været vigtigt at definere et projekt som et projekt, men det har været lige så vigtigt, at relevansen har været klar i forhold til de konkrete problemer, som den enkelte afdeling har stået i. Det handler ikke om, hvor stort projektet er, men om hvor konkret det er.
Forankringen af et projekt begynder i virkeligheden ved begyndelsen af projektet og handler om, hvor godt projektets mål afspejler noget alle faggrupper kan se deres inte-resse i at arbejde med. Det handler desuden om, hvor operationelt projektarbejdet er og opfattes. Hvis det forekommer medlemmerne af ’den daglige drift’ helt urealistisk og ude af trit med, hvad der i praksis kan lade sig gøre, vil de hurtigt holde op med at regne med, at projektet reelt får nogen konsekvenser. ”Det er bare den samme gang snak, som vi har prøvet før - det ændrer ikke på noget”, og opfattelsen blandt mange medarbejdere er, at der er mange projekter inden for sygehussektoren, som aldrig rigtigt kommer ned og gør en forskel i hverdagen.
Hvis projektet derimod tager afsæt i og løbende er i dialog med ’driftsorganisationen’
og de konkrete problemstillinger, som er erkendte i afdelingen, kan alle se en fordel ved, at der konkret gøres noget ved det, og dermed har projektet gode muligheder for at blive forankret. Samtidig sikres, at alle har et incitament ved udsigten til nogle gevin-ster.
perspektiv smuldre mellem hænderne på én, hvis man kun har dette perspektiv. Jo bedre man er til at fastholde den fælles opgave omkring den enkelte patient, jo mere fleksibel og nuanceret vil den tværfaglige udvikling også være. Det handler mere om samarbejdet om en helhed (i patientforløbet) end om, at nogle skal kompetenceudvikles eller aflastes (mere end andre).
Hver faggruppe har og har haft sit blik på processen og sine særlige udfordringer. Gene-relt har SUS-projekterne været prægede af, at drivkraften i høj grad har været plejeper-sonalets - især sygeplejerskernes. Så selvom lægerne i de fleste projekter har været in-viteret med om bordet, har de typisk ikke ’nået’ at blive tændt på sagen eller fået mulig-hed for at tænke sig selv ind som en del af fundamentet for forandringerne. De andre faggrupper - f.eks. fysio- og ergoterapeuter og serviceassistenter/portører - har flere ste-der deltaget, med portørerne i Nykøbing Falster som de mest offensive.
I dette afsnit gives den enkelte faggrupper ’ordet’ og beskriver SUS-projektet set fra de-res side. SUS-projekterne har vist, at det er vigtigt at anerkende de forskellige forudsæt-ninger, for at kunne arbejde mere tværfagligt. Den tværfaglige proces flyder lettest, hvis alle faggrupper er med - med hver deres interesse i og udfordringer over for en mere patientorienteret og tværfaglig organisering af arbejdet. Man skal med andre ord hvile i sin egen faglighed, for for alvor at kunne arbejde tværfagligt.
Lægerne
Lægerne har tradition for at være ’deres egne herrer’ i det faglige kvalificeringsspor, samtidig med at det er dem, der har (tradition for at have) det endelige behandlingsmæs-sige ansvar. Det betyder, at lægerne - på deres mange forskellige niveauer - i høj grad koncentrerer sig om uddannelse, teknisk-faglig udvikling plus selvfølgelig selve pati-entbehandlingsopgaverne - der hænger snævert sammen med de to første ting. Det store ansvar og den store faglighed gør mange læger til ’teknikere’, snarere end organisatorer eller personaleledere. Det gælder også de ledende læger, som derfor ofte overlader me-gen ledelse til den sygeplejefaglige leder.
Derfor kan lægerne være usik-re over for personalemæssige spørgsmål - og dermed også udviklingsopgaver. Da læger-ne ellers går for at være den
’stærke’ faggruppe, også le-delsesmæssigt, kan deres kol-leger fra andre faggrupper komme til at overse, at læger-ne kan være lige så usikre som andre ikke-plejefaggrup-per. Lægerne kommer nemt til at stå for skud, samtidig med at de ofte melder sig ud af de tværfaglige diskussio-ner, som f.eks. foregår i udviklingsfora. Og ledelsen lader dem gøre det.
Set fra lægernes perspektiv
Lægerne er bange for den nye måde at arbejde på.
Og for at blive bundet - at friheden skal blive taget fra dem. Når man arbejder i teamet, er man bundet af af-delingen. […] Vi har resigneret; vi har sagt at vi vil det, men man kan jo ikke tvinge folk... (Leder)
Når lægen har gået stuegang siger han: ”Jeg er fær-dig”. […] Man bliver nødt til at skubbe til dem, men vi har to lægestillinger vi ikke har besat, og det bliver så undskyldningen - at der ikke kan ske noget før efter den 1. januar. […] Lægerne er frie fugle, men det duer ikke med den gammeldags overlæge med slips. Pro-blemet er bare, at de kan få job alle steder. […] (Le-der)
Det største problem i projektet er, at man ikke har gjort sig klart fra starten, hvordan faggrupperne funge-rer. Tværfaglighed er o.k., men nu er der for meget fokus på sygeplejegruppen. […] Jeg ved ikke, hvad projektet har gjort for mig - stuegangen er blevet mere bøvlet… Teamtanken er god, men vi er ikke blevet in-volveret. (Læge)
Lægerne er meget forskellige; de er på forskelligt uddannelsestrin og har forskellige specialer. Lægerne - især selvfølgelig de færdigtuddannede - ser generelt sig selv som de centrale aktører i ’produktionen’ af patientforløb. Det er dem, der ’leverer kerneydel-serne’, mens resten af personalet ikke er mindre relevant, men har arbejdsopgaver, der er afledte af selve behandlingen. Samtidig agerer lægerne langt fra som én gruppe, men snarere som enmands-specialistvirksomheder - grupperede omkring de meget forskelli-ge, faglige specialer.
Generelt har lægerne været meget fraværende i SUS-projekterne. Der har været stor for-skel på i hvilken udstrækning læger som faggruppe har været involverede i projektet fra begyndelsen, og hvor meget de undervejs har deltaget. Samtidig vil forandringerne have konsekvenser - også for den måde lægerne kan udføre deres arbejde på. Hvis lægerne ikke kan se fordelene ved SUS’ mål og midler, sidder de imidlertid i en position, hvor de kan gøre det vanskeligt for resten af afdelingerne og personalet at hente de fulde ge-vinster.
Lægegruppen har med forskellige udtryk og i forskellige former på et eller andet tids-punkt i de fem projekter haft en tendens til at blive syndebukke på afdelingerne - fra de andre faggruppers side - årsagen til at udviklingen ikke kunne komme videre.
En del af forklaringen på at lægerne ikke har været involverede er, at selvom projektet som udgangspunkt er tænkt tværfagligt, og lægerne derfor er med formelt, har lægernes udgangspunktet ikke i tilstrækkelig grad været repræsenteret. Det kan have gjort dem usikre på, hvor stort rummet for deres deltagelse har været - og på projektet i det hele taget.
Generelt er der stor forskel på, hvilken status og selvforståelse overlæger og reservelæ-ger har. Derfor har de også haft forskellige måder at deltage og ikke deltage i SUS på, og derfor behandles de også hver for sig i de næste afsnit.
Overlægerne
Overlægerne har generelt ikke set de store gevinster i at deltage i SUS-projekterne. (I Nykøbing Falster har de ikke været involveret). Undtagelsen er den anæstesiologiske afdeling, som er den eneste afdeling, hvor den administrerende overlæge har insisteret på, at ’hans’ læger - anæstesiologerne - har været medspillere. Samtidig har læge-samarbejdspartnerne her, kirurgerne, ikke deltaget aktivt. Så generelt har overlægerne været meget lidt synlige i SUS-billedet, selvom de er centrale aktører i patientforløbet.
Reservelægerne
De læger, der er i uddannelses-/turnusstillinger, er mere en del af sygehuset som uddannelsessystem end af sygehuset som arbejds-plads. De opholder sig på afdelin-gerne i kort tid - ½ år - og deres opgaver styres i høj grad af ud-dannelseskravene. De har rigeligt at se til med både de teknisk-faglige og arbejdsmæssige udfor-dringer. Også forholdet til deres
I de yngre lægers perspektiv
Der er for langt fra de små læger til de store læger.
(Yngre læge)
Vi synes afdelingen er meget sygeplejerske-styret, blandt andet fordi de er erfarne. Jo, de har fået raget meget til sig, og så kan det være svært som læge-gruppe at få kæmpet sig på banen igen. (Yngre læ-ge)
’mentorer’ og undervisere, overlægerne, kræver ofte kræfter, fordi turnuslægerne kan være mere usikre, end overlægerne har tid eller energi til at rumme.
Det betyder, at flere af SUS-styregrupperne har prioriteret at spare ressourcerne med at involvere den ene turnuslæge efter den anden i projekterne. På anæstesiologisk afdeling og på skadestue/modtagelse/ambulatorium har turnuslægerne deltaget, og der har det vist sig, at der er et potentiale i turnuslægernes bæren-erfaringerne videre til andre syge-huse og afdelinger.
I SUS-projekterne har der således i varierende udstrækning deltaget yngre læger. I pro-jekterne på anæstesiologisk afdeling og i skadestue/modtagelse har de yngre læger, som antydet, været meget integrerede i projekterne - men selvfølgelig har det på grund af projektets udstrækning i tid været forskellige personer. På medicinsk afdeling har læ-gerne været holdt orienterede om projektet men ikke deltaget. På kirurgisk afdeling valgte man at koncentrere sig om at inddrage overlægerne. Og på neurologisk afdeling har de yngre læger været tænkt som en del af projektet fra begyndelsen, men de har ikke selv haft oplevelsen af at have været inddraget.
Sygeplejerskerne
- har de organisatoriske og personalemæssige opgaver, hvilket gør dem til vigtige ledere også ned i organisationen. Sygeplejerskerne har gennem tiden defineret stadigt flere op-gaver ind under deres faglighed - plejemæssige, administrative og ledelsesmæssige.
Selvom det har været på dagsordenen i flere år, er sygeplejerskerne ikke altid interesse-rede i at lade andre faggrupper komme ind over ’deres’ opgaver. Professionaliseringen af sygeplejefaget - med f.eks. stadigt mere teori i uddannelsen - ’hjælper’ sygeplejer-skerne til at argumentere fagligt for deres ’ret’ til opgaver.
Det skal dog nævnes, at kompetence- og arbejdsdelingen mellem sygeplejersker og so-cial- og sundhedsassistenter typisk ændrer sig fra dag- til aftenvagter. Mange opgaver, som sygeplejerskerne varetager om dagen, tager social- og sundhedsassistenterne over om aftenen.
Sygeplejerskerne som faggruppe fylder meget i sygehuslandskabet og har også været drivkræfterne i de fleste af SUS-projekterne. Denne drivkraft består ofte af et behov for teknisk-faglig viderekvalificering, og interessen for monofaglig undervisning har været stor i flere af SUS-projekterne.
Sygeplejerskerne opfatter sig som dem i afdelingerne, der har ansvaret for patienterne.
Og det ser ud til også at være en del af den grundlæggende ’opdragelse’ i uddannelsen på sygeplejeskolerne. SUS-projekterne har tegnet et billede af, at sygeplejerskerne oplever sig som uddannede til at tage ansvar, kende til plejebehov, planlægge og påtage sig opgaver, der kræver årvågenhed. Driftsopgaver -ekspedition af plejeopgaver - fylder meget. Og selvom der er megen mødevirksomhed i løbet af arbejdsdagen, er udviklingsopgaver som SUS-projekterne ikke altid legitime.
’Udvikling’ bliver nemt nedprioriteret blandt de mange presserende opgaver.
Om prioritering af udvikling Vi snakker meget sammen, men det er om patienterne. Ikke om de større ting og afdelingen. Det må jeg indrømme - det nedprioriterer vi. Vi bruger tid på studerende og på oplæring af nye. Og på stue-gang. (Sygeplejerske)
Det ser ud som om, at det ind imellem kan væ-re svært for sygeplejer-skerne at få afklaret, hvad der er deres særli-ge, faglige kompeten-cer. Det kan være med til at gøre det svært at arbejde tværfagligt - og at delegere til andre faggrupper. I forhold til social- og sundhedsassi-stenterne synes syge-plejerskerne ind imel-lem at mangle tiltro til kompetencerne hos den anden faggruppe.
Social- og sundhedsassistenterne
- er på mange måder en meget forskellig gruppe, også i SUS. De sygehjælpere, der er blevet opskolet, kan have svært ved at få lov, eller give sig selv lov, til at få nye pleje-opgaver - at overtage pleje-opgaver fra eller samarbejde om pleje-opgaver med sygeplejerskerne.
De nyuddannede social- og sundhedshjæl-pere har generelt en klar fornemmelse af deres faglighed og er meget parate til at bruge den på de plejeopgaver, som ellers er sygeplejerskernes felt. De kan dog have svært ved at få rum til at bruge og udvikle deres nye kvalifikationer. Ikke nødvendig-vis fordi sygeplejerskerne ikke vil, men typisk fordi den type organisations- og kompetenceudvikling ikke bliver priorite-ret i den meget driftsorienterede organisa-tion.
På den kirurgiske afdeling bliver der ud-viklet nye arbejdsbeskrivelser til de nyud-dannede social- og sundhedsassistenter.
Set fra sygeplejerskernes perspektiv
Vi er også interesserede i, at lægerne bliver mere involveret.
Mange gange står vi lidt alene, men hvis lægen nu kom ned og viste et eller andet om et ben i stedet for bare at klare det over telefonen…. Der er behov for reservelægerne men dermed også for sygeplejerskerne. Vi føler, vi har et stort ansvar for det lægelige, for vi står med en del rådgivning om behandling.
(Sygeplejerske)
Vi sygeplejersker er særligt uddannede til at påtage os opga-ver, som kræver årvågenhed. Social- og sundhedsassistenter-ne kan passe patientersundhedsassistenter-ne, når de er stabiliserede, og hvor plejen er tilrettelagt af sygeplejersken. (Sygeplejerske) Jeg har fået øjnene op for, at der er mange ting, som jeg troe-de, at kun jeg kunne, men andre kan faktisk også godt udføre dem. (Sygeplejerske)
I SoSu-assistenternes perspektiv Det er ved at være en dårlig undskyldning fra sygeplejerskerne, at der mangler tid til at lære social- og sundhedsassistenterne op. Noget af det bunder i, at de mangler til-lid og er stressede. (Social- og sund-hedsassistent )
På længere sigt bliver det mere attraktivt for os, fordi vi får nogle bredere felter at gå på. […] Og vi får skiftet dem ud, som ikke evner det, for det kræver større engage-ment og ansvar. Tidligere kunne vi komme kl. 8, vaske en patient kl. 10 og gå hjem kl.
15. Nu er det mere spændende for os, men jeg frygter, at det bliver mere kedeligt for sygeplejerskerne… (Social- og sund-hedsassistent)
Serviceassistenterne
- er også en meget blandet gruppe. En gruppe af ældre, kvindelige rengøringsassistenter og yngre serviceassistenter - både mænd og kvinder. SUS har set flere aktive serviceas-sistenter, især på skadestuen/modtagelsen, som har været meget offensive - om end må-ske mindre hen mod slutningen
af projektet. Ofte kommer SUS oven i et serviceassistent-projekt, der har sammenlagt den tidligere rengøringsassistent- og den tidli-gere portørfunktion.
Serviceassistenterne har generelt et klart billede af deres placering i bunden af hierarkiet. Bogsta-veligt talt befinder både service-assistenter, portører og rengø-ringsassistenter sig typisk i kæl-deretagen. Og de forventer ikke, at nogen af sig selv begynder at bede om at overtage deres opga-ver.
Nogle af de yngre serviceassistenter synes at have mod på at tage sig af flere forskellige opgavetyper - og udvikle fagligheden.
Portører
Denne gamle gruppe har deres egen klare, faglige identitet, som forstærkes af den øgede risiko for at blive tvunget ind i en serviceassistent-kittel og ud at gøre rent. Portørerne på den medicinske afdeling er udtryk for netop det.
Portørerne har været vant til at ’leve deres eget liv’ i portørcentralen (i kælderen), og kan derfor blive usynlige og ’glemt’ i udviklingsprojekter. Den kirurgiske afdeling er et eksempel på dette.
SUS-projektet på den medicinske afdeling har givet de deltagende portører - smittende af på deres kolleger - større værdighed i jobbet. Det betyder samtidig, at de generelt er blevet mere synlige, og at de, der måtte have lyst til det, får sværere ved at ’gemme sig’
i fremtiden.
Sekretærerne
- er med i flere SUS-projekter. De har typisk et meget specifikt arbejdsfelt med de administrative arbejdsopgaver, samtidig med at de udgør kittet et organiserende led -mellem andre faggrupper.
På den kirurgiske afdeling har det været på tale, at sekretærerne kunne gå ind og aflaste sygeplejerskerne, men det har været lettere sagt end gjort.
I serviceassistenternes perspektiv
Det er vanskeligt - der er så mange nye opgaver, og vi kan godt føle os udenfor. (Serviceassistent) Vi har snakket meget med social- og sundhedsassi-stenterne, som jo også har været igennem en masse uddannelse og har fået nye opgaver. (Serviceassi-stent)
- Og som de opleves
Med hensyn til det tværfaglige: I undergrupperne er der gang i snakken, men det er da rigtigt, at vi hjæl-per fx ikke serviceassistenterne med at gøre rent!
Om aftenen og natten hjælper serviceassistenterne fx med at klæde af og med de urolige patienter. De er jo heller ikke uddannet i plejesektoren, men vi bruger jer da også til forflytninger. (Sygeplejerske)
Set i portørernes perspektiv Det er rart at blive synlig - at ha-ve et job, som faktisk gør en for-skel. (Portør)
Fysio- og ergoterapeuter
Ligesom mange serviceassistenter har de to terapeut-grupper opgaver på afdelin-gen, men er organisatorisk tilknyttede de-res egne faglige ledelser. Fysio- og ergo-terapeuterne har en klar, faglig profil, som de forsvarer, men som ikke giver kon-flikter på afdelingerne, fordi terapeuterne ikke er en del af den enkelte afdelings økonomi.
I SUS har de været med i to projekter: På den medicinske afdeling har de spillet en fremtrædende rolle på grund af temaet
’mobilisering’, og i Gentofte har en stor del af gruppen deltaget aktivt i projektet og fællesmøder.