Fokus på faglig kvalitet og udvikling af evidens

(1)

Fokus på faglig kvalitet og udvikling af evidens

Lene H. Iversen

Professor, overlæge, dr.med., PhD

Mave- og tarmkirurgi Aarhus Universitetshospital

Formand for Danish Colorectal Cancer Group (DCCG)

9. marts 2016

DMCG.dk Kræftens Bekæmpelse

(2)

DCCG retningslinje indtil 11. marts 2015

• Fokus rettet mod opsporing af recidiv

• Fjernmetastaser

• Lokal recidiv

1. Indlæg

(3)

DCCG retningslinje indtil 11. marts 2015

• ”Bløde værdier”

• Funktionsforstyrrelser sept. 2014

(4)

Væsentligste del af kontrol indtil 11. marts 2015

• Opsporing af recidiv, men med geografisk variation

• Vest

• Billeddiagnostik: Low-intensity arm i COLOFOL (CT 1 og 3 år)

• Rektoskopi ½, 1, 1½, 2 og 3 år (c. recti)

• +/- tumormarkør (CEA)

• Øst

• Billeddiagnostik: Intens kontrol (CT op til hvert ½ år)

• Rektoskopi ½, 1, 1½, 2 og 3 år (c. recti)

• +/- tumormarkør (CEA)

• Ingen registrering i DCCG database eller LPR

• Kender ikke lokal recidiv raten

1. Indlæg

(5)

Faglig udvikling (1990’-2000’erne)

• Kirurgi: Optimeret kirurgi (+ strålebehandling)

• Lokal recidiv et langt mindre problem

• Radiologi: Teknologisk udvikling har forbedret den billeddiagnostiske kvalitet

• Fjernmetastaser kan detekteres tidligere

• Onkologi mm: Forbedret behandling af fjernmetastaser

• Kirurgi og andre modaliteter af metastaser i lever, lunger, peritoneum

• Mere effektiv medicinsk behandling

• Patologi: Forbedret patologi inkl. molekylærpatologi

• Kræft er ikke bare kræft

(6)

FAKTA

Behovet for “postoperativ kontrol” er

ændret over tid

(7)

Nyt program

•25. februar 2015

•Danske Regioner og Sundhedsstyrelsen

•Implementeret i nationale retningslinjer 11. marts 2015

•Implementeret på enkelte afdelinger 1. juni 2015

(8)

Grundstene

•Differentierede indsatser

•I samarbejde og dialog med patient

udarbejde individuel plan for opfølgning, herunder forventningsafstemning

•Større grad af egenomsorg

1. Indlæg

(9)

Hvad ligger bag?

(10)

De enkelte elementer

•1. Behovsvurdering af den enkelte

•2. Opsporing af restsygdom og recidiv

•Efter tilstræbt kurativ behandling

•Metastaserende sygdom

•3. Rehabilitering og palliation

•Senfølger

•4. Patientinddragelse og støtte til egenomsorg

1. Indlæg

(11)

2. Opsporing af recidiv

(12)

Kritik af opfølgningsprogram vedr.

”Opsporing af recidiv efter tilstræbt kurativ operation”

• Øst/Hovedstaden ønskede ikke at ”slække” på intensiteten af

”kontrol”

• ”Gode resultater” – men ingen opgørelser

• Kritikpunkter af evidensen

• Teknologisk udvikling → billeddiagnostiske kvalitet øges hele tiden

• Diverse studier baseret på billeddiagnostik forældet inden publikation

• COLOFOL (2005-2010, n = 2509)

2. Indlæg

(13)

DCCG nedsætter multidisciplinær arbejdsgruppe

Kommissorium

• Undersøge gevindsten af ekstra CT scanninger (½, 1½, 2 år) i Region Hovedstaden og Sjælland baseret på lokale databaser

• Recidiver

• Overlevelse

• Nyere litteratur gennemgås

• Differentieret opfølgning ?? baseret på

• Patologi (fx TNM, risikofaktorer som veneinvasion ?)

• Molekylærpatologi (fx RAS?)

(14)

3. Senfølger, rehabilitering

• Funktion

• LARS (low anterior resection syndrome)

• Vandladning

• Sex

• Alment

• Træthed

• Smerter

• Toksitet efter onkologisk behandling

• Tidlig

• Knoglemarv

• Diarre etc

• Sen – ikke nævnt i programmet

• Neurotoksitet

• Frakturer – smerter mm

1. Indlæg

(15)

3. Senfølger, rehabilitering

• Registrerer vi dette ?

• INGEN SYSTEMATISK REGISTRERING

• LARS – oplagt til PROM

(16)

4. Egenomsorg

• Symptombeskrivelse

• Kan vedlægges det individuelle program

1. Indlæg

(17)

4. Egenomsorg

• FURCA – Individualiseret opfølgning efter rectum cancer

• 2016-2017

• Region Midtjylland og Nordjylland

• Outcome:

• Følgevirkninger vha PROMs

• QoL, oplevelse af involvering mm

• Recidiv, overlevelse

(18)

Udvikling af evidens

1. Indlæg

(19)

Registrering

• LPR

• Kode til kontrolbesøg efter kræft ‘DZ080’ findes

• Lokal recidiv: Suffix ‘x’ efter diagnose

• Bruges ikke konsekvent

• Fjernmetastaser: Suffix ‘M’ efter diagnose indført af urologiske cancer databaser

• Onkologi (kompleks, ?)

• Endnu ingen PROM-koder

• Kliniske databaser

• DCCG registrerer ikke follow up

• Tidligere forsøgt – næppe den rigtige løsning fremadrettet

• IT-mæssigt ikke klar til PROM

(20)

Registrering

• Kodningskulturen er dårlig

• Læger: hvad er formålet? – behandle

• Ledelser: Incitamentet for kodning er DRG = økonomi

• Faglig incitament – hvor er det?

• Eksempler

• Kirurgiske komplikationer – Clavien-Dindo

• Onkologiske data i kliniske kvalitetsdatabaser

1. Indlæg

(21)

Konklusion

• Opfølgning bør ske efter faglige kriterier

• Ingen forskel mellem afdelinger/regioner

• Registrering af alle opfølgningsbesøg

• Bedst via LPR – ↑ fokus på enkel og ensartet kodning

• +/- recidiv mm

• Billeddiagnostik

• Senfølger

• Brug af PROM

(22)

Vi har en forpligtigelse til prospektiv registrering af opfølgningsprogrammet

Får ellers ikke evidens for den faglige kvalitet

1. Indlæg