MOD GIVET RÅD

E T K V A L I T A T I V T B A C H E L O R P R O J E K T O M G R A V I D E K V I N D E R , D E R Ø N S K E R A T F Ø D E

H J E M M E M O D G I V E T R Å D

P R O J E K T E T M Å G E R N E U D L Å N E S

MOD GIVET RÅD

U C S Y D - J M 1 7 V

Udarbejdet af: Ida Cecilie Sletgård Pedersen (3012138) og

Kathrine Cornett Bagger (3012150)

A ^BSTRACT

Title: Against medical advice - a qualitative bachelor project about pregnant women who wish to give birth at home against medical advice

Background: The project is based on an interest in how midwives experience the meeting with pregnant women who wish to give birth at home against medical advice, as well as the issues associated with this.

Knowledge on how the midwife can handle the meeting in the best way possible is desired, so the midwife can give these women a good experience.

Objective: Which problems do midwives and pregnant women associate with their meeting and interaction, when the women wish to give birth at home against medical advice? And how can the midwife use this knowledge to give the women a positive experience in the interaction between them?

Method: The project includes two qualitative studies, of which one is a meta-ethnography. These two studies have the purpose of exploring the views of midwives experiences with women who, in general, act against medical advice, and womens experiences of interactions with healthcare professionals when they wish to give birth at home against medical advice. The studies are analyzed with Zoffmann and Kirkevolds theory on the three types of relations, the definitions of autonomy and paternalism, relevant legislation and the theory about risk society and individualization. The discussion is based on the findings in the analysis of the studies.

Conclusion: With basis on the analysis and discussion of the findings, we have identified that midwives experience issues related to the feeling of responsibility towards the woman and her baby. On the contrary, women experience problems with healthcare professionals whose communication is based on persuasion in their dialogue. The women experience this as a loss of autonomy and an act of unwanted paternalism. The women wish to be addressed as an equal individual, as in the relation type I-You-Sorted Reciprocity. The midwife can use this knowledge to adapt her guidance of the women in question.

Key words: Homebirth, Midwife, Against medical advice, Experience

Text identification: Kathrine Cornett Bagger & Ida Cecilie Sletgård Pedersen - UC Syd 2020

R ^ESUMÉ

Titel: Mod givet råd -Et kvalitativt bachelorprojekt om gravide kvinder, der ønsker at føde hjemme mod givet råd

Baggrund: Projektet udspringer af en interesse for, hvordan jordemødre oplever mødet med gravide kvinder, der ønsker at føde hjemme mod givet råd, samt hvilke problemstillinger og udfordringer jordemoderen forbinder med dette. Der ønskes at opnå viden om, hvordan jordemoderen bedre håndterer mødet med pågældende kvinder, så disse får en positiv oplevelse.

Problemformulering: Hvilke problemstillinger kan jordemoderen og den gravide kvinde opleve i interaktionen, når kvinden ønsker at føde hjemme mod givet råd? Hvordan kan jordemoderen bruge denne viden til at give kvinderne en positiv oplevelse?

Fremgangsmåde: Der inddrages to kvalitative studier, hvoraf et er en meta-etnografi. Disse studier har til formål at belyse hhv. jordemødres synspunkt på kvinder, der modsætter sig generelle anbefalinger, og gravide kvinders oplevelse af sundhedspersonalet, når de ønsker at føde hjemme mod givet råd. Studierne er analyseret med afsæt i Zoffmann og Kirkevolds teori om relationsformer, begreberne autonomi og paternalisme, som er sammenholdt med lovgivning, samt ud fra Ulrich Becks teori om risikosamfundet og individualiseringen. Diskussionen har afsæt i analysens resultater.

Konklusion: Ud fra analysens resultater og diskussionsafsnittet er det blevet identificeret, at jordemoderen oplever udfordringer forbundet med en faglig ansvarsfølelse over for kvinden og barnet. Kvinden oplever derimod udfordringer forbundet med sundhedspersonale, der tangerer til overtalelse i dialogen. Dette oplever kvinderne som tab af autonomi, og som udøvelse af uønsket paternalisme. De ønsker at blive talt til som et ligeværdigt individ jf. relationsformen Jeg-Du-Sorteret Gensidighed. Jordemoderen kan bruge denne viden til at tilpasse sin vejledning til pågældende kvinder.

Nøgleord: Hjemmefødsel, Jordemoder, Mod givet råd, Oplevelse

Tekst Identifikation: Kathrine Cornett Bagger & Ida Cecilie Sletgård Pedersen - UC Syd 2020

I NDHOLDSFORTEGNELSE

1. INDLEDNING ... 5

2. PROBLEMFORMULERING ... 8

3. BEGREBSAFKLARING ... 8

3.1. MOD GIVET RÅD ... 8

3.2. INTERAKTIONEN ... 8

4. PROBLEMAFGRÆNSNING ... 8

5. METODE ... 8

5.1. PROJEKTETS METODE ... 8

5.2. PROJEKTETS DISPOSITION ... 9

5.3. VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER ... 9

Hermeneutik ... 9

5.4. SØGESTRATEGI ... 10

5.5. BEGRUNDELSE FOR VALG AF EMPIRI ... 12

5.6. BEGRUNDELSE FOR VALG AF TEORI ... 12

6. PRÆSENTATION OG KRITISK LÆSNING AF EMPIRI ... 12

6.1. CARING FOR WOMEN MAKING UNCONVENTIONAL BIRTH CHOICES:A ^META-ETHNOGRAPHY EXPLORING THE VIEWS, ^ATTITUDES, AND EXPERIENCES OF MIDWIVES ... 13

Formål og baggrund ... 13

Metode og design ... 13

Indsamling af data ... 13

Analyse ... 14

Resultater ... 14

Diskussion ... 15

Konklusion ... 15

Samlet validering ... 15

6.2. HOW WOMEN WITH HIGH RISK PREGNANCIES PERCEIVE INTERACTIONS WITH HEALTHCARE PROFESSIONALS WHEN DISCUSSING PLACE OF BIRTH:A QUALITATIVE STUDY ... 15

Formelle krav ... 16

Troværdighed ... 16

Overførbarhed ... 17

Konsistens ... 17

Transparens ... 18

Samlet VAKS-score ... 18

7. PRÆSENTATION AF TEORI ... 19

7.1. RELATIONSFORMER MELLEM PATIENT OG SUNDHEDSPROFESSIONEL ... 19

Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans ... 19

Jeg-Du-Sløret Sympati ... 19

Jeg-Du- Sorteret Gensidighed ... 19

7.2. AUTONOMI OG PATERNALISME ... 20

7.3. INDIVIDUALISERING OG RISIKOSAMFUND ... 20

8. ANALYSE ... 21

8.1. OPFATTELSEN AF RISICI ... 21

8.2. RET TIL SELVBESTEMMELSE ... 23

8.3. VIGTIGHEDEN AF GOD KOMMUNIKATION ... 24

Jeg-Du-Sorteret gensidighed ... 25

Jeg-Du-Professionel Dominans ... 26

Jeg-Du-Sløret Sympati ... 27

8.4. FRYGT OG USIKKERHED ... 27

9. DISKUSSION ... 29

9.1. JORDEMODERENS PERSPEKTIV PÅ DEN AKTUELLE PROBLEMSTILLING ... 29

Ansvaret ... 29

Hvad med barnet? ... 31

9.2. DEN GODE RELATION ... 32

Interaktion med den sundhedsprofessionelle ... 32

Risikoopfattelse ... 33

Bør der handles på risikoestimater? ... 34

9.3. VED OPSTÅEDE KOMPLIKATIONER ... 36

9.4. KRITIK OVER PROJEKTETS METODE ... 36

10. KONKLUSION ... 37

11. PERSPEKTIVERING ... 38

12. LITTERATURLISTE ... 40

13. BILAGSFORTEGNELSE ... 42

1. I ^NDLEDNING

”Vi gør det hver dag - vurderer en risiko - vælger at ignorere den, fordi vi føler, at vores behov og ønsker opvejer risikoen. Hver gang vi sætter os ind i en bil ... eller sender vores kære små afsted i skole på cykel. Vi VED, der er en risiko! Men vi har ikke behov for, at nogen fortæller os hvor stor en risiko, der er for at vores

barn dør hver morgen, når vi sender dem afsted. Statistisk set ville det være sikrere at sende dem med bussen, men vi vælger anderledes [...]” (Kjeldset, A., 2019:28).

Sådan står det skrevet i Facebookgruppens Fødsler på trods af generelle anbefalinger målsætning. En Facebookgruppe hvis formål er at favne de gravide kvinder, der søger råd hos andre gravide kvinder, der som dem selv, ikke ønsker at følge sundhedspersonalets rådgivning.

Jordemoderens selvstændige virksomhedsområde er den spontant forløbende og ukomplicerede fødsel, hvor jordemoderen har pligt til at ”henvise til eller tilkalde læge ved sygelige tilstande eller komplikationer eller ved mistanke herom[...]” (Cirkulære for jordemodervirksomhed §7). Hermed sagt, vil gravide kvinder, der planlægger en hjemmefødsel mod givet råd pga. obstetriske komplikationer, således ikke være inden for jordemoderens selvstændige virksomhedsområde. På trods af dette, har jordemoderen pligt til at bistå enhver hjemmefødsel, ”uanset at der ved den konkrete hjemmefødsel kan være faglige forhold, der taler imod, at kvinden føder i hjemmet” (Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt, mv., afsnit 2.5.). Dette kan betyde, at jordemoderen skal yde fødselshjælp i hjemmet i mindre trygge rammer. Men hvad ligger til grund for kvindernes ønske om at føde hjemme mod givet råd, hvis de er bevidste om en vis risiko?I konsultationen hører vi ofte gravide kvinder give udtryk for, at de håber på en normal og ukompliceret fødsel - helst uden brugen af medicin. Det er vores overbevisning, at mange kvinder har klare værdier omkring den forestående fødsel, og at disse værdier for nogle kvinders vedkommende vægtes højere end en given risiko for en obstetrisk komplikation. For at føde hjemme, skal kvinden som hovedregel være sund og rask, have en ukompliceret graviditet, føde til tiden (GA 37+0-41+6) og evt. tidligere fødsler skal have været ukomplicerede (Sundhedsstyrelsen, 2016). Er dette ikke tilfældet, frarådes kvinden at føde hjemme på baggrund af procenter, der beskriver, hvor høj en risiko der er for et uønsket udfald. Procenter der i nogle tilfælde er meget lave.

Der ses i dag en øget individualisering, der medvirker til, at gravide kvinder i højere grad end tidligere bliver overladt til dem selv, når de skal træffe en beslutning. I Bekendtgørelse af Sundhedsloven (herefter kaldet Sundhedsloven) §16, stk. 4 står det skrevet, at en beslutning skal tages ud fra adækvat og forståelig

”Oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal tillige omfatte oplysninger om mulige konsekvenser for behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger, hvis patienten frabeder sig videregivelse eller indhentning af helbredsoplysninger m.v.”. (Sundhedsloven §16, stk. 4)

Ifølge den tyske sociolog Ulrich Beck (1944-2015) lever vi i dag i et samfund, hvor vi er afhængige af videnskab for at kunne se farer, og dette kan føre til frustrationer, da der ofte kan tolkes forskellige sider af samme sag inden for videnskaben (Sørensen, M. P. & Christiansen, A. 2006:32). Som eksempel kan det nylige svenske studie, omkring igangsættelse af fødslen hos kvinder der går over terminsdatoen, nævnes (Wessberg, A. 2019).

Studiet har floreret i nyhederne (Tarpgaard, J. L. 2019), og det har skabt tvivl hos de kommende mødre om, hvornår det er mest sikkert at få igangsat fødslen ift. terminsdatoen. Når den videnskabelige tvivl slipper ud blandt befolkningen, kan der opstå en devaluering af videnskaben. Hvad skal man tro, og hvem skal man tro på? Dette kan medvirke til, at kvinder i højere grad end tidligere har en faglig indsigt i egen livssituation, herunder graviditet og fødsel. For jordemoderen og obstetrikeren kan dette være et lærerigt arbejde, da de skal være opdaterede på den bagvedliggende forskning for en anbefaling. Derudover skal risici vejes op mod kvindens ønsker og behov. Endeligt skal personalet være fagligt udrustet til at finde alternative løsninger (Kjeldset, A., 2019:30).

I en undersøgelse af danskernes forhold til, og oplevelser med sundhedsvæsenet fra 2016, svarede over halvdelen, at det var nødvendigt at være insisterende for at få de undersøgelser og behandlinger, som de selv skønnede, var de rette (Bak, C. K. & Vardinghus-Nielsen, H. 2018:79). Under halvdelen havde tiltro til, at de ville få den rette behandling. Resultaterne afspejler mange menneskers personlige erfaringer med sundhedsvæsenet, men også holdninger skabt ud fra en mediekonstrueret virkelighed. Mange mennesker danner pludselig en holdning til et fænomen, de måske ikke havde en holdning til førhen (ibid). Dette kan overføres til de gravide kvinder, der vælger at føde hjemme mod givet råd. Det er hos disse kvinder ikke kun den givne information fra jordemoderen og obstetrikeren, som har betydning for hendes beslutning om, hvorvidt hun vil føde hjemme. Det er blandt andet også erfaringer og fortællinger, der har en afgørende betydning (Kjeldset, A., 2019:29-30).

Tidsskrift for Jordemødre bragte i januar i år 2020 en artikel om det nyligt opståede fænomen Freebirth (Jørgensen, C. & Maimburg, R. 2020:20-23). Artiklen omhandler, hvordan kvinder aktivt vælger at føde uden assistance fra sundhedsprofessionelle. Årsagerne til, at kvinderne valgte freebirth var, at det kun var i hjemmet de opnåede fuldstændig autonomi. Herudover oplevede kvinderne, at sundhedsvæsenet var for risikotænkende, og at deres praksis var frygtbaseret. Endeligt beskrev kvinderne, at et negativt møde med sundhedspersonalet kunne resultere i, at de fravalgte svangreomsorgens tilbud fuldstændigt. Det faktiske antal kvinder, der aktivt vælger freebirth i Danmark er ikke kendt, da disse ofte noteres i journalen som en uplanlagt fødsel i hjemmet (ibid), dog ses det, at der for nyligt har været en stigende tendens til freebirth, idet corona-pandemien satte restriktioner på hjemmefødslerne (Sundhedsstyrelsen, 2020). De har været midlertidigt suspenderet i dele af Danmark, og det er vores oplevelse, at nogle kvinder, på trods af ikke at kunne få sundhedsfaglig assistance under fødslen, valgte at føde hjemme. Dette fænomen kan ligeså anses som at gå mod anbefalingen om at føde hjemme, hvorfor emnet netop er aktuelt nu.

En anden artikel bragt i Tidsskrift for Jordemødre (Kjeldset, A. 2020:16-17) beskriver en kvindes oplevelse af, hvordan hendes møde med sundhedspersonalet var, da hun ønskede at føde hjemme mod givet råd.

Oplevelsen var præget af misforståelser mellem kvinden og sundhedspersonalet, og kvinden oplevede ikke, at blive hørt eller støttet i sin beslutning om en hjemmefødsel, selvom hun selv var klar over de foreliggende risici: ”Spørgsmålet om hjemmefødsel fyldte ved alle mine møder med hospitalet. Der var slet ikke nogen åbenhed overfor, at det kunne lade sig gøre- de sagde bare nej, nej, nej…” (ibid:16). Hun nævner, at denne oplevelse har været influerende på, at hun i sidste ende havde en dårlig fødselsoplevelse (ibid).

Det er vores erfaring fra klinikken, at jordemoderen kan befinde sig i et åbenlyst dilemma når hun skal imødekomme den enkelte kvinde i hendes ønske om en hjemmefødsel, tilbyde individualiseret omsorg og behandling af kvinden, samtidig med, at hun skal praktisere efter sundhedsfaglige anbefalinger. Generelt ses der en stigende interesse for hjemmefødsler, også blandt gravide kvinder, der ikke tilhører kategorien lav- risiko fødende (Kjeldset, A., 2019:28). I grupper på sociale medier, med gravide kvinder som medlemmer, bliver der delt erfaringer og givet støtte til kvinder, der går mod sundhedsfaglige anbefalinger, og særligt kvinder, der vælger at føde hjemme mod givet råd. Jordemødre er sundhedsfagliguddannet personale, hvis rolle er at rådgive, yde omsorg og risikoopspore under graviditet, fødsel og barsel. Vi undrer os over, hvad der skubber nogle kvinder væk fra jordemødrene, hvis ekspertise netop er de gravide kvinder. Hvordan kan vi optimere samarbejdet sådan, at de bliver trygge ved at gå til os? Dette leder videre til projektets problemformulering.

2. P ROBLEMFORMULERING

Hvilke problemstillinger kan jordemoderen og den gravide kvinde opleve i interaktionen, når kvinden ønsker at føde hjemme mod givet råd? Hvordan kan jordemoderen bruge denne viden til at give kvinderne en positiv oplevelse?

3. B EGREBSAFKLARING 3.1. M

Med udtrykket mod givet råd menes der her kvinder, som fravælger en sundhedsfaglig anbefaling på baggrund af lokale retningslinjer.

3.2. I

Med interaktionen menes der her samtaler i graviditeten, som omhandler kvindens beslutningstagen og grunde til at føde hjemme mod givet råd.

4. P ROBLEMAFGRÆNSNING

I dette projekt fokuseres der udelukkende på den gravide kvinde og hendes ønsker. Vi afgrænser os således fra partneren og andre pårørende velvidende, at disse kan have betydning for kvindens ønsker og holdninger.

5. M ^ETODE

I følgende afsnit redegøres for projektets metode, efterfulgt af dets disposition, hvor opbygning og sammenhæng mellem afsnittene beskrives. Ydermere redegøres for de videnskabsteoretiske overvejelser.

Afslutningsvis i afsnittet præsenteres søgestrategien, og valg af empiri og teori begrundes.

5.1. P

I dette projekt undersøges, hvilke problemstillinger jordemødre og gravide kvinder oplever, når kvinden ønsker at føde hjemme mod givet råd, samt hvordan jordemoderen kan bruge denne viden til at give kvinden en positiv oplevelse, hvilket besvarer projektets ontologiske spørgsmål. For bedst at opnå viden omkring dette inddrages to studier, hvoraf der foretages en kvalitativ analyse, hvilket udgør projektets epistemologiske grundlag.

5.2. P

Projektet er opbygget således, at der indledningsvis ses en jordemoderfagligt aktuel problemstilling og debat, der lægger op til projektets problemformulering. Herefter ses en begrebsafklaring og problemafgrænsning.

Dette er efterfulgt af en præsentation af projektets metode, hvor der redegøres for den anvendte metode i projektet, for de videnskabsteoretiske overvejelser, samt for søgestrategien. Ydermere begrundes valget af den anvendte empiri og teori. Her følger en præsentation og kritisk læsning af empirien, samt redegørelse for teorien, der senere analyseres i henhold til hinanden. Derefter følger diskussionsafsnittet, der har afsæt i projektets analytiske resultater. I diskussionsafsnittet inddrages metodekritiske overvejelser ift. projektet.

Endeligt besvares problemformuleringen i konklusionen med afsæt i analysen og diskussionen. Afslutningsvis præsenteres en perspektivering, der belyser, hvad projektet kan bidrage med i et større perspektiv.

5.3. V

I det følgende afsnit redegøres for de videnskabsteoretiske overvejelser, der er gjort ifm. projektets videnskabelige tilgang og metode. Der tages udgangspunkt i bogen ”Videnskabsteori - En grundbog” af Jacob Birkler, cand.mag. i filosofi og psykologi (2016).

Problemformuleringen lægger op til en humanvidenskabelig tilgang. I humanvidenskaben er fokus på mennesket, og hvordan det oplever og forstår verden. Dette peger i retning af en ideografisk viden, altså viden som omhandler ”det særegne ved hændelser og fænomener” (Birkler, J. 2016:48). Fænomenet kvinder, der vælger at føde hjemme mod givet råd, belyses ved hjælp af de to valgte studier, der præsenteres senere i projektet. De to studier er baseret på interviews, som belyser to forskellige aspekter af dette fænomen.

Gennem projektet anvendes den hermeneutiske tilgang, som redegøres for herunder. Ved hjælp af denne tilgang opnås ny viden om fænomenet, altså en ny en helhedsforståelse.

HERMENEUTIK

Hermeneutikken er en videnskab, der omhandler læren om forståelse. Det er en fortolkningskunst, der bruges til at udforske en forståelse af et givent genstandsfelt (ibid:95). I dette projekt er genstandsfeltet hvilke problemstillinger jordemoderen og den gravide kvinde oplever, når kvinden ønsker at føde hjemme mod givet råd. Forståelsen af genstandsfeltet vil vi bruge til at belyse, hvordan jordemoderen kan medvirke til at give kvinderne en positiv oplevelse. For at jordemoderen kan bidrage til en positiv oplevelse i mødet med kvinden, må hun lære at forstå de følelser og værdier, der kan have betydning for den enkelte kvinde. Hermeneutikken er således væsentlig for dette projekt.

Omdrejningspunktet i hermeneutikken er forståelse, og i denne indgår altid en forforståelse. Ifølge den tyske filosof Hans-Georg Gadamer (1900-2002) er det ”[...] vores forventninger og formeninger, som kendetegner vores måder at være til stede på” (Gadamer, refereret i Birkler, J. 2016:96). Individet lever i uvished ud fra fordomme, og anvender således forforståelser i enhver kontekst og til hver en tid. Vi vil, i udarbejdelsen af dette projekt, være opmærksomme på egne forforståelser, og indflydelsen af disse vil blive diskuteret i afsnit 9.4.

Samlet set vil alle individets fordomme være en horisont, hvorfra det forstår verden. Dette er en såkaldt forståelseshorisont (ibid:97), som fornyes og udvikles kontinuerligt i takt med, at vi opnår ny viden. I dette projekt ønsker vi at opnå viden omkring, hvilke problemstillinger jordemoderen og den gravide kvinde oplever, når kvinden ønsker at føde hjemme mod givet råd, samt hvordan jordemoderen kan bidrage til en positiv oplevelse for kvinden. For at opnå denne helhedsforståelse, er nye delforståelser en nødvendighed. Projektets delforståelser er hhv. jordemoderens oplevelse af problemstillinger forbundet med kvinder, der går mod generelle sundhedsfaglige anbefalinger, samt kvindens oplevelse af mødet med sundhedspersonalet, når hun ønsker at føde hjemme mod givet råd. Ved at opnå viden om nye delforståelser, ændres helhedsforståelsen, der i praksis kan bidrage til, at der handles anderledes i mødet med kvinden. Dette fænomen, hvor en ny delforståelse ændrer helhedsforståelsen, kalder Gadamer for forståelsens cirkularitet: ”Grundtanken er, at der består et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, hvor delene kun forstås, hvis helheden inddrages, og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene.” (ibid:98).

I dette projekt inddrages to studier, der belyser samme fænomen fra to forskellige vinkler - jordemoderens synspunkt og den gravide kvindes synspunkt (se søgestrategi i punkt 5.4). Ved at sammenholde studier, der omhandler samme fænomen belyst fra to forskellige vinkler, opnås en horisontsammensmeltning. Det er ikke en forudsætning, at der opnås enighed, men de to individer skal kunne begribe det, den anden meddeler (ibid:101). I praksis tænkes dette at kunne skabe en horisontsammensmeltning ved, at kvinden forstår jordemoderens bekymringer og tanker, og at jordemoderen forstår og anerkender kvindens følelser og holdninger, når kvinden ønsker at føde hjemme mod givet råd.

5.4. S

Vores problemformulering lægger op til en kvalitativ tilgang, hvorfor vi som udgangspunkt har foretaget søgninger i kvalitative databaser. Vi har søgt studier i Cinahl, PsycINFO og Amed. Vi valgte at søge i Cinahl, da det er en stor sygeplejefaglig database med overvejende kvalitativ litteratur. Derudover valgte vi PsycINFO, da

en mere alternativ database. Vores problemformulering adresserer netop det mere alternative, da vi fokuserer på kvinder, som ikke følger de gængse retningslinjer. Denne søgning gav dog ingen hits og indgår derfor ikke i søgeprotokollen (bilag 2). Udover de kvalitative databaser har vi også søgt i PubMed, som er en anerkendt sundhedsfaglig database, der både indeholder kvantitative såvel som kvalitative studier.

Vi var i vores søgning åbne for forskellige vinkler på problemstillingen, og har derfor ikke været specifikke i vores emneord, da den oprindelige tanke med dette projekt, var at undersøge fænomenet, kvinder der går mod generelle anbefalinger. I vores søgning har vi valgt at bruge to centrale punkter fra vores problemformulering; det at gå mod retningslinjer og obstetrik/jordemoderfaglighed. Vi oversatte disse ord til engelsk, og fandt relevante synonymer, som blev brugt i en systematisk bloksøgning i to blokke. Vores fritekstord blev således; against medical advice, treatment rejection, active choice against advice, health risk behavior, refuse guideline*, unconventional choice, contradicted og midwife, midwives, midwifery, obstetrician, nurse midwife, nurse midwives. Der blev brugt AND imellem de to blokke og OR mellem de enkelte ord i blokkene. Ved at søge på de nævnte fritekstord fremkom flere kontrollerede emneord. Disse blev brugt i søgningen sammen med fritekstordene for at udvide søgningen.

Vi har i vores søgning opstillet en række in- og eksklusionskriterier. Vi har valgt at ekskludere studier, der er ældre end fem år, da vi ønsker den nyeste viden. Desuden har vi valgt, at studierne skal være enten engelsk- eller dansksprogede, da det er en forudsætning, at vi kan læse og forstå studierne. Vi har kun været interesserede i kvalitative studier, da disse bedst besvarer problemformuleringen. Dette blev dog ikke sat som en filtrering.

Søgningen på de forskellige databaser gav i alt 194 hits. På disse studier foretog vi en titelscreening, og ekskluderede dem, hvor titlen ikke havde relevans. Herved stod vi tilbage med 43 studier. Efter frasortering af duplikater fra databaserne blev dette reduceret til 31 studier. Vi screenede abstracts, og frasorterede de, der var irrelevante for projektets problemformulering, og havde herefter 12 studier.

Vi gennemlæste de 12 studier, og diskuterede herefter relevansen. Seks studier blev ekskluderet da de ikke var sammenlignelige med dansk praksis, et studie var kvantitativt og to var ikke videnskabelige studier. Et sidste studie blev fravalgt, da vi er begrænsede af projektets rammer, og vurderede ikke at kunne inddrage mere end to studier. Dette resulterede i to inkluderede studier. Da det ene studie havde hjemmefødsler mod givet råd som fokus, blev fokus i dette projekt ligeså hjemmefødsler mod givet råd. For en mere detaljeret søgestrategi henvises til bilag 1 og 2.

5.5. B

De to inkluderede studier belyser henholdsvis jordemødres synspunkt på kvinder, som går mod generelle anbefalinger, samt gravide kvinders oplevelse med sundhedspersonalet når de vælger at føde hjemme mod givet råd. Det ene studie er en meta-etnografi; Caring for women making unconventional birth choices: “A meta-ethnography exploring the views, attitudes, and experiences of midwives” og det andet studie er et kvalitativt studie; “How women with high risk pregnancies perceive interactions with healthcare professionals when discussing place of birth: A qualitative study”.Til besvarelse af projektets problemformulering, ser vi det relevant at analysere et studie, der belyser jordemødres oplevelser med kvinder, der går mod en given anbefaling, for at kunne identificere, hvilke problemstillinger jordemoderen oplever ifm. dette. Derudover er det relevant at inddrage pågældende kvinders synspunkt på mødet med sundhedsprofessionelle, når de ønsker at føde hjemme mod givet råd, for at kunne opnå en forståelse af, hvordan gravide kvinder oplever dette møde.

5.6. B

I dette projekt anvendes Zoffmann og Kirkevolds teori omkring relationsformer med udgangspunkt i bogen

”Kommunikation for sundhedsprofessionelle” (Hansson, B. 2014). Det er relevant at have kendskab til relationsformerne, for at opnå viden om, hvilken form for relation, der fremmer den gode oplevelse.

Herudover anvendes teori omkring autonomi og paternalisme, for at belyse forholdet mellem jordemoderen og den gravide kvinde. Der tages udgangspunkt i Jacob Birklers bog ”Etik i sundhedsvæsenet” (2013). Endeligt inddrages Ulrich Becks teori om risikosamfundet og individualiseringen (Sørensen, M. P. & Christiansen, A.

2006), for at analysere, hvordan kvinderne følger samfundets udvikling, og om disse faktorer påvirker deres beslutningstagen. Til at supplere ovennævnte teorier inddrages ”Etiske retningslinjer for jordemødre” (Iversen, R. et al. 2010), samt relevant lovgivning i form af ”Cirkulæret om jordemodervirksomhed”, ”Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt, mv”. og ”Sundhedsloven” kap. 5.

Dette inddrages idet det er relevant at forholde den aktuelle problemstilling til den nuværende lovgivning. I diskussionen inddrages artiklen Evidensbaseret praksis i praksis (Nyland, A. H. og Kirketerp, G. 2007) som belyser, hvordan evidens bør anvendes i praksis med fokus på patientens præferencer. Dette diskuteres i afsnit 9.2.3. Det anses som relevant, da dette er en central del at belyse, for at kunne besvare projektets problemformulering.

6. P RÆSENTATION OG KRITISK LÆSNING AF EMPIRI

6.1. C

: A

-

,

,

I dette afsnit præsenteres og valideres det nævnte studie: “Caring for women making unconventional birth choices: A meta-ethnography exploring the views, attitudes, and experiences of midwives”. Studiet er publiceret i Storbritannien i 2019 og er en meta-etnografi, som beskriver jordemødres oplevelser af mødet med kvinder, der går mod en given anbefaling. Studiet valideres med afsæt i Malterud, K. (2017), og suppleres med Berg og Munthe-Kaas (2013).

FORMÅL OG BAGGRUND

I studiets introduktion tages relevante temaer op, som underbygges med flere studier, der leder videre til studiets formål (Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S. 2019:50-51). Formålet er klart formuleret, og forskerne ønsker i denne meta-etnografi at samle studier, som belyser, hvordan jordemødre oplever at tage del i plejen af kvinder, som ønsker mindre behandling end anbefalet (ibid:51). Dette gør, at læseren ikke er tvivl om, hvad studiet ønsker at undersøge, hvilket jf. Malterud (2017:18) styrker intersubjektiviteten eller transparensen.

METODE OG DESIGN

Det er klart beskrevet, at der i studiet er anvendt en systematisk søgning, og at Noblit and Hare’s Seven phases¹ model er anvendt til at generere data (Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S. 2019:51). Studiets valg af metode blev begrundet med meta-etnografiens evne til at udforske en række kvalitative undersøgelser, med fokus på et bestemt fænomen, og til at formulere nye konceptualiseringer af et fænomen. Ifølge Malterud (2017:175) er meta-etnografiens force, at den både kan sammenfatte resultater, men også analysere og fortolke på disse, for at nå frem til nye og flere resultater, end primærstudierne. Metodevalget synes derfor oplagt.

Forskerne har redegjort for deres baggrund og forforståelser, og reflekterer over egen forforståelse, hvilket fremmer troværdigheden. Forskerne skriver eksplicit, at det er vigtigt at støtte kvinden i hendes beslutninger, også selvom disse modsiger givne anbefalinger og deres egen personlige holdning (Feeley, C., Thomson, G. &

Downe, S. 2019:51). Bevidsthed om sin egen forforståelse er med til at forebygge at forskere mistolker eller tolker et bestemt fokus frem af sit materiale (Malterud, K. 2017:44-46).

INDSAMLING AF DATA

Søgestrategien er beskrevet i detaljer, så denne let kan genskabes, og der ses en tabel, der tydeligt illustrerer de opsatte in- og eksklusionskriterier (Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S. 2019:52). Herudover illustreres

søgestrategien med et flowchart (ibid:53). Den systematiske søgeprocedure forebygger et skævt udvalg af eksisterende litteratur, og sørger for, at der ikke kun medtages litteratur, som underbygger forskerens forforståelse (Malterud, K., 2017:177). Litteratursøgning til en meta-etnografi er meget kompliceret, og bør bistås af en bibliotekar (ibid:178). Det beskrives i studiet, at forskerne har fået hjælp af to bibliotekarer til at foretage søgningen, og ydermere har de foretaget en pilottest af søgestrategien (Feeley, C., Thomson, G. &

Downe, S. 2019:52). Samlet set er disse handlinger med til at højne validiteten, da læseren ikke er i tvivl om, hvordan de har fundet de inkluderede studier (Malterud, K. 2017:18).

ANALYSE

De fem udvalgte studier fra søgningen blev sammenholdt for at vurdere sammenligneligheden og heterogeniteten blandt dem (Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S. 2019:52). Der er foretaget en gennemlæsning af alle studier, hvorefter to af forskerne validerede disse ved hjælp af en metode udviklet af Downe, Walsh og Simpson i 2009² der bruges til vurdering af et studies kvalitet (ibid:52). Slutteligt sammenlignede forskerne resultater og nåede konsensus. Vurderingen af studiernes kvalitet vises i en tabel (ibid:54). Herefter blev hvert studie læst individuelt for at identificere forfattere, temaer og metaforer, hvilket er kendetegnet ved en meta-etnografi, da der genereres temaer ved hjælp af analyse og tolkning af metaforer (Malterud, K., 2017:180). I studiet anvendes en tre-trins syntesestrategi udviklet af Noblit, G. og Hare, D.:

“Først, identifisering av hovedtema eller begreper i hver studie. Deretter følger utforskning av forbindelsene og ulikhetene mellom disse: forskeren søker å forstå og overføre ideer, konsepter og metaforer på tvers at studiene. Til slutt kommer det Noblit og Hare kaller ’lines of argument synthesis’, som omfatter oppbygging av en generell tolkning grunnet i resultatene fra hver enkelt studie”. (Berg, R., & Munthe-Kaas, H. 2013:134)

RESULTATER

Syntesen af studiernes individuelle temaer resulterede i tre hovedtemaer; “Perceptions of women’s decision- making”, “Conflicting tensions as caregivers” og “Ways of working with-woman”. Under hvert hovedtema ses der endnu tre undertemaer. Alle temaer er velunderbyggede med citater fra alle studier, og det fremgår tydeligt, hvilket studie citatet er fra (Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S. 2019:55-57). Dette sikrer læseren, at alle studier og synspunkter bliver præsenteret, hvilket højner studiets validitet. Dog fremgår det ikke af studiet, hvordan forskerne har fundet frem til disse undertemaer, hvilket svækker validiteten. I studiet indgår

to typer af jordemødre; self-employed midwives (SEM), som er privatpraktiserende jordemødre, og employed midwives (EM), som er offentligt ansatte (ibid:55).

DISKUSSION

I diskussionen trækkes relevante temaer fra analysen frem, og forskerne underbygger deres fund med andre studier (Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S. 2019:57-58). Dette kan give læseren et indtryk af, at de ønsker at fremhæve de resultater, de selv mener er sande. Det nævnes ikke om der er eksisterende studier, som modsiger fundene, hvilket er en væsentlig mangel. Forskerne tydeliggør for læseren, at resultaterne skal tages med forbehold, men det nævnes ikke hvorfor (ibid:57), hvilket efterlader læseren i en tvivlsom situation.

Endeligt mangler der en kritisk refleksion over studiets metode.

KONKLUSION

Konklusionen opsummerer kort, hvordan fundene kan tolkes i bred forstand, og problemformuleringen besvares. I kvalitativ forskning anses konklusionen ikke som værende et afsnit, der skal konkludere en sandhed, men vise, at forskeren har overvejet gyldigheden af resultaterne (Malterud, K. 2017:199). I konklusionen ses der ingen refleksion over gyldigheden af fundene, men den er mest af alt en opsamling af resultaterne. Det beskrives dog, at der bør udføres yderligere undersøgelser på området (Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S.

2019:58).

SAMLET VALIDERING

Samlet set har forskerne gjort sig nogle relevante overvejelser i udførelsen af studiet. Der ses en rød tråd igennem studiet, hvor læseren let kan følge med i processen. Dette giver en god transparens, hvilket højner validiteten. Dog ses der betydelige mangler i diskussions- og konklusionsafsnittet, hvor der efterlyses en mere kritisk tilgang til det undersøgte fænomen. Forskerne nævner ikke hvorvidt der er studier, som modsiger deres fund eller ej. Herudover mangler der en kritik af eget studie og dets metoder. De inddragede studier i meta- etnografien er fra England, og et enkelt er fra Australien. Lov- og arbejdsforhold er ikke identiske med danske forhold, men baseret på udtalelser fra jordemødrene vurderes det, at den belyste problematik, på trods af dette, kan relateres til danske forhold, og den eksterne validitet dermed er acceptabel. Samlet set vurderes studiet egnet til udarbejdelsen af dette projekt.

6.2. H

: A

I dette afsnit præsenteres og valideres det nævnte studie: “How women with high risk pregnancies perceive

publiceret i Storbritannien i 2016, og er et kvalitativt studie, som beskriver gravide kvinders oplevelser af mødet med jordemødre og obstetrikere i diskussionen omkring fødested, ved tilstedeværelsen af en obstetrisk komplikation. Studiet valideres med primært afsæt i VAKS-modellen (Høstrup, H. et al. 2009). Modellen bygger på et pointsystem, hvor forskellige punkter i studiet tildeles point. Når alle punkter i modellen er vurderet, beregnes den samlede pointscore, og ud fra denne vurderes det om studiet er anbefalelsesværdigt. Vi vil supplere VAKS-modellen med bogen ”Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag” (Malterud, K.

2017). Pointtildelingen kan ses på bilag 5.

FORMELLE KRAV

Studiets introduktion tager udgangspunkt i relevant litteratur i form af forskellige videnskabelige studier, som understøtter studiets problemstilling. Motivationen for udarbejdelsen af studiet er, at der ifølge forskerne ses mangelfuld viden om, hvordan gravide kvinder opfatter mødet med en sundhedsprofessionel, når de vælger at føde hjemme mod givet råd (Lee, S., Ayers, S. & Holden, D. 2016:43).

Forskergruppen bestod af en jordemoder, en psykolog og en obstetriker. Interviewene blev foretaget af førsteforfatteren under observation af andenforfatteren. Det er beskrevet, at det kan have en betydning for informanternes svar, at intervieweren er jordemoder. På trods af dette, blev kvinderne opfordret til at være åbne omkring deres tanker og følelser om personalet. Studiet er godkendt af en etisk komité. Forud for interviewene blev der indhentet skriftligt samtykke, og under transskriberingen blev alle personfølsomme data fjernet.

VAKS score 3,3

TROVÆRDIGHED

Informanterne er rekrutteret på et hospital, hvor raten af hjemmefødsler er højere end på andre hospitaler (Lee, S., Ayers, S. & Holden, D. 2016:44), hvilket vurderes til at kunne have indflydelse på personalets indstilling til hjemmefødsler. Formålet står klart for læseren; studiet ønsker at undersøge gravide kvinders opfattelse af interaktionen med sundhedsprofessionelle, når kvinden ønsker at føde hjemme mod givet råd. Rekrutteringen af kvinderne er velbeskrevet, og forskernes overvejelser for udvælgelsen fremgår tydeligt. Der blev anvendt semi-strukturerede interviews med åbne spørgsmål, som udforskede, hvordan kvinderne oplevede risici i graviditeten, og hvordan de oplevede interaktionen med de sundhedsprofessionelle mhp. valg af fødested.

Metoden er ikke begrundet, og der ses ingen kritisk refleksion over denne. Dog synes den at være relevant til at belyse studiets formål, da styrken ved denne er, at vi får direkte kendskab til menneskets erfaringer

som har baggrund som psykolog med erfaring inden for perinatal forskning, deltager som observatør. Derudover benyttes forskertriangulering, idet de indsamlede data bliver diskuteret mellem forskerne for at opnå enighed om temaerne. Ifølge Høstrup, H. et al. (2009:2) bidrager dette til at styrke studiets kvalitet.

Analysen af interviewene førte til fire forskellige temaer. Denne proces blev udført med deltagelse af alle forskerne. De fundne temaer, som udspringer fra datamaterialet er; “Women’s experiences of communication about risks in pregnancy”, ”Women’s perception of professionals’ belief about birth”, ”Women’s trust in professionals” og “Women’s attitude to professional’s advice”. Temaerne underbygges med citater fra kvinderne.

VAKS score 2,9

OVERFØRBARHED

Deltagerne i studiet er rekrutteret på et hospital i Storbritannien, der varetager ca. 3.500 fødsler om året. Til at rekruttere kvinderne, der ønskede en hjemmefødsel, brugte forfatterne samplingmetoden strategisk udvalg, som er en teknik, hvor deltagere vælges ud fra deres teoretiske relevans snarere end ved hjælp af tilfældighedsprincippet (Malterud, K. 2017:58-60). Kvinder, der planlagde fødsel på hospitalet, blev tilfældigt udvalgt. Forskerne vurderer, at det er underordnet for studiets resultater, hvilke obstetriske komplikationer kvinderne havde, hvorfor disse ikke er taget i betragtning. Relevant information om deltagerne fremgår af en fyldestgørende tabel, herunder hvilken obstetrisk komplikation, som den enkelt kvinde er forbundet med (Lee, S., Ayers, S. & Holden, D. 2016:43).

Under udarbejdelsen af studiet har forskerne brugt interne diskussioner og refleksivitet til at være opmærksomme på egne forforståelser. Dette mindsker risikoen for, at interviewerens baggrund som jordemoder får indflydelse på interviewet, hvilket altid er vigtigt, da vi ud fra forforståelsen tolker, læser og forstår (Malterud, K. 2017:46).

VAKS score 3,2

KONSISTENS

Læseren inddrages i selve analyseprocessen, hvor forskerne finder frem til de fire temaer (Lee, S., Ayers, S. &

Holden, D. 2016:44). De forskellige temaer er velunderbyggede med citater fra interviews med kvinderne, og der ses en rød tråd gennem alle temaer. Det ses dog i et enkelt afsnit, at der kun er medtaget citater fra den

ene gruppe kvinder; de hjemmefødende (ibid:45). Dette bærer præg af, at forskerne har en klar holdning idet de fremhæver de resultater, som de gerne vil vise.

I diskussionen trækker forskerne essensen frem fra deres fund, og holder disse op mod allerede eksisterende studier, der både modsiger og underbygger studiets fund. Det nævnes også, at der, for at få en bedre helhedsforståelse af det undersøgte fænomen, stadig mangler viden om de sundhedsprofessionelles oplevelser af selv samme.

VAKS score 3,3

TRANSPARENS

Oplysninger om forskernes baggrund er mangelfulde, idet læseren udelukkende informeres om, at førsteforfatteren er en erfaren jordemoder, og at andenforfatteren er en psykolog med erfaring i perinatal forskning (ibid:44). Det fremgår af studiets forside, at tredjeforfatteren er obstetriker, men vedkommendes baggrund og rolle nævnes ikke i studiet (ibid:42). Forskernes forforståelse af hjemmefødsler er ikke uddybet, men de beskriver afslutningsvis, at der ikke er nogle interessekonflikter (ibid:47). Forskernes forforståelse er ikke direkte beskrevet, men det må antages, at perspektiverne i indledningen er en del af denne. Dog er de anvendte metoder til at analysere de generede data fint beskrevet, og der ses kildehenvisninger på disse (ibid:44).

VAKS score 2,6

SAMLET VAKS-SCORE

Den samlede VAKS score for studiet vurderes til at være 15,3. Se bilag 5. Ifølge Høstrup et al (2009) skal et studie have en VAKS score > 15 for at være anbefalelsesværdig. Mellem 10 og 15 skal et studie anbefales med forbehold. Da VAKS scoren for dette studie er > 15 er det således anbefalelsesværdigt. Det kan dog ikke ignoreres, at dette tal er tæt på 15, og der ses flere områder i studiet, som kunne gavnes af yderligere uddybning. Det er blandt andet væsentligt for læseren at have kendskab til forskernes baggrundsviden, og deres forforståelse. Herudover bør begrundelsen for valg af metode begrundes og uddybes. Dette er vigtige faktorer, som kan inddrage læseren i beslutningsprocesser og overvejelser, der er gjort i udførelsen af studiet.

Studiet er som tidligere nævnt foretaget i England, hvor der kan være en anderledes opbygning af svangreomsorgen end i Danmark. Samtalerne med de sundhedsprofessionelle indeholder dog de samme elementer som i Danmark, og derfor vurderer vi, at kvindernes oplevelser kan overføres til dansk praksis, dog med forbehold.

7. P RÆSENTATION AF TEORI

I det følgende afsnit redegøres for de relevante teorier, der anvendes i projektets analyse. Initialt redegøres for Zoffmann og Kirkevolds teori om relationsformer. Herefter redegøres for begreberne autonomi og paternalisme, som sammenholdes med relevant lovgivning jf. afsnit 5.6. Afslutningsvis redegøres for Ulrich Becks teori om risikosamfundet og individualisering.

7.1. R

Ifølge Zoffmann og Kirkevold ses der tre typer af relationer mellem den sundhedsprofessionelle og patienten;

Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans, Jeg-Du-Sløret Sympati og Jeg-Du-Sorteret Gensidighed (Hansson, B. 2014:124), som redegøres for herunder.

JEG-DU-DISTANCERET PROFESSIONEL DOMINANS

Denne relationsform er den hyppigst sete i sundhedsvæsenet. Den sundhedsprofessionelle har her en behandlerrolle, og det er denne person, der tager initiativet samt vurderer, og bestemmer relevansen af patientens problemer (ibid:125). De tanker og frustrationer, der fylder hos patienten ifm. sygdommen, bliver negligeret, da det kun er sygdommen og behandlingen af denne, der ses relevant. Kendetegnet ved denne relation er, at der ses en distance mellem sundhedsprofessionel og patient. Problemet ved denne relationsform er, at patientens oplevelse af at leve med sygdommen ikke bliver italesat. Dette kan resultere i, at patienten ikke føler sig hørt, og føler sig reduceret til et objekt frem for et individ. Konsekvensen af dette kan være, at patienten gør modstand, og opbygger en vrede over for den sundhedsprofessionelle. Værst er det, når denne vrede fører til, at patienten modsætter sig det behandlingsforslag, som den sundhedsprofessionelle foreslår (ibid:126).

JEG-DU-SLØRET SYMPATI

I denne relationsform forsøger den sundhedsprofessionelle at drage paralleller, og finde ligheder mellem patientens oplevede problemer og sin egen forforståelse. Der opstår en spænding, når patienten giver udtryk for et problem, og denne er vanskelig for den sundhedsprofessionelle at håndtere. Sundhedspersonen forsøger at finde fællestræk i patientens problem, for at neutralisere denne spænding. Problemet ved denne relationsform er, at den sundhedsprofessionelle fjerner fokus fra sagen, og ikke er nysgerrig på patientens specifikke situation.

JEG-DU-SORTERET GENSIDIGHED

I denne relationsform, lægges fokus på patientens oplevede problemer, som sygdommen måtte føre med sig.

Fokus er således ikke udelukkende behandling af sygdommen. Patientens følelser og tanker, der er forbundet med sygdommen, bliver undersøgt og udforsket (ibid:127). I mødet sker der en udveksling af synspunkter, der fører til, at patienten og den sundhedsprofessionelle i fællesskab finder en optimal løsning på den aktuelle problemstilling. Patientens perspektiv bliver brugt konstruktivt til at udveksle viden om de oplevede problemer, og den sundhedsprofessionelle bidrager med dennes viden og erfaringer. Den sundhedsprofessionelle har i denne relation rollen som en guidende og støttende person, hvor patienten selv skal træffe en beslutning.

7.2. A

Et autonomt individ er selvstyrende, og har retten til at træffe egne beslutninger ud fra en grundlæggende frihed (Birkler, J. 2013:31). Beslutninger truffet inden for sundhedsvæsenet skal altid ske efter adækvat information, hvorfra der kan gives et informeret samtykke, hvilket både kan gives mundtligt, skriftligt eller stiltiende. Patienten skal informeres om det, der er nødvendigt for at kunne træffe et velovervejet valg, og for at kunne forstå virkning, bivirkning og konsekvenser af de forskellige behandlinger (Sundhedsloven kap. 5). På denne måde skabes de bedste forhold for individets autonomi (Birkler, J. 2013: 35-36).

Paternalisme er autonomiens modsætning, hvor et individ handler med det formål at tage valg på andres vegne. Der er tre forskellige former for paternalisme; den genuine, den ønskede og den uønskede paternalisme (ibid). I de tilfælde, hvor en patient ikke er i stand til at træffe et valg, kan sundhedspersonalet tage beslutninger på vegne af denne, hvilket eksempelvis ses hos spædbørn. Denne form for paternalisme er den genuine, hvor der handles ud fra, hvad der vurderes at være patientens præferencer. Den ønskede paternalisme kommer til udtryk i de situationer, hvor patienter aktivt lægger beslutningen fra sig, og udtrykker et ønske om, at sundhedspersonen skal tage beslutningen på deres vegne. Hertil er modsætningen den uønskede paternalisme, hvor en sundhedsperson tager en beslutning på patientens vegne, og ikke tager patientens ønske med i sine overvejelser. I denne handling fratager sundhedspersonen patienten sin autonomi, idet der handles mod patientens ønske (ibid:37).

7.3. I

Ulrich Becks teori om risikosamfundet dækker over risici i samfundet, som kun er visuelle gennem videnskabelige hypoteser og viden. De tilstedeværende risici kan ikke fornemmes med egne sanser, men skal formidles gennem videnskaben (Sørensen, M. P. & Christiansen, A. 2006: 30-31). Et nutidigt eksempel på dette er klimaudviklingen. Den kan ikke sanses, men er konstateret gennem videnskaben. Beck kalder dette

fænomen for andenhånds ikke-erfaring, der er et udtryk indenfor risikosamfundet, der beskriver, at det bliver muligt for den almindelige borger at se de usynlige risici vha. videnskaben.

Da vi lever i et individualiseret samfund, hvor der ses øget medbestemmelse og selvbestemmelse, betyder dette, at individet skal “lave sine egne leveregler og livsstrategier baseret på en tro på nogle videnskabelige eksperter og en afvisning af andre” (ibid:32). Individet skal således i højere grad end tidligere tage stilling til egen livssituation, men må gøre det gennem andenhånds ikke-erfaring, da vi befinder os i risikosamfundet. Dette kan medvirke til, at det enkelte individ oplever frustrationer over, at sanserne ikke længere slår til over for storfarerne. Disse frustrationer kan forbindes med, at der ofte kan tolkes flere sider af samme fænomen, hvilket kan medvirke til en devaluering af videnskaben, da flere videnskabelige undersøgelser, der peger på modstridende resultater, hermed kan fremstå som ligeværdige og dermed grænse til at være ligegyldige (ibid).

8. A ^NALYSE

I dette afsnit analyseres de to studier med afsæt i ovennævnte teorier for at frembringe synspunkter, der kan hjælpe med at belyse problemformuleringen. Udover de nævnte teorier inddrages også relevant lovgivning jf.

afsnit 5.6., samt ”Etiske retningslinjer for jordemødre” (Iversen, R. et al 2010).

I studiet af Lee, S., Ayers, S. & Holden, D. (2016), indgår både kvinder, som vælger at føde hjemme mod givet råd og kvinder, som vælger at føde på hospitalet. I projektets analyse inddrages kun citater fra de kvinder, der føder hjemme, da kun disse er relevante for belysning af problemformuleringen.

Betydningen af dette diskuteres i afsnit 9.4.

8.1. O

Risikobegrebet er centralt i begge de inkluderede studier. Derudover er det en fundamental del af jordemoderens arbejde. Jordemoderen arbejder med afsæt i retningslinjer, som har til formål at tilbyde kvinden den bedst vurderede behandling ift. risici. Retningslinjer har således til formål at mindske risikoen for et givent udfald i en given situation. I studiet af Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S. (2019) er et af de belyste emner netop, at jordemødrene har pligt til at vejlede ud fra retningslinjer. Blandt jordemødrene ses der både en kritik og en anerkendelse af retningslinjer. Kritikken går på, at de gravide kvinder, på baggrund af retningslinjer, bliver kategoriseret, og at der dermed ikke længere er plads til at møde den enkelte kvinde og hendes behov: “What we’re doing is putting people into categories and institutionalizing them via our guidelines […]” (ibid:56). Jordemødrene ser netop dette som en begrænsning i deres arbejde med kvinderne, da dette er på bekostning af den enkelte kvindes ønsker og behov. Dette kan ses som en afspejling af

risikosamfundet, som ifølge Ulrich Beck, handler om at tænke i risici i alle kontekster (Sørensen, M. P. &

Christiansen, A. 2006: 30-31). Risici bliver tungtvejende, og kvindens ønsker og præferencer nedprioriteres.

Samme jordemødre beskriver, at retningslinjerne skal ses som det de er ment til: “It is a guideline, it’s not a law, it’s not gospel” (Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S. 2019:56). De mener, at et rigidt forhold til retningslinjer kan være medvirkende til at skabe unødig frygt blandt kvinderne, når de efterspørger alternative behandlinger, som ikke falder inden for rammerne: ”some employed midwives considered rigid adherence to guidelines to be problematic, due to creating unnecessary fears when faced with requests for alternative choice[…]” (ibid).

På trods af nogle jordemødres kritik af retningslinjerne, mente andre jordemødre, at det var svært at ignorere dem. De var var bevidste om, at der var øgede risici forbundet med kvindernes valg om at gå imod en given anbefaling, men de ville dog gerne støtte kvinden i hendes valg på trods af dette, hvilket førte til, at jordemødrene følte sig splittede: “I felt vulnerable (pause) I felt that I was being torn in two ways.

In that, I had a duty of care to support her in her decisions but I also had a duty of care to keep her safe and she did understand all the risks. So it was difficult at the time.” (ibid).

Den risikotænkende tilgang kan resultere i, at øgede risici, inden for sundhedsvæsenet, ofte fører til, at komplikationer behandles inden de indtræder. Risikotænkningen medfører dermed en øget medikalisering³, hvor flere normaltilstande bliver behandlet som sygdomme. I sundhedsvæsenet ses risikotænkning således, at flere fænomener, der førhen blev anset som normaltilstande, i dag sygeliggøres, og behandles for at undgå en forøget risiko for et uønsket udfald. En jordemoder beskriver en situation, hvor der ses en kaskade af behandlinger, som udspringer af en igangsættelse af fødslen. Denne problematik kan forbindes med den øgede medikalisering:

“I just see the morbidity that’s attached to that [induction for post-term pregnancy] and it breaks my heart. All those primips with their syntocinon drip in one arm and their sore fannies from all the prodding and they’re on the monitor ‘cause there’s that whole package that goes with it ...

it breaks my heart[…]”. (Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S. 2019:56)

Ifølge Beck betyder individualiseringen, at individet i højere grad end tidligere, må tage ansvar for egne valg og beslutninger, der før var kollektive tvangssammenhænge (Sørensen, M. P. & Christiansen, A. 2006:69). I sundhedsvæsenet ses dette tydeligt, idet det ikke er lovpligtigt at følge en given anbefaling, men er op til den

enkelte kvinde at takke ja eller nej til denne, ud fra adækvat information (Sundhedsloven kap. 5). Dette medvirker til, at kvinderne selvstændigt må tage stilling til deres livssituation. En kvinde, der valgte en hjemmefødsel mod givet råd, mente ikke at kunne bruge sundhedspersonalet som en konstruktiv informationskilde. Hun havde således taget stilling til egen livssituation allerede inden sit møde med obstetrikeren, idet hun ikke mente, at kunne bruge samtalen til noget: ”I think they’re useless, most of them...

they don’t say anything that I don’t know” (Lee, S., Ayers, S. & Holden, D. 2016:45). Udover, at nogle kvinder ikke mente at blive klogere på egen livssituation efter en samtale med sundhedspersonalet, mente de ligeså, at sundhedspersonalet, særligt obstetrikere, var for risikotænkende, og at det resulterede i, at kvinderne blev sygeliggjort: “’it's all a bit too risky and therefore they’re not brave enough to look outside of that’ […]

’[obstetricians] treat you like there is something wrong with you... they treat women like patients.’” (ibid).

Obstetrikere lagde, ifølge kvinderne, for meget vægt på de potentielle risici, hvor de mente, at jordemødre, besad en større evne til at forstå og respektere kvindens intuition: “with the midwives there's more of an understanding, more respect around the mother's intuition; the knowledge and the wisdom and the faith in the body to do what it needs to do” (ibid).

8.2. R

Gravide kvinder har i dag ret til selvbestemmelse, og en behandling må ikke indledes uden kvindens samtykke (Sundhedsloven kap. 5). Når en kvinde vælger at føde hjemme mod givet råd, kan der opstå konflikter idet jordemoderen besidder en anden viden end kvinden, der gør hende i stand til bedre at vurdere omfanget og betydningen heraf. Situationen kan eksempelvis opstå, når en kvinde frabeder sig en behandling, som jordemoderen skønner hensigtsmæssig og nødvendig for kvinden eller det ufødte barn. Jordemoderen kan opleve frustrationer, idet hun ikke kan yde den hjælp hun mener er fagligt forsvarlig:

“One midwife felt more secure once the baby was born, as it meant she could regain professional control over its wellbeing: ‘The only rights we have are when the baby is actually born. You can then step in and give appropriate care. There is nothing we can do for the woman that refuses.

We can, however, make sure the baby is safe’”. (Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S. 2019:56)

I citatet ses der et eksempel på en jordemoder, der føler sig mindre tryg, når hun ikke har kontrol over situationen. Hun udtrykker en bekymring om, at hun ikke er i stand til at yde den hjælp som hun skønner nødvendig for barnet, idet hun har pligt til at respektere kvindens autonomi. Citatet viser samtidig, at der opstår et dilemma, fordi jordemoderen har ansvaret for to individer, men er ude af stand til at kontrollere barnets tilstand uafhængigt af kvinden. Hvis jordemoderen, på trods af manglende samtykke, iværksætter

behandling, agerer hun uønsket paternalistisk over for kvinden, hvilket er ulovligt jf. Sundhedsloven kap. 5.

Jordemoderen kan således opleve at stå i et dilemma, hvor hun skal balancere mellem følelsen af ansvar for kvinden og barnet, og respekt for kvindens autonomi. Mange jordemødre er dog opmærksomme på, at de af retsmæssige årsager ikke må trodse kvindens autonomi. En jordemoder udtaler: “All you have to do is impart the recommended information. . .and at the end of the day . . . it’s the woman’s choice to make that decision.

. . It’s a woman’s right to choose. To choose care, and to refuse care and not to be punished for that” (Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S.2019:56). En anden jordemoder fortæller, at hendes erfaring med pågældende kvinder viser, at de, som har bevaret deres autonomi under fødslen får en bedre oplevelse af fødselsforløbet, uanset udkommet: “And I know, working with the women I’ve worked with, that the vast majority of those women - with positive and negative outcomes - are very clear that they would rather have gone that route of taking that decision themselves[...]” (ibid:55). Selvom det kan stride imod jordemoderens faglige viden at støtte en kvinde, der ønsker at modsætte sig en anbefaling, får konceptet værdi og mening idet, det for kvinden vægtes højere at have bevaret sin autonomi, frem for at undgå en komplikation. Dette resulterede ligeså i, at kvinderne var mere villige til at indgå et samarbejde med jordemoderen.

I studiet af Lee, S., Ayers, S. & Holden, D. (2016) ses der udtalelser, der illustrerer, at sundhedspersonalet fratager kvinderne deres autonomi: “This medicalised approach was seen as being at the expense of the woman's experience of the birth process and to reflect a balance of power” (ibid:45). Disse udtalelser er primært forbundet med obstetrikere, og kvinderne fortæller, at obstetrikerne forsøger at manipulere dem til at følge retningslinjer, blandt andet ved at inddrage deres egen personlige holdning. En kvinde beretter, at en obstetriker, i en samtale omkring den kommende fødsel, sagde: “If it was my wife she’d be having a C-section”

(ibid). Det er kvindens oplevelse, at obstetrikeren ønsker at træffe beslutningen for hende, selvom hun ikke ønsker det, hvilket er et eksempel på uønsket paternalisme. I samme studie beskrives det, at kvinderne generelt havde en oplevelse af, at obstetrikere bar på en frygt for at blive retsforfulgt, hvilket ifølge kvinderne resulterede i, at de var usamarbejdsvillige når det gjaldt samtaler omkring fødested ved risiko fødsler: “The effect of this [frygten for at blive retsforfulgt] was perceived to be professional defensiveness resulting in [obstetrikeres] unwillingness to support women’s choices” (ibid).

8.3. V

En forudsætning for at, kvinden kan bevare sin autonomi og undgå uønsket paternalisme, er god kommunikation. En vigtig faktor i kvindernes beretninger om mødet med obstetrikere og jordemødre, var måden hvorpå sundhedspersonalet kommunikerede, og hvordan deres relation blev påvirket af dette. Hver

JEG-DU-SORTERET GENSIDIGHED

En af de vigtigste elementer for, at kvinderne fik en positiv oplevelse, var blandt andet, at de sundhedsprofessionelle lyttede til deres synspunkter, og tog hensyn til disse: “All the women appreciated professionals who acknowledged their concerns: ‘they listen to you which I think is the main thing’” (Lee, S., Ayers, S. & Holden, D. 2016:45). Flere kvinder beskriver, at netop det at blive lyttet til, er en af de afgørende faktorer for, om de vil indgå et samarbejde med sundhedsvæsenet. Dette underbygges af jordemødre, der giver udtryk for, at det er vigtigt for dem at indgå i et fælles samarbejde, hvor der tages hensyn til kvindens værdier og præferencer: “[...] it’s really important that we facilitate choice and ensure that she gets the positive response that she should get when she comes into the unit.” (Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S. 2019:57).

Der ses således en gensidig respekt mellem jordemoder og den gravide. Denne gensidige respekt er et vigtigt element for at opnå en god kommunikation og et godt samarbejde. Ifølge Zoffmann og Kirkevold (Hansson, B. 2014:127-128) er dette et eksempel på relationsformen Jeg-Du-Sorteret Gensidighed.

Relationen skal ses som et fælles samarbejde, hvor den sundhedsprofessionelle inddrager sin faglige viden, samt tager udgangspunkt i patientens værdier og præferencer. Denne relationsform, og måde at kommunikere på resulterer i, at begge synspunkter bliver taget i betragtning, og dette kan medvirke til, at kvinderne er mere tilbøjelige til et samarbejde med de sundhedsprofessionelle. Nogle jordemødre beskriver, at det er vigtigt for dem at inddrage patienten i beslutningstagen, da dette kan være afgørende for om kvinderne er åbne for et samarbejde, og dermed kan være med til at indgå et kompromis:

”[...] one midwife reported negotiating place of birth as a compromise between women’s choices and perceptions of safety: ‘I think some of them are encouraged to avoid home birth if they’re very risky and that’s a compromise being on the MLU [Midwife led unit]’”. (Feeley, C., Thomson, G. & Downe, S. 2019:57)

Da jordemoderen beskriver, at hun ser det som en forhandling, kan det tolkes som, at det ikke er jordemoderens højeste prioritet, at støtte kvinden og hendes beslutning. Hun ser det derimod som en nødvendighed at anerkende kvindens ønsker, for at få kvinden til at være modtagelig over for jordemoderens faglige vurdering, og dermed indgå i et samarbejde. Uanset motivationen for at inddrage patienten i beslutningsprocessen kan situationen anses som et godt samarbejde mellem sundhedsprofessionel og patient, idet relationsformen Jeg-Du-Sorteret Gensidighed er i spil. Andre jordemødre tillægger kvindens autonomi en stor værdi, og går derfor ind i samarbejdet med en anden tilgang og motivation. En jordemoder udtaler, at

hun føler sig splittet, idet hun har et fagligt ansvar over for kvinden og det ufødte barn, men samtidig ser sig selv som værende på kvindens side, og dermed skal støtte hende i sine beslutninger:

”Half of me feels that if I’d turned into a different sort of person and bullied her into hospital, then that might have been the right thing to do as per keeping the baby alive. However, the other side of me was. I was the only person on her side… if I had bullied her into hospital and the baby died anyway, who would she have had on her side?”. (ibid)

Følelsen af, at have rollen som kvindens advokat, hvor jordemoderen støtter kvinden i hendes valg, er desuden i tråd med de Etiske Retningslinjer som foreskriver, at jordemoderen skal støtte kvinden i hendes valg, også selvom det måtte stride imod de sundhedsfaglige anbefalinger (Iversen, R. et al. 2010:4). Der kan naturligvis opstå et dilemma for jordemoderen i dette scenarie, hvilket fremstår tydeligt i ovennævnte citat.

Generelt beskrev kvinderne en positiv oplevelse i mødet med jordemødrene: “[...] they [women] generally spoke more positively of communication with midwives. This could be due to the approach taken to women:

’midwives just seem to be a lot more human about the whole thing… whereas doctors are very doctorly about things and you’re just another patient’” (ibid).

JEG-DU-PROFESSIONEL DOMINANS

Der er, modsat ovenstående, nogle kvinder, der beskriver negative oplevelser med sundhedspersonalet. Nogle kvinder oplever, at obstetrikere forsøger at presse kvinderne til at følge deres anbefalinger, ved blandt andet at bruge skyld og frygt, som redskab til at manipulere: “you’re being irresponsible and you’re not thinking about the health of your baby or yourself.” (Lee, S., Ayers, S. & Holden, D. 2016:45). Her ses et eksempel på relationsformen Jeg-Du-Professionel Dominans. Den sundhedsprofessionelle er fokuseret på problemet, som i denne situation er, at kvinden vælger at føde hjemme mod givet råd, og fokus er ikke på kvindens værdier og holdninger. Således bliver kvindens perspektiv ikke medinddraget, og der fokuseres kun på, hvordan kvinden kan overtales til at føde på hospitalet. Obstetrikeren vælger, hvad der er relevant for samtalen, og lytter ikke til kvindens synspunkt. Dette resulterede i, at kvinderne havde en mere negativ oplevelse med de sundhedsprofessionelle: “Women planning homebirths also reported negative experiences with professionals who were percieved as exerting pressure to get them to change their minds through guilt or fear” (ibid). Ifølge Zoffmann og Kirkevold (Hansson, B. 2014:126) kan denne relationsform resultere i vrede over for sundhedsvæsenet, og dette kan medføre, at patienten fuldstændig modsætter sig behandlingsanvisninger-