V Modul: 14
Vejleder: Helle Tvorup Andersen Afleveringsdato: 04.06 - 2015
Forfattere:
Charlotte Orloff Madsen, JV12157 – 22.894 anslag inkl. mellemrum Rikke Dam Hansen, JV12161 – 22.645 anslag inkl. mellemrum
Projektet omfatter 79.197 anslag inkl. mellemrum
Bachelorprojekt 2015
Resumé
Titel: Ansvar - gir’ du en hånd med? Et humanistisk projekt om italesættelse af ansvarsfordeling mellem kvinden og jordemoderen.
Problemfelt: Ansvaret under fødslen, herunder fordeling af denne, italesættes sjældent mellem kvinden og jordemoderen. Vi oplever en problemstilling i det misforhold i forventningerne der eksisterer kvinden og jordemoderen imellem. Ved at skabe fokus på denne håber vi på at kunne bidrage til øget refleksion omkring praksishåndteringen af ansvarsfordelingen.
Problemformulering: Med baggrund i parternes oplevelse af ansvar, hvordan kan jordemoderen så, under hensynstagen til et ulige forhold, medinddrage kvinden i en dialog om ansvarsfordeling under fødslen?
Teori og metode: Projektet har en kvalitativ tilgang med indsamling af egen empiri, i form af fokusgruppeinterviews. Vi ønsker at opnå en forståelse af kvindens og jordemoderens oplevelse af ansvarsfordelingen samt hvordan denne forståelse kan inddrages i praksis.
Resultat af analyse: Vi har opnået viden om, at ansvar indeholder mange facetter. Ifølge kvinderne eksisterer der to former for ansvar, personligt og fagligt ansvar. Det faglige ansvar afspejler jordemoderens viden, erfaring og kompetencer. Det personlige ansvar afspejler kvindens ansvar for at forberede sig og stå fødslen igennem. Jordemødrene mener at kvinderne har et ansvar, da jordemoderen ser fødslen som en proces, hvorved oplevelsen af et ligeligt delt ansvar her bliver det optimale. Kvinderne ser den ideelle ansvarsfordeling som en vekselvirkning. Det giver derfor et misforhold når den ideelle oplevelse er en ligelig fordeling af ansvar, men jordemoderen oplever at hun tillægges et større ansvar end kvinden under fødslen.
Resultat af diskussion: I samarbejdet mellem kvinden og jordemoderen findes mange oplevelser af og elementer ved begrebet ansvar. Dette understreger vigtigheden af, at jordemoderen inviterer kvinden til en dialog om ansvar, hvor begge udforsker konkrete forståelser, forventninger og krav til ansvarsfordeling. Det vil stille begge parter bedre på trods af det ulige forholds evige tilstedeværelse.
Konklusion: Jordemoderen må opbygge et forhold og inviterer kvinden til dialog om ansvarsfordeling, da hun således kan mindske det ulige forholds indvirkning på det eksisterende misforhold i oplevelsen af ansvarsfordelingen under fødslen.
Abstract
Title: Responsibility - could you give me a hand? A humanistic project about responsibility and the verbalization of this between a midwife and a woman.
Background: Responsibility during labour and the division of responsibility is rarely verbalized between woman and midwife. We experience a problem regarding the disproportion of expectations which exist between the woman and the midwife. By bringing this to attention, we hope to contribute to enhance reflections about how division of responsibility is managed in common practice.
Problemstatement: With a knowledge about the parts perception on responsibility, how can the midwife, under consideration of the uneven relationships existents, involve the woman in a dialog about division of responsibility?
Theory and method: Our project has a qualitative approach in form of own collected data through focus group interviews. We wish to achieve an understanding about the perception of division of responsibility including how the perception can be implicated in common practice.
Analytic results: We have achieved an awareness about the facets that responsibility holds.
According to the women from the focus group there are two types of responsibility, personal and professional responsibility. The professional responsibility reflects the midwife’s knowledge, experience and competences. The personal responsibility reflects the womans liability to prepare herself and go through labour. The midwife’s thinks that the women have a responsibility, because the midwife’s sees the birth as a proces in which an equal perception of responsibility becomes the optimal. The women see the ideal division of responsibility as an interaction. A disproportion is therefore created when the ideal perception is an equal one, but the midwife feels that a greater responsibility is ascribed to her during labour.
Discussion: In the collaboration between the woman and the midwife, a great deal of perceptions and elements are linked to the term responsibility. This emphasize the importance of the midwife inviting the woman to a dialogue about responsibility. A dialogue where they both explore actual perceptions, expectations and demands regarding responsibility. That will place both parts in an improved position, despite of the uneven relationships eternal presence.
Conclusion: The midwife must build a relationship and invite the woman to a dialogue about the division of responsibility. The reason for this is, that she thereby can reduce the uneven relationships influence, on the existing disproportion in perception of division of the responsibility during labour.
Indholdsfortegnelse
1. Indledning 5
2. Problemformulering 7
2.2 Afgrænsning ... 7
2.3 Begrebsafklaring ... 7
3. Formål og mål 8 3.1 Formål ... 8
3.2 Mål ... 8
4. Teori og metode 8 4.1 Strukturdiagram ... 8
4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 11
4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale... 12
4.3.1 Egen empiri ... 12
4.3.1.1 Fokusgruppeinterview ... 12
4.3.1.1.1 Rekruttering af deltagere til fokusgruppeinterviews ... 12
4.3.1.1.2 Afvikling af fokusgruppeinterview ... 13
4.3.1.1.3 Behandling af fremkomne data... 14
4.3.1.1.4 Etiske overvejelser ... 14
4.3.1.1.5 Validitet ... 15
4.3.2 Teoretisk litteratur ... 15
4.3.2.1 Fokusgrupper, Bente Halkier ... 15
4.3.2.2 InterView, Steinar Kvale og Svend Brinkmann ... 15
4.3.2.3 Det ulige forhold, Ruth Mach-Zagal ... 15
4.3.2.4 Den gode fødsel, Anne Mette Holme Bertelsen og Camilla Gohr ... 16
4.3.2.5 Skills for communicating with patients, Jonathan Silverman, Suzanne M. Kurtz og Juliet Draper ... 16
4.3.2.6 Autorisationsloven, Sundhedsloven, Cirkulære om jordemodervirksomhed og Etiske retningslinjer for jordemødre ... 17
4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og -udvælgelse ... 17
4.4.1 Systematisk litteratursøgning ... 17
5. Teori og analyse 18 5.1 Det ulige forhold, af Mach-Zagal ... 18
5.2 Forventninger til fødslen, af Bertelsen og Gohr ... 19
5.3 Præsentation og analyse af ansvarsfordeling gennem egen indsamlet empiri ... 20
5.3.1 Analyse af kvindernes oplevelse af ansvarsfordeling under fødslen ... 20
5.3.2 Analyse af jordemødrenes oplevelse af ansvarsfordelingen under fødslen ... 24
5.4. Autorisationsloven, Sundhedsloven, Cirkulære om jordemodervirksomhed og Etiske retningslinjer for jordemødre ... 26
5.4.1 Lovgivning og faglig hensigtserklæring ... 26
5.5 Skills for communicating with patients ... 27
5.5.1 Opbygning af forholdet ... 28
6. Diskussion 29 6.1 Diskussions første del: Oplevelse af ansvarsfordeling ... 30
6.1.1 At tage og afgive ansvar ... 30
6.1.2 At være forberedt ... 31
6.1.3 Delkonklusion ... 32
6.2 Diskussions anden del: Udfordringer ved misforholdet i ansvarsfordelingen ... 32
6.2.1 Ansvar er sårbart ... 32
6.2.2 Forventning kontra ansvar ... 33
6.2.3 Delkonklusion ... 35
6.3 Diskussions tredje del: Kritik af egen metode ... 35
6.3.1 Håndværksmæssig validitet ... 35
6.3.2 Kommunikativ validitet ... 35
6.3.2.1 Rekruttering af deltagere ... 35
6.3.2.2 Afvikling af fokusgruppeinterviews ... 36
6.3.2.3 Behandling af fremkomne data ... 36
6.3.3 Pragmatisk validitet ... 37
6.3.3.1 Metodevalg ... 37
7. Konklusion 37 8. Perspektivering 39 9. Reference 40 10. Bilagsliste: 43 Bilag 1: Spørgeskemaundersøgelse, diagram over italesættelse af ansvarsfordeling ... 44
Bilag 2: Spørgeguide til fokusgruppeinterview omkring ansvarsfordeling (Kvinder) ... 46
Bilag 3: Spørgeguide til fokusgruppeinterview omkring jordemoderidentitet (Jordemødre) ... 47
Bilag 4: Figur 4 vedr. ansvarsfordeling ... 53
Bilag 5: Ansøgning og tilladelse til indsamling af data blandt ansatte på fødeafdeling ... 54
Bilag 6: Informationsmateriale til jordemødrene vedr. projekt og fokusgruppeinterview ... 55
Bilag 7: Eksempel på skriftligt samtykke (Kvinder) ... 58
Bilag 8: Eksempel på skriftligt samtykke (Jordemødre) ... 59
Bilag 9: Eksempel på specifik søgestrategi ... 60
Bilag 10: DOSIS-guide ... 61
1. Indledning
Baggrunden for dette projekt skal findes i egne oplevelser og erkendelser fra vores valgfrie modul 13. Modulet har til formål at støtte den studerende i en refleksion over egen praksis, dette inden for et felt, som den studerende finder interessant (1, p. 24). Vores interesser tog os med til private jordemoderklinikker, hvor vi oplevede en ny og anderledes tilgang til graviditet, fødsel og barsel. Troen på den ukomplicerede fødsel og det jordemoderfaglige håndværk var stor, hvilket fik os til at reflektere over faget.
På baggrund af ovenstående blev vi i første omgang inspireret til at fordybe os i det begreb, som Steen Wackerhausen kalder ”Professionsidentitet”, og som vi i en jordemoderfaglig kontekst kalder ”Jordemoderidentitet” (2, p. 17). Steen Wackerhausen beskriver
”Professionsidentitet” som det, der hos den enkelte praktiker ligger bag dennes praksis og er de interne forhold som aktivt er med til at ”drive”, strukturere, formgive og stabilisere praktikerens praksis (3, p. 58). Vi mener, at det er vigtig at forholde sig til jordemoderidentitet, da denne, bevidst og ubevidst, medbringes og anvendes indenfor alle aspekter af jordemoderfaget. Vi gennemførte et fokusgruppeinterview med jordemødre som pilotprojekt for at udforske jordemoderidentitet som emne. Det viste sig dog, at dette filosofiske emne ikke egnede sig til et bachelorprojekt. Heldigvis blev vi i løbet af denne erkendelsesproces og fokusgruppeinterviewet optaget af et andet spændende emne. Dette omhandler ansvarsfordeling. Ifølge psykiater Irvin Yalom beskrives ansvar som en grundlæggende og eksistentiel dimension ved vores liv. Ordet ansvar i eksistentiel sammenhæng betyder “at være ophav til”. At være ansvarlig betyder således, at man erkender, at man er ophav til en hændelse (4, p. 71).
På baggrund af et debatindlæg på min-mave.dk, som vi selv påbegyndte, blev det klart for os at der sjældent etableres en dialog omkring ansvarsfordeling (5). Vi stiller os undrende overfor det faktum, at ansvar sjældent nævnes i relation til det samarbejde, som jordemoderen og kvinden gerne skal have under graviditeten og særligt i forbindelse med fødslen. Gennem egen udarbejdet spørgeskemaundersøgelse viser det sig, at hele 72 % af 298 gravide kvinder ikke har talt med jordemoderen om ansvarsfordelingen under fødslen (Bilag 1).
Ifølge Sundhedsstyrelsen er den praktiserende læge og jordemoderen hovedansvarlige fagpersoner, når det gælder den ukomplicerede fødsel (6, p. 27). Ansvar omtales her på et meget overordnet niveau, og man kan undre sig over, at kvinden ikke er nævnt i denne ansvarsmæssige sammenhæng. Har kvinden et ansvar, når det gælder den ukomplicerede
fødsel? Ansvarsfordeling synes at være minimalt beskrevet i både faglitteratur, lovgivende tekster og materiale der henvender sig til gravide og fødende kvinder. Den beskrivelse, vi mener, der kommer tættest på, er jordemoderens pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sin jordemodervirksomhed, jf. Autorisationsloven § 17 (7, § 17). Efter at have læst § 17 i Autorisationsloven og Cirkulære om jordemodervirksomhed med tilhørende vejledning, finder vi dog stadig ikke meget konkret om jordemoderens ansvar for indholdet af fødslen. Ser vi på Etiske retningslinjer for jordemødre, giver disse heller ikke en konkret beskrivelse af jordemoderens ansvar. De belyser imidlertid, hvad jordemoderen som sundhedsperson bør medvirke til (8, p. 2). Dette kan muligvis også tolkes som det, jordemoderen er ansvarlig for. Retningslinjerne har til formål at styrke jordemoderen i sit faglige skøn. Dette bl.a. ved at give hende mulighed for at reflektere over etiske dilemmaer i hendes virksomhed (8, p. 2). Vi er derfor blevet nysgerrige på, hvilken betydning det har for jordemoderens virke, at der ikke findes konkrete beskrivelser af ansvarsområdet, men derimod skrivelser med plads til individuelle fortolkninger.
Fra egne praksiserfaringer har vi heller ikke oplevet, at ansvar er blevet italesat eller diskuteret mellem kvinden og jordemoderen. Vores erfaringer er, at jordemødre ønsker øget ansvarstagen fra kvindens side, men ifølge udsagn fra min-mave.dk tyder det ikke på, at det er kvindens ønske (5). Dette har medført en nysgerrighed om, hvilken indvirkning og betydning det har på den forventning til ansvarsfordeling, som hhv. kvinden og jordemoderen går ind til fødslen med. I Den gode fødsel af Anne Mette Holme Bertelsen og Camilla Gohr fremgår det, at kvinder har forskellige forventninger til fødslen. Nogle kvinder har forventninger, der ofte indebærer et samarbejde med jordemoderen, mens andre kvinder i stedet forventer, at de er i stand til at overlade ansvaret til jordemoderen (9, p. 96). I de situationer hvor kvinderne forventer at kunne overlade ansvaret til jordemoderen, er vi nysgerrige på, hvorledes jordemoderen kan havne i et dilemma, når hun ifølge sundhedsloven har pligt til at sikre respekt for den enkelte kvinde, hendes integritet og selvbestemmelse, jf. Sundhedsloven § 2 (10, § 2).
I debatindlægget fra min-mave.dk blev det klart, at oplevelserne af ansvarsfordelingen er forskellige. Størstedelen angav at jordemoderen har et kæmpe ansvar under fødslen. Det er specielt jordemoderens faglighed, der gør hende ansvarlig for, at fødslen forløber ukompliceret (5). Samtidig mente nogle kvinder også, at de selv har et ansvar i at lade sig guide, følge anvisninger eller spørge jordemoderen til råds (5). Debatindlægget har vakt en interesse for at undersøge hhv. kvindens og jordemoderens rolle i forbindelse med
ansvarsfordelingen. Ifølge psykolog Ulla Holm er der nemlig, til mødet mellem hjælper og hjælpesøgende, knyttet mange forventninger. Disse forventninger er med til at forme rollerne og kommer dermed til at styre mødet mellem hjælperen og den hjælpesøgende (11, p. 23). Det er hjælperens viden og bevidsthed samt evne til at håndtere både egne og andres forventninger, der bliver afgørende for den information, der gives og modtages, det samarbejde der udvikles, og de bidrag til løsning af problemet der gives (11, p. 29). I kraft af ovenstående ser vi jordemoderen som havende en afgørende rolle, og ifølge os tegner Ulla Holm et billede af et ulige forhold.
Set i lyset af ovenstående problematikker ønsker vi at undersøge oplevelsen af ansvarsfordelingen mellem kvinden og jordemoderen. Dette leder os frem til følgende problemformulering:
2. Problemformulering
Med baggrund i parternes oplevelse af ansvar, hvordan kan jordemoderen så, under hensynstagen til et ulige forhold, medinddrage kvinden i en dialog om ansvarsfordeling under fødslen?
2.2 Afgrænsning
Vi er bevidste om, at der i en fødsel også kan være en partner til stede, hvilket kan påvirke forventningerne til ansvarsfordelingen. Vi vil i opgaven undlade at beskæftige os med andre end kvinden.
Vi ønsker at afgrænse os fra at vurdere ansvarsfordelingen mellem jordemoderen og den kvinde, der enten har en kompliceret graviditet eller fødsel. Dette skyldes, at jordemoderen i sådanne forløb ikke arbejder selvstændigt med kvinden, men i et tværfagligt samarbejde med andre fagpersoner og deres ansvarsområder, fx lægen.
2.3 Begrebsafklaring
Når vi i projektet omtaler begrebet ansvar, henvises der til en eksistentiel forståelse af, at man erkender, at man er ophav til en hændelse (4, p. 71). Endvidere anvendes ansvarsfordeling til at beskrive det pågældende ansvar for indholdet af fødslen, herunder viden, overvejelser og handlinger.
Når vi i projektet omtaler ”under fødslen” mener vi fra tidspunktet, hvor kvinden henvender sig til jordemoderen med veer, der medfører fremgang i dilatationen af cervix, til barnet er født.
3. Formål og mål
3.1 Formål
Formålet med projektet er at skabe fokus på ansvarsfordelingen mellem kvinden og jordemoderen, samt at bidrage til øget refleksion omkring praksishåndteringen af ansvarsfordelingen.
3.2 Mål
Projektets mål er at opnå en indsigt i oplevelsen af ansvarsfordeling mellem kvinden og jordemoderen, samt hvilken indflydelse denne har på forholdet. Desuden at:
tilegne os viden om, hvordan det ulige forhold håndteres i dialogen om ansvarsfordeling.
at opnå viden omkring den kompleksitet, der kendetegner det fag, vi begår os i.
inspirere kommende kollegaer til at foretage en forventningsafstemning.
4. Teori og metode
I det følgende beskrives de videnskabelige overvejelser vi har haft forud for projektet, samt hvordan projektet er opbygget. Vi ønsker at redegøre og begrunde valget af metode og materiale, samt den udvælgelse vi har foretaget af vores materiale og søgemåde.
4.1 Strukturdiagram
Til besvarelse af problemformulering har vi udledt fire temaer; Kvindernes oplevelse af ansvarsfordelingen, Jordemødrenes oplevelse af ansvarsfordelingen, Lovgivning og faglig hensigtserklæring og opbygning af forholdet.
Teori og analyse afsnittet er todelt. Analysens første del indeholder en redegørelse for Det ulige forhold og Forventninger til fødslen. Vores egen indsamlede empiri om kvindens og jordemoderens oplevelse af ansvarsfordeling holdes op imod disse redegørelser.
Analysens anden del indeholder redegørelser og analyser af udvalgt teoretisk materiale, herunder lovgivning og Opbygning af forholdet. Materialet analyseres ud fra et jordemoderfagligt perspektiv. Resultaterne herfra bringes med videre til projektets diskussion.
Diskussionen er tredelt. I første del sammenholdes og diskuteres resultaterne fra første del af analysen, opfattelsen af ansvarsfordeling. Dette vil danne baggrund for første delkonklusion. I anden del diskuteres delkonklusionen ved enkeltvist at inddrage resultaterne fra analysens anden del. Dette danner baggrund for anden delkonklusion. De to delkonklusioner vil danne baggrund for projektets endelige konklusion. I tredje del af diskussionen forholder vi os kritisk til valg af egen metode, inden vi slutteligt i konklusionen besvarer problemformuleringen. Afslutningsvist perspektiveres projektets resultater. Strukturdiagram ses på næste side.
For afsnit 4.1: Rikke Dam Hansen
Perspektivering Konklusion Delkonklusioner
Delkonklusion 2:
Jordemoderen må invitere kvinden til en dialog om ansvar. Det vil stille begge partner bedre på trods af
det ulige forholds evige tilstedeværelse.
Delkonklusion 1:
Der er et misforhold mellem den fordeling af ansvar, der opleves og den fordeling, der anskues som den
ideelle.
Diskussion
Diskusion del 3:
Kritik af egen metode Diskussion del 2:
Udfordringer af misforholdet i ansvarsfordelingen Diskussion del 1:
Oplevelsen af ansvarsfordelingen
Analyse del 1 Analyse del 2
Analyse (2.2) Opbygning af forholdet Analyse (2.1 )
Lovgivning og faglig hensigtserklæring Analyse (1.2)
Analyse af jordemødrenes oplevelse af ansvars-
fordelingen Analyse (1.1)
Analyse af kvindernes oplevelse af ansvars-
fordelingen
Teori og analyse Teori og metode Mål og formål
Problemformulering:
Med baggrund i parternes oplevelse af ansvar, hvordan kan jordemoderen så, under hensyntagen til et ulige forhold, medinddrage kvinden i en dialog om ansvarsfordeling under
fødslen?
Indledning
4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser
I dette afsnit beskrives først vores videnskabelige overvejelser for projektet. Dernæst præsenteres og begrundes den metodiske tilgang.
Ud fra vores problemformulering ønsker vi at opnå forståelse af kvindens og jordemoderens oplevelse af ansvarsfordelingen, samt hvordan jordemoderen vha. kommunikation kan inddrage denne forståelse i praksis. Vi søger derfor en viden, der bygger på en forståelse af menneskelige sammenhænge, hvorfor vi vil argumentere for, at vores projekt har en humanvidenskabelig tilgang. Humanvidenskaben beskæftiger sig med menneskelige ting eller den menneskelige verden. Genstandsområdet er menneskeskabt eller i hvert fald en menneskelig formet virkelighed. Da denne videnskabstradition bl.a. bygger på en fortolkende tilgang kan hermeneutikken anvendes (12, p. 48). Hermeneutikken betyder læren om forståelse, hvor forforståelsen er et centralt begreb. Ifølge Jacob Birkler er der to grundlæggende spørgsmål indenfor hermeneutik, dels spørgsmålet om forståelsens egenart samt spørgsmålet om metoden, hvormed vi opnår forståelse (13, p. 95). For at opnå forståelse af ny viden, må vi se på det, der går forud for selve forståelsen, nemlig for-forståelsen. Vores for-forståelse skaber med alle sine fordomme en samlet horisont, der omfatter og omslutter det, der er synligt, og som alt bliver fortolket ud fra. (13, p. 96-97). Ifølge Jacob Birkler må vi være bevidste om, at vores forhåndsviden og erfaringer ikke kan tilsidesættes, når vi ønsker at forstå den ansvarsfordeling, der eksisterer mellem jordemoderen og kvinden. Projektets fokus udspringer af egne praksiserfaringer, hvorfor vores egen involvering i problemet også vil påvirke vores tilgang til problemformuleringen, idet vores forudindtagede holdning til ansvar og fordeling af denne kan drage projektet i en bestemt retning.
Det har ikke været muligt at finde tilstrækkelig litteratur til besvarelse af problemformuleringen gennem en systematisk litteratursøgning. Vi har derfor valgt at indsamle egen empiri til besvarelse af vores problemformulering. Vores egen empiri, i form af fokusgruppeinterviews, vil være det, der primært anvendes i projekt. Da vi ønsker at anvende fokusgruppeinterview som studiedesign, vil projektet blive udarbejdet ud fra en kvalitativ tilgang (14, p. 12). Vi har valgt, at udføre to fokusgruppeinterviews med hhv.
jordemødre og gravide kvinder. Ønsket er at opnå forståelse af deres oplevelse af begrebet ansvar, fordelingen af denne samt måden hvorpå forhandlingen kan udfordres. Dette med baggrund i de problemstillinger der er skitseret i indledningen. Vi anvender allerede eksisterende og anerkendt teori som egne empiriske resultater holdes op imod i analysen, jf.
4.1. Vi mener derfor at kunne argumentere for, at vores projekt er en kombination af egen indsamling af empiri og et litteraturstudie.
For afsnit 4.2: Charlotte Orloff Madsen 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale
I det følgende redegøres og begrundes for valg af materiale. Først præsenteres begrundelsen for indsamling af egen empiri i form af fokusgruppeinterviews. Efterfølgende præsenteres vores metodiske overvejelser omkring inddragelse af supplerende teoretisk materiale, som anvendes i forbindelse med analysedelen og diskussionen.
4.3.1 Egen empiri
I det følgende præsenteres vores metodiske overvejelser omkring indsamling af egen empiri.
Ud fra kendt metodisk litteratur, Fokusgrupper af Bente Halkier, dansk cand.scient.pol., Ma.Soc. og ph.d samt InterView af professorerne Steinar Kvale og Sved Brinkmann vil vi præsentere og uddybe vores tanker og overvejelser om rekruttering af deltagere, afvikling af fokusgruppeinterviews, behandling af fremkomne data, etiske overvejelser samt validitet.
4.3.1.1 Fokusgruppeinterview
Anvendelse af kvalitativ fokusgruppeinterview som studiedesign finder vi hensigtsmæssigt, idet vi med projektet ønsker at få kendskab til hhv. jordemoderens og kvindens oplevelse af ansvar og holdninger til ansvarsfordelingen under fødslen (14, p. 13). Styrken ved denne metode er, at den kan producere koncentrerede data om et bestemt fænomen. (14, p. 14). Data fra fokusgruppen erhverves gennem den interaktion, som opstår mellem jordemødrene og kvinderne i fokusgrupperne, hvilket giver os indblik i betydningsdannelser. Dette rummer en potentiel mulighed for, at få kendskab til deltagernes tavse viden og sociale erfaringer, hvilket vi finder gavnligt for vores problemformulering, når vi søger at belyse en nuanceret oplevelse (14, p. 10).
4.3.1.1.1 Rekruttering af deltagere til fokusgruppeinterviews
Vi ønskede at lave ét fokusgruppeinterview med jordemødre fra et dansk hospital med special afdeling. Vores eneste inklusionskriterium var, at deltagerne skulle være jordemødre.
Fokusgruppen bestod således af fem jordemødre, som alle kendte hinanden på forhånd. Dette kan ekskludere nogle vigtige oplysninger, da eksempelvis erfaringsniveau, alder og personlighed kan influere på det, der bliver sagt (15, p. 140). Inklusionskriteriet var et forsøg
på at skabe maksimum variation (14, p. 27). Jordemødrenes erfaringsniveau gjorde, at vi fik en heterogen gruppe, hvilket kan sikre tilstrækkelig social udveksling (14, p. 28).
Vi valgte efterfølgende at lave et fokusgruppeinterview med gravide kvinder, hvor vi opstillede det inklusionskriterium, at de skulle være førstegangsfødende. På den måde kunne vi ekskludere de kvinder, vi formodede kunne have svært ved at skelne mellem forventninger og erfaringer. Grundet sygdom og meget få tilmeldte valgte vi dog at udvide vores inklusionskriterium til, at kvinderne blot skulle være aktuelle gravide. Vi endte med at have fire kvinder, to førstegangsfødende og to flergangsfødende. Gruppen kendte ikke hinanden i forvejen. Vi mener også her, at kvinderne afspejlede en heterogen gruppe, da de havde forskellig baggrund, alder og uddannelsesniveau (14, p. 27-28).
4.3.1.1.2 Afvikling af fokusgruppeinterview
Fokusgruppeinterviewet med jordemødrene blev afholdt i et jordemodercenter, hvor rammerne var velkendte for deltagerne. Fokusgruppeinterviewet med kvinderne blev afholdt hos en af os undersøgere og var derfor ikke velkendt for dem. Den ukendte lokalisation kan have haft en indflydelse på den sociale interaktion (14, p. 37-38). Vi som undersøgere optrådte som moderator og observatør. Moderatoren havde til opgave at skabe et rum for samtale, hvor det blev muligt for deltagerne at henvende sig til hinanden og diskutere samt forhandle indbyrdes (14, p. 39). Ved fokusgrupperne havde vi valgt, at observatørens opgave skulle være, at styre videokameraet, at observere og notere deltagernes kropssprog samt nuancer i sproget.
På forhånd havde vi taget stilling til graden af strukturering og moderering af fokusgrupperne.
Jo mere struktureret et fokusgruppeinterview skal være, jo mere moderator-involvering kræver det (14, p. 38). Vi havde til begge interviews udarbejdet en spørgeguide med overordnede og åbne forskningsspørgsmål, samt et antal uddybende underspørgsmål (Bilag 2 og 3). Vi ønskede ikke at strukturere samtalen i så høj en grad, at deltagerne ikke fik mulighed for at brede deres perspektiver ud. Samtidig var vi også bevidste om, at vores interviews skulle udmunde i anvendeligt data i forhold til projektet, hvorfor vi i nogen grad måtte styre dialogerne. Bente Halkier beskriver tre modeller for fokusgruppeinterview, hvoraf vi anvendte tragtmodellen. Her starter man åbent og slutter mere struktureret, hvilket også giver mulighed for at få belyst egne forskningsinteresser (14, p. 39-40). Vi havde indarbejdet praktiske øvelser inden for flere af spørgsmålene, som deltagerne skulle arbejde med i fællesskab. Vi havde bl.a. udarbejdet en figur, hvor deltagerne blev bedt om at placere
ansvaret mellem kvinden og jordemoderen (Bilag 4). Dette var vellykket og bidrog til en øget gruppediskussion (14 p. 43).
For afsnit 4.3.1 til 4.3.1.1.2: Rikke Dam Hansen 4.3.1.1.3 Behandling af fremkomne data
Vores fokusgruppeinterview med jordemødrene blev som udgangspunkt udført som et pilotprojekt mhp. at udforske et muligt emnefelt. Det var derfor et fokusgruppeinterview, som efterlod en stor mængde data. Vi valgte at transskribere hele interviewet, hvorefter vi kunne anvende netop den del der omhandlede ansvarsfordeling. Da vi nu havde jordemødrenes perspektiv på ansvarsfordeling, ønskede vi også at undersøge kvindernes, for at undersøge, hvorvidt opfattelsen af ansvarfordelingen var den samme. Vi overvejede at belyse dette vha.
et spørgeskema, da vi herved kunne få viden om, hvor mange kvinder der delte jordemødrenes oplevelse. På grund af projektets videnskabelige tilgang valgte vi dog at opsætte et tilsvarende fokusgruppeinterview med gravide kvinder mhp. at udforske deres perspektiv på ansvarsfordeling. Også dette interview blev transskriberet. Da vi havde optaget begge fokusgruppeinterviews (FGI) på video, var det muligt at transskribere med høj nøjagtighed og med mulighed for at iagttage deltagernes kropssprog (17, p. 118). Efter transskriberingen foretog vi en kodning af begge FGI’s, da dette danner overblik over datamaterialet og reducere mængden på nogenlunde systematisk vis. Kodning består i, at man kondenserer de lange datastykker i fokusgruppe-udskriften ved at give disse en tematisk hovedoverskrift
,
som meningsmæssigt hænger sammen (14, p. 72). Til sidst analyserede vi de forskellige temaer ved at trække udsagn ud og kommentere på disse vha. teoretisk litteratur.4.3.1.1.4 Etiske overvejelser
I overensstemmelse med uddannelsens juridiske retningslinjer er der forud for fokusgrupperne indhentet tilladelse til dataindsamling blandt de ansatte og hos lederen af den pågældende afdeling (18) (Bilag 5). Der blev udsendt informationsmateriale til samtlige jordemødre med uddybende information om projektet og FGI (Bilag 6). I forbindelse med udarbejdelsen af informationsmateriale gjorde vi os overvejelser omkring mængden af information, som deltagerne skulle have forud for vores FGI’s. Vi ønskede ikke, at materialet skulle skabe for mange forudindtagelser omkring emnet, hvorfor informationen blev mere generel.
Af etiske årsager er alle deltagerne samt den pågældende fødeafdeling anonymiseret. Det betyder fx, at kvinderne er blevet tildelt et andet navn. Alle deltagere har underskrevet en skriftlig samtykkeerklæring og givet mundtlig tilladelse til at blive videofilmet (Bilag 7 og 8).
4.3.1.1.5 Validitet
For at kunne vurdere fokusgruppers validitet handler det om at lave et systematisk stykke håndværk og samtidig gøre det gennemskueligt for andre samt at argumentere analytisk overbevisende (14, p. 109-110). Til at vurdere validiteten ønsker vi at inddrage Kvale og Brinkmanns tre former; håndværksmæssig, kommunikativ og pragmatisk validitet. Metodens validitet præsenteres i diskussionen, hvor vi forholder os kritisk til egen metode.
For afsnit 4.3.1.1.3 til 4.3.1.1.5: Charlotte Orloff Madsen 4.3.2 Teoretisk litteratur
Her præsenteres den anvendte teoretiske litteratur. Vi vil først præsentere den forskningsmetodologiske litteratur, der danner baggrund for udarbejdelsen af vores FGI’s.
Efterfølgende præsenteres og belyses litteraturen, som danner baggrund for analyserammen.
Til sidst præsenteres kommunikationsteori, som anvendes til at belyse den del af problemformuleringen, som omhandler dialog omkring ansvarsfordeling.
4.3.2.1 Fokusgrupper, Bente Halkier
Bogen er anvendt i forbindelse med planlægning af FGI’s med både kvinder og jordemødre.
Det er ud fra bogens tilgang, at vi har forberedt spørgeguide, afholdt interviews samt bearbejdet vores data.
Bente Halkier (Halkier) er lektor ved institut for Kommunikation, Virksomhed og Informationsteknologier ved RUC. Hun har stor viden og erfaring indenfor planlægning og afvikling af FGI, hvorfor vi metodisk finder hendes bog anvendelig i projektet (14, omslag).
4.3.2.2 InterView, Steinar Kvale og Svend Brinkmann
Bogen InterView anvendes som supplerende metodisk litteratur ifm. tilrettelæggelse af FGI.
Den er skrevet af Steinar Kvale og Svend Brinkmann (Kvale og Brinkmann), som begge er anerkendte indenfor kvalitative forskning, hvorfor kilden vurderes anvendelig og valid (16, omslag).
4.3.2.3 Det ulige forhold, Ruth Mach-Zagal
Kapitel 3 Det ulige forhold i bogen Sundhedspædagogik for praktikere af Ruth Mach-Zagal &
Tone Zaugstad anvendes til at opnå viden om det ulige forhold. Vi ønsker, på baggrund af egen empiri, at undersøge, hvordan jordemoderen kan indgå i en dialog om ansvar med samtidig hensynstagen til det ulige forhold der eksisterer.
Ruth Mach-Zagal (Mach-Zagal) er mag. art i pædagogik og Tone Zaugstad har en ph.d grad i nordisk sprog og litteratur (19, omslag). Vi vurderer bogen relevant og anvendelig for vores projekt, idet begge forfattere har mange års erfaring inden for undervisning på professionsuddannelser og universiteter. Vi mener, at bogens videnskabelige tilgang er humanvidenskabelig, da den søger at skabe samspil mellem refleksion og handling, således at større pædagogiske kompetencer udvikles for praktikeren. Endvidere sigter den pædagogiske refleksion yderligere efter at få indsigt i sammenhængen mellem relevante almenmenneskelige forhold og det enkelte individs konkrete livssituation (19, p. 13).
4.3.2.4 Den gode fødsel, Anne Mette Holme Bertelsen og Camilla Gohr
Gennem indsamling af egen empiri blev vi opmærksomme på nødvendigheden i at forstå hvilke forventninger, der er til fødslen. Vi ønsker at anvende kap. 5 Forventninger til fødsel i bogen Den gode fødsel. Bogen tager udgangspunkt i et antropologisk forskningsprojekt fra 2006, hvor formålet var at udlede fællestræk, der kendetegner en dansk fødselskultur på tværs af de enkelte fortællere, fødesteder og fødselsoplevelser (9, p. 9-10). På trods af bogens alder og dettes eventuelle bidrag til fejlkilder, finder vi den anvendelig for vores projekt, da vi stadig opfatter Anne Mette Holme Bertelsen og Camilla Gohrs (Bertelsen og Gohr) beskrivelser af forventninger til fødslen som værende tidssvarende.
Bertelsen og Gohr er begge cand.mag i etnografi og socialantropologi med speciale i medicinsk antropologi fra Aarhus Universitet (20). Med baggrund i vores humanvidenskabelige tilgang ønsker vi at anvende Den gode fødsel til at sige noget om kvindernes forventninger til fødslen. Ud fra en fænomenologisk tilgang og gennem kvalitative interviews har bogens forfattere forsøgt at undersøge, hvordan fænomener fremtræder for det menneskelige subjekt i erfaringen (12, p. 54) (9, p. 10-11).
For afsnit 4.2.1 til 4.3.2.4: Rikke Dam Hansen 4.3.2.5 Skills for communicating with patients, Jonathan Silverman, Suzanne M. Kurtz og Juliet Draper
Kapitel 5 Building the relationship (opbygning af forholdet) i bogen Skills for communicating with patients anvendes i projektet. Bogen er skrevet af forfatterne Jonathan Silverman, Suzanne M. Kurtz og Juliet Draper (Silverman et al.). Kap. 5 omhandler opbygningen af forholdet mellem patienten og sundhedspersonen og bidrager med viden om, hvordan jordemoderen kan skabe et godt forhold til kvinden i dialogen omkring ansvarsfordeling, da dette er afgørende for udkommet af samtalen.
Bogen er en omfattende beskrivelse af kommunikation og på trods af at den henvender sig til det lægefaglige område, mener vi, at den kan anvendes i projektet. Dette skyldes, at dens tilgang til konsultationen er sammenlignelig med jordemoderens. Silverman et al. har stor indflydelse på den forskning, der eksisterer indenfor det kommunikative felt og bogens indhold bygger på evidensbaseret viden, hvilket styrker troværdigheden (21, about the Authors).
Vi mener at kap. 5 benytter sig af en overvejende humanvidenskabelig tilgang, da kapitlet beskæftiger sig med mødet mellem den sundhedsprofessionelle og patienten.
4.3.2.6 Autorisationsloven, Sundhedsloven, Cirkulære om jordemodervirksomhed og Etiske retningslinjer for jordemødre
Vi ønsker at inddrage lovgivende kilder og retningslinjer, idet vi vil forholde os til, hvilket ansvar og hvilke pligter jordemoderen har. Derfor inddrages Autorisationsloven §17 om omhu og samvittighedsfuldhed, Sundhedsloven § 2 om krav til sundhedsvæsenet, Cirkulære om jordemodervirksomhed med tilhørende vejledning samt uddrag fra Etiske retningslinjer for jordemødre (7, §17) (10, §2) (22, §6) (23, pkt. 4) (8, pkt. 1). De nævnte kilder vil i projektet blive anvendt som sekundære kilder og inddrages i diskussionen, da vi stiller os spørgende overfor, hvordan forståelsen af ansvar defineres, samt hvorvidt denne forståelse kan have indflydelse på den måde, hvorpå ansvarsfordelingen håndteres i praksis.
Da nogle af kilderne er lovmæssigt gældende, ønsker vi ikke at gå ind i en argumentation omkring deres troværdighed og validitet. Etiske retningslinjer er en faglig hensigtserklæring, men vi finder dem relevante at inddrage, da de kan medvirke til, at handlinger foretages hensigtsmæssigt.
For afsnit 4.3.2.5 til 4.3.2.6: Charlotte Orloff Madsen 4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og -udvælgelse
I det følgende afsnit vil vi redegøre for vores litteratursøgning og -udvælgelse gennem en specifik søgestrategi (Bilag 9). Vi har valgt at foretage en systematisk litteratursøgning for at forsøge at afdække mest muligt af det allerede eksisterende litteratur med relevans for vores problemformulering.
4.4.1 Systematisk litteratursøgning
Vi har bevidst valgt at søge i følgende sundhedsvidenskabelige databaser: PubMed, Cinahl Complete og PsychINFO, da de har et højt niveau af kvalitetskriterier for de artikler, de
bringer. Desuden er der her mulighed for både at finde kvalititative og kvantitative artikler (24). Uddybningen af dette samt resultatet af den systematiske litteratursøgning kan ses i DOSIS-guiden (Bilag 10). Vi fandt dog ingen litteratur, som vi kunne anvende til at besvare vores problemformulering.
For afsnit 4.4 til 4.4.1: Charlotte Orloff Madsen
5. Teori og analyse
Vi vil nu redegøre for og analysere det anvendte teoretiske materiale og egen empiri. Afsnittet vil være todelt jf. 4.1, hvorfor vi først vil redegøre for Det ulige forhold og Forventninger til fødslen. Egen indsamlede empiri om kvindens og jordemoderens oplevelse af ansvarsfordeling holdes op imod redegørelserne. Ovenstående udgør analysens første del.
Anden del af analyseafsnittet vil indeholde redegørelser og analyser af udvalgt teoretisk materiale, herunder lovgivning og faglig hensigtserklæring samt Opbygning af forholdet.
Resultaterne herfra bringes med videre til projektets diskussion.
5.1 Det ulige forhold, af Mach-Zagal
Nedenstående redegørelse omhandler Mach-Zagals teori om det ulige forhold. Her belyses hvordan det ulige forhold opstår, hvad den professionelle må være opmærksom på i sin rolle som hjælper, samt hvordan den professionelle kan misbruge den magt, som i kraft af hans/hendes position er tilgængelig.
Ifølge Mach-Zagal opstår det ulige forhold, når den professionelle og klienten møder hinanden med forskellige forudsætninger og interesser, men stadig som ligeværdige personer (19, p. 53). Interesseforskellene i mødet er ikke nødvendigvis sammenfaldende, da de kan være betinget af klientens livsverden og af den professionelles rolle. Klienten vil ofte have andre forventninger til mødet end den professionelle, hvilket gør forholdet ulige. Den professionelle hjælper besidder viden og erfaring, som klienten forventer at kunne drage nytte af eller få indsigt i. Der opstår dermed en situation, hvor den ene part er i besiddelse af viden, erfaringer og teknikker, der er relevante for den andens liv, men dette forhold er ikke omvendt (19, p. 54). Det er vigtigt, at den professionelle er bevidst om denne indbyggede ulighed, da det ellers kan skabe et magtforhold, hvor klienten lades i stikken (19, p. 53).
Mach-Zagal beskriver endvidere en magisk opfattelse, hvor den der kender tingenes hemmelige navn, besidder magten over dem. Eksperter kan bl.a. udtale sig om noget i kraft af
deres uddannelse, prestige, erfaring og intuitive evner. Det giver dem en magt. Der har i de seneste par år været en stigende interesse for at styrke klientens egne ressourcer, netværk og handlekompetencer. Formålet bliver derfor at indvie klienten i noget af ekspertens ”magi”.
Ansvaret for og beherskelsen af individets tilværelse og sundhedstilstand bør deles mellem eksperten og klienten, med det forbehold at den professionelle altid vil bevare magtbeføjelser og ”ordmagi”. Den magt som befolkningen derimod kan tage del i er at magte egen livssituation, hvilket blandt andet betyder at sætte ord på det, man oplever, føler og lider under. I det moderne samfund føler ellers myndige borgere sig i højere grad fremmedgjorte i kritiske livssituationer, som eksempelvis en fødsel. Her oplever de, at mangle ekspertise og sætter derfor deres lid til de professionelle. I et oplyst samfund ses en stigning i et antal personer, der ikke tør stole på deres egen vurdering af situationen og derfor overlader beslutninger til de professionelle. I kraft af prestigebærende uddannelse og erfaring besidder den professionelle hjælper magten i et pædagogisk møde og kan nemt komme til at misbruge den. At lægmanden i stedet generobrer ordet og tør stole på egne erfaringer, ressourcer og følelser er en pædagogisk opgave, som både den professionelle og klienten må deltage i på lige fod. Det kræver dog, at den professionelle er parat til at give afkald på nogle af sine magtbeføjelser, og at klienten er parat til at tage ansvar for sine egne handlinger (19, p. 54- 56).
En anden faktor der understreger det ulige forhold og som specielt gør sig gældende i sygehusverden er, at den professionelle hjælper har et kendskab til hospitalets kultur, som de fleste klienter er blottet for (19, p. 56). Mach-Zagal eksemplificerer dette på følgende måde:
“For patienten er sygehuskulturen omtrent lige så fremmed som et landsbysamfund i det vestlige Nepal. Patienten og pårørende må lære deres nye roller at kende i det eksotiske landskab i løbet af ganske kort tid, hvis de skal være i stand til at samarbejde” (19, p. 57).
For afsnit 5.1: Charlotte Orloff Madsen 5.2 Forventninger til fødslen, af Bertelsen og Gohr
I det følgende vil vi redegøre for Bertelsen og Gohrs teori om kvinders forventninger til fødslen. De præsenterer fire elementer i kvinders forventninger til fødslen. Disse elementer er tryghed, tillid, information og kontrol. Vi vil nu kort redegøre for, hvad disse begreber indebærer.
Tryghed handler om at have en god kontakt til jordemoderen. Jordemoderen må være nærværende, så hun gennem sit kropssprog, handlinger og ord formår at kommunikere med parrene på en personlig måde. Det er vigtigt, at den uvante situation på fødestuen bliver håndterbar, så parrene på trods af fremmede omgivelser, smerterne og den igangværende begivenhed kan hvile i jordemoderens kompetencer (9, p. 94-96).
Tillid opfattes som det, at jordemoderen er professionel og yder hendes maksimale inden for sit fagområde. Det forventes, at jordemoderen styrer slagets gang, tager beslutninger og udstråler autoritet med respekt for parrets ønsker, medmindre det drejer sig om en situation, hvor der er risiko for enten mor eller barn. Da forventer parrene, at jordemoderen ikke tøver med at træffe de nødvendige beslutninger og dermed udvise overblik og kontrol. Det forventes, at hun går foran og trodser parrets ønsker og forventninger (9, p. 96).
Information opfattes som det, at samtidig med at jordemoderen skal være den styrende, forventer parrene desuden at blive informeret løbende om, hvad der sker, og hvad der skal ske. Hvis jordemoderen formår at give parrene information, om hvad der rent fysisk sker med kvinden og barnet, da det vil kunne resultere i, at de føler tryghed, tillid og kontrol (9, p. 96- 97).
Kontrol er vigtigt for, at den fødende kan håndtere fødslen på en opbyggende måde og kræves i tilstrækkelig grad for at skabe tryghed og tillid. På trods af den ukontrollerbarhed og spontanitet, der er forbundet med en fødsel, mener parrene, at det er muligt at opnå kontrol.
Kontrol behøver derfor ikke at være, at kvinderne kan styre alting selv. Der hersker derimod en overordnet forventning om, at de på trods af tab af kontrol kan “følge med” og at personalet “tager vare om en” (9, p. 97). Dette placerer altså enten kvinden eller jordemoderen som ansvarlig for fødselsfortællingens udvikling. Kvinderne ser sig selv som hovedperson, men er indbyrdes uenige om, hvor fortællingens fremdrift skal komme fra (9, p.
97-99).
For afsnit 5.2: Rikke Dam Hansen 5.3 Præsentation og analyse af ansvarsfordeling gennem egen indsamlet empiri 5.3.1 Analyse af kvindernes oplevelse af ansvarsfordeling under fødslen
Vi vil nu præsentere de hovedtemaer, der fremkom på baggrund af analysen af vores datamateriale fra vores FGI med kvinderne. Herefter vil vi redegøre for og uddybe disse temaer og samtidig analysere dem op imod vores teoretiske materiale, Det ulige forhold og Forventninger til fødslen.
Ud fra FGI’et kunne vi udlede følgende 4 temaer.
Efter at have spurgt ind til kvindernes oplevelse af ansvarsfordelingen er det klart for os, at ansvar opleves forskelligt og med forskellige facetter. “[...] jeg tror lidt, det er, hvad man hver især ligger i ordet ansvar“ (IK2). Kvinderne taler om to forskellige former for ansvar, personligt og fagligt ansvar. Det faglige ansvar indebærer jordemoderens viden, kompetencer, uddannelse, erfaring og overblik. Det personlige ansvar indebærer, at kvinden er ansvarlig for sit eget liv, at forberede sig på fødslen, at bede om hjælp og vejledning, give udtryk for behov og ønsker samt at føde barnet. “Fordi det netop er, som du også sagde, det er vores opgave at få barnet ud, det er hendes opgave at få et levende barn ud” (IK2). På trods af at kvinderne beskriver et personligt ansvar, var det tydeligt, at det faglige ansvar er det, som har størst indflydelse på kvindernes syn på ansvarsfordelingen. Ifølge Mach-Zagal besidder jordemoderen en viden og erfaring, som kvinden forventer at kunne drage nytte af (19, p. 54).
Dette kan muligvis være en forklaring på deltagernes oplevelse. At jordemoderen anses som værende i besiddelse af en viden og erfaring, som kvinderne kan drage nytte af, gjorde også at deltagerne fra FGI’et oplevede, at der i mødet med jordemoderen var uafstemte forventninger.
Kvinderne ved altså ikke, hvad jordemoderen forventer af dem og samtidig ikke, hvad de kan forvente af jordemoderen. Dette kan ifølge Mach-Zagal gøre forholdet ulige (19, p. 54). En af kvinderne udtaler: “[...]Og jeg havde det sådan lidt, at jeg ikke helt vidste, hvad jeg skulle forvente, og hvad der skulle ske. Hvor meget skal hun gøre, og hvad skal vi snakke om”
(IK4). En anden siger: “Jeg synes ikke, at jeg sådan overhovedet vidste, hvad det gik ud på”
(IK3). Disse citater er altså et udtryk for, at kvinderne forud for mødet med jordemoderen ikke har en særlig bred viden, om hvordan et forløb bliver. I stedet anser de jordemoderen som værende ansvarlig for at bringe dem viden og indsigt i dette. Hvis man ser på Mach- Zagals beskrivelse af den professionelles kendskab til hospitalets kultur, er det dog ikke
overraskende, at kvinderne går ind med sådan en forventning. Det er altså et ukendt miljø, hvor man kan forestille sig, at kvinderne er fremmede og må lære deres nye roller at kende i løbet af ganske kort tid, såfremt de skal være i stand til at samarbejde (19, p. 56-57).
Adspurgt til ansvarsfordelingen under fødslen mener nogle kvinder, at jordemoderen her bærer det største ansvar. Dette begrunder de med egen uvidenhed og manglende erfaringer.
Ifølge Bertelsen og Gohr skaber det tryghed hos kvinderne, når den uvante situation på fødestuen gøres håndterbar. De forventer, at blive informeret løbende om, hvad der sker, og hvad der skal ske, således at de på trods af de fremmede omgivelser og den igangværende begivenhed kan hvile i jordemoderens kompetencer (9, p. 94-96).
“[...]Fordi jeg tænker, specielt også som førstegangsfødende, man ved jo ikke, hvad det er man går ind til. Man ved ikke, hvordan man vil reagere [...] Netop som I siger også, er der nogle ting, som skal sættes i gang. Vil du det ene, eller vil du det andet, så overgår mere ansvar til jordemoderen. I har dét større overblik og den erfaring”
(IK4).
På fødestuen mener kvinderne således, at det faglige ansvar vægtes højest. Eksempelvis nævner de presseperioden som en uvant situation, der gør deres viden begrænset. Såfremt jordemoderen ikke formår at være fagperson og med sin viden guide dem gennem fødslen, mener kvinderne, at det påvirker trygheden og oplevelsen af forløbet. “Jeg tænker også, at det er en del af jordemoderens job. At gøre de her ting. At forberede og forklare. Hun er jo en fagperson. Det er jo at guide os igennem og gøre os trygge“ (IK2). Dette understøtter Bertelsen og Gohr, når de skriver, at det skaber tillid hos kvinderne, at jordemoderen er fagperson og yder det maksimale (9, p. 96). Tryghed og tillid kræver tilstrækkeligt med kontrol til, at den fødende kan håndtere fødslen på en opbyggende måde (9, p. 97). Det er altså ikke unaturligt, at det forventes, at jordemoderen tager det faglige ansvar, såfremt det er viden og erfaring, der er en forudsætning for at opnå tillid, tryghed og kontrol under fødslen.
Hvis vi vender tilbage til kvindernes differentierede oplevelser af faglig og personlig ansvar, mente nogle kvinder dog, at det personlige ansvar er mindst lige så vigtigt som det faglige. Én mente at det var vigtigere. “Og derfor tænker jeg jo i bund og grund, at jeg har ansvaret for mit eget liv, jeg har ansvaret for denne her baby, og derfor ville jeg stadigvæk, selvom jeg har behov for hjælp, sige at det ligger i den høje ende til kvinden“ (IK2).
Ifølge kvinderne er ovenstående citat ikke det eneste eksempel på at tage ansvar under fødslen. Det handler også om at kunne sige fra og overlade ansvaret til jordemoderen:
“Men jeg tænker jo også, når man kommer dertil, nu kan jeg ikke mere eller, nu er jeg ved at være ved et punkt, hvor jeg har behov for hjælp. Det er jo også et ansvar for mig og for babyen at give slip. Og så sige: “Jordemoder, hjælp mig.” Det er jo også en form for ansvar, så det er, hvordan man ser på det her med ansvar og begrebet ansvar” (IK2).
At kvindernes forventninger til fødslen også handler om at afgive kontrol understøttes af Bertelsen og Gohr, der beskriver at kvinderne i høj grad har forventninger til sig selv, om at kunne hvile i jordemoderens kompetencer i stedet for udelukkende at handle selv (9, p. 97- 99). Bertelsen og Gohr angiver endvidere, at det at have kontrol ikke kun er det at styre alting, men også kan være at følge med i “hvad der sker” og at stole på, at jordemoderen “tager vare om en” (9, p. 97). Vi ser derfor dét at afgive kontrol som værende det samme som at afgive ansvar.
I løbet af FGI’et opstod en refleksiv proces, hvor nye anskuelser af ansvarsfordelingen blev dannet. Til slut opnåede kvinderne en fælles forståelse af, at ansvar varierer og bølger frem og tilbage mellem kvinden og jordemoderen. En kvinde udtrykker det på følgende måde:
“Men jeg tror, at du beskriver det meget godt, det der med, at det bølger, at det ligger og svinger hele tiden” (IK1). Mach-Zagal udtrykker netop denne vekselvirkning, hvor parterne deltager på lige fod, som værende medvirkende til, at kvinden kan generobre ordet og tør stole på egne erfaringer, ressourcer og følelser. Det kræver dog, at jordemoderen er parat til at give afkald på nogle af sine magtbeføjelser, og at kvinden er parat til at tage ansvar for sine egne handlinger (19, p. 56). En kvinde beskriver, hvordan dette kan opnås gennem dialog:
“Jeg tænker lidt, at for at få det bedste forløb, så er det ligesom nu, hvor vi har en dialog frem og tilbage” (IK2).
Vi har nu set på kvindernes oplevelse af ansvarsfordelingen og analyseret det op imod vores teoretiske materiale. Vi samler op på dette i diskussionen, hvor resultaterne vil blive diskuteret.
For afsnit 5.3.1: Rikke Dam Hansen
5.3.2 Analyse af jordemødrenes oplevelse af ansvarsfordelingen under fødslen
Vi vil nu, på tilsvarende måde, præsentere de hovedtemaer, der fremkom på baggrund af analysen af vores datamateriale fra FGI’et med jordemødrene. Herefter vil vi ligeledes redegøre og uddybe disse temaer og samtidig analysere dem op imod Mach-Zagal og Bertelsen og Gohr.
Ud fra interviewet kunne vi udlede følgende 4 temaer.
Gennem vores FGI var det tydeligt, at jordemødrene også fandt det svært at definere ansvarsfordelingen under fødslen. Jordemødrene var bevidste om, at de i kraft af deres faglighed havde et ansvar i forhold til fødslens forløb. “Når hun er hos os, så er det jo mit ansvar at sikre mig, at alt er, som det skal være, kan man jo sige. Men langt hen af vejen er det jo hendes ansvar“ (IJ3). På trods af at jordemødrene trives med det ansvar som påhviler dem, afspejler ovenstående citat også, at jordemødrene ikke udelukkende ser faglighed som et altafgørende element i fordelingen af ansvar. Derimod fremhæver de vigtigheden af kvindernes bidrag og mener at det langt hen af vejen er tilsvarende relevant for fødslens forløb. “Det er fælles fortagende det her” (IJ1).
Ved at anskue ansvarsfordelingen som ligelig, mener jordemødrene også, at man får sat et partnerskab i spil. Det er tydeligt, at en ligelig fordeling er den ideelle, men langt fra den oplevede blandt jordemødrene. Jordemødrene oplever ikke, at kvinderne går ind til fødslen med samme oplevelse af ligeligt fordelt ansvar. ”I hvert fald ikke til fødslen. Og det tror jeg heller ikke, parrene tænker, man kan jo se det på dem, når de kommer ind: “Så nu er jordemoderen her, hvad skal der så ske?”” (IJ3). I forlængelse heraf belyser jordemødrene endnu en udfordring i mødet med den fødende.
“Det er i hvert fald min følelse, eller min oplevelse det er, at vi som jordemødre, vi tænker meget i proces, når vi tænker fødslen. Vi tænker hele tiden hele forløbet, hele processen. De der forældre, de tænker altså på det der resultat, der ligger der henne i den anden ende” (IJ4).
Det kan altså være svært at gå ind i en dialog om ansvar, hvis oplevelsen af fødslens indhold er forskelligt kvinden og jordemoderen imellem. Såfremt kvinden forbinder ansvar under fødslen med resultatet af fødslen, er det forståeligt at hun ser jordemoderen som den ansvarlige. Jordemoderen forbinder i lige så høj grad ansvaret under fødslen med ansvaret for processen og ser derfor kvinden som den styrende. Her ses altså et tydeligt dilemma omkring ansvarsfordeling under fødslen.
Ser man dette i relation til Mach-Zagals teori om det ulige forhold, fremstår jordemødrenes oplevelse ikke som mærkværdig. Ifølge Mach-Zagal opstår det ulige forhold, når jordemoderen og den fødende møder hinanden med forskellige forudsætninger og interesser, men stadig som ligeværdige personer (19, p. 53). I en fødsel kunne jordemoderens interesse være at medvirke til, at kvinde får en følelse af kontrol. Bertelsen og Gohr beskriver at følelsen af kontrol kan medvirke til, at kvinden kan håndtere fødslen på en opbyggende måde (9, p. 97). En anden årsag til, at der kan være tale om et selvfølgeligt ulige forhold er, at jordemoderen besidder en viden og erfaring som kvinden forventer at kunne drage nytte af eller få indsigt i (19, p. 53). Dette kan være forklaringen på, at den fødende ikke åbenlyst bidrager, da hun anskuer jordemoderens viden og erfaring, som værende det drivende.
Jordemoderen er ifølge Mach-Zagal kommet i besiddelse af denne viden og erfaring gennem sin uddannelse og intuitive evner. Det giver jordemoderen en magt. For at undgå at skabe yderligere ulighed og sikre, at kvinden ikke lades i stikken, må jordemoderen være bevidst om denne magt. Hun må indvie kvinden i jordemoderens “magi”, således at kvindens egne ressourcer, netværk og handlekompetencer styrkes (19, p. 53-56).
Gennem FGI’et blev det klart, at jordemødrene let kan anvende magten ubevidst. ”Vi spørger jo ikke, om de tænker, det er en god ide. De får hele tiden af vide, at nu skal du det, [...] jeg tror faktisk, at vi selv har en rigtig stor del af det der med ikke at lægge ansvaret over på dem” (IJ4). Ifølge Bertelsen og Gohr er det ikke opsigtsvækkende at jordemoderen anvender sin magt, da kvinderne også forventer at jordemoderen styrer slagets gang, træffer beslutninger og går foran (9, p. 96). Der eksisterer altså en forventning om, at jordemoderen indtager denne rolle, og derved placeres hun i en magtposition. Såfremt hun ikke er
opmærksom på denne position, kan det placere et større ansvar hos jordemoderen og således medvirke til, at hendes magt let kan misbruges, ved at beslutningerne træffes uden kvindes inddragelse.
At ovenstående forventning eksisterer er jordemødrene måske ikke selv bevidste om eller enige i. Jordemødrene så hellere kvinden som værende den, der gik forrest. “Jeg synes det er meget at have 50% ansvar, hvis man sådan tager hele pakken” (IJ3). At skulle fordele ansvaret for den uforudsigelige begivenhed, som en fødsel er, synes heller ikke let. Dette kan skyldes, at jordemoderen i nogle situationer er den bedst kvalificerede til at tage ansvar. Her tænkes bl.a. på akutte situationer eller situationer, hvor en opdaget tilstand kræver hurtig handling. I en sådan situation italesætter jordemødrene ansvaret som værende kun deres. “Ja, det er fordi, at når noget går galt, så er vi slet ikke på 50/50 […] Så er vi faktisk på 100/0”
(IJ4). Det stemmer godt overens med det, Bertelsen og Gohr nævner om kvindernes forventninger til jordemoderen i situationer, hvor der er risiko for enten mor eller barn.
Kvinderne har her stor tillid til jordemoderen og mener ikke, at hun må tøve med at træffe de nødvendige beslutninger, således at hun viser overblik og kontrol samt går foran (9, p. 96).
Vi har nu belyst kvindernes og jordemødrenes oplevelse af ansvarsfordeling og ligeledes analyseret os frem til de udfordringer, som er tilstede i kraft af det ulige forhold og de forventninger kvinden og jordemoderen har til fødslen. Vi vil diskutere dette i projektets diskussion.
For afsnit 5.3.2: Charlotte Orloff Madsen 5.4. Autorisationsloven, Sundhedsloven, Cirkulære om jordemodervirksomhed og Etiske retningslinjer for jordemødre
5.4.1 Lovgivning og faglig hensigtserklæring
Vi vil nu redegøre for og analysere lovstof samt en faglig hensigtserklæring, da vi i projektets diskussion stiller os spørgende overfor, hvordan forståelsen af ansvar defineres, samt hvorvidt denne forståelse har indflydelse på praksishåndteringen.
Autorisationsloven omfatter alle autoriserede sundhedspersoner og har til formål at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser (7, § 1). Som
autoriseret sundhedsperson er man under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Jordemødre har tilknyttet et uddybende Cirkulære om jordemodervirksomhed. Ifølge den tilhørende vejledning betyder dette, at jordemoderen bl.a.
skal holde sig opdateret på den nyeste viden indenfor sit område, skal kunne vurdere indikationer og kontraindikationer, have kendskab til behandlingernes samt lægemidlernes virkninger og bivirkninger og kunne håndtere komplikationer ved behandling og ved anvendelse af lægemidler (23, pkt. 4).
Sundhedsloven foreskriver sundhedsvæsenets formål. Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på bl.a. at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse (10 § 2). Det betyder, at jordemoderen må medinddrage kvinden i fordelingen af ansvar, hvorved kvindens forventninger, værdier og mål sikres.
Derudover kan jordemoderen vælge at handle i overensstemmelse med Etiske retningslinjer for jordemødre. Disse har til formål at styrke jordemoderen i sit faglige skøn bl.a. ved, at give jordemoderen mulighed for at reflektere over etiske dilemmaer i hendes virksomhed og herigennem finde veje til at styrke tilliden til og respekten for jordemoderprofessionen (8, p.
2). Ifølge retningslinjen skal jordemoderen bl.a. medvirke til at fastholde og styrke den gode fødsel. Det påhviler jordemoderen at være bevidst om og skabe forudsætninger for dette.
Disse forudsætninger kunne fx være etablering af samspil, at give kvinden mulighed for at opnå realistiske forventninger, at bidrage med information som skaber grundlag for kvindens forventninger, at kvinden støttes til at erkende, formulere og forfølge sine mål samt at udvise åbenhed og imødekommenhed, sådan at kvinden har tillid til at fremkomme med sine mål (8, pkt. 1).
Ser vi dette i forhold til vores problemformulering, har jordemoderen ansvar for at skabe de forudsætninger, der skal medvirke til at fastholde og styrke den gode fødsel. Det betyder, at jordemoderen bl.a. er ansvarlig for at etablere et samspil mellem kvinden og jordemoderen og bidrage med information, således at kvinden gives mulighed for at opnå realistiske forventninger. Jordemoderen må udvise åbenhed og imødekommenhed, således at kvinden kan fremkomme med sine synspunkter og perspektiver på ansvarsfordelingen.
For afsnit 5.4: Rikke Dam Hansen 5.5 Skills for communicating with patients
Vi vil i det følgende redegøre for det delelement i “Calgary-Cambridge guiden”, som vi finder relevant for jordemoderen at anvende i en dialog med kvinden om ansvarsfordeling.
5.5.1 Opbygning af forholdet
I bogen; Skills for communicating with patients, opfordrer forfatterne til, at man inden for sundhedssystemet anerkender vigtigheden af at opbygge et forhold mellem de to parter, som de benævner patienten og lægen. Relationen mellem patienten og lægen har en betydning for kommunikationen, de mennesker som er involverede, sundhedssystemet og udkommet.
Formålet med at opbygge en relation til patienten er at skabe et samarbejdende partnerskab, som forfatterne kalder ”A collaborative partnership”. Konceptet bag det samarbejdende partnerskab er et mere lige forhold mellem patienten og lægen (21, p. 9). Opbygning af forholdet bidrager til nøjagtighed, effektivitet og understøttelse, øget tilfredshed hos begge parter samt fremmende partnerskab og samarbejde. Det understøtter patienten i at fortælle sin historie og sine bekymringer og forebygger endvidere misforståelser og konflikter (21, p.
120).
Nogle af de færdigheder som anvendes i opbyggelse af forholdet er:
Nonverbal kommunikation, herunder både patienten og lægens nonverbale kommunikation.
Dette omhandler øjenkontakt, ansigtsudtryk, kropsholdning, bevægelse og stemmeføring (21, p. 124).
Udvikling af kontakt, herunder accept, empati og støtte. Ved accept forstås legitimering af patientens følelser, og at lægen undgår at være dømmende. Empati anvendes til at kommunikere forståelse og værdsættelse af patientens følelser og forlegenhed således at patientens følelser og meninger åbenlyst erkendes. Støtte bidrager til partnerskab og udtrykker lægens villighed til at hjælpe. (21, p. 124-125).
Involvering af patienten, herunder deling af tanker. At lægen deler sine tanker med patienten, kan opmuntre denne til at involvere sig. At dele sine tanker på den måde medvirker ikke blot til, at patienten forstår årsagen til spørgsmålet, men det fungerer ligeledes facilliterende (21, p. 125, 146).Til at opbygge et forhold må jordemoderen have kendskab til de færdigheder som bidrager positivt til dette. I den kommende analyse ønsker vi ikke at analysere hvert underelement på en så dybdegående måde, som der er redegjort for i det ovenstående. Når vi fx omtaler nonverbal kommunikation i resten af projektet, er det således underforstået at dette omfatter øjenkontakt, ansigtsudtryk, kropsholdning mm.
Vi vil nu se på, hvordan opbygning af et forhold kan gavne dialogen om ansvarsfordeling mellem kvinden og jordemoderen. Ved at jordemoderen er bevidst om de fordele og effekter
som en opbyggelse af forholdet kan bibringe, kan hun selv medvirke til at godt udgangspunkt for dialogen omkring ansvar. Hun kan skabe rammerne for at der etableres et mere lige forhold mellem jordemoderen og kvinden, hvilket medvirker til oplevelsen af at være i et samarbejdende partnerskab. Vi ser dette som en god forudsætning for enhver dialog om forventninger og særligt i forbindelse med fordeling af ansvar.
For at jordemoderen kan udvikle en kontakt til kvinden, må jordemoderen kunne udvise accept, støtte og empati. Det er altafgørende, at kvinden føler at hendes, måske anderledes, synspunkter og følelser mm. bliver accepteret af jordemoderen. Kvinden og jordemoderen kan fx have modstridende holdninger til, hvordan en ansvarsfordeling skal udformes. Ved at jordemoderen deler sine egne tanker, kan hun invitere kvinden til at involvere sig og bidrage med hendes tanker. Det er vigtigt, at jordemoderen ikke fordømmer kvindens synspunkter, da kvinden i sådanne situationer kan føle sig forkert, hvorved partnerskabet svækkes. I tilfælde af at kvinden udtrykker bekymring eller frygt, skal jordemoderen afspejle hende empatisk og være en støtte for kvinden.
Jordemoderen kan anvende sin nonverbale kommunikation til at understøtte dét hun ønsker at signalere og ligeledes understøtte kvinden i, at det hun fortæller er interessant og relevant.
Foruden at være bevidst om eget kropssprog må jordemoderen også være bevidst om kvindens.
Vi har nu set på, hvordan jordemoderen kan skabe en troværdig kontakt til kvinden og ved hjælp af egen bevidsthed skabe en atmosfære, som er rummelig og facilliterende for samtalen omkring ansvarsfordeling.
For afsnit 5.5: Charlotte Orloff Madsen
6. Diskussion
Vores diskussion er opdelt i tre dele. I første del ønsker vi at sammenholde og diskutere resultaterne fra første del af analysen, altså de oplevelser som hhv. kvinden og jordemoderen har af ansvar. Diskussionens perspektiver vil danne baggrund for en delkonklusion som leder videre til diskussionens anden del.
