For en sikkerheds skyld ­ Et bachelorprojekt om kvinders oplevelse af sundhedsanbefalinger og screeningstilbud i graviditeten.

For en sikkerheds skyld

­ Et bachelorprojekt om kvinders oplevelse af sundhedsanbefalinger og screeningstilbud i

graviditeten.

14. modul December 2015 Bachelorprojekt i Jordemoderkundskab Udarbejdet af: 

Catrine Lindgren Christoffersen og Leonie Charlotte Starkgraff Vejleder: 

Marianne Axelsen  og  Signe Marcussen Jordemoderuddannelsen Proffessionshøjskolen Metropol Samlet antal anslag:  93177

”Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen,

”I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående  uddannelsen nr. 714 af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at  opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. §17, stk 6.”

Resumé: Projektet er et litteraturstudie, der belyser gravide kvinders oplevelse af, at  blive præsenteret for sundhedsanbefalinger og screeningstilbud i 

jordemoderkonsultationen, hvordan dette påvirker deres opfattelse af egen risiko,  samt hvilken rolle jordemoderen har i dette. Der benyttes tre kvalitative studier, hvis  resultater analyseres vha. de følgende teoretiske begreber: governmentality, 

empowerment, risikodiskurs og ekspertsystemer. I analysen finder vi eksempler på,  hvordan styringsmekanismer i samfundet påvirker både kommunikationen om risiko  mellem jordemoder og gravid, og gravides oplevelse af at blive præsenteret for 

sundhedsanbefalinger og screeningstilbud. Vi kommer frem til, at der er adskillelige  faktorer, der har indflydelse på kvinders subjektive oplevelse, og at jordemoderen er  en af disse. Vi konkluderer, at jordemoderen kan være årsag til, at den gravide føler  sig dømt, men har også evnen til at mægtiggøre hende. 

Indholdsfortegnelse      

1.0 Problemstilling

2.0 Problemformulering

3.0 Metode 

3.1 Projektets videnskabsteoretiske overvejelser        6

3.2 Vore forforståelser 7 3.3 Søgestrategi        8

3.4 Analysestrategi        9

3.5 Præsentation og begrundelse af empiri       10

3.5.1 At være gravid­ kvinders oplevelse af tilbud, valg og krav       10

3.5.2 Tensions around risks in pregnancy: A typology of women's  11                   experience of surveillance medicine 3.5.3 Protective steering: a grounded theory study of the processes by    11          which midwives facilitate informed choices during pregnancy 3.6 Præsentation af teori 12 3.6.1 Governmentality 12 3.6.2 Empowerment 13 3.6.3 Risikodiskurs 13 3.6.4 Ekspertsystemet 14

4.0 Analyse

4.1.3 Protective steering: a grounded theory study of the processes by which   16        midwives facilitate informed choices during pregnancy

4.2 Analyse af empirien 16 4.2.1 Oplevelse af sundhedsanbefalinger og screeningstilbud 16

4.2.2 Oplevelse af normalitet 22

4.2.3 At have tillid til eller at tvivle på systemet 28 4.2.4 Jordemoderens rolle i mødet mellem læg og lærd 32

5.0 Diskussion

5.1 Diskussion af analysens resultater 36

5.1.1 Kommunikation om risiko 36

5.1.2 Det informerede valg 38

5.2 Metodekritik 40

6.0 Konklusion      

6.1 Besvarelse af problemformulering 41

6.2 Perspektivering 42

7.0 Litteraturliste

Bilag 1­3

1.0 Problemstilling      

“Risk fits comfortably within the biomedical model of childbirth with its 'only normal  in retrospect' mindset” (Walsh 2012: 61).

Med dette udsagn beskriver Denis Walsh, at ideen om risiko passer godt ind i det biomedicinske perspektiv af fødselshjælpen, hvor graviditet og fødsel ofte kun 

italesættes som 'normal' retrospektivt. Risikobegrebet fyldere mere og mere i både de  gravide kvinders og sundhedsprofessionelles tænkning. Vi oplever i praksis, at 

graviditeten ofte mødes med den indstilling, at alt kunne gå galt, og 

sundhedsanbefalinger og screeningsprogrammer agerer som uundværlige hjælpere til  at opspore og minimere risici. Gravide kvinder skal i tiltagende grad forholde sig til  disse tilbud. Dette kan skabe etiske dilemmaer samt samvittighedskonflikter hos den  enkelte kvinde. At være gravid i det moderne samfund rummer derfor adskillige  udfordringer.

Den moderne vestlige verden beskrives af mange samfundsforskere som et  risikosamfund, hvori borgerne på lige fod er udsat for risici som konsekvens af den  teknologiske udvikling. Beck (1997: 9) henviser her for eksempel til atomkraften som  en konstant trussel. At leve i et risikosamfund har til følge, at alle borgere i højere og  højere grad beskæftiger sig med risici i hverdagen (Giddens 1991: 115). Borgeren i  risikosamfundet karakteriseres som individualiseret. Dette betyder bl.a. en 

ansvarliggørelse af individet, som er forpligtet til at skabe sin egen tilværelse og  dermed også dagligt skal vurdere egne risici (Sundhedsstyrelsen 2005: 8). 

Moderniteten er karakteriseret af, at samfundets udviklingsproces er blevet refleksiv  (Bauman 2000: 28). Individet tilegner sig derfor konstant ny viden vedrørende sine  risici i livet, hvilket gør, at det skal reflektere og revurdere sin viden (Giddens 1991: 

5). Dette hjælpes i høj grad på vej gennem ekspertviden. Refleksiviteten i  moderniteten underminerer altså visheden om at noget er sandt, selv i det 

naturvidenskabelig felt (ibid: 21). Det påvirker, at vi i stigende grad taler om selve  'håndtering' af risici (Beck 1997: 28). Beck siger, at denne viden om risici skaber en  bevidsthed og bestemmer vores væren (ibid: 33). Dvs. det at være bevidst om risici kan

politisk plan kan man iagttage, at viden og bevidstheden om risici påvirker 

samfundets behov for at regulere individets adfærd. I Danmark er Sundhedsstyrelsen  (SST) et eksempel på en institution, som har til opgave at udgive 

sundhedsanbefalinger og tilbyde screeningsmetoder til borgerne. Sundhedsvæsenet  har ansvar for at beskytte sig selv imod klage­ og retsager om fejlagtig behandling. 

Her vurderes obstetrikken som ekstremt sårbar pga. det store erstatningskrav, hvis  afdelinger bliver fundet ansvarlig for permanente fødselsskader. Obstetrikken er  derfor et særlig mål for strategier for at håndtere risici (Walsh 2006: 91). Screening er  et eksempel på en af disse strategier, som indirekte kan beskytte sundhedsvæsenet for klagesager, idet screeningen opsporer potentielt farlige tilstande hos patienten, der  muligvis kunne have udløst en klagesag. Denne mentalitet har konsekvenser for,  hvordan sundhedsprofessionelle arbejder. Dette ses tydeligt i begrebet 'defensiv  medicin'. Et eksempel på dette er, at mange læger, bl.a. obstetrikere, bruger ultralyd  uden indikation, fordi de er bange for klagesager og har en forventning om, at 

teknologien kan eliminere alle risici og resultere i et perfekt perinatale resultat  (Jordan & Murphy 2009: 195). 

”'Det er bedre at forebygge end at helbrede'. Det er en af de talemåder, der er gået ind  i sproget som en selvfølgelig sandhed” (Det Etiske Råd 1999: 14).

Dette citat beskriver baggrundstanken for screeningsmetoder. Ifølge SST's   'Anbefalinger vedrørende Nationale Screeningsprogrammer' har screening til formål  at identificere personer, hvis risiko for at have eller udvikle en bestemt tilstand er så  stor, at der bør tilbydes forebyggende undersøgelse eller behandling 

(Sundhedsstyrelsen 2014: 7). Screeningsprogrammer har dog også en 

samfundsøkonomisk fordel, idet at omkostningerne ved et screeningsprogram skal  være mindre end omkostningerne ved at behandle den pågældende sygdom (ibid: 24). 

Det er tydeligt beskrevet, at screening kan medføre unødig bekymring og 

sygeliggørelse af ellers raske personer (ibid: 20). Screening indebærer også tilfælde af  hhv. falsk positive svar og falsk negative svar, og derfor en risiko for 

overdiagnostisering og overbehandling (ibid: 15). 

Det er paradoksalt, at de forebyggende instanser, der har til formål at skabe 

sikkerhed og tryghed, er med til at skabe en forvrænget forståelse af egen risiko (Hvas et al 2009: 28). De fleste sundhedsprofessionelle kender til 

hverdagsscreeningsprocedurer, der ofte skaber unødig utryghed hos patienten. Her  kan som eksempel nævnes blodtrykket, der bliver målt fejlagtigt højt, fordi kvinden  var for sent på den og skulle løbe for at nå sin tid hos jordemoderen. Eller urinstixen,  der viser glukosuri pga. den juice hun fik til morgenmaden. Her kan den erfarene  sundhedsprofessionelle hurtigt forklare kvinden, at det højst sandsynligt er et falsk  positivt resultat, men det kan ikke udelukkes, at situationen har nået at skabe en  usikkerhed hos den gravide. Her er der tale om en såkaldt iatrogen effekt af  almindelige screeningsprocedure, der er til for at opspore sygdomstegn hos ellers  raske kvinder. En iatrogen effekt indebærer, at en behandling resulterer i sygdom  eller skader hos patienten (Hvas et al 2009: 27).

En anden måde, hvorpå sundhedsvæsenet sikrer sig imod klage­ og retsager, er  ved lovgivning. F.eks. står der i 'Vejledningen om Jordemødres Virksomhedsområde',  at ”information til og samtykke fra den fødende skal journalføres” (Ministeriet for  Sundhed og Forebyggelse 2001: stk.7). Ved at notere, at man har fået et informeret  samtykke, fritager sundhedspersonalet sig selv fra ansvar og patienten har 

efterfølgende svært ved at påstå, at hun ikke har fået den behandling hun ønskede.  

Et studie af Denis Walsh fra 2004 tyder på, at kvinders beslutningsproces er intuitiv  og påvirkes af følelser og instinkter. Det er altså ikke umiddelbart logiske, rationelle  faktorer, der er afgørende (Walsh 2006: 96). Dette er interessant, fordi der i vores  sundhedssystem lægges meget stor vægt på, at patienter ifølge Sundhedsloven skal  tilbydes en fyldestgørende information, for at kunne træffe et informeret valg  (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2010: §15). Vi oplever dog, at 

sundhedspersonalet ofte italesætter et 'informeret samtykke' frem for et 'informeret  valg'. I begrebet 'informeret valg' ligger, at patienten har et valg at træffe, altså kan de sige 'nej tak' til en behandling. Derimod ligger der i begrebet 'informeret samtykke' en  forventning om, at patienten siger 'ja tak' til den tilbudte behandling. Vi mener altså,  at retorikken omkring beslutningstagen i et patientforløb kan påvirke patientens  oplevelse af autonomi. 

Også jordemoderens virksomhedsområde er mål for risikohåndtering. F.eks. er  jordemoderens møde med den gravide kvinde præget af risikoopsporing. Dette  beskrives således i 'Vejledningen om Jordemødres Virksomhedsområde':

“Jordemoderen kan i forbindelse med de forebyggende helbredsundersøgelser  foretage behovsundersøgelser under svangerskab og undersøgelser med henblik på at  diagnosticere svangerskab med øget risiko. Jordemoderen kan rådgive den svangre og  dennes familie om graviditet, fødsel og barselsperiode, herunder give oplysning om  øvrige tilbud om forebyggende foranstaltninger i svangerskabet og i den første tid efter fødslen” (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2001: stk. 2.1).

Dette tydeliggøres i SST's 'Anbefalinger for svangreomsorgen' (2013). Her i beskrives  bl.a. dagsorden for mødet mellem jordemoder og gravid, f.eks. at jordemoderen i den  første konsultation ”udarbejder en individuel forløbsplan for sundhedsfremmende og  forebyggende tilbud til den gravide” (ibid: 48). Det tilbud den gravide får, er afhængigt af det risikoniveau hun bliver inddelt i (ibid: 27). Derudover har vi i egen praksis  erfaret, at der i det første møde med den gravide bliver brugt meget tid på at 

gennemgå et spørgeskema om den gravides anamnese og livsstil, som hun har udfyldt  på forhånd (se bilag 1). Dette er en screeningsmetode til at vurdere den gravide 

kvindes risikoniveau. Denne form for risikoopsporing understøtter holdningen om at  en patient med risikofaktorer opfattes af sundhedsvæsenet som en ”endnu ikke syg  patient” (Walsh 2006: 92).

 “There is no such thing as “no risk” in pregnancy, but it is ultimately the women's  responsibility to insure she has done all that she can to minimize risk” (Lupton 1999: 66). 

Når sundhedsvæsenet beskæftiger sig med risikoopsporing i så høj grad, tyder det på,  at man vil prøve at eliminere alle risici, hvilket er umuligt, da en en risikofri tilstand  ikke eksisterer (Walsh 2006: 92). Dette understøtter vores forforståelse om, at gravide  kvinder kan opleve et pres fra omverdenen til at opføre sig på en speciel måde og  samtidig opleve deres egne risici uproportionelt højt til virkeligheden. 

Der findes ikke mange studier, der undersøger, hvordan gravide kvinder opfatter  almindelige screeningstilbud. I de eksisterende studier er det hovedsageligt 

fosterdiagnostik, der fokuseres på. Andre screeningstilbud, som f.eks. det før nævnte  spørgeskema, tages åbenbart som en selvfølge af både sundhedspersonalet og den  gravide. Det er som om, at der ikke er noget valg, men at det 'bare er noget man gør'. 

Generelt kan risikokommunikation være problematisk, da kvantitative studier tyder  på, at der er en forskel mellem hvordan patienter og sundhedsprofessionelle opfatter  risici (Lee, Ayers & Holden 2013: 404). Også Mary Douglas understreger, at 

risikoforskningen har afdækket, at offentligheden ikke betragter risiko på samme  måde, som eksperterne gør (Douglas 1997: 183).

Vi er interesseret i at undersøge, hvordan kvinder oplever mødet med  sundhedsvæsenet i graviditeten, hvordan det er at være gravid i det moderne  samfund, der åbenbart anskuer gravide kvinder som værende i en konstant  risikotilstand og hvad det betyder for dem at blive screenet og vejledt i  sundhedsanbefalinger.

2.0 Problemformulering       

På baggrund af dette har vi valgt følgende problemformulering:

Hvordan oplever den gravide kvinde at blive præsenteret for sundhedsanbefalinger og  screeningstilbud i jordemoderkonsultationen og hvordan påvirker dette hendes 

opfattelse af egen risiko? Hvilken betydningen har jordemoderen for dette?

3.0 Metode       

I det følgende vil vi beskrive opgavens metode. Dette indebærer som det første  skridt, at vi vil positionere os videnskabsteoretisk og gøre rede for vores forforståelser.

Derefter vil vi beskrive den anvendte søgestrategi samt gøre rede for vores  analysestrategi, heriblandt hvordan vi vil bruge den valgte teori i analysen. 

Efterfølgende vil vi præsentere vores empiri og begrunde valget af denne. Slutteligt vil vi kort fremlægge den valgte teori.

3.1 Videnskabsteoretiske overvejelser

Idet at vores problemformulering fokuserer på subjektive oplevelser af gravide  kvinder, lægger denne op til en forstående tilgang som metoden i vores opgave. 

Ontologisk set befinder vi os i det humanvidenskabelige felt, der forudsætter, at der  findes subjektive sandheder, og fortolker den menneskelige del af virkeligheden 

(Langergaard, Rasmussen & Sørensen 2006). Ontologien handler nemlig om læren om  det værende (ibid: 75). Epistemologien beskæftiger sig derimod med betingelserne for  menneskelig erkendelse og beskriver, hvordan man kan opnå viden om virkeligheden,  dvs. hvordan man erkender (ibid: 76). Epistemologisk set er opgavens tilgang 

fænomenologisk samt hermeneutisk. 

Igennem fænomenologien forsøger man at skabe ny viden ved at forstå en anden  persons oplevelse og bevidsthed og derved dennes bevidsthedsfænomen (Birkler 2007: 

103). Om denne erkendelsesvinkel siger Edmund Husserl, at den „undersøger den  måde, hvorpå bevidstheden viser sig som relation til noget” (ibid: 104). Desuden kan  dette forstås som en konstant forbindelse mellem den der oplever og det der opleves. 

Husserl beskriver yderligere begrebet 'livsverden', som er vores umiddelbare og  ureflekterede oplevelse af verden (Langergaard, Rasmussen & Sørensen 2006: 124). 

Han kritiserer naturvidenskaben for at være fjernt fra menneskelig virkelighed og  med denne tilgang vil han skabe et alternativ (Gustavson 2001: 69). Han hævder  dermed, at al erkendelse starter i vores daglige liv (ibid).  

Hermeneutikken er læren om forståelse, om hvad den er og med hvilken metode man  bedst opnår forståelse (Birkler 2007: 95). Denne lære tager udgangspunkt i egne  forforståelser med hvilke mennesker fortolker verdenen. Dette betegnes også som  menneskers forståelseshorisont (ibid: 98). Et af de centrale nøgleord i hermeneutikken er 'den hermeneutiske cirkel'. Jacob Birkler forklarer dette ved at ”det, jeg forstår kan  jeg kun forstå på baggrund af det, jeg allerede forstår” (ibid: 98). Altså findes der en  cirkularitet i den måde vi forstår verdenen på. Vores helhedsforståelse kan vi kun  forstå i kraft af vores delforståelse og omvendt. 

Når man forsker med en fænomenologisk tilgang, er der et sæt regler, man kan følge  for at undgå, at fordomme og teoretiske forforståelser står i vejen for, at man kan 

erfare frit (Jacobsen et al. 1999: 162). Ifølge Ernesto Spinelli findes der tre regler  (ibid). 'Parentesreglen' handler om, at forskeren kortvarigt sætter parentes om alt det, hun mener, hun ved om det, hun undersøger. Dvs., at hun forsøger at tilsidesætte  hendes forhåndsopfattelser og fordomme (ibid). 'Beskrivelsesreglen' opfordrer til, at  forskeren i indsamlingsfasen skal beskrive, i stedet for at forklare sin empiri. Denne  forholdsregel vil sikre et større og mere upåvirket datamateriale som senere vil blive  fortolket (ibid: 163). Derudover beskriver han med 'ligeværdighedsreglen', at disse  data (f.eks. iagttagelser, samtaler og erfaringer) alle har lige meget betydning for  forståelsen af fænomenet. Derfor må forskeren ikke tilegne noget materiale mere  værdi end andet i sin indsamlingsfase (ibid). Vores metode i denne opgave er 

fænomenologisk­hermeneutisk, fordi vi vil forsøge at undersøge vores empiri med det  formål at forstå kvindernes livsverden, uden at egne erfaringer kommer til at påvirke  denne forståelse.  

Hensigten med en fænomenologisk­hermeneutisk erkendelsesvinkel er at belyse og  forstå den menneskelige erfaring. Ofte gøres det gennem kvalitativ metode (Birkler  2007: 108). Dette reflekteres også i vores valg af empiri. 

3.2 Vore forforståelser

I det følgende vil vi argumentere for hvorfor det er relevant at tydeliggøre egne  forforståelser og efterfølgende vil vi redegøre for disse. 

Kirsti Malterud forklarer, at når man laver kvalitativ forskning er det vigtigt at  identificere og dokumentere egne forforståelser (Malterud 2001: 484). Dette 

indebærer, at man skal være refleksiv igennem hele processen. Derved kan man opnå, at ens forforståelser har minimal påvirkning på fortolkningen af undersøgelsens  resultater. I kvalitativ metode kan forskerens baggrund og position influere på,  hvordan man undersøger noget (Malterud 2001: 483). Dette er også af betydning for  vores arbejde med dette kvalitative litteraturstudie. Vi gør derfor brug af 

'Parentesreglen', idet vi vil læse empirien, mens vi forsøger at tilsidesætte vores  forforståelser. For at være transparente vil vi i det følgende redegøre for vores  forforståelser. Vi er desuden bevidste om, at vi forsker i eget felt og derfor må vi se 

kritisk på vores egen opfattelse af problemstillingen.

Baseret på vores erfaringer fra praksis har vi et indtryk af, at mange gravide føler sig  overvældet af mængden af regler og anbefalinger, der dikterer, hvordan de burde  opføre sig. De kan derfor nemt føle sig utilstrækkelige eller uansvarlige, hvis de ikke  følger alle disse regler. Vores oplevelse er, at det er svært at tale med gravide kvinder  om deres risici, da det kan være udfordrende for dem at forstå de begreber og tal vi  bruger i risikokommunikation samt fordi at vi oplever, at kvinder bliver bange og  usikre, når de skal forholde sig til egen risiko. Vi mener, at det kan få dem til at føle  sig sygeliggjort og at dette fratager deres autonomi i beslutningstagen samt deres  selvbestemmelse over egen krop. Vi oplever desuden, at jordemødre lægger stor vægt  på SST's sundhedsanbefalinger, og at det bliver normen, at det optimale er at følge  disse. Dette er problematisk ift. vores antagelse om, at mange gravide kvinder føler sig overvældet af mængden af regler de skal følge. Derfor tror vi, at der med stor 

sandsynlighed findes udfordringer i jordemoderkonsultationen mht. at kommunikere  om risiko. Disse erfaringer og holdninger er baggrund for, at vi finder det interessant  at udforske dette emne grundigere. 

3.3 Beskrivelse og begrundelse af søgestrategi

Det er vigtigt for litteraturstudiets kvalitet at lave en grundig litteratursøgning,  derfor vil vi i det følgende beskrive vores (Aveyard 2014: 74). Vi har lavet en 

systematisk søgning i databaser vi vurderer relevante baseret på tidligere erfaringer. 

En systematisk søgning indebærer at udvælge aktuelle søgeord, som man grundigt  søger i relevante databaser, hvor studierne er blevet peer­reviewed. Vore søgeord og  resultater ses i bilag 2. Af de brugte databaser indeholder databasen PubMed 

overvejende naturvidenskabelige artikler. Derimod beskæftiger databaserne Psyc Info  og Psyc Articles sig i højere grad med den humanvidenskabelige forskning. CINAHL,  som omfatter studier på sygeplejeområdet, indeholder en blanding af natur­og 

humanvidenskabelig forskning. Web of Science er en citationssøgemaskine, som også  rummer forskellig former for forskning. Vi har valgt, at bruge databaser, der dækker  begge former for forskning for at sikre os et bredt indblik i problemfeltet, samt fordi 

det hurtigt bliver klart for os, at der kun findes meget begrænset forskning på  området. Vi finder imidlertid mere forskning om, hvordan høj­risiko kvinder oplever  deres risici. Her kan metasyntesen A metasynthesis of risk perception in women with  high risk pregnancy nævnes (Lee, Ayers & Holden 2013). Blandt andet her finder vi,  vha. kædesøgning, en del af det materiale der bruges som baggrundsviden i opgaven. 

I vores søgning ekskluderer vi en del studier, da deres titler tydeliggør, at de ikke er  relevante for vores projekt. Med de resterende studier læser vi deres resuméer og  vurderer dem i forhold til vores inklusionskriterier. Disse kriterier er, at studiet skal  være på dansk, svensk, norsk eller engelsk, da dette er de sprog vi forstår. Derudover  skal studiet komme fra et land vurderet sammenligneligt med Danmark. Det skal  være en kvalitativ undersøgelse, der beskæftiger sig med kvinders opfattelse af risiko,  eller kvinders oplevelse af jordemoderkonsultationen, sundhedsanbefalinger og 

screeningstilbud. Vi fravælger flere studier, fordi de kun omhandler høj­risiko  gravides opfattelse af deres særlige risiko, f.eks. truende for tidlig fødsel. Vi 

ekskluderer desuden et studie fra Singapore, da vi ikke vurderer, at svangreomsorgen  er sammenligneligt med danske forhold. Yderligere fravælger vi et studie, der handler  om jordemoderens kommunikation og præsentation af en ny screeningsmetode for  depression til alle gravide i konsultationen. 

Vi har udvalgt følgende empiri: At være gravid – kvinders oplevelse af tilbud, valg og  krav (Niklasson 2014), Tensions around risks in pregnancy: A typology of women's  experiences of surveillance medicine (Hammer & Burton­Jeangros 2013) og Protective  steering: a grounded theory study of the processes by which midwives facilitate 

informed choices during pregnancy (Levy 2006).

3.4 Analysestrategi

Med henblik på at besvare vores problemformulering vil vores analyse bestå af to dele. I den første del vil vi vurdere kvaliteten af vores tre studier vha. Malteruds  metode til validering af kvalitativ forskning (Malterud 2001: 485). Efterfølgende vil vi  lave en tematisk analyse af empiriens resultater.

Malteruds metode lægger vægt på relevans, validitet samt refleksivitet som vigtige 

forhold i kvalitativ forskning. Hun belyser ydermere udfordringerne ved refleksivitet,  overførlighed og af forskerverdenen anerkendte antagelser om fortolkning, der findes i kvalitative studier (ibid: 483). Hun fremhæver dog, at de færreste studier vil leve op til alle kriterier, da der i tidsskrifter ofte findes begrænsninger i ordantal (ibid: 487). Med udgangspunkt i disse aspekter vil vi lave en kritisk gennemgang af vores empiri.

I den anden del af analysen vil vi præsentere vores tematiske analyse af empirien. Vi  har ved gennemlæsning af empiriens resultater identificeret fire centrale temaer vi  finder essentielle ift. vores problemformulering. Ifølge Helen Aveyard (2014: 146) er  navngivning af de identificerede temaer i en tematisk analyse provisorisk og kan  udvikle sig, mens man undersøger studiers resultater. Dette oplever vi også, men  ender med følgende temaer: Oplevelse af sundhedsanbefalinger og screeningstilbud,  Gravides oplevelse af normalitet, At have tillid til eller at tvivle på systemet og  Jordemoderens rolle i mødet mellem læg og lærd.

Disse fire temaer vil vi analysere vha. forskellige teoretiske begreber. Disse begreber,  governmentality, empowerment, risikodiskurs samt ekspertsystemer, har vi valgt at  benytte, fordi de egner sig til at belyse, hvilken betydning svangreomsorgen kan have  for kvinden i et samfundsperspektiv og dermed forklare hendes oplevelse af denne. Vi  har ikke valgt at tage udgangspunkt i en enkelt teoretiker, men gør brug af forskellige kilder for at opnå en bredere forståelse af begrebernes kompleksitet. Vi vil derudover  opsummere efter hvert tema mhp. At skabe overskuelighed i opgaven. 

3.5 Præsentation og begrundelse for valg af empiri

I det følgende vil vi præsentere vores udvalgte empiri og begrunde på hvilken  baggrund vi har valgt disse. Vi vil beskrive vores empiri mhp. at følge 

'beskrivelsesreglen' som påpeger, at man i første omgang ikke skal forklare sin empiri, da man så vil opnå et større upåvirket datamateriale. 

3.5.1 At være gravid­ kvinders oplevelse af tilbud, valg og krav

Denne Ph.d.­afhandling af Grit Niklasson (2014) er en kvalitativ undersøgelse af, hvordan kvinder oplever at være gravid i Danmark i dag. Der er foretaget 

ustrukturerede observationer af læge­ og jordemoderkonsultationer og scanninger. 

Derudover er der gennemført 20 semi­strukturerede interviews med gravide kvinder. I det hele er der inkluderet 70 forskellige kvinder. 

Vi har valgt kun at benytte os af to af studiets analyse kapitler pga. vores projekts  begrænsede omfang: Kapitel 6­Den risikable graviditet samt Kapitel 7­Når det 

normale bliver det gode: normalitet, normativitet og graviditet. Efter gennemlæsning  af studiet har vi vurderet, at disse kapitler er mest relevante i forhold til vores  problemformulering. Vi har valgt at inkludere Ph.d.­afhandlingen, fordi den belyser,  hvordan de aktuelle forhold i den danske svangreomsorg opfattes af gravide kvinder. 

Studiets resultater vil blive behandlet i analysen.

3.5.2 Tensions around risk in pregnancy: A typology of women's  experience of survaeillance medicine 

Dette er et kvalitativt studie af Raphaël P. Hammer og Claudine Burton­

Jeangros (2013) baseret på 47 semi­strukturerede interviews af gravide kvinder udført i Schweiz mellem 2008 og 2009. Studiet undersøger lav­risiko gravide kvinders 

oplevelse af ”surveillance medicine” under graviditeten. Det identificerer fire  forskellige typer af tilgange til dette. Disse tilgange kategoriseres som: ”endorsing  surveillance medicine”, ”coping with risks”, ”striving for certainty” og ”questioning  surveillance medicine”. 

Dette studie er relevant for vores opgave, fordi den undersøger gravides oplevelse af  sundhedsanbefalinger og screeningsmetoder. Desuden er det et nyligt udgivet studie. 

En gældende forskel ved den danske og schweiziske svangreomsorg er, at de fleste  schweiziske kvinder ses af en læge i graviditeten. Ellers er svangreomsorgen opbygget  meget ens, og vi mener derfor, at studiet er sammenligneligt med danske forhold. 

Studiets yderligere resultater vil blive behandlet i analysen. 

3.5.3 Protective steering: a grounded theory study of the processes by  which midwives facilitate informed choices during pregnancy

Studiet af Valerie Levy (2006) blev udgivet i 1999, genudgivet i 2006 og blev 

udført i Storbritannien. I studiet bliver konsultationssamtaler mellem 12 gravide  kvinder og jordemødre observeret og optaget, og efterfølgende udføres uddybende  interviews med jordemoderen. Et centralt tema fundet er ”protective steering”. Dette  indebærer, at jordemødrene er interesseret i at beskytte de gravide så vel som dem  selv, når de skulle vejlede i beslutningstagen. 

Vi har udvalgt dette studie, pga. dets sammenlignelighed med danske forhold i  jordemoderkonsultationen. Vores forståelse er, at danske og engelske jordemødre  arbejder under lignende forhold, fordi jordemoderuddannelsen og sundhedsvæsenets  omsorgsmodel ligner hinanden. Studiet er relevant, fordi det belyser den del af  problemformuleringen, der omhandler jordemoderens rolle i risikokommunikation. 

Studiets yderligere resultater præsenteres i analysen. 

3.6 Præsentation og begrundelse for valg af teori

Vi vælger at gøre brug af følgende teoretiske begreber til at analysere den valgte  empiri. I det følgende afsnit vil vi lave en kort præsentation af begreberne. De uddybes grundigere i forbindelse med at vi anvender dem i analysen. 

3.6.1 Governmentality

Ifølge Mitchell Dean (2006: 29) bliver begrebet først beskrevet af Michel Foucault i 1978 og beskæftiger sig med magt, styring og autoritet i samfundet (ibid: 41). 

Foucault bruger udtrykket 'conduct of conduct' til at beskrive styring og dette er  essensen i governmentality­tanken. 'Conduct' har flere betydninger: at føre, dirigere  eller guide. 'Conduct' kan imidlertid også hentyde til menneskers handlinger og  adfærd (ibid: 43). Man kan derfor oversætte udtrykket til 'dirigering af adfærd'. 

'Conduct' bruges også som udtryk for selvledende adfærd eller selvregulering. 

Selvregulering kan forstås som metoder, hvormed individet forsøger at ændre egen  adfærd f.eks. slankekur. Disse udtryk forudsætter, at der findes et sæt normer for,  hvad der er korrekt eller ønsket opførsel som individet bør stræbe efter (ibid: 43). 

Derfor er styring et hvert forsøg på at forme aspekter af vores adfærd ud fra et  bestemt normsæt. 

Dean beskriver styring som at den ”udføres af en mangfoldighed af autoriteter og  organer, benytter sig af en mangfoldighed af teknikker og vidensformer og søger at  forme vores adfærd ved at operere gennem vores ønsker, interesser og 

overbevisninger” (Dean 2006: 44). Han siger desuden, at styring praktiseres med  skiftende, men specifikke mål og har relativt uforudsigelige konsekvenser. 

3.6.2 Empowerment

Ifølge Carl Kähler beskriver Albert Bandura, at individet rummer en medfødt  motivation til at kontrollere dets omgivelser og at opnå denne kontrol udløser en indre tilfredsstillelse (Kähler 2012: 24). Man kan støtte hinanden til at opnå kontrol over de  ting, der har betydning for vores liv vha. empowerment. Empowerment er derfor at  hjælpe andre til at træffe valg eller ændre adfærd, altså selvudvikling, der er af  betydning for vedkommendes livsglæde. I opgaven vil vi desuden bl.a. benytte den  danske oversættelse mægtiggørelse. Bandura fremhæver, at det centrale element i  empowerment er individets tro på egen personlig kompetence, altså troen på evnen at  kunne mestre omverdenens og egne krav (Kähler 2012: 18). Dette kan betegnes som  individets self­efficacy. Således kan empowerment fortsås som andre menneskers  værktøj til at styrke individets self­efficacy. Derudover beskrives det af andre  forfattere, at resultatet af empowerment er en myndiggørelse af individer f.eks. af  patienter, der skal tage ansvar for egen sundhed (Olesen 2010; Vallgårda 2005). 

Således bliver sundhedspersonalet, som faciliterer empowerment, indirekte frigjort for  ansvar (Salmon & Hall 2004: 55).

Ifølge Dean er empowerment en politisk tilgang under governmentality, der som 

udgangspunkt har til formål at myndiggøre ofrene for social ulighed (Dean 2006: 123). 

3.6.3 Risikodiskurs

Ifølge Anthony Giddens kan moderniteten betegnes som en risikokultur, hvor  risikokonceptet er fundamentalt, for hvordan både lægfolk og specialister organiserer  den sociale verden (Giddens 1991: 3). Det betyder ikke, at der findes flere risici 

nutildags, men derimod at det gennem modernitetens refleksivitet bliver tematiseret 

mere og derfor har risikooplevelsen ændret sig. Folk er mere bevidste om risici. Mange mennesker kender til risici og er bevidste om ekspertisens begrænsninger, idet at  risikoopsporing ikke fjerner den egentlige risiko, men blot øger vores mulighed for at  håndtere denne (Giddens 1994: 109). Ifølge Giddens prøver mennesker, f.eks. at  kontrollere fremtiden vha. risikovurderinger. I disse vurderinger bliver fremtiden  refleksivt organiseret i nutiden, hvilket Giddens kalder for en kolonisering af 

fremtiden (Giddens 1991: 29, 111). Men samtidig siger han også, at risikoberegningen  aldrig er helt fuldkommen og dette gør, at en risikobevidsthed er tilstede, når de fleste individer handler (ibid: 112).

Deborah Lupton har forsket i, hvordan gravide kvinder oplever egen risiko (Lupton  1999: 61). Hun fremhæver, at risikodiskursen kan ses som en mekanisme til at  'normalisere' og 'disciplinere' borgerne/gravide og gøre dem til „docile and productive  bodies“ (ibid: 61). Normalisering baserer på at indsamle data, der viser den statistiske  norm. Dette muliggør sammenligning af individer og fastslår, om individet passer ind i normen. Folk bliver i normaliseringsprocessen opmuntret til at antage en adfærd, der  fører dem tættere på den statistiske norm (ibid). Risikodiskursen udgør her en del af  strategien til at normalisere befolkningen vha. selvregulering.  

3.6.4 Ekspertsystemer

Giddens beskriver, at udlejringsprocessen er en af de centrale elementer af  modernitetens dynamiske karakter. I udlejringsprocessen bliver sociale relationer  løftet ud af den lokale sammenhæng og gendannes uafhængig af tid og rum (Giddens  1991: 18). Ekspertsystemer er en type af udlejringsmekanismer som samlet kaldes  abstrakte systemer. Ekspertsystemer er systemer af teknisk art eller faglig ekspertise,  der strukturerer store dele af de materielle og sociale omgivelser (Giddens 1994: 31). 

De sætter parentes om tid og rum, idet de benytter sig af former for teknologisk viden, der anses som valide uafhængig af den, der anvender den (Giddens 1991: 18). 

Endvidere er viden ikke længere lokal, fordi ekspertviden og generel information er let tilgængelig (ibid: 30). Ekspertsystemer er afhængige af tillid fra lægfolk, der ikke  besidder viden. Denne tillid gives ofte ubevidst (ibid: 19) og er en væsentlig del af 

moderne institutioner. Her menes ikke nødvendigvis tillid til det individ, der 

repræsenterer systemet, men tillid til selve systemet (Giddens 1994: 30). Den moderne ekspertise er generelt fokuseret på at skabe kontinuerlig indre forbedring eller højnet  effektivitet bl.a. gennem risikovurderinger, som dog kun er midlertidig gyldige, idet at individet konstant tilegner sig ny viden om risiko (Giddens 1991: 31­32).

4.0 Analyse      

Med henblik på at vurdere validiteten af vores valgte empiri vil vi i det følgende  analysere studierne vha. Malteruds artikel Qualitative research: standards, 

challenges, and guidelines (2001). Denne indeholder et set retningslinjer, der forholder sig til alle relevante forhold til vurdering af kvalitativ forskning. Vi vil i det følgende  fremhæve de væsentligste forhold i hvert studie. I bilag 3a, 3b og 3c kan ses et udfyldt  skema fra hvert studie. Efterfølgende vil vi analysere empiriens resultater vha. af de  førnævnte begreber. 

4.1 Validering af empiri

4.1.1 At være gravid – kvinders oplevelser af valg, krav og tilbud

Dette er en Ph.d.­afhandling på over 200 sider. På grund af dette omfattende  omfang har vi ikke haft mulighed for at nærlæse hvert enkelte afsnit. Vi forholder os  derfor til indledningen, metodeafsnit, de udvalgte analysekapitler samt til den 

konkluderende diskussion. 

Studiet lever op til alle Malteruds krav for kvalitativ forskning, hvilket indikerer en  høj kvalitet (se bilag 3a).

4.1.2 Tensions around risks in pregnancy: A typology of women's  experiences of surveillance medicine 

Forfatterne af dette studie fremhæver, at studiet har begrænsninger idet, at  resultaterne må ses i den kontekst det indgår i, altså den Schweiziske svangreomsorg,

og vil være vanskelig at overføre til lande, hvor svangreomsorgen er mindre 

medikaliseret (Hammer & Burton­Jeangros 2013: 62). Det er en styrke, at de forholder sig til egne begrænsninger, men vi mener dog stadig, at det er relevant for os at 

benytte os af dette studie, da den danske svangreomsorg i stigende grad bliver  centraliseret og medikaliseret (Region Nordjylland 2009: 2). 

Vi vurderer, at studiet har et stærkt design idet, at det lever op til langt de fleste krav  til kvalitative studier (se bilag 3b). 

4.1.3 Protective steering: a grounded theory study of the processes by  which midwives facilitate informed choices during pregnancy 

Vha. Malteruds retningslinier for kvalitativ forskning vurderer vi, at også dette  studie opfylder de fleste kriterier (se bilag 3c). I dette studie præsenteres læseren dog  ikke for forskerens forforståelser og refleksioner om emnet. Dette må ses som en  svaghed ved studiets præsentation. Et andet kritikpunkt for studiet er, at der hverken er en diskussion af analysens resultater eller kritik af egen forskningsmetode. 

Studiets styrke er præsentationen af analysens fund, der beskrives grundigt og  illustrativt (Levy 2006). På trods af de nævnte mangler, vælger vi at inkludere dette  studie, da vi erfarer, at det er et meget anerkendt studie, der tilmed er blevet 

genudgivet. 

4.2 Analyse af empiri

I det følgende vil vi mhp. at besvare vores problemformulering analysere vores  empiri vha. den valgte teori. Vi vil forsøge at benytte os af 'ligeværdighedsreglen' og  tillægge alle studierne lige værdi. 

4.2.1 Oplevelse af sundhedsanbefalinger og screeningstilbud

I denne del af analysen vil vi beskæftige os med det i empirien identificerede  tema omhandlende kvindernes oplevelser af screeningstilbud og 

sundhedsanbefalinger. Vi har i empirien observeret en tilgang hos både gravide og  sundhedspersonale, hvor man bruger teknologi defensivt, altså 'for en sikkerheds 

skyld'. Begrebet defensiv medicin beskriver en afvigelse fra fornuftig praksis, der  hovedsageligt begrundes i at undgå klage­ og retssager (Studdert et al. 2005: 2609). 

Denne tilgang kan tilføje til standardbehandlingen f.eks. en ekstra behandling uden  medicinsk indikation, eller den kan erstatte standardbehandlingen f.eks. ved at  henvise patienten til en anden behandler. Tilgangen kan også forringe 

standardbehandlingen f.eks. ved at nægte patienter behandling. Defensiv medicin kan påvirke behandlingen for den enkelte patient, men også være med til at ændre 

generelle behandlinger og helt udelukke andre (ibid). Vi ser i det følgende, at det ikke  kun er teknologi f.eks. ultralyd, men også sundhedsanbefalinger og andre 

screeningsmetoder, som sundhedspersonalet bruger som styringsmetoder til at føle sig mere sikre og fralægge sig ansvar.

Sundhedsanbefalinger

Flere steder i Niklassons studie fremhæves det, at nogle kvinder bliver forvirrede over, at sundhedsanbefalinger ændrer sig over tid. Desuden oplever nogle kvinder i  undersøgelsen, at nogle sundhedsprofessionelle ikke er enige i de officielle 

anbefalinger fra SST (Niklasson 2014: 172). Dette gør, at anbefalingerne mister  troværdighed og kvinderne er usikre på, i hvor høj grad de skal stole på disse  anbefalinger (ibid: 171). Flere kvinder rapporterer, at have modtaget modstridende  oplysninger, f.eks. hos jordemoder og læge (Niklasson 2014: 171). Også i Hammer & 

Burton­Jeangros' undersøgelse (2013: 59) oplever kvinder, at modstridende 

oplysninger fra forskellige kilder (f.eks. medier, venner eller sundhedspersonale) øger  deres følelse af bekymring. Denne manglende kongruens skaber stor forvirring og  bekymring hos de kvinder, der har et stort ønske om at efterleve anbefalingerne  korrekt. I tilfælde, hvor kvinderne er i tvivl om, hvordan de skal tolke anbefalinger  eller råd fra sundhedspersonalet, rapporterer flere kvinder, at de adopterer en 

restriktiv fortolkning af anbefalingerne (Niklasson 2014: 172). Det kan derfor se ud til, at kvinderne er overforsigtige, når det kommer til levevis under graviditeten. Vi anser  i denne sammenhæng sundhedsanbefalinger og screeningstilbud som værende en del  af det Dean kalder styringsformens techne, altså det tekniske redskab, hvormed der 

forsøges at styre borgeren i en bestemt retning (Dean 2006). Styringsteknologien, i  dette tilfælde SST's 'Anbefalinger for Svangreomsorgen' (2013), kan bruges til at  skabe organisationens, altså SST's, autoritet. SST dirigerer således kvindernes adfærd vha. disse techne. Desuden lader det til, at kvinderne prioriterer at følge 

anbefalingerne uproportionelt højt i forhold til den reelle risiko, der findes ved ikke at  følge dem. Dette tyder på, at de gravide er meget lydhøre over for disse 

styringsformer, idet at de vha. selv­regulering forsøger at følge disse meget nøjagtigt. 

Sundhedsanbefalingerne kan teoretisk set vælges til eller fra, da disse 'kun' er 

anbefalinger og tilbud. Det, at de gravide prioriterer at følge dem så højt, kan tyde på,  at 'conduct of conduct' er allestedsnærværende og dominerende i samfundet. 

Derudover kan de skiftende sundhedsanbefalinger ses som en konsekvens af 

modernitetens refleksivitet. Som Giddens siger, er risikovurderingsmetoder ofte kun  gyldige, indtil de skal revurderes igen, eftersom man har tilegnet sig ny viden 

(Giddens 1991: 32). Dette er også en indikation for, at sundhedspersonale nutildags  konstant skal holde sig opdateret på nyeste viden. Ifølge 'Vejledningen om 

jordemødres virksomhedsområde' skal jordemoderen f.eks. ”gøre sig fortrolig med ny  viden af betydning for erhvervsudøvelse” (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse  2001: stk.4). Men som det ses i empirien tolker sundhedspersonalet anbefalinger  forskelligt og kan være uenige med hinanden. Dette kan skyldes, at ekspertsystemer er åbne til revision og mangler en endelig autoritet, som er vejvisende (Giddens 1991: 

141). Sundhedspersonalet bestemmer derfor i nogen grad selv, hvordan de vil rådgive. 

Det kliniske skøn vil altid være en subjektiv vurdering, og man kan antage, at nogle  sundhedsprofessionelle vil benytte dette mere end andre. Det kliniske skøn defineres  af David Sackett som at være ”den individuelle kliniske ekspertise, der indbærer  dygtighed og vurdering som klinikeren har opnået igennem erfaring og praksis i  klinikken” (Sackett 1997: 3). Således påvirker det kliniske skøn, hvordan de vil  rådgive den enkelte patient inden for vejledningerne.

Niklasson finder i sit studie at nogle kvinder rapporterer, at de får dårlig samvittighed og skyldfølelse, når de bliver konfronteret med sundhedsanbefalinger, som f.eks. 0­

rygning (Niklasson 2014: 179). Hun påpeger desuden, at nogle af disse kvinder selv 

beskriver, at dette er acceptabelt, da det hjælper dem til at skære ned på forbruget  (ibid: 174). Det tyder på, at den gravide oplever en stærk følelse af ansvar for hendes  egen sundhed samt barnets velbefindende. Der en stigende fokus i sundhedsvæsenet  på myndiggørelse af patienterne. F.eks. igennem empowerment bliver patienterne  ansvarliggjort for egen sundhedsadfærd (Vallgårda 2005: 25). Gravide skal således  selv tage ansvar for at stoppe med at ryge. Empowerment kan her forstås som en  opfordring af sundhedspersonalet til den gravide om at ændre adfærd. Dette gøres  konkret igennem italesættelse af sundhedsanbefalingerne, som er styringens techne. 

Den motiverende samtale, som jordemoderen ofte benytter sig af, opererer også som et styringsredskab, der indirekte formidler til den gravide, hvad målet med samtalen er  (Vallgårda 2005: 28). Samtalen er karakteriseret af, at det skal være kvinden selv, der får motivationen til f.eks. rygestop, dvs. at den gravide udvikler et ønske om at stoppe  rygning. Derved foregår der en selvregulering som er nøglen til empowerment. Den  gravide opnår således en handlekompetence og måske en tro på, at hun kan magte at  stoppe med rygningen. Dette eksempel illustrerer således, at styringens mål kan  opnås, idet nogle kvinder rent faktisk ændrer adfærd. 

Risikovurdering som screeningstilbud

Risikovurderingen, som består af nakkefoldsscanningen, en blodprøve samt  moderens alder, vil vi i det følgende betegne som NF­scanning. Denne form for  fosterdiagnostik er både i Danmark og Schweiz en del af svangreomsorgens 

rutinescreeningstilbud (Hammer & Burton­Jeangros 2013: 57; Sundhedsstyrelsen  2010). Selvom  NF­scanningen finder sted før første jordemoderkonsultation, vil vi  behandle denne her, fordi det er demonstrativt eksempel på den risikodiskurs de  gravide skal forholde sig til igennem hele graviditeten.

I vores empiri fremgår det, at gravide kvinder har forskellige baggrunde og tanker om  at tage imod tilbudet. I Hammer & Burton­Jeangros' undersøgelse gøres rede for disse  vha. de forskellige grupper, der identificeres (Hammer & Burton­Jeangros 2013: 58). 

F.eks. mener kvinderne fra ”endorsing surveillance medicine”, at NF­scanningen er en måde at bekræfte, at alt er i orden med fosteret. En anden gruppe kvinder, ”coping 

with risk”, bliver foruroliget af NF­scanningen og oplever stress ved at skulle undergå  screeninger (ibid: 58­59). Kvinder fra ”striving for certainty”­gruppen værdsætter NF­

scanningen og ønsker at forstå, hvordan risikoudregningen foregår. Dog vælger nogle  af disse kvinder umiddelbart amnioncentese (en mulighed i Schweiz), idet de ikke  stoler på NF­scanningens validitet, og risikerer derved en spontan abort (ibid: 59). I  gruppen ”questioning surveillance medicine” kritiserer kvinderne screeninger, men  accepterer alligevel tilbudet (ibid: 60­61). Også i Niklassons studie diskuteres gravides holdninger ift. NF­scanningen (Niklasson 2014). Hun finder, at kvinderne generelt er  glade for de muligheder teknologien giver dem, men samtidig rapporterer, at de ville  være roligere og mere trygge, hvis tilbudet ikke fandtes. Kvinder fra Færøerne  derimod er lettede over, at de ikke har tilbudet, fordi de så ikke skal forholde sig til  det (ibid: 213). En anden observation hun gør er, at mange kvinder tillægger 

scanningerne noget andet end tilbudets baggrund tilsigter. Scanningerne får f.eks. til  formål, at styrke tilknytningen mellem foster og forældre, samt at de får et billede af  fosteret de kan vise frem til omverdenen. Derved kan det diagnosticerende formål  blive glemt, fordi NF­scanningen bliver set som en ”hyggescanning” (ibid: 215). 

Yderligere problematiserer Niklasson, at kvinderne ikke modtager en grundig 

information om screeningen. Mange kvinder får derfor ikke mulighed for at afgive et  reelt informeret samtykke (ibid: 158, 216). Denne information skal tilbydes ved første  lægebesøg (Sundhedsstyrelsen 2013: 45). Men ifølge Niklasson antager sygeplejersken eller lægen ofte, at kvinderne gerne vil screenes uden at spørge ind til det. 

Som vi lige har redegjort for, viser vores empiri gentagende gange, at kvinder oplever  tilbud om NF­scanning forskelligt. Lupton fremhæver, at der er forskel i jordemødres  og gravide kvinders risikoopfattelser (Lupton 1999: 76). Hun siger, at gravide kvinders risikoforståelse tager udgangspunkt i deres følelser og deres livsverden. Hos 

eksperter, her jordemødre, er det derimod deres biomedicinske uddannelse, der  dominerer deres risikoforståelse (ibid). Det er således de mange forskellige 

livsverdener som præger kvinderne i empirien. Derfor oplever nogle kvinder tilbudet  om fosterdiagnostik positivt, andre forholder sig ikke til det og nogle er skeptiske over  for tilbudet. Men selv om de er kritiske over for screening, tager langt de fleste gravide imod tilbudet, da de sandsynligvis ikke oplever, at de har et reelt valg. Man kunne 

også forestille sig, at mange kvinder ikke tør at sige 'nej tak', da der i retorikken  omkring det, ligger en forventning om at alle tager imod tilbudet. Det, at tage en  beslutning, f.eks. ift. NF­scanning, er en af de karakteristika, der definerer et  autonomt, selv­regulerende individ, som er idealet i governmentality­diskursen  (Lupton 1999: 61). Dette tyder på, at der hersker en effektiv styring af befolkningen,  idet at næsten alle tage imod tilbudet. Vi ser dette som et muligt eksempel på 'conduct of conduct'. Som Dean påpeger, anses mennesket på den ene side således som et frit,  autonomt individ, der er i stand til at regulere aspekter af egen adfærd (Dean 2006: 

45­46). Samtidig skaber samfundet dog strukturer, der skal søge at påvirke i hvilken  retning individet regulerer sin adfærd, og på denne måde giver styring friheden form  (ibid: 48). Tilbudet om NF­scanning kan således identificeres som en af disse 

strukturer. Yderligere kan NF­scanning ses som en mekanisme i biopolitik som også  er en styringsdimension (ibid: 169­170). Biopolitik omhandler de processer, der  optimerer individers liv samt en regulering af biologiske processer (ibid: 172). I det  biopolitiske område bliver befolkningen inddelt i undergrupper, der er med til at  reducere eller øge befolkningens generelle velfærd (ibid: 170). På denne måde er bl.a. 

handicappede blevet identificeret som en gruppe, der skal forsøges at elimineres (ibid).

Dette ser vi som korresponderende med SST's beslutning om at tilbyde en prænatal  screening til alle gravide, hvilket har den konsekvens, at der i sidste ende bliver født  færre og færre børn med Downs syndrom (Ekelund et al 2008).

Opsummering

Empirien viser, at de fleste kvinder synes, at det er forholdsvist uproblematisk at følge SST's anbefalinger og at screeningstilbud ikke nødvendigvis opfattes som noget  negativt, men at det dog fylder meget i deres bevidsthed (Hammer & Burton­Jeangros  2013: 60; Niklassson 2014: 183). Styringens mål med sundhedsfremme er således  opnået vha. techne, sundhedsanbefalinger og screeningstilbud, som gør at de gravide  beskæftiger sig i højere grad med deres sundhed. Gennem empowerment bliver de  ansvarliggjort til selv at træffe valg i et felt, der blevet struktureret af staten (Dean  2006: 49). Vi ser desuden eksperterne og de gravide som værende udfordret i at agere i

en refleksiv modernitet pga. sundhedsanbefalingernes relativitet. Idet vores analyse  har en fænomenologisk tilgang finder vi, at fordi kvinderne har forskellige livsverdner, findes der også mange forskellige opfattelser af risiko, især ift. NF­scanning.

4.2.2 Oplevelse af normalitet

Det følgende analysetema omhandler normers betydning for den gravides  oplevelse af svangreomsorgen. ”Det kan vi godt lide herinde” er et eksempel på,  hvordan en jordemoder i Niklassons studie italesætter over for en kvinde, hvad der i  svangreomsorgen forventes af hende (Niklasson 2014: 173). Samme jordemoder bruger desuden udtrykket ”det kan vi jo ikke ret godt lide” om en adfærd hos den gravide, der anses som uansvarlig (ibid). Også i de andre to studier ser vi en tendens til, at der  mellem jordemoderen og den gravide italesættes, hvad der er normen og hvilken  opførsel, der anses som 'normal' blandt gravide (Hammer & Burton­Jeangros 2013; 

Levy 2006). Ifølge George Canguilhem betyder ordet 'normal' almindeligvis en type,  der forekommer som flertallet, eller noget, der konstituerer et gennemsnit eller en  standard af målbar egenskab (Canguilhem 1991: 125). Normer er en form for ideal  som først bliver synlige eller anerkendte som normer, når de bliver brudt (ibid: 209). 

Det forhold, at alt bliver evalueret i relationen til normer, kaldes for normativitet  (ibid: 126). I det følgende analyseafsnit vil vi belyse, hvordan disse normer kommer til  udtryk i svangreomsorgen og hvordan dette kan ses ift. governmentality.

At være kritiske overfor det normale

Niklasson finder i sit studie, at kvinder ikke altid lever op til normen, når hun er  ærlig over for sin jordemoder mht. levevis. F.eks. oplever en kvinde at blive henvist til  alkoholambulatoriet, da hun fortæller jordemoderen, at hun drikker en smule alkohol  under graviditeten (Niklasson 2014: 204). Hun lever dermed ikke op til normen om  den gravide, der fortæller jordemoderen, at hun ikke har noget forbrug af alkohol som  det lyder i anbefalingerne. Samme undersøgelse viser, at flere kvinder lyver om 

alkoholforbrug til deres læge og jordemoder (ibid: 194). Disse resultater viser, at  kvinderne er bevidste om, hvad der forventes af dem, og at hvis de ikke lever op til 

dette, så falder de uden for normen. 

Hammer & Burton­Jeangros' studie viser, at kvinderne i gruppen ”questioning  surveillance medicine” er kritiske over for nødvendigheden af standardproceduren,  men stadig tager imod disse tilbud (Hammer & Burton­Jeangros 2013: 60). 

Standardproceduren kan her anses som normen. Disse kvinder bryder ikke aktivt  normen, da de kun er skeptiske, dog tyder resultatet på, at de er bevidste om, hvad  normen er. Også i studiet af Niklasson er der kvinder, der sætter spørgsmålstegn ved  den måde sundhedspersoner bruger begrebet 'normalt' synonymt med 'det gode'  (Niklasson 2014: 187). Disse kvinder ønsker tilsyneladende ikke at falde uden for  normen, selv om de ikke er enige med den. Vigtigheden af at blive anset som værende  normal, kan derfor ses som en del af den måde, hvormed governmentality styrer  borgerne. Således kan italesættelse af normer anses som styringens techne, idet den  statistiske norm bliver udregnet og italesat som det normale. Falder man ud fra  normen, bliver man opfordret til at tilrette sig, så man rykker nærmere 

gennemsnittet. Også Lupton ser normalisering som det centrale aspekt af Foucaults  biopolitik (Lupton 1999: 61). Et eksempel på, hvordan svangreomsorgen kan være  normgivende, er den måde hvorpå oplysningsskemaet (se bilag 1), der udleveres inden  første jordemoderkonsultation, er konstrueret (Niklasson 2014: 225). Alle kvinder i  Niklassons empiri reagerer negativt på at modtage dette skema. De mener, at  oplysningerne er for personlige samt at de har svært ved at sætte sig selv i kasser  (ibid). Niklasson beskriver, at der derfor kan opstå en afstand i mødet mellem den  gravide og jordemoderen. Dette kan skabe en mistillid til ekspertsystemet i mødet  mellem læg og lærd, hvilket Giddens kalder adgangsporten. Abstrakte systemers  adgangsporte er et mødested, hvor almindelige mennesker træder i kontakt med  eksperter f.eks. læge eller jordemoder (Giddens 1994: 75­76). Adgangsporte er 

ekspertsystemers sårbare punkter, hvor tillid opbygges eller opretholdes (ibid: 79). Det  er et sted, hvor der kan opstå spænding mellem lægpersonens skepsis og professionel  ekspertise, idet adgangsportene minder lægfolk om, at det er fejlbare mennesker, der  styrer systemet og som bærer deres tillid (ibid: 81). Den tillid mennesker har til  ekspertsystemer er afhængig af den etablerede ekspertises troværdighed og er ikke 

afhængig af et konkret møde mellem individet og repræsentanten (ibid: 76). Et  eksempel på en repræsentant er jordemoderen i konsultationen, hvilket er kvindens  adgangsport til dette ekspertsystem.

Allerede ved modtagelse af det førnævnte skema oplever kvinderne, at de bliver  kategoriseret ift. deres adfærd og sygdomshistorie. Således bliver mistilliden skabt  inden mødet med jordemoderen. Ydermere kan man se dette oplysningsskema som en  måde, hvormed sundhedsvæsenet opsporer risici. Dette skema er afgørende for, 

hvilken risikogruppe den gravide sættes i, og dermed hvilket tilbud hun modtager  (Sundhedsstyrelsen 2013: 27). 

Kommunikation af det normale

Niklasson finder i sit studie, at sundhedspersonalets italesættelse af den gravide  krop har stor betydning for hendes oplevelse af graviditeten (Niklasson 2014: 197). 

F.eks. beskriver en kvinde, at hendes oplevelse af de smerter hun mærker fra sit  bækken ændrer sig. Hos sin læge er hun blevet henvist til en fysioterapeut, fordi  lægen mener, at hun har bækkenløsning. Dette bekymrer den gravide kvinde meget,  men da en fysioterapeuten fortæller hende, at hun ikke har bækkenløsning, men  normale graviditetsgener, oplever hun sine smerter anderledes (ibid). 

Den gravide krop kan italesættes på mange måder bl.a. som værende 'normal', 'syg', i  'lav­risiko' eller 'høj­risiko'. Her kunne man antage, at denne læge kommunikere en  anskuelse af den gravide krop som værende i konstant risiko for potentiel sygdom og i  behov for ekspertbehandling, f.eks. fysioterapeuten. Niklasson påpeger yderligere i sit  studie, at der hersker en tilgang, hvormed man anskuer graviditeten som patologisk  til det modsatte er bevist (ibid: 183). Modsatrettet italesættes graviditetsgener ofte  som 'normale' og noget den gravide må acceptere selv om det ikke korresponderer med det hun selv oplever. Det kan derfor muligvis påvirke hende negativt at blive mødt af  en jordemoder, der fortæller hende, at det hun oplever er helt normalt. Niklassons  studie viser derudover, at langt de fleste gravide ønsker at passe ind i det 

biomedicinske normalområde, hvor risici er lave (Niklasson 2014: 199). Dette tyder  igen på, at italesættelse af det normale bruges som en styringsmetode. Også det, at  tilbudet om NF­scanning er den statistiske normalitet, idet langt de fleste kvinder 

bliver scannet, bliver derfor styrende for de gravides valg, fordi de underbevidst  ønsker at leve op til normen og ofte ikke sætter spørgsmålstegn herved. 

Ønsket om at være normal

Kvinderne i gruppen ”endorsing surveillance medicine” insisterer på at føre så  normalt et liv som muligt og at graviditeten ikke skal være grund til alvorlige  ændringer. De følger dog sundhedsanbefalinger vedrørende kost, alkohol og tobak  uden undren. For disse kvinder er risiko ikke allestedsnærværende, men en abstrakt  mulighed (Hammer & Burton­Jeangros 2013: 58). Også i Niklassons studie italesætter flere kvinder, at de gerne vil fortsætte deres liv som normalt under graviditeten og  ikke blot ”være en beholder for et barn” (Niklasson 2014: 177). Lupton pointerer  desuden, at eftersom man fokuserer mere på fosterets trivsel, er kvinder blevet  reduceret til ”the maternal environment”, altså det 'miljø' fosteret vokser i (Lupton  1999: 62). I disse eksempler italesætter kvinderne selv et behov for at følge en form for normalitet under graviditeten. Graviditeten er kendetegnet ved at være en tid med  mange forandringer og forventninger for den gravide og hendes partner. At definere  sin egen norm bliver derfor afgørende for kvinderne for at håndtere dette pres fra  omverden. Niklassons studie viser også, at den gravides sociale kontekst er afgørende  for hendes opfattelse af risiko og for hvad hun anser som normal og acceptabel opførsel under graviditeten. Kommer en kvinde f.eks. fra en familie, hvori mange er rygere,  har dette betydning for, hvor høj hun vurderer risikoen ved at ryge under graviditeten  (Niklasson 2014). Kvinder interpreterer også risikoadfærd afhængigt af, hvilke de selv udsætter sig for. Kvinden, der selv er ryger, opfatter således risikoen ved at drikke  alkohol under graviditeten som meget højere end den risiko, der findes ved at ryge og  omvendt (ibid: 217). Niklasson finder yderligere, at kvinder, der har personlige 

erfaringer med mennesker med handicap, er mere tilbøjelige til at acceptere en risiko  for, at deres eget foster bliver født med handicap (ibid: 208). Desuden ses det, at  kvindens uddannelsesniveau har indflydelse på, hvor imødekommende hun er, når  hun bliver præsenteret for sundhedsanbefalinger. Kvinder med et lavere 

uddannelsesniveau bliver således hurtigere såret, når de bliver præsenteret for 

anbefalinger om at ændre adfærd (Niklasson 2014: 219). Samtidig er de, der er højt  uddannede mere imødekommende for at modtage disse anbefalinger, sandsynligvis  fordi deres adfærd allerede passer bedre ind i den eksisterende norm. Også SST's  rapport omkring risikokommunikation finder frem til, at økonomisk velstillede og  højere uddannede mennesker ”har mere overskud til at gå aktivt ind i at vurdere og  inddrage information om sundhedsrisiko i deres beslutninger” (Sundhedsstyrelsen  2005: 13).

Som disse eksempler tydeliggør findes der ikke en gennemsnitlig gravid. Der hersker  forskellige normer i alle familier, og disse har indflydelse på, hvordan vi handler og  agerer. Derfor er det kompliceret, at bruge normalisering som et redskab til at dirigere dele af befolkningen. Det er uundgåeligt, at nogle vil føle sig utilstrækkelige og 

uegnede i deres moderskab, fordi disse kvinder bliver mindet om, at de ikke lever op  til samfundets forventninger. Idealet i governmentality­tanken er det selvregulerende,  autonome individ (Lupton 1999: 61). Der findes således også en version af den ideale  selvregulerende gravide, som er målet for bl.a. normaliseringsstrategien. Når den  gravide sammenlignes med dette uopnåelige ideal, vil det måske føles overvældende at blive udsat for denne normaliseringsstrategi i form af screeningstilbud og 

sundhedsanbefalinger. 

Jordemoderens kommunikation af normer

I studiet af Niklasson er det tydeligt, at jordemødrene ikke formår at præsentere  objektive fund, uden at deres egen holdning skinner igennem (Niklasson 2014). Især  når det gælder livsstil, har jordemødrene svært ved at fremstå neutrale (ibid: 194). 

Flere af kvinderne fortæller, at de tydeligt mærker hvad jordemoderen synes hun skal  vælge. På denne måde er sundhedsvæsenet med til at kommunikere normer om hvad  der er rigtigt og hvad der er forkert (ibid: 194). Det er således ikke den gravides  omgangskreds, der konfronterer hende med normer om, hvordan hun skal føre sin  livsstil, men udelukkende sundhedspersonalet (ibid: 219). Denne norm bliver en del af  den måde, hvorpå sundhedsvæsenet, igennem jordemoderen, styrer borgeren til at  selvregulere og ændre adfærd så denne bliver som ønsket. Jordemoderen som aktør i