ikke umiddelbart ud fra kvindens behov. Der er således et ulige forhold imellem dem, idet jordemoderen besidder alle informationer og kan styre, hvor meget kvinden for at vide. Jordemoderen oversætter desuden en biomedicinsk forståelse af risiko og har evnen til at mægtiggøre kvinden.
5.0 Diskussion
I det følgende vil vi diskutere nogle af analysens resultater vha. yderligere studier. Efterfølgende vil vi forholde os kritisk til opgavens metode.
risiko kan sætte kvinden i et dilemma. Dilemmaet opstår, fordi hun bliver
ansvarliggjort og derfor skal træffe valg selv på baggrund af egen livsverden, mens hun samtidig skal forholde sig til jordemoderens kommunikation af den biomedicinske norm.
I vores analyse er der flere eksempler på, at der inden for den fænomenologiske
tankegang findes mange forskellige livsverdner og dermed forståelser af verden. Dette betyder, at hver enkel gravid har sin egen individuelle forståelse af verden. Uanset hvor meget jordemødre forsøger at sætte sig ind i den individuelle gravides
udgangspunkt for forståelse af risiko, vil de aldrig helt kunne forstå det. Derfor er det sandsynligt, at jordemoderen somme tider vil komme til at påvirke kvinden i denne kommunikation om risiko. Jordemoderen bruger kommunikation om risiko som en måde at styre på. Nogle kvinder i vores analyse oplever det ikke negativt at blive styret, hvorimod andre bliver mere provokeret af det. F.eks. rapporterer nogle, at de får dårlig samvittighed. Både Niklassons studie og SST påpeger, at det er de socialt dårligt stillede borgere, der har sværest ved at modtage screeningstilbud og
sundhedsanbefalinger (Niklasson 2014; Sundhedsstyrelsen 2014). Det er de gravide, der i forvejen er mindre sunde end gennemsnittet, der har svært ved at få gavn af disse tilbud. Også Dean pointerer, at styring igennem empowerment kan være med til at dikotomisere magt og magtesløshed (Dean 2006: 127). Denne dikotomisering kan forklares ved, at man ansvarliggør den gravide med den antagelse, at de selv alle har en motivation til selvregulering. Det lykkes ikke altid at facilitere denne motivation til selvregulering hos alle borgere, og derfor kan de være dårligere stillede end før de blev ansvarligjort, fordi de kan føle dårlig samvittighed over at være utilstrækkelige.
På baggrund af dette kan det overvejes, om samtalen med jordemoderen i
konsultationen om screeningstilbud og sundhedsanbefalinger kan være med til at stigmatisere de enkelte gravide, som ikke regulerer deres adfærd. Dette understøttes desuden af vores analyseresultat om, at spørgeskemaet er med til at skabe en mistillid til ekspertsystemet, fordi de kan føle sig stigmatiseret allerede inden mødet med
jordemoderen. Yderligere er vi kommet frem til, at kvindernes tillid til ekspertsystemet er afhængig af deres tidligere erfaringer med adgangsporte til systemet. Disse faktorer
kan også være udfordrende for kommunikationen om risiko. Desuden kan man antage, at travlhed og stressede arbejdsvilkår for jordemoderen kan være en yderligere
udfordring for at opnå en god relation i konsultationerne.
Spørgsmålet er så, hvordan praksis kan organiseres for at optimere
kommunikationen. Et britisk studie sammenligner en kendtjordemoderordning med den konventionelle mhp. kommunikationen i første jordemoderkonsultation og finder frem til, at jordemødre i kendtjordemoderordningen har en mere åben diskussion med kvinderne om screeningstilbud, fordi de tager udgangspunkt i kvindernes forståelse af disse tilbud (McCourt 2005: 1314). Ligesom Niklassons studie (2014) overvejer vi derfor, om kendtjordemoderordningen kunne være med til at skabe bedre forhold for de gravide, idet at kommunikationen om risiko vil være mere åben og derfor mindre stigmatiserende. Desuden kan man antage, at jordemødre, der arbejder i kendtjordemoderordning, har bedre forudsætninger for at facilitere et informeret valg. Det informerede valg er fokusset i det følgende afsnit.
5.1.2 Det informerede valg
I det følgende vil vi diskutere vores analyseresultater ved at relatere dem til litteratur om det informerede valg. Ifølge Sundhedsloven skal et informeret valg bygge på fyldestgørende information om virkninger, bivirkninger og alternative
behandlingsmuligheder (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2010: kap.5). Dette emne vil vi behandle med et dansk studie, der omhandler kommende forældres
oplevelse af det informerede valg ift. risikovurdering (Schwennesen, Svendsen & Koch 2008). Risikovurderingen kan, ligesom jordemoderkonsultationen, anses som at være et tilbud, der kan være svært at sige nej til. Schwennesen, Svendsen & Koch pointerer, at tilbudet om risikovurdering kan opleves som en del af et samlet tilbud om
svangreomsorg, som mange tager forgivet (Schwennesen, Svendsen & Koch 2008: 18).
Både i 'Anbefalinger for svangreomsorgen' og i Sundhedsloven bliver det informerede valg omtalt som et informeret samtykke (Sundhedsstyrelsen 2013: 12; Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2010: kap.5). Dette er interessant, da det tydeliggør, at der ligger en klar forventning om, at patienten samtykker og ikke træffer et andet valg
end det, der er anbefalet af sundhedspersonalet. Ifølge vores analyse er det normen, der er styrende og skaber denne forventning om at patienten samtykker. Man kan dog overveje om det i dette tilfælde er omvendt, da det er muligt, at der i Sundhedsloven omtales et samtykke i stedet for et valg, fordi der ved ordvalget kan skabes en norm, der påvirker patienterne til compliance. Derved bliver denne retorik også en
styringsmekanisme. I vores analyse kommer vi frem til, at den gravides møde med sundhedsvæsenet i graviditeten er præget af en høj grad af styring. De gravide bliver opfordret til at ændre adfærd vha. selvregulering og rammerne omkring dette er sat i form af f.eks. sundhedsanbefalinger. Som tidligere nævnt belyser vores analyse, at der er forskel på, hvordan kvinder oplever dette møde. Deres oplevelse af disse tilbud er bl.a. afhængig af den information de modtager. Information er selvsagt essentielt for at kunne træffe et informeret valg. Dette styres af jordemoderen, der bestemmer, hvilke informationer kvinden skal modtage, og derved påvirker hun kvinderne til at tage imod disse tilbud.
Schwennesen, Svendsen & Koch finder i deres studie, at selv om risikovurdering bliver iscenesat som et tilbud, er det så indgroet i organisering af svangreomsorgen, at det næppe bliver oplevet som et valg af de gravide (Schwennesen, Svendsen & Koch 2008: 26). Dette fund støtter vores resultater om, at det er normen, der er styrende for, hvilken information jordemoderen giver og hvilke valg gravide træffer. Man kan således sætte spørgsmålstegn ved, om man kan kalde noget et informeret valg, når de gravide er blevet styret til at træffe dette valg. Findes der et reelt valg, når retorikken omkring disse tilbud omtaler en forventning om, at dette er normen? Når flere studier tyder på, at kvinder ikke oplever at de har et valg, findes valget så overhovedet? Ifølge Hermann pointerer Foucault, at magt indebærer et valg om at handle anderledes, og hvis valget ikke findes, så er det ikke magt, der udøves, men tvang (Hermann 2000:
11). I denne forståelse er de gravide kvinder således ikke frie.
Nadine Pilley Edwards argumenterer på baggrund af hendes studie om valg om planlæggelse af hjemmefødsel for, at en meningsfuld følelse af autonomi, der styrker kvinders selvtillid, er forudsat af, at kvinder bliver stolet på frem for overvåget og lyttet til i stedet for kontrolleret (Edwards 2004: 23). Vi har også i analysen set, at jordemødre formår at facilitere en reel empowerment af kvinden, når de får mulighed
for at skabe en fælles forståelse af risiko. På baggrund af disse resultater overvejer vi om det er moralsk forsvarligt at bruge styring på sådan en måde, at kvinder ikke oplever at have et valg, idet vi tænker, at de fratages en mulighed for at blive mægtiggjort.
Finn Olesen påpeger, at der er sket et paradigmeskift i sundhedsvæsenet ift.
patientbehandling. Fokusset har udviklet sig fra compliance til empowerment (Olesen 2010: 319). Han siger, at empowerment er en metode, hvor patienten bliver til en form for ”ulønnet medarbejder” i sundhedsvæsenet, fordi de ansvarliggøres til bl.a. at
varetage opgaver ift. eget patientforløb som sundhedspersonalet ellers skulle varetage (ibid: 329). Salmon & Hall beskriver, at empowerment foregår på sådan en måde, at patienten får mere og mere information i den tro at dette vil muliggøre et informeret valg (Salmon & Hall 2004 : 53). Dette reflekterer dog ikke nødvendigvis patientens oplevelse. Samtidig er det ikke nødvendigvis patientens behov at blive mægtiggjort (Olesen 2010: 324). Derfor kan man tænke, at det måske mere er sundhedsvæsenets behov at ansvarliggøre patienten. Dette korresponderer med Schwennesen, Svendsen
& Koch's resultat om, at det informerede valg er iscenesat og muligvis ikke eksisterer i praksis. På baggrund af dette og den førnævnte refleksion om ordvalget
(valg/samtykke) kan man derfor sætte spørgsmålstegn ved, om der reelt er sket et paradigmeskift i sundhedsvæsenet.