31
3
Metode
Følgende afsnit omhandler alkohols sundhedskonsekvenser og bygger på data fra større danske rapporter samt danske og internationale publikationer på om-rådet. Der er søgt på undersøgelser følgende steder:
• Kræftens Bekæmpelse
• PubMed
• Statens Institut for Folkesundhed
• Sundhedsstyrelsen
Følgende søgeord er anvendt: alkohol, alkohol + sundhed, alkohol + sygdomme, alkohol + kræft, alcohol, alcohol + health, alcohol + disease, alcohol + cancer.
Kriterierne for udvælgelsen af relevante rapporter og publikationer var, at de byggede på danske data eller udenlandske data bearbejdet i forhold til dansk kontekst. Søgningen begrænsede sig endvidere til de senest udgivne rapporter og publikationer samt udgivelser skrevet på dansk og engelsk.
Endelig er der gennemgået henvisninger og kilder i udvalgte rapporter og publikationer og derigennem fundet frem til andre udgivelser. I det følgende gen-nemgås relevante fund i undersøgelserne omhandlende alkohols sundhedskonse-kvenser, herunder med fokus på kræft i bryst, mund og hals, lever og tarm, skrumpelever, type 2 diabetes, hjerte-kar-sygdomme, indlæringsproblemer, overvægt, alkohol og hjernen, alko-hol og dødelighed samt mulige gavnlige effekter af alkoalko-hol.
Alkohols sundhedskonsekvenser
Som gennemgået i det foregående afsnit, er alkoholforbruget, særligt blandt unge, meget højt i Danmark. Dette kan på længere sigt medføre en række alvor-lige sundhedsmæssige konsekvenser. Blandt andet er alkohol blevet sat i forbin-delse med kræftformer i mund, hals samt i den nedre mave-tarm kanal. Senest er der påvist en sammenhæng mellem et let forhøjet alkoholforbrug og brystkræft blandt kvinder (16). Langt de fl este danskere kender dog ikke til sundhedsrisiko-en ved et moderat til højt alkoholforbrug. Mandag Morgsundhedsrisiko-en har i samarbejde med Trygfonden udarbejdet den hidtil største samlede undersøgelse af danskernes opfattelser af alkoholproblemer og holdninger til alkoholpolitik. Heraf fremgår det, at danskerne opfatter alkohol som sundt for ens fysiske og mentale helbred, og at alkohol ikke direkte forbindes med varige sundhedsskader (8). Kun 16 % af befolkningen kender til sammenhængen mellem alkohol og helbredsskader
for mere end halvdelen af de mest 22 veldokumenterede helbredsrisici5, og kun 6
% angiver, at de har kendskab til sammenhængen mellem alkohol og brystkræft.
Mange danskere mangler ligeledes klarhed om, hvorvidt Sundhedsstyrelsens (forhenværende) genstandsgrænser er udtryk for et anbefalet forbrug, uskadeligt forbrug eller maksimum forbrug (8). Ifølge det internationale studie publiceret i BMJ i 2011, drikker 42,6 % af de danske mænd og 41,0 % af de danske kvinder i studiet mere end høj-risiko genstandsgrænserne. Data fra studiet er kohorte data, som ikke er repræsentative (17), hvilket der således skal tages forbehold for.
Alkohol og kræft
Flere undersøgelser viser en progressiv lineær sammenhæng mellem alkoholfor-brug og risikoen for at udvikle en række kræftsygdomme. Disse omfatter især kræft i munden, spiserøret, struben, leveren samt brystkræft blandt kvinder og i mindre grad kræft i maven, tyktarmen og endetarmen. Derudover fi ndes der en række andre kræftformer, som muligvis også kan være relateret til forhøjet alkoholforbrug jf. fi gur 96. På baggrund af de undersøgelser foretaget på om-rådet indtil nu, er der ikke fundet evidens for at kunne afvise, at selv et lille forbrug har betydning for ens kræftrisiko (6;18;18;19). Det er påvist, at den sam-lede kræftrisiko øges ved alle slags stigninger i dagligt forbrug af alkohol (17).
Endvidere viser fl ere undersøgelser, at alkohols og rygnings kræftfremkaldende effekter øges, hvis man udsættes for begge risikofaktorer samtidig (20). Et nyligt publiceret studie omkring sammenhængen mellem alkohol og kræft konkluderer, at et forbrug over de danske lav-risiko gentandsgrænser på 7/14 i mange tilfælde kan sammenkobles direkte med udviklingen af en stor del af kræfttilfældene, især i Vesteuropa (17).
Brystkræft
Brystkræft er den hyppigste kræftform blandt danske kvinder med ca. 4000 til-fælde og ca. 1.300 dødsfald årligt (21). Som det ses i fi gur 9, er der øget risiko for udvikling af brystkræft ved et for højt alkoholforbrug. I undersøgelser indtil 1995 blev det oftest konkluderet, at der manglede evidens for denne sammen-hæng, men nyere forskning har vist, at blot et moderat alkoholforbrug kan være medvirkende til udvikling af brystkræft (6). European Prospective Investigation into
5 Lungebetændelse, epilepsi, brystkræft, knogleskørhed, menstruationsforstyrrelser, vækst af bryst hos mænd, hjerneblødning, kræft i mundhule, svælg og strube, betændelse i bugspyt-kirtelen, demens, nerveskader, for lav vægt, diarré, nedsat fertilitet hos kvinder, sukkersyge, nedsat fertilitet hos mænd, maveblødning, søvnforstyrrelser, forhøjet blodtryk, nedsat potens, alkoholisk psykose, leverskader(8).
6 Denne fi gur stammer fra en italiensk undersøgelse, foretaget af Corrao et al. 2004. Tallene er således ikke direkte applicerbare i forhold til dansk kontekst, men inddrages, da det vurderes, at de kan belyse nogle relevante tendenser.
33
3
Cancer and Nutrition (EPIC) er den hidtil største undersøgelse i Europa omkring alkohol og brystkræft. Her har man fulgt 274.688 europæiske kvinder, hvoraf 4.285 i løbet af 6,4 års opfølgning havde udviklet brystkræft. Gruppen af kvin-der, som havde indtaget mere end 19 gram alkohol, havde 13 % større risiko for at udvikle brystkræft sammenlignet med den gruppe af kvinder, som drak maksimalt 1,5 gram alkohol per dag (16) - og eftersom tal fra SUSY-2005 viser, at næsten 15 % af danske kvinder i alderen 45-64 år ugentligt drikker mere end høj-risiko genstandsgrænsen for kvinder (14 genstande svarer til 168 gram alko-hol), er undersøgelsens fund særligt relevant i Danmark (8;22). Denne tilsynela-dende beskedne forøgelse af risiko er af stor betydning, da næsten alle kvinder i Danmark drikker alkohol, og fordi brystkræft er den hyppigste kræftform blandt kvinder i Danmark (20). Det positive fund ved EPIC-undersøgelsen er, at den vi-ser, der er mulighed for at ændre ens risiko ved at nedsætte sit forbrug. Det er ens aktuelle alkoholforbrug, som har betydning for brystkræft, og ikke hvor meget man har drukket tidligere i livet. Risikoen falder således, så snart man nedsætter sit forbrug (16).
Figur 9. Forholdet mellem niveauerne af alkoholforbrug og risikoen for 14 kræfttyper.
Kilde: Corrao et al. 2004 (23).
Forholdet mellem stigende mængder alkohol og risiko (dvs. relativ risiko eller RR) for 14 kræfttyper. RR beskriver styrken i forholdet mellem en variabel (f.eks. alkoholfor-brug) og en sygdom (f.eks. kræft). RR for sygdommen hos personer uden variablen (f.eks. afholdsfolk) er defi neret som 1,0. En RR blandt mennesker med variablen (f.eks. folk der drikker) større end 1,0 angiver, at variablen øger risikoen for sygdom-men. Jo større værdi, jo større risiko. De her viste kurver blev fremskaffet ved at ind-passe visse statistiske modeller til dataene fra adskillige studier (dvs. en metaanalyse).
Blå punkterede kurver angiver 95 % konfi densintervaller; dvs. det RR-område, som med 95 % sandsynlighed vil vise en sand RR
35
3
Kræft i mund og hals
Nedenstående tabel 3 stammer fra en international undersøgelse og viser, at der er en forhøjet risiko for kræft i mundhule og svælg ved et højt alkoholforbrug.
Blandt kvinder er der næsten fem gange så stor risiko for at udvikle kræft i mund og svælg ved et forbrug på mere end 40 gram alkohol dagligt7 sammenlignet med en person, som kun drikker 0-19 gram dagligt. Risikoen for at udvikle kræft i spiserøret er mere end fordoblet for mænd ved et indtag på mere end 40 gram alkohol. Ligeledes er risikoen for kræft i strubehovedet blandt mænd næsten tre gange så stor ved et alkohol på 60 gram dagligt sammenlignet med en person, som højst drikker 40 gram alkohol dagligt (24).
Kræft i lever og tarm
Et højt alkoholforbrug kan endvidere være medvirkende årsag til udvikling af kræft i leveren. Kvinder, som drikker mere end 40 gram alkohol dagligt, har mere end dobbelt så stor risiko for at udvikle leverkræft sammenlignet med kvinder, der drikker 0-19 gram alkohol dagligt. Flere undersøgelse vurderer endvidere, at der er en forhøjet relativ risiko på op til 10-20 % for tyktarms- og endetarmskræft ved et gennemsnitsforbrug på ca. 50 gram alkohol, når der sammenlignes med afholdsfolk (19;25).
Tabel 3. Relativ risiko for kræftsygdomme ved alkoholforbrug. 12 g. alkohol = 1 genstand.
Kvinder Mænd
Alkoholforbrug g/dag
0-19 20-39 40+ 0-39 40-59 60+
Kræftsygdomme Relativ risiko:
Kræft i mund og svælg 1,45 1,85 5,39 1,45 1,85 5,39
Spiserørskræft 1,80 2,38 4,36 1,80 2,38 4,36
Strubekræft 1,83 3,90 4,93 1,83 3,90 4,93
Leverkræft 1,45 3,03 3,60 1,45 3,03 3,60
Brystkræft for kvinder
Andre kræftformer 1,10 1,30 1,70 1,10 1,30 1,70
Kilde: Rehm et al. 2004 (24).
En række undersøgelser har desuden påvist en mulig multiplikativ effekt af alko-hol og rygning, dvs. at kræftrisikoen ved alkoalko-hol skal ganges med kræftrisikoen ved rygning for derved at få den samlede risiko. Denne effekt forklares med, at alkohol virker som opløsningsmiddel for de kræftfremkaldende stoffer i tobaks-røg. De områder, som kommer i kontakt med alkohol og rygning samtidigt, er derfor særligt udsatte (21;26;27).
7 Som nævnt i indledningen svarer en genstand i Danmark til 12 gram ren alkohol.
Skrumpelever, type 2 diabetes, hjerte-kar-sygdomme, indlæringsproblemer og overvægt
Foruden kræft, fi ndes der en række andre sundhedskonsekvenser, der kan følge af alkohol. Den hyppigste sundhedskonsekvens ved lang tids alkoholforbrug er skrumpelever. Risikoen stiger brat for både mænd og kvinder ved et højt forbrug.
Mænd, der drikker 42-69 genstande ugentligt har helt op til 14 gange så høj risiko for at udvikle skrumpelever i forhold til mænd, som drikker 1-6 genstande ugent-ligt (18). Skrumpelever er samtidigt en veletableret risikofaktor for leverkræft.
En undersøgelse af patienter med leverkræft fandt således, at omkring 80 % samtidigt havde skrumpelever (20).
Type 2 diabetes er en af de stofskiftesygdomme, hvor alkohols indvirkning er ble-vet livligt diskuteret. Generelt er det vanskeligt at sige noget sikkert om risikoen for type 2 diabetes ved alkoholindtagelse. Flere undersøgelser foreslår en U-for-met eller J-forU-for-met sammenhæng, hvor et lille alkoholforbrug mindsker risikoen sammenlignet med total afholdenhed, mens et stort alkoholforbrug øger risikoen (6;18;19;21). Dette skyldes sandsynligvis, at alkohol øger insulinfølsomheden ved små mængder (blot 10-20 gram alkohol dagligt), og ligeledes kan være med til at nedsætte insulinresistens, selv blandt unge, som drikker alkohol (6).
Som beskrevet i Mandag Morgens undersøgelse af danskernes forhold til al-kohol, angiver mange, at de tror, at alkohol er godt for hjertet og kredsløbet (8).
Forskningsmæssigt, er der uenighed i forhold til, hvorvidt alkohol øger risikoen for blodpropper i hjernen. Flere undersøgelser har vist, at et lille alkoholforbrug nedsætter risikoen, mens et stort forbrug øger risikoen, således at der dannes en J-formet kurve (6;28). Ifølge disse undersøgelser kan den positive effekt opnås ved et forbrug på omkring 12 gram alkohol dagligt (en genstand), og der ses ingen helbredsmæssige fordele ved et forbrug på over 20 gram alkohol per dag (knap to genstande) (19). Endvidere øger alkohol risikoen for forhøjet blodtryk, hvor risikoen stiger jo mere man drikker, således at man har 50 % større risiko for at udvikle for højt blodtryk, hvis man drikker 50 gram alkohol dagligt sam-menlignet med, hvis man ikke drikker (18;28).
Alkohol kan have stor betydning for unge mennesker i voksealderen, idet alkohol kan føre til strukturelle ændringer i hippocampus, som er den del af hjernen, der har betydning for indlæring. Et stort alkoholforbrug tidligt i livet kan således forringe hjernens udvikling permanent og dermed medvirke til problemer med indlæring (29;30).
Det høje kalorieindhold i alkohol (1 gram alkohol indeholder 7 kcal) kan medvir-ke til overvægt med de dertilhørende risici. Sammenhængen mellem alkohol og overvægt er dog på ingen måde entydig, hvorfor der skal tages visse forbehold.
Nogle undersøgelser viser, at moderate mængder af alkohol øger energiindta-get på grund af alkoholens kalorieindhold og dets appetitforstærkende virkning.
37
3
Flere stofskifteundersøgelser har vist, at alkohol øger risikoen for vægtøgning og dermed udvikling af overvægt, hvor det ekstra fedt fortrinsvis sætter sig som abdominalfedme (18;31). Andre undersøgelser viser dog modsat, at alkohol i mo-derate mængder ikke er ensbetydende med risici for at udvikling af overvægt (32;33).
Alkohol og hjernen
Alkohol påvirker hjernen, hvilket både kan få kortsigtede og langsigtede konse-kvenser, herunder afhængighed af alkohol. Afhængighed kan beskrives som en biologisk proces i hjernen, men dette er kun ét aspekt i forbindelse med opbyg-ning af afhængighed. Det kræver et længerevarende og højt forbrug af alkohol at blive biologisk afhængig, hvilket umiddelbart ikke er aktuelt i forhold til unge alkoholforbrugere (34). Afhængighed skal dog også ses i en social og psykologisk sammenhæng, hvilket kan have stor betydning for unges forbrug. Ofte beskrives alkoholpåvirkning som afslappethed, veltilpashed og impulsivitet. Dette skyldes, at alkohol skaber en stimulering ved at påvirke hjernens NMDA-receptorer (35).
En anden effekt i hjernen er, modsat den førstnævnte, en sløvende virkning på blandt andet hukommelse og svigtende koordinationsevne. Denne effekt opstår ved, at alkohol ændrer på GABA-receptorernes balance, så nerveimpulserne i centralnervesystemet hæmmes. Effekten af alkohol er forskellig fra individ til individ (36). Nogle tåler således ikke alkohol, mens andre hurtigere udvikler en tolerance, så man kan tåle mere og mere uden at blive utilpas (37). En sådan tole-rance er et af symptomerne på afhængighed. Andre symptomer på afhængighed er trang til gentagende alkoholindtagelse, besvær med at standse eller nedsætte forbruget, udeblivende tømmermænd, samt at alkoholen bliver dominerende i ens hverdag.
En biologisk afhængighed af et stof kan hænge sammen med stoffets påvirkning af hjernens belønningssystem og en udløsning af tilfredsstillende stoffer, som f.eks. dopamin. Denne direkte effekt er dog ikke fundet hos alkohol (34).
En australsk kohorte-undersøgelse har i syv år fulgt 2000 unge fra de var 14-15 år til de var 20-21 år. Undersøgelsen viser, at et hyppigt forbrug af alkohol i 14-15-års alderen kan lægge grunden til alkoholafhængighed allerede i 20-21 års alderen (38). Andre undersøgelser har påvist, at jo tidligere alkoholdebut, jo større risiko er der for at udvikle alkoholafhængighed senere i livet. En ameri-kansk undersøgelse viser således, at unge med en alkoholdebut som 11-14-årig, har betydelig forhøjet risiko (15,9 %) for at udvikle livslang alkoholafhængighed sammenlignet med unge, som har deres debut i 19-årsalderen eller derefter (39).
Forskerne bag denne undersøgelse har inddraget fl ere medvirkende årsager til, at personer udvikler alkoholafhængighed såsom køn, etnicitet, biologiske fak-torer, gruppemæssigt tilhørsforhold, adfærdsproblemer m.m. Disse forhold er der således korrigeret for, hvorfor betydningen af alkoholdebut står alene (39).
En anden amerikansk undersøgelse viser endvidere, at risikoen for afhængighed stiger med varigheden af alkoholforbruget. Halvdelen af dem, som bliver af-hængige, bliver det inden for 10 år fra deres alkoholdebut, selvom de mest alvor-lige former for alkoholafhængighed sjældent indfi nder sig før 30-årsalderen (40).
Nogle undersøgelser argumenterer dog for, at alkoholafhængighed kan ses helt ned i 16-17-årsalderen, men at de standardiserede kriterier, som klassifi cerer en person som alkoholafhængig, er udviklet til voksne og disses forbrug, og derfor ikke nødvendigvis afslører alkoholafhængighed hos unge (38)8. Den australske og de amerikanske undersøgelser er ikke direkte applicerbare i forhold til dansk kontekst, og skal således tages med forbehold. Dog kan de belyse nogle relevante tendenser blandt unge og afhængighed i vestlige lande.
Alkohol og dødelighed
Sammenhængen mellem alkohol og dødelighed er kompleks, men der ses en stigende dødelighed ved et stigende alkoholforbrug. Særligt har personer, der drikker over høj-risiko genstandsgrænserne markant højere risiko for at udvikle dødelig kræft (22). I SIF’s ”Risikofaktorer og Folkesundhed i Danmark”, anslås det, at der hvert år dør omkring 3.000 danskere med en alkoholrelateret diagnose, hvilket svarer til 5 % af alle dødsfald. Et alkoholforbrug, som overstiger høj-ri-siko genstandsgrænserne, reducerer forventede leveår uden langvarig belastende sygdom med fem år for mænd og et år for kvinder i forhold til personer med et forbrug under disse genstandsgrænser. Personer, som drikker over høj-risiko genstandsgrænserne, dør i gennemsnit 4-5 år for tidligt (7). Baseret på diagnoser fra Dødsårsagsregisteret er 7,6 % af alle dødsfald blandt mænd i Danmark relate-ret til alkohol, mens det samme gælder for 2,9 % af alle dødsfald blandt kvinder. I aldersgruppen 35-54 år er næsten hvert tredje dødsfald blandt mænd alkoholrela-teret, mens det blandt kvinder er det omkring 17 %. Blandt de alkoholrelaterede dødsfald angives det endvidere, at 47 % af disse dødsfald direkte er forekommet af alkoholforbrug, mens 53 % af dødsfaldene har alkohol som medvirkende årsag. Kræftsygdomme er medvirkende årsag til 8 % af alle de alkoholrelaterede dødsfald i Danmark, mens skrumpelever er den største tilgrundliggende årsag med 27 %. Sammenlignet med alkohols relativt store betydning for kræft, er tra-fi kulykker kun medvirkende årsag til 1 % af alle alkoholrelaterede dødsfald (7).
Nyere forskning har antydet, at drikkemønsteret spiller en stor rolle for alkohols virkning på sygelighed og dødelighed. En dansk undersøgelse viser, at risikoen for død fordobles blandt kvinder ved et episodisk forbrug (binge-drinking) sam-menlignet med et ’steady’ forbrug (7;41).
8 De nævnte undersøgelser benytter sig af det standardiserede mål DSM-III-R for alkoholaf-hængighed.
3
Mulige gavnlige effekter af alkohol
En undersøgelse af 28 udvalgte kohorteundersøgelser viser, at midaldrende og ældre kan drage fordel af alkohol i små mængder, da det mindsker risikoen for sygdom i hjertets kranspulsårer (23). Risikoen for sygdomme i hjertets kranspuls-årer falder således til 80 % af niveauet for dem, der ikke drikker, ved 20 gram alkohol dagligt (knap 2 genstande). Den største nedsættelse af risikoen for udvik-ling af sygdomme i hjertets kranspulsårer, fi ndes ved et alkoholindtag der svarer til 6 gram dagligt. Ved mere end 20 gram alkohol dagligt stiger risikoen for hjerte-sygdom igen. Denne sammenhæng er dog ikke fundet i alle undersøgelser. Blandt unge voksne ses det i modsætning til førnævnte undersøgelse (og aldersgruppe), at et stigende alkoholforbrug øger risikoen for forkalkning af kranspulsårerne, hvilket senere kan give hjertesygdom (42;43). En engelsk undersøgelse anbefaler derfor, at kvinder under 45 år og mænd under 35 år ikke indtager mere end 9 gram alkohol per dag (18;44).
Sammenfatning
Alkohol har store sundhedsmæssige konsekvenser, blandt andet i forhold til ud-viklingen af forskellige kræftformer, som størstedelen af den danske befolkning er uvidende om. Estimerede tal fra Hovedstadens Center for Prospektive Befolk-ningsstudier viser, at ca. 7.500 dødsfald årligt kunne undgås, hvis danskere med et forbrug over høj-risiko genstandsgrænserne sænkede deres alkoholforbrug (20).
En forebyggelsesindsats på baggrund af den nyligt påviste sammenhæng mellem et let forhøjet alkoholforbrug og brystkræft blandt kvinder, kunne reducere an-tallet af de ca. 4000 danske kvinder, som hvert år diagnosticeres med brystkræft.
75 % af tilfældene diagnosticeres hos kvinder over 50 år samtidigt med, at næsten 15 % af danske kvinder i alderen 45-64 år angiver, at de drikker mere end de nuværende høj-risiko genstandsgrænser (20;22). Derudover medfører behand-ling af alkoholrelaterede lidelser et årligt merforbrug i sundhedsvæsnet på 947 millioner kr. (7). Alkoholforbruget i Danmark er alarmerende højt og sundheds-konsekvenserne kan være alvorlige. Der mangler derfor ikke et sundhedsmæssigt incitament for yderligere oplysning og forebyggelse af det høje alkoholforbrug.
Med et forholdsvis lille fald i alkoholforbruget kan der opnås gode resultater i form af bedre livskvalitet, forebyggelse af følgevirkninger hos familie og omgi-velser samt færre alkoholrelaterede sygdomme og dødsfald (17;45;46;46).