Evidensbaseret behandling

Hvad er evidensbaseret behandling?

Evidensbaseret behandling betyder, at man anvender behandlingsmetoder, der har en videnskabeligt dokumente-ret effekt over for en given lidelse. Det indebærer, at beslutninger i forhold til visitation og behandling af den en-kelte patient baseres på videnskabelige resultater fremfor at være bygget på tro, holdninger og traditioner.

En evidensbaseret behandling bety-der således, at behandlingen baseres på videnskabelig dokumentation. Det kræver, at den bedst tilgængelige forskningsbaserede viden danner basis for de beslutninger, behandleren tager ved tilrettelæggelse af behandlingen for den enkelte patient.

Evidensbaseret behandling kræver i praksis, at enhver behandler har kend-skab til de forskningsresultater og me-toder, der giver den højeste evidens (viden) (tabel 11).

Blandt de forskningsmetoder, der skaber den største pålidelighed af re-sultaterne, indtager den randomise-rede og blindede undersøgelse en særstilling og bør udgøre det væsent-ligste grundlag for valg af behandling (Gøtszche 1998). Der er publiceret mange randomiserede undersøgelser omhandlende misbrug, og det vil være en uoverkommelig opgave for den en-kelte behandler at gennemlæse og sy-stematisk vurdere kvaliteten af forsk-ningsresultaterne. Behandleren må derfor stole på andre forskeres over-sigtsartikler om de evidensbaserede be-handlingsmetoder.

Moderne teknologi i form af elek-troniske informationskilder har gjort det muligt at søge og samle den vi-denskabelige litteratur i såkaldte syste-miske oversigter. Et eksempel er det verdensomspændende Cochrane-bibli-otek (Editorial, 2000), der opdateres hver tredje måned og sikrer let adgang til aktuelle evidensbaserede behand-lingsmetoder. I biblioteket findes meta-analyser, der kombinerer resulta-terne fra mange forskellige studier af samme patientbehandling og sam-menfatter den indsamlede oversigt, hvilket giver den højeste evidens om behandlingsmetodernes effektivitet.

Det er imidlertid ikke altid muligt at gennemføre disse meta-analyser.

Man må i disse tilfælde i stedet ty til de forskningsresultater, der formulerer den bedst tilgængelige viden. Dette kan fx. være oversigtsartikler, der kun omhandler få randomiserede under-søgelser, eller som i det mindste om-handler kontrollerede studier, hvor

man sammenligner den gruppe pa-tienter, som får en bestemt behand-ling, med en kontrolgruppe. (kvasieks-perimentelle undersøgelser) (Olesen 1999).

Heller ikke denne type forskning er altid til rådighed. I disse tilfælde må man ty til systematiserede deskriptive studier, case-kontrol-studier eller kor-relations-studier i et forsøg på at skabe basis for en evidensbaseret behandling.

Der er imidlertid mange fortolknings-problemer ved denne type studier, idet de ofte kun giver ny information, såfremt den undersøgte behandlings-form er klart dårligere eller bedre end de andre behandlingsformer. Denne type undersøgelse er dog velegnede til at belyse prognosefaktorer og kan såle-des være hypotesegenererende.

Findes der ingen undersøgelser af en given behandling, kan man være nødsaget til at basere behandlingen på konsensusrapporter eller kliniske erfa-ringer fra respekterede autoriteter.

Tabel 11. Niveauer for evidens med højest kvalitet øverst.

Niveau

I a Evidens fra meta-analyse af randomiserede kontrollerede undersøgelse.

I b Evidens fra mindst en randomiseret kontrolleret undersøgelse.

II a Evidens fra mindst et kontrolleret studie uden randomisering.

II b Evidens fra mindst en anden type kvasieksperimentelt studie.

III Evidens fra deskriptive studier, som fx. komparative studier, korrelationsstudier og case-kontrol studier.

IV Evidens fra ekspertkomite-rapporter eller meninger (konsensusrapporter) eller klinisk erfaring fra respekterede autoriteter, eller begge dele.

Kilde: Eccles et al., 1998.

Man bør dog altid søge efter viden fra de i tabel 11 nævnte undersøgelser, der giver den højeste evidens.

Evidensbaseret psykosociale behandlingsmetoder

Vort studie har til formål at under-søge, hvorvidt anvendelsen af evidens-baserede psykosociale behandlingsme-toder kan bedre effekten af den ambu-lante alkoholmisbrugsbehandling. I vort studie er dog også i et vist om-fang anvendt en farmakologisk be-handling af patienterne. Valget af den farmakologiske behandling er sket på basis af litteraturstudier omhandlende abstinensbehandling (Benjaminsen, 1998a; Michael og Mayo-Smith, 1997) og psykofarmakologisk behand-ling (Monchrieff, 1997) af alkohol-misbrugere. De valgte psykosociale be-handlingsmetoder er sket på basis af egne litteraturstudier. Litteraturstu-dierne er bygget på litteraturdatabaser og en kritisk vurdering af litteraturen.

I det følgende har vi valgt at beskrive resultaterne fra to oversigtsartikler, som nåede samme konklusioner, som vi selv nåede på baggrund af vore egne litteraturstudier.

Det første oversigtsstudie er en me-todisk gennemgang af Miller et al.

(Miller et al. 1998). I gennemgangen indgår 302 randomiserede undersøgel-ser, hvor der i alt indgik 59.833 pa-tienter med alkoholproblemer. To uaf-hængige forskere vurderede kvaliteten af forskningsmetoderne ud fra et sco-ringssystem, herudover blev ved an-vendelse af et andet scoringssystem udregnet den samlede evidensscore for hver enkelt undersøgelse. I denne

score indgik såvel kvaliteten af forsk-ningsmetoden samt resultaternes ef-fektstørrelse.

Oversigtsartiklen afdækkede 21 for-skellige psykosociale behandlingsfor-mer, der var blevet testet over for in-gen behandling (patienter på venteli-ste) eller anden form for behandling. I tabel 12 er angivet de fem behand-lingsformer, der fik flest evidenspoint, når de blev anvendt overfor alkohol-misbrugere, der søgte behandling.

Oversigtsstudiets resultater indice-rer, at ønsker man en evidensbaseret behandling af ambulante alkoholmis-brugere, bør man vælge kognitive/ad-færdsterapeutiske metoder eller famili-eterapi samt netværksforstærkende til-tag. Lignende resultater fandt Mattick og Jarvis (Mattick og Jarvis, 1994) i en omfattende gennemgang af den nyeste litteratur omhandlende be-handling for alkoholmisbrug. De to oversigtsartikler finder endvidere, at der er en stor forskel på den behand-ling, forskningen finder mest effektiv, og den behandling, som anvendes i daglig praksis. Der var således ingen af de evidensbaserede behandlingsmeto-der, der anvendtes i stor udstrækning ved behandling af alkoholmisbrugere

Tabel 12. Evidensbaserede psykosociale behandlingsmetoder.

• Kontraktbehandling

• Familieterapi

• Kognitiv terapi

• Netværksforstærkende tiltag

• Social færdighedstræning

internationalt set. Det samme finder vi i Danmark, hvor der i følge afsnit 2.1. overvejende behandles med støt-tende samtaler og antabus. Ingen af disse to behandlingsmetoder har gen-nem videnskabelige undersøgelser kunnet påvise effekt ved behandling af alkoholmisbrugere (Hughes og Cook, 1997; Miller et al., 1998). Det er såle-des forståeligt, når man generelt har den opfattelse, at behandling af alko-holmisbrugere ikke hjælper, idet man anvender behandlingsmetoder, der ikke har dokumenteret effekt. Vil man bedre behandlingen for alkoholmis-brug, er det derfor af central betyd-ning, at de evidensbaserede behand-lingsmetoder anvendes i praksis. Dette kan ske ved udarbejdelse af kliniske retningslinier og en samtidig kompe-tenceudvikling af behandlerne.

6.3. Kliniske retningslinier og