Kapitel VI. At give den rette behand-
6.3. Kliniske retningslinier og
internationalt set. Det samme finder vi i Danmark, hvor der i følge afsnit 2.1. overvejende behandles med støt-tende samtaler og antabus. Ingen af disse to behandlingsmetoder har gen-nem videnskabelige undersøgelser kunnet påvise effekt ved behandling af alkoholmisbrugere (Hughes og Cook, 1997; Miller et al., 1998). Det er såle-des forståeligt, når man generelt har den opfattelse, at behandling af alko-holmisbrugere ikke hjælper, idet man anvender behandlingsmetoder, der ikke har dokumenteret effekt. Vil man bedre behandlingen for alkoholmis-brug, er det derfor af central betyd-ning, at de evidensbaserede behand-lingsmetoder anvendes i praksis. Dette kan ske ved udarbejdelse af kliniske retningslinier og en samtidig kompe-tenceudvikling af behandlerne.
6.3. Kliniske retningslinier og
ses-sion med en patient og senere give fe-edback til behandleren, eller at optage sessionen på video- eller audiobånd og tage den med på ekstern eller kollegial supervision. Alle disse elementer ind-gik i kompetenceudviklingen på alko-holambulatorierne.
De kliniske retningslinjer blev som tidligere nævnt udarbejdet i forhold til de beskrevne evidensbaserede behand-lingsmetoder, dvs kognitiv terapi og familieterapi. Da studie 1 imidlertid havde vist, at nogle patienter havde gavn af støttende terapi, blev denne behandling ligeledes beskrevet i klini-ske retningslinier. Efter udarbejdelsen af de kliniske retningslinier blev de af-prøvet af behandlerne, der ud fra de-res egne erfaringer har haft mulighed for at komme med ændringer inden den endelige udformning.
I det følgende beskrives i oversigts-form indholdet af de psykosociale be-handlingsmetoder, der blev beskrevet i de kliniske retningslinier.
Familieterapi
Familieterapien ved ambulatorierne i Odense/Nyborg i Fyns Amt har den systemiske familieterapi “Milano-me-toden” som teoretisk fundament (Marner, 1992). Metoden kræver, at behandleren får oplysninger om fami-liens samspil ved at udforske forskelle i de indbyrdes forhold, og forskelle mellem familiemedlemmernes adfærd og deres forestillinger om hinanden.
Behandleren anvender en cirkulær ver-densanskuelse og spørgeteknik i stedet for en lineær. Cirkulær vil sige, at der fokuseres på de gentagne mønstre i vekselvirkningen mellem dele af
syste-met, dvs mellem medlemmerne i fa-milien.
Familiesystemet opfattes ikke som et stabilt system, men som et system, der udvikler sig. Behandlerens opgave er at facilitere forandring ved at tilføre familie-systemet ny information gen-nem under samtalerne og ved at om-tolke og formulere opgaver til fami-lien. Målet er at igangsætte en ny række gensidigt virkende reaktioner, så familiesamspillet ændrer sig og fami-lien finder frem til sin egen løsning.
I familieterapi arbejder man som behandler ikke alene, men som del af et team. Som oftest består teamet af 2 terapeuter, der er sammen med fami-lien, og to observatører, der følger samtalen gennem et envejsspejl og op-tager forløbet på video. Observa-tørerne har mulighed for at afbryde samtalen og komme med forslag til ting, der skal tages op eller hypoteser, der kan formuleres.
Samtalerne foregår med en måneds mellemrum. Et så langt mellemrum mellem samtalerne giver familiemed-lemmerne tid til at reagere på en given intervention og derved indgå i det fe-edback, der kan resultere i en æn-dring.
Selve samtalen mellem terapeut(er) og familie observeres af resten af tea-met. Herefter holdes et møde mellem terapeuter og observatører, og konklu-sionen af dette møde (interventionen) forelægges derefter familien af tera-peuterne, altimens observatørerne ob-serverer samtalen.
Begrebet hypotese anvendes i den systemiske familieterapi i betydningen grundlag for formodninger og bruges
som udgangspunkt for udforskningen.
Hypotesen skal således danne ramme for terapien, som får karakter af en forskningsindsats uden entydig løsning. Hypotesen er ikke sand eller falsk i sig selv, men kan vise sig mere eller mindre brugbar. For at være brugbare må teamets hypoteser stå i forhold til, men være forskellige fra fa-miliens egne hypoteser. Først da er det muligt at føre nye oplysninger ind i familiesystemet. Den systemiske hypo-tese vurderes løbende udfra de oplys-ninger, der fremkommer under samta-len med familien.
Cirkularitet er et af de grund-læggende principper for det systemi-ske familieinterview. Den cirkulære udspørgen bygger på det sokratiske spørgeprincip på baggrund af terapeu-tens vedvarende spørgsmål og tilbage-holdenhed overfor at skulle give svar.
Triadiske spørgsmål, hvor der spørges om andres mening om, hvad der sker med familiemedlemmerne, benyttes ofte. Cirkulær udspørgen inddeles i 1) spørgsmål om forskelle, 2) spørgsmål om sammenhænge og 3) anden form for udspørgen. Spørgsmål om forskelle kan være af typen “hvem bliver mest vred, din far eller din mor?”. Spørgs-mål om sammenhænge kan være af ty-pen “når du tror, han prøver at kon-trollere dig, hvad er det da han gør?”.
Anden form for udspørgen kan være af problemdefinerende spørgsmål af typen “hvem, hvad, hvor, hvorle-des....”.
Udover den cirkulære udspørgen anvendes refleksioner. Refleksioner er en supplerende teknik, der ikke kan tilskrives Milano-skolen, men som
især er blevet udviklet af Tom Ander-sen (AnderAnder-sen, 1994). At udtrykke sig med refleksioner er en metode, der både anvendes af observatørerne og lejlighedsvist af terapeuterne. Når ter-apeuterne reflekterer, vender de sig mod hinanden og reflekterer over, hvad de har hørt familien sige.
Terapeuterne skal være neutrale i relation til familien. At være neutral som terapeut vil sige at være i stand til at undgå alliancer med enkelte famili-emedlemmer, at undgå moralsk for-dømmelse og at undgå at blive fanget i en lineær årsag/virkning tankegang.
Interventionen består af teamets synspunkter på og beskrivelse af den information, der er kommet frem. Be-skrivelsen adskiller sig bevidst fra fa-miliens egen opfattelse og giver en po-sitiv udlægning af de bånd, der er mellem de enkelte familiemedlemmer.
Positiv omfortolkning er således et væsentlig element i interventionen.
Ved at omtale hvert enkelt familie-medlems adfærd positivt, bliver ikke blot misbrugeren, men alle familie-medlemmernes adfærd positivt beskre-vet.
Den positive tilbagemelding, som er en væsentlig del af interventionen, består af en positiv omformulering af, hvad der er blevet trukket frem af væ-sentlige ting. Positiv tilbagemelding kan således være: “Teamet finder, at det er positivt, at I taler åbent til hin-anden om de problemer, I står med, og vi finder, at I/du er gode til at lytte til de ting, du/I siger til hinanden”.
Den positive tilbagemelding inde-bærer også, at man fremhæver de fremskridt, familien gør eller de gode
ting, der findes i familien. Det aktu-elle problem bliver omtalt som en løsning (omend midlertidig) på et el-ler andet hypotetisk problem, som kunne eller ville opstå, hvis ikke symptomet havde været til stede. Det er ikke symptomet i sig selv, men sammenbindingen mellem denne og anden vigtig adfærd, der bliver posi-tivt omfortolket.
Herefter sluttes interventionen af med en opgave til familien. Det anses for væsentligt at alle familiens delta-gere får stillet en opgave. Opgaverne kan være:
• Alkoholrelaterede, fx. at mand og hustru skiftes til for en uge af gan-gen at bestemme regler for, hvor-dan alkohol indtages i hjemmet (hvornår, i hvilke mængder o.lign).
• Familierelaterede, fx. at mand og hustru skal foretage sig ting sam-men (gå ture samsam-men, afsætte tid til at tale sammen, uden der er børn til stede o.lign).
• Eller netop at mand og hustru skal øve sig i at adskille deres roller, fx.
at den nyligt arbejdsløse mand la-der hustruen, la-der venla-der træt hjem fra arbejde, i fred den første time, og at hustru undgår at kritisere manden for ikke have lavet nok, mens han har gået hjemme.
• Børn kan få opgaver i retning af at tegne familiens medlemmer eller lignende.
Efter familiesamtalen samles teamet og drøfter samtalens forløb. Familiens reaktioner bruges til vurdering af om hypotesen, der lå bag interventionen, har virket nyttig.
Kognitiv terapi
Kognitiv behandling bygger på men-neskets særlige evne til at tænke, ana-lysere, forestille sig og lære. Behand-lingen forholder sig til afgrænsede for-hold i patientens liv, lærer patienten metoder til problemløsning og lin-dring af symptomer, søger at gøre pa-tienten bevidst om sin lidelse og byg-ger på et decideret samarbejde mellem behandler og patient.
Kognitiv terapi omfatter såvel psy-koedukation som socialfærdigheds-træning, men lægger hovedvægten på evnen til at tænke realistisk, rationelt og analyserende med henblik på at øge handlemuligheder og bedre ople-velsers følelsesmæssige kvalitet, fx. ved at konkretisere oplevelserne og gøre dem mindre stressudløsende.
Et meget centralt begreb indenfor den kognitive teori er begrebet skema eller skemata. Med skema menes pa-tientens basale antagelser om sig selv, andre, verden og fremtiden. Det er en form for ikke-bevidste overbevisnin-ger, som er grundlæggende for hele personligheden og er med til at danne hele identiteten (Mørch, Rosenberg &
Elsass, 1995).
Et andet centralt begreb i den kog-nitive terapi er de automatiske tanker.
Automatiske tanker opstår uvilkårligt og ofte flygtigt i forhold til bestemte indtryk. De automatiske tanker er un-der indflydelse af de unun-derliggende skemata. Automatisk tænkning tager udgangspunkt i en given situation og beror i større eller mindre grad på for-vrængning af denne.
I kognitiv terapi arbejder man på at bevidstgøre og ændre den forvrængede
tænkning. Til dette formål anvendes forskellige teknikker. Omstrukturering er en slags overbegreb for disse teknik-ker, hvis formål er at bevidstgøre og ændre såvel automatisk tænkning som kognitive forvrængninger og - even-tuelt - skemata. Målet er at hjælpe pa-tienten med at finde alternative tanker. Kognitiv terapi omfatter des-uden flere adfærdsteknikker, hvoraf en central teknik er eksponering in vivo, dvs. at udsætte sig for en vanskelig si-tuation i det virkelige liv. Afprøvning af situationen er en metode til at gøre patienten bevidst om sin automatiske tænkning og til at mobilisere alterna-tiv tænkning. Dette er desuden hoved-begrundelsen for den konsekvente an-vendelse af hjemmeopgaveri kognitiv terapi.
Kognitiv terapi bygger på et nært samarbejde mellem behandler og pa-tient, og målet med terapien er at ændre de antagelser, der ligger bag pa-tientens misbrug. Det er derfor vigtigt at undersøge patientens parathed i forhold til behandling: Hvad hans for-ventninger er, hvad hans mål er og hvad han er usikker på. Ved at kon-kretisere målet, kan behandler og pa-tient sammen fokusere på forandring i patientens adfærd på veldefinerede områder, i stedet for at behandlingen fører hid og did. Opstilling af mål er også medvirkende til at give patienten en oplevelse af, hvad han/hun kan opnå ved behandlingen. Indimellem er patienternes forventninger til be-handling urealistiske. Men ved tidligt i forløbet at diskutere forventet udfald af behandling og definere det konkret, får patienten en fornemmelse af, hvor
behandling skal lede hen og hvordan målene skal nås.
Den enkelte session har en fast struktur, der kan minde om en dags-orden. Behandleren forsøger at støtte patienten i at fastholde fokus og hjæl-per hende/ham med at identificere au-tomatiske tanker og alternative tanker samt udforme nye hjemmeopgaver, der udspringer af dagens emner.
Denne struktur på behandlingssessio-nerne forhindrer frit associerende ta-len sig tom og mæt. Den fremmer en kognitiv terapeutisk arbejdsstil, som indebærer en vis distance til den emo-tionelle tænkning (Mørch et al, 1995). Strukturen på en session kan indeholde følgende punkter (Bech et al, 1993):
1 Formulering af dagsorden for ses-sionen.
2 Humør “check”.
3 Opsamling fra sidste gang’, herun-der gennemgang af resultaterne af hjemmearbejdet.
4 Gennemgang af emnerne på dagens dagsorden.
5 Sokratisk udspørgen.
6 Korte sammendrag af, hvad der kommer frem.
7 Udformning af hjemmearbejde.
8 Feedback i løbet af sessionen.
I modsætning til den måde, man spørger på, når man som behandler ønsker præcis information, er sokra-tisk udspørgen en spørgeteknik, hvis formål det er at give patienten øget indsigt i sine egne forestillinger og handlinger. Sokratisk udspørgen bes-tår således af en serie af spørgsmål, rettet mod at give patienten mere
be-vidst viden og information (Overhol-ser & Fine, 1994). Sokratisk udspør-gen bygger på logiske principper for at kunne drage konklusioner på bag-grund af specifikke hændelser. Hvis en patient for eksempel bliver ved med at anse sig selv for at være meget afhæn-gig af andre menneskers meninger, selvom han rent faktisk er begyndt at opføre sig mere uafhængigt, kan man ved hjælp af sokratisk udspørgen spør-ge til hans definitioner af “uafhængig-hed”: Hvad vil det sige at være et uaf-hængigt menneske’. Herefter kan man bede ham forholde denne forklaring til sin egen måde at reagere på det se-neste, og derved langsomt føre ham frem mod oplevelsen af, at han jo fak-tisk har ændret sig fra at være afhæn-gig til at være mere uafhænafhæn-gig.
Patienten får under sessionen med behandleren opgaver, som skal løses hjemme eller på behandlingsstedet.
Formålet med opgaverne er at over-føre den indsigt, der er opnået gen-nem terapien, til patientens dagligdag.
Opgaverne indeholder typisk konfron-tation med situationen, som patienten på grund af sine psykiske problemer (i dette tilfælde alkoholmisbruget) søger at undgå eller ikke kan klare. Som hjælpemiddel anvendes ofte skemaer (a-4 ark med kolonner, rækker samt tekst). Skemaerne er udformet, så de støtter den indre proces, som terapien sigter imod: At registrere daglige pro-blemepisoder, automatisk tænkning, intensitet af følelser, alternative tanker etc.
Sluttelig skal nævnes nogle mere specifikke kognitive teknikker (Beck et al, 1993).
1) Fordele-ulempe-analysen.I fordele-ulempe-analysen oplister patienten fordele og ulemper ved alkoholindta-gelse. Hvis Fordele-Ulempe-Analysen lykkes, vil patienten få et mere præcist og velafbalanceret syn på brug af alko-hol, end han tidligere havde.
2) Identifikation og ændring af alkohol-relaterede antagelser (faciliterende anta-gelser).
3) Den nedadgående pils princip:Ved hjælp af sokratisk udspørgen, finder man frem til, hvilke forestillinger, pa-tienten gør sig.
4) At få patienten til selv at tage ansva-ret for sin alkoholindtagelse. Behandle-ren kan ved hjælp af sokratisk udspør-gen hjælpe patienten til at tage ansva-ret for alkoholindtagelse på sig.
5) Daglig registrering af tanker. Regi-strering er en fundamentalt redskab i den kognitive terapi.
6) Forestillingsteknikker.Ved at fore-stille sig situationer kan man arbejde med at ændre alkoholrelaterede anta-gelser og overbevisninger.
7) Adfærdseksperimenter. Adfærdseks-perimenter bruges til at teste validite-ten af patienvalidite-tens alkohol-forestillinger og grundforestillinger.
8) Rollespil:At gennemarbejde situati-oner ved hjælp af rollespil kan være en hensigtsmæssig måde at afkatastrofere dem på.
9) Opdeling af problemer:At opdele problemerne i mindre problemer, der så løses et af gangen, kan være en mere overskuelig måde at hjælpe pa-tienten til at ændre adfærd på.
10) Problemløsning:Problemløsning indeholder følgende elementer: defi-nering af problemet; brainstorm for
løsningsmuligheder; afvejning af for-dele og ulemper ved de enkelte løsningsmuligheder; valg af den mest hensigtsmæssige løsning; planlægning, forberedelse og evt. rollespil, hvorefter løsningsforslaget gennemføres; evalue-ring af udfaldet og vurdeevalue-ring af, hvilke problemer, der så skal tages fat på.
11) Stimulus kontrol. Patienten skal identificere de faktorer, der alminde-ligvis trigger trang til alkoholindta-gelse. Patienterne opfordres derefter til at planlægge måder at håndtere disse situationer på.
Støttende samtaler
Støttende samtaler kan karakteriseres ved i høj grad at tage udgangspunkt i patientens aktuelle situation og være meget styret af, hvad patienten bringer frem under samtalerne. De støttende samtaler foregår ikke så struktureret som familieterapien og den kognitive terapi. Der opstilles således ikke dags-orden, der sker ikke nødvendigvis en prioritering af emner, der skal tages op og der stilles ikke hjemmeopgaver. Be-handleren er ikke styrende, men stiller sig i højere grad til rådighed som en ressource. Det er således her, at en af de væsentlige forskelle mellem støt-tende samtaler og kognitiv terapi, er.
Samtaleteknik og fokus i de støt-tende samtaler påvirkes uvægerligt af den metode, den pågældende behand-ler i øvrigt benytter sig af, når
han/hun laver mere specifik behand-ling, fx kognitiv terapi eller familiete-rapi. Familieterapeuterne lægger såle-des ikke skjul på, at den systemiske tankegang smitter af de på individu-elle, støttende forløb, som
behand-lerne har sideløbende med det familie-terapeutiske arbejde. Familieterapeu-terne er således opmærksomme på det system, som den individuelle patient indgår i, mens de kognitive terapeuter er opmærksomme på tænkning og ad-færd, når de har støttende samtaler med patienter. Dette sker dog ikke så stringent som i den egentlige kogni-tive terapi.
De kognitive redskaber, der anven-des i de støttende samtaler, er primært teknikker rettet mod adfærdsmodifi-kation. I de støttende samtaler er dette blot blevet kaldt “tilbagefaldsstrate-gier” eller tilbagefaldsprofylaxe.
Støttende samtaler indeholder såle-des ikke elementet af træning, som den kognitive terapi, men benytter sig i højere grad af diskussion i sessionen om, hvilke midler, patienten har til rådighed for at forebygge drikkesitua-tioner.
Kontraktbehandling
Kontraktbehandling er det mest be-handlerstyrede og strukturede behand-lingstilbud i Alkoholambu latorierne.
Behandlingen retter sig mod proble-mer i patientens aktuelle livssituation, og den er af støttende og rådgivende karakter. Der opstilles klare behand-lingsmål og beskrives, hvilken adfærd man forventer af patienten og be-handleren. Behandlingen planlægges udfra en behandlingskontrakt.
Behandlingskontrakten er et skrift-ligt dokument, der har følgende for-mål:
1 at strukturere patient-behandler-relationen og behandlingsforløbet.
2 at styrke behandlingsalliancen 3 at styrke motivationen og dermed
fastholde patienten i den aftalte be-handling.
Forhandling og den løbende revide-ring af kontrakten har en terapeutisk effekt i sig selv, idet selve forhandlin-gen kan styrke patientens selvopfat-telse og ændre hans adfærd fra rollen som den passive patient, der modtager behandling, til en aktiv deltager i hele processen.
Kontrakten har følgende opbygning:
Udvælgelse af behandlingsmål:Udfra kortlægningen af patientens proble-mer og styrker (se kapitel III) opstilles en målsætning, der defineres operatio-nelt og konkret, og som skal inde-holde nogle specifikke ændringer i pa-tientens adfærd. Målsætningen skal inddrage både patient og behandler, og målet skal kunne nås indenfor en aftalt tidsperiode. Med henblik på at opnå behandlingsmålet kan aftales be-handling med støttemedicin, kontakt til andre behandlere samt samtale med pårørende.
Patientens rolle: Den forventede ad-færd og de initiativer, som man for-venter af patienten under behandlin-gen, beskrives grundigt. Behandleren skal nøje beskrive behandlingsmeto-derne, den forventede effekt og mu-lige komplikationer.
Underskrivelse af kontrakten: Kontrak-ten underskrives af patient og behand-ler. Patienten orienteres om, at han ikke bør underskrive, før han er fuldt tilfreds med indholdet af kontrakten.
Kontraktevaluering: Ved behandlingens
start oprettes den første kontrakt, og målsætningen beskrives. Hver måned - eller et andet, præcist angivet inter-val - einter-valueres kontrakten af patient og behandler. Ved kontraktevaluering gennemgås omstændigheder ved evt.
drikke-recidiv og udformes eventuelle strategier, der kan forhindre evt. frem-tidigt recidiv. Sluttelig vurderes om målsætningen skal opretholdes eller om der skal genforhandles en ny mål-sætning og dermed ændring af kon-trakten. Sker der ændringer, kan dette indføres i en tillægskontrakt.
6.4. Materiale og metode