Materiale og metode

2 at styrke behandlingsalliancen 3 at styrke motivationen og dermed

fastholde patienten i den aftalte be-handling.

Forhandling og den løbende revide-ring af kontrakten har en terapeutisk effekt i sig selv, idet selve forhandlin-gen kan styrke patientens selvopfat-telse og ændre hans adfærd fra rollen som den passive patient, der modtager behandling, til en aktiv deltager i hele processen.

Kontrakten har følgende opbygning:

Udvælgelse af behandlingsmål:Udfra kortlægningen af patientens proble-mer og styrker (se kapitel III) opstilles en målsætning, der defineres operatio-nelt og konkret, og som skal inde-holde nogle specifikke ændringer i pa-tientens adfærd. Målsætningen skal inddrage både patient og behandler, og målet skal kunne nås indenfor en aftalt tidsperiode. Med henblik på at opnå behandlingsmålet kan aftales be-handling med støttemedicin, kontakt til andre behandlere samt samtale med pårørende.

Patientens rolle: Den forventede ad-færd og de initiativer, som man for-venter af patienten under behandlin-gen, beskrives grundigt. Behandleren skal nøje beskrive behandlingsmeto-derne, den forventede effekt og mu-lige komplikationer.

Underskrivelse af kontrakten: Kontrak-ten underskrives af patient og behand-ler. Patienten orienteres om, at han ikke bør underskrive, før han er fuldt tilfreds med indholdet af kontrakten.

Kontraktevaluering: Ved behandlingens

start oprettes den første kontrakt, og målsætningen beskrives. Hver måned - eller et andet, præcist angivet inter-val - einter-valueres kontrakten af patient og behandler. Ved kontraktevaluering gennemgås omstændigheder ved evt.

drikke-recidiv og udformes eventuelle strategier, der kan forhindre evt. frem-tidigt recidiv. Sluttelig vurderes om målsætningen skal opretholdes eller om der skal genforhandles en ny mål-sætning og dermed ændring af kon-trakten. Sker der ændringer, kan dette indføres i en tillægskontrakt.

6.4. Materiale og metode

foregik i henhold til The Addiction Severity Index (ASI), og der blev stil-let psykiatriske diagnoser i henhold til ICD-10-R (forskningskriterier). End-videre blev patienterne bedømt ud fra Beck’s Håbløshedsskala (For nærmere redegørelse for de enkelte kortlæg-ningsinstrumenter henvises til kapitel III). Den strukturerede kortlægning blev gennemført af en gruppe på ni behandlere. Kvaliteten af den struktu-rerede kortlægning blev sikret ved, at alle interviewerne deltog i otte under-visningssessioner, hvor kortlægnings-instrumenterne nøje blev gennemgået.

Der blev samtidigt udarbejdet en fyl-dig dansk manual til kortlægningsin-strumenterne (se appendix).

Med udgangspunkt i studie 1's re-sultater, der viste, at det var hensigts-mæssigt at tilbyde henholdsvis en løst og fast struktureret behandling til for-skellige undergrupper af alkoholmis-brugere, udvalgte vi evidensbaserede behandlingstilbud, der henholdsvis var fast struktureret og løst struktureret.

De fast strukturerede behandlingstil-bud var kognitiv behandling og kon-traktbehandling. Da studie 1 som om-talt havde vist, at støttende samtaler også kunne være virkningsfuld over for undergrupper af ambulante alko-holmisbrugere, blev denne terapiform fastholdt som den løst strukturerede behandling. Ud over de nævnte be-handlingstilbud blev endvidere indført endnu en evidensbaseret behandling, nemlig familieterapi. Personalet i am-bulatorierne blev uddannet i de en-kelte behandlingstiltag, og der blev specielt fokuseret på uddannelse i kog-nitiv terapi og familieterapi. Der blev i

hele undersøgelsesperioden supervise-ret i disse to behandlingsformer.

Vi udviklede endvidere kliniske ret-ningslinier for de psykosociale be-handlinger. Herudover blev udarbej-det kliniske retningslinier for den akutte behandling af alkoholmisbru-gere. Visitationen til de enkelte psyko-sociale behandlingstilbud blev foreta-get af personalet ud fra deres faglige vurdering. Der var således ikke udfær-diget kriterier for, hvorledes en sådan visitation skulle foregå.

Opfølgning

Da alle patienter havde påbegyndt be-handling, udtrak vi en repræsentativ stikprøve på 188 af dem. Disse patien-ter blev herefpatien-ter opsøgt et år efpatien-ter be-handlingsstart med henblik på et nyt interview, som blev gennemført af en uafhængig interviewer, igen på basis at The Addiction Severity Index. Inter-vieweren havde ved opfølgning intet kendskab til resultatet af den struktu-rerede kortlægning, der var gennem-ført ved påbegyndelsen af behandlin-gen. Patienterne i stikprøven afveg ikke signifikant fra de øvrige patienter vedrørende alder, køn, diagnostisk for-deling og sværhedsgraden af de syv ASI-områder.

Et år efter behandlingsstart var det muligt at geninterviewe 136 (72%) patienter. Årsagen til, at opfølgningen ikke blev gennemført, skyldtes, at syv (4%) var døde i opfølgningsperioden, 19 (10%) kunne ikke opspores, 20 (11%) nægtede at deltage, og endelig var der seks (3%), hvor opfølgningsin-terviewet ikke lykkedes af anden årsag.

Effektmål

I studie 1 fandt vi, at patienter, som gennemførte forandringsprocessen i det efterfølgende år, drak maksimalt 3 genstande om dagen 80% af året, og de drak overvejende i weekender, på fridage og ved højtider. Det nævnte drikkemønster indebærer, at patien-terne gennemsnitligt indtager maksi-malt 21 genstande om ugen, hvilket stort set svarer til Sundhedsstyrelsens anbefalede genstandsgrænser.

Vi har under præsentationen af re-sultaterne valgt at inddele patienterne i en gruppe med positivt drikke-mønster, der drak som beskrevet, nemlig maksimalt 21 genstande om ugen, og en gruppe med negativt drikkemønster, der drak mere end 21 genstande om ugen. Kvaliteten af ef-fektmålet skal beskrives i det følgende.

Blandt de 136 patienter, der blev geninterviewet efter 1 år, opfyldte 87 (64%) patienter kravet om positivt drikkemønster (tabel 13). Det fremgår

af tabellen, at de patienter, som havde et positivt drikkemønster, fungerede signifikant bedre, end patienter med negativt drikkemønster, når det gjaldt alkohol, social og familiær funktion.

De havde desuden et generelt bedre psykosocialt funktionsniveau.

Det valgte effektmål blev derfor skønnet til at være et validt effektmål i analysefasen med henblik på at vur-dere, hvilke patientkarakteristika, der kan prædiktere (forudsige) positivt drikkemønster inden for de forskellige behandlingstilbud, som patienterne modtog.

Profilmatchning og dataanalyser Udvikling af profilmatchningen skete gennem flere faser. De 136 patienter, der blev fulgt op 1 år efter påbegyndt behandling, blev analyseret i forhold til de respektive behandlingstilbud, de var blevet visiteret til efter den struk-turerede kortlægning. Herefter blev patienterne indenfor de enkelte

be-Helbred

Erhverv/økonomi Alkoholforbrug Medicinforbrug Kriminalitet Familie/socialt Psykisk

Globale funktion (totale scorer) ASI-Problemområde^b

Negativt drikkemønster

(N=49) 0.274 0.627 0.567 0.006 0.028 0.237 0.206 0.278

Positivt drikkemønster^b

(N=87) 0.274 0.609 0.150 0.010 0.005 0.134 0.149 0.189

P-værdier

0.992 0.727 0.001 0.484 0.069 0.004 0.117 0.001 Tabel 13. Patienternes psykosociale funktion og misbrug 12 måneder efter påbegyndt behandling i relation til negativt og positivt drikkemønster.^a

a) Patienterne drikker maksimalt 21 genstande om ugen.

b) Baseret på The Addiction Severity Index-evalueringsscore, scoren varierer fra 0 (intet problem) til 1 (ekstremt problem) de sidste 30 dage.

handlingstilbud inddelt i henholdsvis en gruppe, der igennem den 1-årige opfølgningsperiode havde et positivt drikkemønster og en gruppe, der havde et negativt drikkemønster. Ef-terfølgende blev de patientkarateri-stika, der var beskrevet ved start af be-handlingen, og som var forbundet med et positivt drikkemønster, frema-nalyseret. Analyserne blev gennemført i to trin. Først blev der foretaget en indikatorvariabel-kodning af samtlige patientkarakteristika, hvilket betyder, at for det enkelte karakteristikum er kodet 0 for fravær og 1 for tilstede-værelse (fx 0 = mand og 1 = kvinde).

Efter kategorisering af patientkarak-teristika gennemførte vi bivariate ana-lyser ved anvendelse af Chi2-test og hvis relevant Fichers eksakttest. Udfra disse analyser udvalgte vi samtlige pa-tientkarakteristika med signifikantni-veau æ0,1. Efter udvælgelsen af pati-entkarakteristika udførte vi logistiske regressionsanalyser, hvor der blev kon-trolleret for flere patientkarakteristika samtidigt. Associationen mellem pati-entkarakteristika og effekt blev ud-trykt ved en regressionskvotient, som er et logaritmisk udtryk for, hvorvidt en effekt indtræder i forhold til givne patientkarakteristika. Er regressionsk-votienten negativ ved et givet patient-karakteristikum, betyder det, at sand-synligheden for positivt drikkemønster (effekt) er reduceret, mens den er øget, hvis regressionskvotienten er po-sitiv. De enkelte værdier af regressi-onskvotienterne angiver således, hvor meget et givet patientkarakteristikum ved påbegyndelsen af behandlingen bidrager til et positivt drikkemønster

et år efter. Ved sammenlægning af alle regressionskvotienter under de enkelte behandlingstilbud fås således en tal-værdi (score) over den samlede pati-entprofil ved start af behandlingen, der senere giver et positivt drikke-mønster.