”Jeg siger det ikke til nogen, men så giver jeg bare patienten den samme pakke medicin som de plejer at få - så sker der ikke så mange fejl”, sagde en farmaceut for nogle måneder siden da jeg underviste i medicin og
compliance blandt flygtninge/indvandrere. Svaret var farmaceutens kommentar til de observationer vi har gjort i Indvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital omkring behandlingsophør, bivirkninger og
overmedicinering som følge af lægemiddel substitution (http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/topics/statistik,-priser-og-tilskud/substitution): en meget stor andel af etniske minoritetspatienter har mistet overblikket over deres medicin pga. de hyppigt skiftende præparat pakninger, farver på pakninger, præparatnavne, pille størrelse/udseende og pille styrke.
Et eksempel på dette:
Patient henvist til klinikken pga. usædvanlig træthed og psykisk ændring i løbet af ½ år. En simpel tolket samtale gjorde det klart at patientens træthed skyldtes at patienten to 3 dobbelt dosis Mirtazapin da patienten ikke var klar over at de 3 forskellige pakninger var én og samme medicin. I mangel på information fra den psykiater og den praktiserende læge der udskrev medicinen havde patienten fået den opfattelse at den ene pakke var til humøret, den anden til blodtrykket og den tredje var sovemedicin. Heller ikke apoteket (altid det samme) havde forsøgt at forklare patienten (61 årig Irakisk kvinde uden skoleuddannelse) at det var samme medicin i en anden pakning. Recept fornyelsen styres af sekretærerne hos de to læger patienten havde kontakt til og via patientens 12 årige barnebarn. Patienten havde ikke været fysisk hos psykiateren i ½ år. Fig. 2 viser samme problem hos anden patient: 2 slags morfika, 2 slags Sertralin, 2 slags Mirtazapin, Noritren (pt. usikker på indikation), Klorzoxazon (pt. usikker på indikation).
Indvandrermedicinsk klinik har derfor fundet det nødvendigt at forsøge at inddrage kliniske farmaceuters kompetencer og vi har nu i to omgange haft to-sprogede kliniske farmaceuter fast tilknyttet klinikken i korte perioder. Det har været en umiddelbar og eklatant gevinst.
Patient henvist med mavesmerter og hovedpine. Patienten fik, viste det sig ved en tolket samtale: 2 slags morfin, 3 slags NSAID, 2 NSAID cremer, Imodium, Omeprazol, Alopam, SSRI og en række håndkøbsprodukter. Patienten fik Simvastatin men mente det var mod depression.
Patienten var svært forstoppet og forkvalmet og var ikke klar over sammenhængen mellem sin medicin og de symptomer hun blev henvist med. Det viste sig ved en medicin gennemgang ved den tosprogede (arabisk talende) klinisk farmaceut at den ene NSAID creme var det der virkede bedst og der kunne efterfølgende foretages en omfattende medicin sanering.
Efter medicin gennemgang med en to-sproget klinisk farmaceut, sagde en patient om samtalen: ”Det var godt at jeg kunne spørge hende om alt. Der var medicin jeg tog helt forkert og der var medicin jeg ikke turde tage sammen – det gør jeg nu. Hun gjorde mig tryg ved medicinen”.
I et andet eksempel, som er tankevækkende på flere planer, fik patienten pga. substitution to slags ”lykkepille” (i dette tilfælde Cipramil) – den ene mente patienten at få pga. forhøjet kolesteroltal, den anden pga. stress. Der var ingen af dem virkede og patientens bevæggrunde for alligevel at tage medicinen fremgår af følgende figur
Indvandrermedicinsk klinik har derfor fundet det nødvendigt at forsøge at inddrage kliniske farmaceuters kompetencer og vi har nu i to omgange haft to-sprogede kliniske farmaceuter fast tilknyttet klinikken i korte perioder. Det har været en umiddelbar og eklatant gevinst.
Patient henvist med mavesmerter og hovedpine. Patienten fik, viste det sig ved en tolket samtale: 2 slags morfin, 3 slags NSAID, 2 NSAID cremer, Imodium, Omeprazol, Alopam, SSRI og en række håndkøbsprodukter. Patienten fik Simvastatin men mente det var mod depression.
Patienten var svært forstoppet og forkvalmet og var ikke klar over sammenhængen mellem sin medicin og de symptomer hun blev henvist med. Det viste sig ved en medicin gennemgang ved den tosprogede (arabisk talende) klinisk farmaceut at den ene NSAID creme var det der virkede bedst og der kunne efterfølgende foretages en omfattende medicin sanering.
Efter medicin gennemgang med en to-sproget klinisk farmaceut, sagde en patient om samtalen: ”Det var godt at jeg kunne spørge hende om alt. Der var medicin jeg tog helt forkert og der var medicin jeg ikke turde tage sammen – det gør jeg nu. Hun gjorde mig tryg ved medicinen”.
Hvis patienten ikke tager sin medicin så er der noget der tager patientens tanker - hvad er det?
En anden patient, der fik over 11 præparater viste sig, i mangel på information, at have sin helt egen ide om hver enkelt pille: ”Hvis jeg tager for mange piller vil min krop bare have endnu flere piller. Hver morgen bestemmer jeg hvad jeg har brug for at medicin i dag”. Efter medicin gennemgang var patienten velorienteret om sin medicin og kunne selv søge medicin tilskud. En anden patient sagde: ”Hvor er det godt at jeg fik snakket med hende (farmaceuten), jeg tog min medicin helt forkert”.
Praktiserende læger, speciallæger, sygehuslæger og apotekere har tilsammen ansvaret for at patienter, især patienter med sprogbarrierer, ender i farlig (og dyr) overmedicinering. Men det sig også om manglende administrativ og politisk vilje til at se de skjulte effekter af medicin substitution og den ulighed det medfører.
Behovet for to-sprogede kliniske farmaceuter til at forhindre alvorlige bivirkninger cementeres af følgende case:
34 årig mand henvist til Indvandrermedicinsk klinik med ufrivillige hoved og rygbevægelser, dårlig medicin compliance, sløvhed og kvalme og til vurdering af psykisk tilstand. Patient tidligere set i psykiatrisk regi og i samme forløb vurderet i neurologisk regi. Patienten viste sig imidlertid at være tortur overlever som dels havde været udsat for flere hovedtraumer i den forbindelse.
Adspurgt mente patienten ikke han tog medicin, men hukommelsen var markant påvirket og det blev derfor besluttet at den to-sprogede kliniske farmaceut tilknyttet klinikken, sammen med patienten, gennemgik hvilken medicin der var ordineret på andre sygehus afdelinger og hvad der faktisk var blevet hentet på apoteket. Det viste sig at patienten fik dobbelt dosis Truxal ifht. ordinerede pga substitutions
pakninger, men også at patienten samtidig fik både 2. og 3. Generations neuroleptika. Patienten fik en høj dosis emperal både fast og p.n. et præparat der nedsætter krampetærsklen. Endelig fik patienten flere præparater der hver især virker sløvende og påvirker kognitive evner, samt Dolol i relativt høj dosis som p.n. Efter hjemmebesøg hvor patienten fremvise sit medicin lager og hvordan han tog medicinen viste det sig at han, pga. sin dårlige hukommelse, hver dag tog al medicinen, dvs. inkl. alle P.N. præparater på een gang for at være sikker på at tage
det hele som lægerne havde foreskrevet.
Det viste sig efterfølgende ved kontakt til de andre behandlende afdelinger, at neurologerne og psykiaterne uafhængigt behandlede patienten for de samme ufrivillige bevægelser og på mistanke om en kombination af et funktionelt element og for at dæmpe et, ikke vel dokumenteret, aggressivt/impulsivt element i de ufrivillige bevægelser. Patienten havde oftest ikke tolk med til samtalerne på de nævnte afdelinger og havde ingen viden om baggrunden for de enkelte præparater. I samråd med de involverede specialer koordineredes derefter en medicin sanering.
Praktiserende læger, speciallæger, sygehuslæger og apotekere har tilsammen ansvaret for at patienter, især patienter med sprogbarrierer, ender i farlig (og dyr) overmedicinering. Men det drejer sig også om manglende administrativ og politisk vilje til at se de skjulte effekter af medicin substitution og den ulighed det medfører.
Patient henvist med klager over at få for meget medicin der ikke virker efter hjertestop og ballonudvidelse. Smerterne viste sig at skyldes brækkede ribben efter hjertemassage - det vidste patienten ikke
Farmaceuten, der uddeler en måske dyrere medicin for at beskytte patienten mod fejl, begår civil ulydighed er selvfølgelig en human og fornuftig løsning her og nu, men det ville klæde Sundhedsministeriet og lægemiddel afdelingen i Sundhedsstyrelsen at tage deres ansvar alvorligt ved administrativt at beskytte patienterne mod fejl som følge af medicin substitution. Myndighederne bør sikre at læger og apotekere har redskaber der hjælper dem med at undgå fejl som overmedicinering og alvorlige bivirkninger f.eks. ved at kræve at apoteker og privat praktiserende læger har adgang til videotolkning, og ved at skabe et informationssystem der med det samme fortæller apotekerne at denne patient nu skifter medicin navn eller paknings udseende i forhold til senest udskrevne pakke.
Resultatet af danske recepter medbragt til hjemland: cocktail af 2 medicin kulturer
En klinisk farmaceut der har været tilknyttet klinikken havde følgende observation:: ” De fleste patienter har svært ved at huske, hvad det er, de har glemt. Halvdelen af al den medicin, der ordineres bliver således enten taget forkert eller glemt”. Desværre kan vi kun få tosprogede kliniske farmaceuter i klinikken få måneder ad gangen og kun med løntilskud fra kommunen, der er ikke midler på sygehuset til dette tilbud og det er vel strengt taget også som minimum en regional opgave. Det burde ikke være svært for
Hvorfor skal jeg tage den her medicin som lægen siger lindrer – den helbreder mig ikke, så hvorfor skal jeg tage alle de piller, som er så dyre, resten af livet, det forstår jeg ikke
52 årig mand arbejdet som tolk i sundhedsvæsenet
Sundhedsministeren at regne ud at når over 3/4 af de patienter, vi får henvist, får medicin som de ikke kender baggrunden for og som substitueres, så er der basis for at forsøge med fast tilknytning af kliniske farmaceuter til alle patienter der har behov for det – også i almen praksis. At halvdelen af den medicin vi ordinerer ikke tages korrekt (eller slet ikke) gør kun regnestykket endnu lettere. Der er grund til bekymring over den ligegyldighed og lemfældighed der præger ordination og udlevering af medicin til udsatte patienter med sproglige udfordringer og de relevante myndigheder bærer ansvaret for at der ikke er de nødvendige værktøjer til rådighed for læger og apoteker for at kunne beskytte udsatte patienter mod urimelige og unødvendige medicinfejl og uacceptable bivirkninger (Sodemann M. Medicinsubstitution er farlig og skaber ulighed.
http://www.e-pages.dk/laege/498/swf/80.swf)
Hvis patienten ikke tager sin medicin er det vigtigt at tage udgangspunkt i deres egen opfattelse af hvad der sker i forhold til medicinen:
En patient med Hypofyse hormon sygdom havde svært ved at opnå god kontrol med sine hormoner bedømt på blodprøverne.
Det viste sig at patienten stod op meget tidligt for at bede, men hun ventede med at tage medicinen indtil det tidspunkt sygeplejersken havde fastlagt kl. 8 om morgenen.
En patient havde meget svært ved at huske at tage sin aftenmedicin. Det viste sig at patienten konsekvent ikke tog sin aftenmedicin fordi hun var bange for at tage medicin når det var mørkt. Patientens mor døde om natten efter at have taget aftenmedicin og patientens søster døde ligeledes om natten efter at have taget sin aftenmedicin.
Hvis patienten ikke tager sin medicin er der noget der tager patientens tanker. Patienter der henvises til klinikken til vurdering af lav medicin compliance viser sig ofte at have konkrete årsager til den svigtende compliance: de husker ikke længere så godt (PTSD, depression), bekymringer, demoralisering, svigtende tro på at medicinen er korrekt eller andre problemer. Sygdommen, som er lægens nr.1, er umærkeligt røget længere ned på patientens problemliste. Læger tager ofte dårlig compliance for pålydende og uden at spørge patienten direkte, gætter de sig til at der sandsynligvis er tale om kultur-etniske årsager som er for komplicerede for almen praksis, eller som lægen går ud fra vil være uløselige – det er i hvert fald et klinisk problem, som mange læger mener kræver helt særlige kompetencer og stort tidsforbrug.
Tag al din medicin med. Posen, der anes under stolen kommer frem senere: 1 års uåbnede rudekuverter