1
Resumé
Projektet undersøger hvorfor nogle jordemødre anvender admission CTG, på trods af manglende evidens og på trods af at mange fødeafdelinger har kliniske retningslinjer, der anbefaler at testen kun anvendes på indikation, samt hvilke konsekvenser det har for raske gravide. Vha. kvantitativ og kvalitativ empiri samt forskellige teorier, finder vi mulige forklaringer; jordemødre tolker og implementerer kliniske retningslinjer forskelligt, organisationens rammer kan influere på implementeringen, jordemødre frygter at begå fejl ifm. auskultation, jordemødre med tidligere dårlige erfaringer fravælger auskultation, og jordemødre frygter at blive stillet juridisk til ansvar for utilstrækkelig dokumentation af auskultation. Konsekvenserne er øget risiko for indgreb i fødslen.
2
Indholdsfortegnelse
Problemstilling ... 4
Problemformulering ... 9
Empiriske og teoretiske ressourcer ... 10
Søgestrategi ... 15
Admission CTG ... 16
Evidens bag admission CTG ... 16
Admission CTG -en screeningsmetode til raske gravide? ... 17
Interobservatør variationer i tolkning af admission CTG ... 19
Konsekvenser ved anvendelsen af admission CTG på raske gravide ... 20
Tolkning, implementering og anvendelse af kliniske retningslinjer på fødegangen ... 21
Tilliden til egne jordemoderfaglige evner sammenholdt med den øgede anvendelse af teknologi set ud fra to diskurser ... 25
Diskurser inden for svangreomsorgen ... 25
Jordemødres øgede brug af teknologi kan medføre mindre tillid til egne jordemoderfaglige evner ... 27
Hvordan påvirkes jordemoderens daglige praksis, når hun frygter at begå fejl? ... 29
Jordemoderens frygt for at fejle ... 29
Jordemoderens opfattelse af at blive stillet juridisk til ansvar for sine fejl i forhold til validiteten af dokumentationen for hhv. auskultation og admission CTG ... 33
Admission CTG – Jordemoderens eller kvindens valg? Problematikken ved at indhente informeret samtykke til en behandling, der ikke anbefales. ... 36
Diskussion af fundne resultater ... 39
Forskellige jordemødre – forskellige behandlinger? ... 39
Raske gravide – Lavrisiko eller niveau 0? ... 41
3
Jordemødres frygt for mortalitet overskygger risikoen for øget morbiditet ... 42
Nogle jordemødre finder det både svært at auskultere og at tolke admission CTG-registrering ... 43
Problematikken ved at indhente informeret samtykke til admission CTG ... 46
Konklusion ... 47
Litteraturliste ... 50
Søgestrategi ... 55
Bilag 1 ... 59
Bilag 2 ... 60
Individuelle afsnit:
Maria Nielsen
Tolkning, implementering og anvendelse af kliniske retningslinjer på fødegangen.
Admission CTG – Jordemoderens eller kvindens valg? Problematikken ved at indhente informeret samtykke til en behandling, der ikke anbefales.
Jordemødres frygt for mortalitet overskygger risikoen for øget morbiditet Antal anslag: 18.993.
Sarah Elnono
Hvordan påvirkes jordemoderens daglige praksis, når hun frygter at begå fejl?
Forskellige jordemødre – forskellige behandlinger?
Problematikken ved at indhente informeret samtykke til admission CTG.
Antal anslag: 19.041.
4
Problemstilling
I forbindelse med den kliniske del af jordemoderuddannelsen, har vi observeret, at der bliver anvendt admission CTG på raske gravide i begyndende fødsel, som kommer ind til vurdering. Admission CTG er en del af undersøgelsen af kvinden ved indlæggelse på fødeafdelingen, med henblik på at vurdere om hun er i fødsel, og indebærer at kvinden får foretaget CTG-registrering af 20-30 minutters varighed (Blix 2006:8). Ved CTG-registrering måles fostrets hjertefrekvens og livmoderens sammentrækninger (Sundström et al. 2006:12). Admission CTG har til formål at identificere en lille gruppe gravide med stor risiko for at udvikle asfyksi under fødslen, samt at identificere en stor gruppe, som kun har behov for konventionel overvågning1 (DSOG 2001). Dette sker på trods af at der ingen evidens er for testen (Blix et al. 2005, Gourounti & Sandall 2007). Ifølge instruksen fra Herlev Hospital
’CTG – Overvågning af gravide og fødende’ vedr. doorstep CTG2 er der ”Ingen grund til doorstep CTG ved normal graviditet” (Herlev Hospital 2010), dvs.
hospitalet kun anbefaler admission CTG ved kompliceret graviditet. Ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen, ”… er [der] ikke evidens for rutinemæssig anvendelse af CTG ved ankomst til fødegangen” (Sundhedsstyrelsen 2009:156), hvilket understøtter Herlev Hospitals instruks om kun at anvende admission CTG på indikation.
Vi har som tidligere nævnt haft oplevelser i praktikken, hvor der er anvendt admission CTG på raske gravide, men en oplevelse, som en af os har haft, er særlig illustrativ. Sarah og hendes kontaktjordemoder skal vurdere om en nyankommet kvinde er i fødsel. De vurderer at kvinden er en rask førstegangsfødende. Udvendig undersøgelse foretages, hvorefter der lyttes normal hjertelyd med doptone over et minut, der vaginaleksploreres, collum er udslettet, orificium fire centimeter, og der
1 Med konventionel overvågning menes auskultation.
2 Doorstep CTG er synonymt med admission CTG. I dansk litteratur er vi stødt på begrebet doorstep CTG, mens de i engelsk litteratur anvender admission CTG.
5 lyttes atter normal hjertelyd. Observationerne journalføres. Der palperes veer i tyve minutter. Veernes interval, varighed og styrke journalføres, hvorefter der lyttes normal hjertelyd igen, inden Sarah kontakter fødegangen og melder at kvinden har regelmæssig veaktivitet og er i fødsel. Hver gang der er lyttet hjertelyd har både kontaktjordemoder, Sarah og parret hørt denne. Da jordemoderen fra fødegangen kommer, fortæller Sarah under supervision af kontaktjordemoderen kort om kvinden og de gjorte observationer samt overrækker journalen. Jordemoderen åbner den og spørger ”Hvor er CTG’en?”. Sarah svarer at der ikke er anvendt admission CTG pga. manglende medicinsk indikation, da observationerne er normale, kvinden er rask og hun har haft en normal graviditet. Samtidig understreger Sarah at der er lyttet normal hjertelyd med doptone ad tre omgange, hvilket er journalført. Jordemoderen siger herefter: ”Så kører jeg lige én når vi kommer på fødegangen.”
Oplevelser som denne har motiveret os til at fokusere på emnet admission CTG. Vi synes det er tankevækkende at fødegangsjordemoderen på trods af kontaktjordemoderens og den jordemoderstuderendes udførlige observationer og vurdering af kvinden stadig føler at det er nødvendigt med CTG-registrering.
Hvorfor er auskultation3 og palpation af veer ikke tilstrækkelig for fødegangsjordemoderen, og hvorfor følger hun ikke hospitalets instruks om kun at anvende admission CTG på medicinsk indikation? Ønsker hun at beskytte sig selv og holde sin ryg fri ved at anvende admission CTG fremfor auskultation og dermed få mere dokumenterbart og håndterbart materiale i form af en CTG-udskrift? Stoler jordemødre i højere grad på teknologi end på egne evner?
I forbindelse med anvendelsen af admission CTG uden indikation oplevede vi i praktikken at testen ikke blev præsenteret som et tilbud, ej heller som en behandling, den gravide kunne vælge eller fravælge og dermed give sit informerede samtykke til.
På Herlev hospitals hjemmeside kan gravide finde information om fødestedets tilbud.
Hjemmesiden anvender både tekst, billeder og video. Et bestemt videoklip anvendes
3 Auskultation er at lytte til fostrets hjerte med et stetoskop eller doptone (Enkin 2000:268) I dette projekt skelner vi ikke mellem lytterør og doptone, men anvender begrebet auskultation, som inkluderer dem begge.
6 til at illustrere hvorledes CTG-registrering foregår. I videoklippet berettes at ”Alle fødende bliver tilbudt en CTG-registrering”. Dette klip udfordrer Herlev Hospitals instruks, om at der ingen grund er til doorstep CTG ved normal graviditet. I videoen gives en detaljeret forklaring af hvilke værdier apparatet måler, men fortælleren kommer ikke ind på fordele og ulemper ved testen. Ydermere høres sætningen:
”Registreringen fortæller jordemoderen om barnet har det godt undervejs i fødslen”, hvilket vi tolker som værende Tågens formål. Vi finder det modstridende at alle gravide ifølge videoen bliver tilbudt CTG-registrering, når det ikke er Herlev hospitals instruks på området. Informationen om at alle fødende tilbydes admission CTG lever ikke op til bestemmelserne i Bekendtgørelse af Sundhedsloven om patienters medinddragelse i beslutninger kap. 5, § 16, stk. 4, da kvinderne ikke bliver præsenteret for undersøgelsens risici for komplikationer og bivirkninger, hvilket er lovpligtigt i tilfælde hvor der skal indhentes informeret samtykke.4 Bliver informationsgivningen til gravide ikke taget alvorligt, og hvorfor har Herlev Hospital en video med et budskab, der ikke er i overensstemmelse med den gældende instruks? Skal en jordemoder altid følge hospitalets instrukser? Hvorfor tages instruksen ikke alvorligt? Er det fordi praksis faktisk er sådan at der anvendes admission CTG på stort set alle gravide ved indlæggelsen i fødemodtagelsen?
At anvende admission CTG har konsekvenser i form af øget risiko for flere indgreb, hvilket er dokumenteret i randomiserede undersøgelser (Blix et al. 2005, Gourounti
& Sandall 2007). Når en jordemoder kender til indgreb, der har en åbenlys risiko for skade og samtidig en lav positiv prædiktiv værdi5, skal hun overveje om der stadig er indikation for indgrebet. Ifølge de etiske retningslinjer for jordemødre bidrager jordemødre til udvikling af jordemoderfaget for at kunne yde en jordemoderfaglig omsorg, der tilgodeser principperne om at gavne og frem for alt ikke at skade
4 Vi er opmærksomme på muligheden for, at denne video blev optaget på et tidspunkt, hvor det var rutine at anvende admission CTG på Herlev Hospital.
5 Lav positiv prædiktiv værdi betyder lav sandsynlighed for at fosteret rent faktisk er asfyktisk hvis testen er positiv, hvilket vi redegører for senere i opgaven.
7 (Jordemoderforeningen 2010). Dette princip, også kaldet Prinum non nocere6 eller ikke-skade-princippet, er en af de principielle forskrifter inden for medicinsk etik.
Princippet minder sundhedspersonalet om at de skal overveje den mulige skade, som et givent indgreb kan medføre. Hos raske gravide er admission CTG et indgreb i det ukomplicerede forløb. Derfor skal jordemoderen overveje om hun skader mere end hun gavner, da der ikke er evidens for gavnlige virkninger, men i stedet risiko for skade i form af øget risiko for indgreb senere i fødslen (Gourounti & Sandall 2007, Blix et al. 2005). Ikke-skade-princippet er derfor relevant i forbindelse med jordemoderens overvejelser om at anvende admission CTG eller ej.
Når en afdeling anbefaler admission CTG på raske gravide er det et tilbud om en screeningsundersøgelse, men hvilken betydning har det at der screenes? Screening er en undersøgelse af hele befolkningen eller en udvalgt befolkningsgruppe, f.eks.
gravide, som har til formål at opspore sygdom på et tidligt stadium, samt at opspore tegn på en mulig fremtidig sygdom. Hvis en person tester positivt for den sygdom, der screenes for, men reelt ikke har sygdommen, kaldes det et falskpositivt resultat.
Hvis en person omvendt tester negativt for sygdommen, men reelt har den, kaldes det et falsknegativt resultat (Sundhedsstyrelsen 1990:28). Falsk positive resultater kan medføre bekymringer og måske overbehandling, som i forbindelse med admission CTG, f.eks. kan være indgreb som hindesprængning, kontinuerlig fosterovervågning, begrænsning af kvindens mobilitet samt fratagelse af hendes mulighed for smertelindring i brusebad eller badekar. Falsk negative resultater kan medføre en tryghedsfølelse, som forsinker intervention. Dette kan ses i form af et øjebliksbillede af en normal vurderet CTG-registrering, som giver jordemoderen en falsk tryghed om at fostret har det godt lige nu, selvom det muligvis er truet i den nærmeste fremtid (Blix & Öhlund 2007)7. Derfor er det bekymrende, at admission CTG bliver anvendt som screeningsmetode på raske gravide, da den ønskede effekt, nemlig at opspore tegn på sygdom og dermed forudsige det truede foster, er ringe (Blix et al.
6 Definition for Prinum non nocere er fundet på wikipedia.org
7 Når vi nævner ”de norske jordemødre” fremover, er det studiet af Blix & Öhlund (2007), som vi henviser til.
8 2005), og da forekomsten af falsk positive og falsk negative resultater kan have skadelige følger for den fødende.
Ifølge de etiske retningslinjer for jordemødre skal jordemoderen støtte kvinden i at fødslen forløber så ukompliceret som muligt (Jordemoderforeningen 2010). Når jordemoderen anvender admission CTG på raske gravide, kan fødslen ikke længere betegnes som ukompliceret, da testen er et unødvendigt indgreb i den normale graviditet. Derudover kan brugen af admission CTG medføre en øget risiko i form af indgreb senere i fødslen, og dermed støtter jordemoderen ikke kvinden i at fødslen forløber så ukompliceret som muligt.
Formålet med projektet er at undersøge hvorfor nogle jordemødre vælger at anvende admission CTG, når der ikke er evidens på området. Det er påvist i undersøgelser8, der ligger højt i evidenshierakiet, at admission CTG på raske gravide medfører en øget risiko for unødvendige indgreb i fødslen. Indgreb i fødslen medfører altid en risiko, og vi finder det derfor relevant at undersøge hvorfor nogle jordemødre anvender admission CTG, fordi denne viden er en forudsætning for at praksis kan ændres. Vi vælger i dette projekt at anvende betegnelsen ’raske gravide’ om kvinder med ukompliceret graviditet, hvilket vi vil redegøre for i afsnittet om projektets empiriske og teoretiske ressourcer.
Vores faglige problem vedr. anvendelse af admission CTG relaterer til jordemoderens virksomhedsområde i forbindelse med at jordemødre skal yde fødselshjælp til den fødende og barnet under spontant forløbende fødsler, hvilket de gør når den fødende ankommer til vurdering i fødemodtagelsen. Vi finder emnet om admission CTG relevant for jordemødres kliniske praksis, da beslutningen om der skal anvendes admission CTG, når kvinden indlægges i fødsel, er en beslutning som jordemødre ofte står overfor. Yderligere er problemet relevant, da jordemødrene også skal informere de gravide om fødeafdelingens tilbud, med afsæt i Sundhedslovens krav til det informerede samtykke. Når anvendelsen af admission CTG medfører øget risiko for flere indgreb i fødslen på raske gravide, efterlever jordemoderen ikke
8 Blix et al. 2005 og Gourounti & Sandall 2007.
9 principperne om at gavne og ikke skade. Vi tror ikke at jordemødre, bevidst ønsker at gøre skade ved at anvende admission CTG, og derfor vil vi med dette projekt få jordemødre til at reflektere over deres egne handlinger. Samtidig giver det anledning til at overveje, hvornår vi selv vil anvende admission CTG, når vi som nyuddannede jordemødre skal påbegynde vores selvstændige jordemoderliv.
Vi ønsker at udforske hvilke forklaringer der kan være til at nogle jordemødre anvender admission CTG uden medicinsk indikation. Er det f.eks. pga. frygten for at begå fejl eller at blive stillet juridisk til ansvar for sine fejl? Påvirkes jordemødres dømmekraft i højere grad af tidligere dårlige erfaringer, eller frygter jordemødre at overse det ”sjældne dårlige tilfælde”? Og er det overhovedet etisk korrekt at tilbyde raske gravide admission CTG, når vi ved at det kan have konsekvenser i form af øget risiko for indgreb under fødslen?
Disse spørgsmål fører os hen til vores problemformulering.
Problemformulering
Admission CTG anvendes af flere jordemødre på trods af manglende evidens, og på trods af at mange fødeafdelinger har kliniske retningslinjer der anbefaler at testen kun anvendes på indikation. Hvorfor vælger nogle jordemødre at anvende admission CTG, og hvilke konsekvenser har det for raske gravide?
10
Empiriske og teoretiske ressourcer
I problemformuleringen anvender vi begrebet ’raske gravide’, da vi i projektet vil fokusere på raske kvinder med ukompliceret graviditet. De valgte kvantitative epidemiologiske studier anvender begrebet ’lavrisiko gravide’. Vi vil nu forklare, hvorfor vi skelner mellem raske gravide og lavrisiko gravide i dette projekt. Den hyppige anvendelse af begrebet ”lavrisiko gravid” kan hænge sammen med, at de gravide ses ud fra en fødselsvidenskabelig diskurs9. Dette kan være et resultat af, at fødslerne er rykket fra hjemmene til hospitalerne. Den fødselsvidenskabelige diskurs tillægger de gravide en lav risiko for, at komplikationer kan opstå, men stadig en eksisterende risiko. Ud fra denne diskurs kan en fødsel først kaldes ukompliceret, når den er overstået, og der ingen komplikationer har været (Osler 2011). Vi ønsker derimod at se graviditet i et andet perspektiv ud fra den jordemoderfaglige diskurs, hvor jordemødre tror på den raske gravides evne til at føde. Ud fra samme diskurs ses graviditet ikke som en sygdom, men gravide er raske og har en ukompliceret graviditet og fødsel, indtil det modsatte er bevist.
Dette projekt er et litteraturstudie, hvor kvalitativ og kvantitativ empiri analyseres og fortolkes indenfor forskellige teoretiske rammer for at kunne svare på vores problemformulering. Ressourcerne til at kunne undersøge vores problem finder vi vha. Launsø & Riepers (2005) begreber ’den forklarende’ og ’den forstående’
forskningstype, som knytter sig til hhv. kvantitativ og kvalitativ empiri. Ifølge Launsø & Rieper omfatter forskningsdesignet for den forklarende forskningstype f.eks. randomiserede kontrollerede forsøg, hvilket indebærer en tilfældig udvælgelse af to grupper; en eksperimentgruppe og en kontrolgruppe. De to grupper er statistisk set ens, f.eks. raske gravide, og er dermed sammenlignelige. De to grupper gennemgår ikke den samme behandling, men måles og iagttages ens. I projektets anvendte randomiserede kontrollerede forsøg, behandles kontrolgruppen
9 Diskursbegrebet vil vi redegøre for senere.
11 med auskultation, og eksperimentgruppen undersøges med admission CTG.
Kernespørgsmålene i denne type forskning er: ”hvilke x er årsag til y?” eller ”hvilke y er konsekvenser af x?” (Launsø & Rieper 2005:16+18). I de anvendte studier kunne det lyde: ”hvilken behandling er årsag til negative udfald?” eller ”hvilke negative udfald er konsekvenser af behandlingen?” Ideen med at have en randomiseret kontrolgruppe i disse studier er at kunne måle de negative udfald af admission CTG.
I projektet anvender vi to randomiserede kontrollerede forsøg i form af systematiske reviews til at påvise evidensen bag admission CTG (Blix et al. 2005, Gourounti &
Sandall 2007). Et systematisk review, tilstræber at give læseren et pålideligt overblik over alle de randomiserede forsøg, der foreligger om en given behandling (Wulff &
Gøtzsche 2007:196). Systematiske reviews er pålidelige, da de ligger højest i evidenshierarkiet (Andersen & Matzen 2010:56-57), og vi anvender disse for at undersøge hvilke konsekvenser testen kan have for raske gravide, og for at synliggøre hvordan jordemoderens valg af behandlingsmulighed kan have indflydelse på den raske gravides videre fødselsforløb. Derudover anvender vi et retrospektivt studie af Blix & Øian (2005). I sådanne studier tages der udgangspunkt i en gruppe patienter, og deres forløb undersøges tilbage i tiden (Habicht 2011:91).
Studiet er relevant for vores problem, da det undersøger interobservatørvariationer af admission CTG-tolkning, som kan medføre unødvendige obstetriske interventioner hos raske gravide.
Udover den forklarende forskningstype har vi ligeledes brug for ressourcer fra den forstående forskningstype. Denne kendetegnes ved, at forskeren vil fortolke og forstå fænomener, som allerede er fortolkninger. Forskeren søger viden baseret på den udforskedes subjektive perspektiv og vil afdække menneskers meninger, vurderinger, motiver og intentioner i deres specifikke sammenhænge, hvori de udforskedes forståelser og handlinger dannes (Launsø & Rieper 2005:22). I dette projekt undersøger vi, hvad nogle jordemødres meninger, vurderinger, motiver og intentioner er for at anvende admission CTG. Til det inddrager vi hermeneutik, som betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse, og er tæt knyttet til den
12 forstående forskningstype. Et af de helt centrale nøgleord indenfor hermeneutikken er ifølge filosof Jacob Birkler den hermeneutiske cirkel, som henviser til forståelsens cirkularitet. Dvs. et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, hvor delene kun forstås, hvis helheden inddrages, og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene. Delene værende den nye viden vi vil opnå gennem projektet og helheden den viden, som vi i forvejen har, og gerne vil se på med nye øjne gennem nye delforståelser (Birkler 2006:95-98). For os betyder det, at vi har en forforståelse om, hvorfor nogle jordemødre anvender admission CTG uden indikation, f.eks. at de mener, screeningsmetoden er nyttig for raske gravide, da de tror, den vil opfange fostre med asfyksi mere præcist, end auskultation. Forforståelse henviser til dén forståelse, som altid går forud for selve forståelsen (Ibid:95-98). Enhver ny delforståelse vil formes ud fra forforståelsen, der igen lader sig forme på baggrund af den nye delforståelse osv.
For at gøre den hermeneutiske cirkel håndterbar anvender vi Launsø & Riepers kernespørgsmål for den forstående forskningstype til at opnå en ny delforståelse.
Kernespørgsmålet lyder således: ”Hvilken mening tillægger x (kilden) et bestemt fænomen (y) i hvilken kontekst (z)?” (Launsø & Rieper 2005:22), sagt med andre ord: Hvilken mening tillægger jordemødre admission CTG, eller hvilke motiver ligger til grund for anvendelsen af testen, når hun skal vurdere om en rask gravid er i fødsel? Vi anvender Sundhedsstyrelsen 1990 til at forstå screeningsbegrebet, fordi vi ønsker at vurdere om screeningsmetoden er nyttig for den raske gravide. Vi bruger den teoretiske ressource chefsygeplejerske Vibeke Krøll til at argumentere for, at Herlev Hospitals instruks er en klinisk retningslinje. For at pointere at kliniske retningslinjer er evidensbaserede anvender vi teoretikeren David Sackett’s definition af evidensbaseret medicin. Til at forstå hvorfor nogle jordemødre anvender admission CTG på raske gravide, selvom mange fødeafdelinger har kliniske retningslinjer, der anbefaler at testen kun anvendes på indikation inddrager vi kultursociolog Thorkild Thorsens teori om implementering af forskningsresultater og hans udlægning af Rogers’ teori om udbredelse af innovationer som f.eks. en ny retningslinje. Vi anvender i denne sammenhæng også Cand.cur Sarah Grau, der
13 redegør for, hvordan en ny retningslinje modtages og accepteres i en organisation.
Ovennævnte teoretiske ressourcer anvender vi til at forstå hvordan implementering af nye retningslinjer foregår og hvad der måtte ligge til grund for, at nogle jordemødre ikke har taget de nyeste forskningsresultater i brug.
Derefter formulerer vi et nyt spørgsmål: ”Hvilken mening tillægger nogle jordemødre anvendelsen af admission CTG i den daglige praksis?” til at hjælpe os med at opnå en ny delforståelse. For at finde svaret, anvender vi jordemoder og filosof Gunnhild Sandvik, til at redegøre for forskellige diskurser indenfor svangreomsorgen, da disse kan forklare jordemødres øgede brug af teknologi og hvorfor nogle jordemødre stoler mindre på egne evner. Til at illustrere denne teori anvender vi det kvalitative studie af jordemoder Ellen Blix Ph.d. og psykolog Lennart Öhlund (2007). De anvendte Grounded Theory til at analysere deres transkriberede materiale og fandt bl.a. at jordemødre følte deres professionelle identitet blev truet pga. øget brug af admission CTG, og dermed frygtede nogle jordemødre at miste deres evne til at auskultere med trærør. Dette studie anvender vi til at forstå hvorfor nogle jordemødre anvender admission CTG, frem for at auskultere. Endvidere anvender vi teori af jordemoder Jette Aaroe Clausen Ph.d. til at forstå, hvordan teknologier kan påvirke jordemødre.
Jordemødrenes følelse af at være truet af teknologi fører os til en ny formulering af et kernespørgsmål, som skal hjælpe os med at opnå endnu en delforståelse. ”Hvilken betydning har det at jordemoderen frygter at fejle i forhold til hendes opfattelse af den juridiske validitet af auskultation, og hvordan påvirker det hendes arbejde?” Til finde svaret anvender vi Dekkers udlægning af læge og professor Lucian Leape vedr.
hans refleksioner om menneskelige fejl indenfor den medicinske verden, for derigennem at forstå hvorfor jordemødre frygter at begå fejl. I samme forbindelse redegøres der for begrebet ’2nd victim’, der kan give os en forklaring på, hvordan tidligere dårlige erfaringer eller fejl kan påvirke jordemoderen og hendes fremtidige arbejde. Vi anvender i denne sammenhæng endnu engang Blix & Öhlund (2007) til at undersøge om nogle jordemødres frygt for at blive stillet juridisk til ansvar for deres fejl kan forklare anvendelsen af admission CTG uden indikation. Derefter
14 anvender vi Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner som ressource til at forklare, hvordan jordemødre er juridisk stillet i forhold til dokumentation af auskultation.
Dette fører os til projektets sidste delforståelse, med spørgsmålet ”hvilken betydning har det for den raske gravide at hun ikke får fyldestgørende informationer om behandling med admission CTG i forbindelse med fødslen?” Vi anvender Bekendtgørelse af Sundhedsloven om patienters medinddragelse i beslutninger der beretter, hvordan jordemoderen skal indhente et informeret samtykke. Hvis jordemoderen ikke indhenter informeret samtykke kan behandlingen sidestilles med magtudøvelse og til at undersøge dette, anvender vi lektorerne i pædagogik Saugstad
& Mach-Zagal til at forstå hvordan jordemoderen kan have magt over kvinden.
Ved anvendelse af de nævnte ressourcer når vi frem til en helhedsforståelse, som videre i diskussionen og til sidst i konklusionen vil kunne give os et foreløbigt svar på vores problem. Et endeligt svar vil dog ikke foreligge da den hermeneutiske cirkel fortsætter i det uendelige, når der opstår nye delforståelser til at forstå helheden på ny.
15
Søgestrategi
Med henblik på at finde relevant materiale til besvarelse af vores problemformulering har vi foretaget litteratursøgning i følgende databaser:
PubMed, da den indeholder referencer til videnskabelige artikler inden for bl.a.
medicin, sygepleje og sundhedsvæsenet (Herbert et al. 2008:308), med søgeordene:
admission cardiotocography, labour, labour admission test, midwife, low risk, first stage of labour, admission test, auscultation, fetal auscultation, decision making, risk, low risk women, decision, risk perception.
CINAHL, da det er en sundhedsfaglig database med hovedvægt på sygepleje samt beslægtede discipliner (Ibid:307), med søgeordene: labour admission test, labour admission cardiotocography, admission cardiotocography.
The Cochrane Library, da den indeholder information om effekten af sundhedsvæsenets behandlinger (Ibid:308), samt systematiske reviews og metaanalyser, som ligger højest i evidenshierakiet, med søgeordene: labour admission test, admission test, admission cadiotocography.
Af søgemetoder har vi anvendt dels kædesøgning, dels systematisk søgning, herunder kombinatorisk søgning, fritekstsøgning og trunkering (se bilag). Yderligere har vi indhentet og udvalgt litteratur ved søgning på Biblioteket Metropols søgebase samt bibliotek.dk.
16
Admission CTG
Flere fødeafdelingers kliniske retningslinjer anbefaler ikke admission CTG. Disse retningslinjer er evidensbaserede, og derfor vil vi redegøre for evidensen bag testen.
Admission CTG er en screeningsmetode og vi vil redegøre for screeningsbegrebet og undersøge om testen er nyttig i forhold til at opspore fostre med truende asfyksi.
Herefter redegør vi for interobservatørvariationer af admission CTG tolkning, og for hvordan disse kan føre til overbehandling. Afslutningsvis vil vi undersøge hvilke konsekvenser der kan være ved anvendelse af testen på raske gravide og give eksempler på nogle af de negative udfald, som testens anvendelse kan medføre senere i fødslen.
Evidens bag admission CTG
To systematiske reviews finder at der ikke er evidens for at anvende admission CTG på raske gravide når de ankommer på fødemodtagelsen i begyndende fødsel. Det ene systematiske review af Gourounti & Sandall (2007) er baseret på tre randomiserede kontrollerede forsøg, der samlet inkluderer 11.259 lavrisiko gravide, hvilket er en høj population. Ved kvantitative undersøgelser er det afgørende at der findes en bestemt og stor datamængde, da den sikrer generaliserbarhed og giver statistisk signifikans (Andersen & Matzen 2010:192). Forfatterne konkluderer at admission CTG på lavrisiko gravide øger risikoen for sectio og instrumentel forløsning (Gourounti &
Sandall 2007:1029).
Det andet systematiske review af Blix et al. (2005) undersøger den prognostiske værdi af admission CTG og dets effektivitet, sammenlignet med auskultation.
Reviewet inddrager de samme tre randomiserede kontrollerede forsøg som ovenstående studie, samt 11 observationsstudier. Forfatterne konkluderer at admission CTG ikke er gavnlig for lavrisiko gravide, da testen er ringe til at
17 forebygge samt forudsige negative udfald. I tilfælde hvor en stor del af testene blev vurderet som ej normale, førte admission CTG til flere obstetriske indgreb uden at forbedre de neonatale udfald (Blix et al. 2005:1602).
Admission CTG -en screeningsmetode til raske gravide?
Admission CTG er en screeningsmetode, hvis formål er at opspore fostre med truende asfyksi. Testens sensitivitet er andelen af syge, der testes positive i screeningen, og testens specificitet er andelen af raske, som testes negative. Disse to værdier angiver validiteten af et screeningsprogram, dvs. hvor tæt undersøgelsesresultatet er på sandheden (Sundhedsstyrelsen 1990:30+83). Der er sammenhæng imellem testens sensitivitet og specificitet. Hvis man ønsker at øge testens sensitivitet, så mindskes specificiteten og omvendt (Ibid:34). Dette er problematisk, og betyder, at jo større inklusion af raske der er, jo flere testpositive finder man og omvendt. Da screening ofte retter sig mod udvalgte befolkningsgrupper, vil testen derfor være en fordel for nogle på bekostning af nogle andre. I forbindelse med admission CTG er det for de raske gravide, hvis fostre faktisk er asfyktiske, en fordel hvis testen har en høj sensitivitet og derved identificerer dem, mens de, som testes falsk positive, betaler prisen i form af f.eks.
overbehandling.
Derfor spiller sensitiviteten og specificiteten en stor rolle for nytteværdien af et screeningsprogram, men de udtrykker ikke de sandsynligheder, der har den egentlige kliniske interesse (Ibid:31). I forbindelse med admission CTG ønsker jordemoderen at kende sandsynligheden for at fostret rent faktisk er asfyktisk, hvis testen er positiv.
Denne sandsynlighed kaldes den prædiktive værdi af positiv test og betegnes som andelen af syge blandt alle med positiv test. Ligeledes taler man om den prædiktive værdi af negativ test, som er andelen af testnegative, der er raske (Ibid:31).
18 Hvis en person tester positivt for den sygdom, der screenes for, men reelt ikke har sygdommen, kaldes det et falsk positivt resultat. Hvis en person omvendt tester negativt for sygdommen, men reelt har den, kaldes det et falsk negativt resultat (Ibid:28). I forbindelse med admission CTG kan falsk positive resultater medføre bekymringer og måske overbehandling i form af indgreb. Falsknegative resultater kan medføre en tryghedsfølelse, som forsinker intervention. Dette kan ses i form af et øjebliksbillede af en normal vurderet CTG-registrering, som giver jordemoderen en falsk tryghed om, at fostret har det godt lige nu, men muligvis er truet i den nærmeste fremtid (Blix & Öhlund 2007).
En ulempe ved screeningsprogrammer er at de aldrig kan give den fulde sandhed og dermed rummer muligheden for at gøre skade på en patient (Ibid:30). Derfor er validiteten af en screening vigtig, da den viser, hvor tæt undersøgelsesresultatet er på sandheden i at identificere de syge og raske. I et retrospektivt studie af Blix & Øian (2001) gennemgik forfatterne 932 fødselsforløb fra Hammerfest Hospital og undersøgte om admission CTG kan forudsige føtal distress10. De konkluderede at admission CTG ikke kan anbefales som screeningsmetode på lavrisiko gravide i begyndende fødsel, da sensitiviteten var lav, og der var mange falsk positive resultater (Blix & Øian 2001:738). Andelen af falsk positive testresultater er ofte afgørende for screeningsprogrammets validitet (Sundhedsstyrelsen 1990:36) og sammenholdt med den lave sensitivitet og dermed den lave positive prædiktive værdi, har admission CTG derfor en lav validitet i følge dette studies resultater.
Når nogle jordemødre konsekvent anvender admission CTG på alle gravide, kan det betegnes som gråzonescreening. Gråzonescreening omfatter en række forskellige aktiviteter, som ikke er programlagte på en bestemt arbejdsplads (Ibid:8). Denne lejlighedsvise screening er altså bestemt ud fra et individuelt skøn fra jordemoderen.
Dette har vi oplevet på en afdeling, som ikke anbefaler anvendelse af admission CTG på raske gravide. Ulemperne ved admission CTG som screeningsmetode er som nævnt den lave positive prædiktive værdi samt forekomsten af falsk positive
10 Føtal distress er en anden betegnelse for truende asfyksi/asfyksi.
19 resultater, hvilket blot bliver endnu ringere, når der gråzonescreenes med admission CTG.
Interobservatør variationer i tolkning af admission CTG
Danske jordemødre vurderer selv CTG-registreringer, og når de klassificeres som afvigende eller patologiske skal jordemødre, ifølge Cirkulære om jordemodervirksomhed § 7, tilkalde læge. Jordemoderstuderende i København undervises alle i det samme materiale vedr. tolkning af CTG og STAN11, ligeledes gennemgås materialet af de ansatte jordemødre på en afdeling, når de skal STAN- certificeres. Jordemødre og læger tolker og klassificerer CTG forskelligt, hvilket vi også har oplevet i praktikken. Blix & Øian (2005) har undersøgt interobservatørvariationer af admission CTG’er, når de blev vurderet af jordemødre og obstetrikere, som havde modtaget undervisning i tolkning af CTG vha. et standardiseret træningsprogram. CTG’erne blev klassificeret som enten normale, afvigende eller patologiske.12 Resultaterne viste at enigheden om CTG’er, der blev klassificeret som normale, var bedre end CTG’er vurderet som afvigende eller patologiske. De konkluderer at der er grund til bekymring vedr. den høje andel af admission CTG’er, der blev vurderet som afvigende eller patologiske, da det kan føre til unødvendige obstetriske interventioner hos lavrisiko gravide (Blix & Øian 2005:1091).
I studiet af Blix & Öhlund (2007) fandt flere jordemødre ligeledes, at det var svært at tolke admission CTG. De norske jordemødre med mindst erfaring følte at det var
11 Der undervises i Sundström et al. (2006) både på jordemoderuddannelsen samt på fødeafdelingernes STAN-kurser.
12 I studiet anvendes de engelske klassifikationer: normal, intermediary og abnormal. Vi tolker dem som værende ligeværdige med de nævnte danske klassifikationer, da det omtalte standardiserede træningsprogram, er det samme, som der undervises i i Danmark.
20 svært at tolke admission CTG, og de erfarne jordemødre syntes ligeledes at det var svært at tolke en patologisk admission CTG (Blix & Öhlund 2007:53), hvilket understøtter resultaterne i studiet af Blix & Øian (2005) om, at der er mindre enighed om tolkningen af afvigende og patologiske CTG’er end de normale.
Vi har fundet at admission CTG tolkes forskelligt. Vi ser disse variationer som årsagen til den øgede risiko for overbehandling og indgreb senere i fødslen, og vil nu se på hvilke konsekvenser testens anvendelse kan medføre.
Konsekvenser ved anvendelsen af admission CTG på raske gravide
Når der anvendes admission CTG øges risikoen signifikant for indgreb såsom kontinuerlig CTG, epiduralblokade, skalp-pH, instrumentel forløsning og sectio (Blix et al. 2005, Gourounti & Sandall 2007), sammenlignet med gravide der bliver behandlet med auskultation. Vi vil i dette afsnit give eksempler på yderligere konsekvenser af to af de nævnte indgreb for at pointere at ét indgreb ofte kan føre til et nyt.
Kontinuerlig CTG medfører at kvinden får indskrænket sin bevægelsesmulighed;
dels skal hun være der, hvor CTG-maskinen er, dels kan for meget bevægelse betyde, at maskinen ikke registrerer korrekt. Registrerer maskinen ufuldstændigt, tilbydes der ofte intern monitorering med caputelektrode. En sådan kræver midlertidig at vandet er gået, og ofte må der gøres hindesprængning, og ydermere begrænses den fødendes mulighed for karbad og brusebad, når kontinuerlig CTG anvendes. En anden konsekvens af indskrænket bevægelsesmulighed ses i et Cochrane review, som finder at fødslen bliver kortere og behovet for epiduralblokade mindre når den fødende bevæger sig og indtager forskellige positioner i den latente fase og udvidningsfasen (Lawrence et al. 2009:2). Når jordemødre anvender admission CTG, er de medvirkende til at begrænse den fødendes mobilitet, og medvirker derved indirekte til at hun måske får behov for medicinsk smertelindring, og at fødslen bliver længere.
21 Ved sectio er der øget risiko for den fødende i form af infektion, blødning, tromboser og organskader. Senfølgerne kan være let øget risiko for uterusruptur ved næste graviditet, placenta prævia/accreta og sammenvoksninger i peritonæum. Ved sectioforløsning har barnet desuden let øget risiko for respirationsproblemer (Macdonald et al. 2004:971).
Tolkning, implementering og anvendelse af kliniske retningslinjer på fødegangen
I forrige afsnit fandt vi, at der ikke er evidens for anvendelsen af admission CTG på raske gravide. I forbindelse med vores problemformulering om hvorfor nogle jordemødre anvender testen på trods af manglende evidens og at flere fødeafdelingers kliniske retningslinjer ikke anbefaler den, er det relevant at redegøre for begrebet ’klinisk retningslinje’, da denne er udarbejdet på baggrund af evidens. I dette afsnit vil vi redegøre for Rogers’ teori om udbredelsen af innovationer, da vi vil undersøge, hvordan jordemødre kan tolke og implementere kliniske retningslinjer forskelligt. Jordemoderen er en del af en arbejdsplads, hvor hun arbejder indenfor de rammer, som denne organisation udstikker. Derfor er det relevant at undersøge hvorvidt organisationens rammer for implementering af nye retningslinjer, kan påvirke jordemoderens egen tolkning og anvendelse af disse.
I forbindelse med inddragelse af litteratur i dette projekt er vi udover betegnelsen
’instruks’ også stødt på betegnelsen ’kliniske retningslinjer’. Ifølge Krøll (2011) er der dog forskel på instrukser og kliniske retningslinjer. Vi vælger at anvende betegnelsen kliniske retningslinjer, da de er evidensbaserede. De beskriver ’hvorfor og hvad’, og en instruks beskriver, ’hvordan’ fagpersonen ansat i en afdeling konkret skal handle (Krøll 2011:14). Sætningen fra Herlev Hospitals instruks: ”Der er ingen grund til doorstep CTG ved normal graviditet” bliver evidensbaseret fordi den er
22 tilgængelig i hospitalets dokumentsamling, og vi mener derfor, at den er mere en klinisk retningslinje end en instruks. Vi vil nu definere begrebet ’evidensbaseret medicin’, da det er på den baggrund at kliniske retningslinjer er udarbejdet.
Ifølge en af begrebets skabere, læge David Sackett, defineres evidensbaseret medicin som samvittighedsfuld, eksplicit, velovervejet anvendelse af den bedste foreliggende evidens i beslutningstagning omkring behandlingen af individuelle patienter. At praktisere evidensbaseret medicin er at integrere individuel klinisk ekspertise med den bedste tilgængelige eksterne kliniske evidens fra systematisk forskning (Sackett et al. 1997:2). På denne måde øges sikkerheden for patienterne, da de modtager behandling med hjemmel i forskningsresultater, således at behandlingen ikke afhænger af den enkelte sundhedsprofessionelles erfaringer eller mangel på samme.
Men for at kunne arbejde evidensbaseret er det ikke nok at evidens gøres tilgængelig;
den skal også implementeres før det kan siges at den har medført resultater i form af ændret praksis (Kristensen & Sigmund 1997:53). At arbejde evidensbaseret inden for svangreomsorgen ses bl.a. når jordemødre følger afdelingens kliniske retningslinjer, som er udarbejdet af klinisk evidens fra systematisk forskning.
Kultursociolog Thorkil Thorsen mener at implementeringen af forskningsresultater er vigtig for at sundhedsprofessionelle kan arbejde evidensbaseret. De hjælpes i stigende grad på vej af kliniske retningslinjer, som kan medvirke til at mindske variationer, hæve kvaliteten og få forskningsresultater ind i daglig klinisk praksis.
For at fremme implementeringsprocessen af nye retningslinjer må man se på de mulige barrierer for implementeringen (Holm-Petersen 1998:89-91), hvilket f.eks.
kan være forskellig tolkning af den nye viden. At en enkelt sundhedsprofessionel på en afdeling ved hvad der er evidensbaseret klinik er sjældent nok til straks at få ændret de andres ”forkerte” behandling over i en evidensbaseret retning (Ibid:94).
Thorkil Thorsen præsenterer Rogers’ teori om udbredelse af innovationer13, hvor det beskrives hvordan udbredelsen af innovationer foregår i en glidende overgang og
13 Innovationer kan være ny viden, konkret anvendelse af nye teknologier, kliniske guidelines eller evidensbaseret medicin. (Holm-Petersen 1998:96)
23 med fem forskellige typer aktører; innovatorerne, de tidlige adoptanter, det tidlige flertal, det sene flertal og efternølerne.
Vi forestiller os at jordemødre kan tilhøre alle disse grupper af aktørtyper. I forhold til at anerkende den manglende evidens for admission CTG og dermed tilpasse sig den nye innovation om ikke at anvende testen på raske gravide vil jordemødre handle forskelligt. Nogle vil være de første til ikke at anvende admission CTG, mens det for andre tager længere tid at overgive sig til de nye retningslinjer. Måske er det svært at være en del af det tidlige flertal, som ønsker at tage de nye retningslinjer i brug før de fleste, hvis de er en del af en kollegial forsamling, hvor hovedparten af jordemødrene er en del af det skeptiske sene flertal eller måske efternølere, som er de sidste til at gøre brug af innovationen. Omvendt kan det også være svært at være en del af det sene flertal eller efternølere, hvis resten af kollegerne er tidlige adoptanter eller det tidlige flertal, der er positivt indstillede overfor den nye retningslinje om ikke at anbefale admission CTG, da det sene flertal/efternølerne så måske vil holde det for dem selv, at de stadig føler, det er en god idé at anvende testen. Vi antager, at nogle af de jordemødre som fortsat vælger at anvende admission CTG uden indikation enten er en del af det sene flertal eller efternølere, og at de træffer dette valg på baggrund af erfaringer fremfor evidens på området.
Det skal pointeres at kliniske retningslinjer ikke er lov, men anbefalinger fra hospitalsafdelingen. Derfor må en jordemoder godt vælge at anvende admission CTG på raske gravide, selvom den kliniske retningslinje ikke anbefaler det, så længe hun kan argumentere for hendes afvigelse fra den. Hun skal blot være opmærksom det ansvar, hun har overfor den gravide og hendes ufødte barn. Dette ansvar indebærer at hun skal efterleve ikke-skade-princippet, samt vise omhu og samvittighedsfuldhed.
Dette vil vi komme nærmere ind på i diskussionen. Vi vil nu se på, hvordan organisationens angivne rammer kan påvirke jordemødres tolkning af kliniske retningslinjer.
24 Ifølge Grau (2010) kan sundhedsprofessionelles14 ønske om at anvende kliniske retningslinjer kollidere med de rammer organisationen udstikker, såsom tilstrækkelig tid og ressourcer. Disse eksterne faktorer har derfor indflydelse på hvorvidt miljøet i afdelingen er fremmende overfor implementeringen af kliniske retningslinjer (Grau 2010:36). I denne forbindelse har vi i praktikken oplevet, at jordemødre anvender admission CTG, fordi de ikke har tid til at være hos den gravide og auskultere og palpere veer i 20-30 minutter, som en del af vurderingen om kvinden er i fødsel, samt at afdelingen ikke har ressourcer nok til en-til-en-behandling. Der kan admission CTG få en rolle som substitut for jordemoderen, idet den gravide vil få en følelse af, at jordemoderen ”gør noget”, selvom hun ikke er fysisk tilstede. Den gravide får at vide at CTG-registreringen kan ses ude i vagtrummet, og at jordemødrene holder øje med hende og fostret, selvom hun er ladt alene på stuen. Disse arbejdsforhold mener vi kan forklare hvorfor nogle jordemødre har svært ved at implementere retningslinjen om ikke at anvende admission CTG uden indikation, da organisationen ikke udstikker de nødvendige rammer. Konsekvensen af dette kan være at jordemødrene bliver modstandere af den ny retningslinje, fordi de ikke føler at udførelsen af ændringen er realistisk.
Vi har nu fundet, at jordemødre tolker og anvender kliniske retningslinjer forskelligt, da der findes forskellige typer af aktører når der skal implementeres ny viden på en afdeling. Jordemoderen må gerne afvige fra retningslinjerne, så længe hun kan argumentere for sine valg, og så længe hun er opmærksom på det ansvar, hun har overfor den gravide og dennes ufødte barn i forhold til øget risiko for indgreb.
Derudover kan de rammer, som organisationen udstikker, have indflydelse på jordemoderens implementering af kliniske retningslinjer i en negativ retning, f.eks.
14 Graus kandidatspeciale omhandler sygeplejerskers brug af kliniske retningslinjer. Vi kan se sammenligninger mellem hvordan sygeplejersker og jordemødre modtager og accepterer en ny retningslinje, da den måde Grau præsenterer det på, er ret almen og kan føres over på
sundhedsprofessionelle generelt. Både sygeplejersker og jordemødre er sundhedsprofessionelle.
25 hvis organisationen ikke samtidig bidrager med den nødvendige tid og ressourcer, således at implementeringen kan lykkes. Da jordemoderen arbejder indenfor organisationens, dvs. hospitalets rammer, møder hun forskellige diskurser indenfor svangreomsorgen. Disse vil vi redegøre for i det kommende afsnit.
Tilliden til egne jordemoderfaglige evner sammenholdt med den øgede anvendelse af teknologi set ud fra to diskurser
Diskurser inden for svangreomsorgen
I dette afsnit vil vi definere hvad en diskurs er, og gøre rede for hvilke forskelle der er mellem den fødselsvidenskabelige og den jordemoderfaglige diskurs. Det er relevant at gøre opmærksom på at der findes forskellige diskurser inden for svangreomsorgen, da de har forskellige syn på risikotænkning, og dermed på om en gravid er rask, eller om hun er i risiko. Denne vurdering er aktuel når en jordemoder skal beslutte om en gravid skal tilbydes admission CTG eller ej. Derudover anvender vi diskurserne til at forklare jordemødres øgede brug af teknologi og mindre tro på egne jordemoderfaglige evner.
Ifølge Sandvik (1997) er en diskurs en kommunikationsform, hvor deltagerne fremfører argumenter for sine påstande og standpunkter. Diskurser er sociale rammer, der definerer, hvad der kan siges om et givet emne. Alle standpunkter gøres til genstand for diskussion og afgøres ved det bedste argument. Sandvik beskriver to typer af diskurser; den fødselsvidenskabelige og den jordemoderfaglige diskurs.
26 Disse har forskellige opfattelser af, hvordan fødsel, fødekrop og fosterets krop skal forstås (Sandvik 1997:13+59).
I den fødselsvidenskabelige diskurs måles og vejes alt for at beregne, hvor stor en risiko, en gravid kan have for at opleve uønskede udfald. Her er betegnelsen
’lavrisiko’ et statistisk redskab. Ifølge Sandvik (1997) har videnskaben udviklet teorier og klassificeringssystemer for hvordan kvindekroppen skal forstås og forklares i forbindelse med graviditet og fødsel (Ibid:66). En måde at forstå og forklare kvindekroppen på, er f.eks. at inddele de gravide i lav- og højrisiko. I den fødselsvidenskabelige diskurs bliver alle gravide som udgangspunkt risikopatienter - også fødende der har gennemgået en graviditet uden faresignaler (Ibid:71-72). Ifølge Sandviks udlægning af sociolog Karen Lane bidrager risikostemplingen af alle fødende til en form for kategorisering, som retfærdiggør medicinsk intervention, da fødekroppen, set ud fra en fødselsvidenskabelig diskurs, er i stand til at fejle på et hvilket som helst tidspunkt, selv hos lavrisikogravide. Denne risikotænkning flytter opmærksomheden fra det normale til det mere afvigende og patologiske ved et fødselsforløb (Ibid:74). Gennem fremskridt og skabelse af teknologi skabes nye metoder til at kontrollere og overvåge et fødselsforløb. I forbindelse med risikotænkning set ud fra en fødselsvidenskabelig diskurs, bliver teknologi, hvis anvendelse oprindeligt var tiltænkt de sjældne tilfælde, retfærdiggjort ud fra kravet om ’at sikre sig’ (Ibid:73-74). Mottoet bliver at gardere sig mod det værst tænkelige, og derfor bør alle gravide føde på en specialfødeafdeling, hvor der findes en række forskellige specialteknikker og teknologier. Den fødselsvidenskabelige diskurs fremstår som garant, og påtager sig ansvaret for en tryg og sikker fødselshjælp (Ibid:71-72), hvilket kan forklare den øgede brug af teknologi indenfor svangreomsorgen, selv ved normale gravide.
Ifølge Sandvik (1997) har den jordemoderfaglige diskurs sit udspring fra en lokal kvindekulturel praksis, hvor jordemoderen tror på fødekroppen og de grundlæggende livsprocesser, menneskelige kræfter og udvikling (Ibid:60-62). Inden for den jordemoderfaglige diskurs er det jordemoderens arbejde at følge den fødendes mange udtryksformer og fødslens naturlige udviklingstræk (Ibid:62-64). Indbygget i den
27 jordemoderfaglige diskurs ligger også en risikovurdering, men her drejer det sig om, at være på forkant og have et godt overblik under fødslen (Ibid:75). Således kan jordemoderen have et overordnet syn på at en rask gravid har en ukompliceret fødsel, indtil der evt. skulle opstå komplikationer og ikke omvendt.
På en fødeafdeling er jordemoderen både en del af den jordemoderfaglige og den fødselsvidenskabelige diskurs. Den fødselsvidenskabelige diskurs er tilhænger af anvendelsen af teknologi (Ibid:65), og omvendt er jordemoderfaglige evner, såsom jordemoderhåndværket en del af den jordemoderfaglige diskurs. Vi vil nu undersøge betydningen af dette i forhold til anvendelsen af admission CTG.
Jordemødres øgede brug af teknologi kan medføre mindre tillid til egne jordemoderfaglige evner
Vi har i praktikken oplevet at teknologi såsom CTG ofte anvendes. Dette kan skyldes, at jordemødre arbejder på et hospital, hvor teknologi er velanset, effektiv og tilgængelig. Men at nogle jordemødre anvender admission CTG kan også forklares med at de stoler mere på teknologi, hvilket medfører en bekymring for at de stoler mindre på deres jordemoderfaglige evner og håndværk. Vi vil se nærmere på hvad jordemoderfaglige evner og håndværk bl.a. indebærer, og på hvad teknologiens øgede brug inden for svangreomsorgen betyder for disse.
De norske jordemødre oplevede modsætninger mellem deres professionelle identitet og teknologi. De beskrev deres professionelle identitet som at have ansvaret for kvinder i den normale fødsel. Jordemødrene følte, at deres professionelle identitet, og dermed ansvaret for de raske fødende, blev truet af den øgede brug af admission CTG. Der var en bekymring for at admission testen fik tildelt for stor betydning
28 sammenlignet med andre observationer, at der generelt blev stolt for meget på CTG’en, og at de dermed mistede troen på deres egne jordemoderfaglige evner, og håndværket (Blix og Öhlund 2007:56).
Ifølge Sandvik (1997) indebærer jordemoderfaglige evner bl.a. at jordemoderen kan observere forandringer i fødekvindens krop. Dette forudsætter, at jordemoderen er oplært til at bruge sine sanser (Sandvik 1997:76) i form af hænder, når hun palperer veer; øjne, når hun observerer kvindens signaler under fødslen; og ører når hun auskulterer. Set ud fra en jordemoderfaglig diskurs indgår disse sanser i et samspil med at være til stede, registrere og fornemme fødekroppens udtryksformer, og ikke være for hurtig til at kategorisere (Ibid:76). Med kategorisering formoder vi at Sandvik mener at jordemødre ikke skal være for hurtige til at dømme ud fra risikoen for hvad der kan ske med den pågældende fødende, men at se fødselsforløbet an, før hun kategoriseres til at være i risiko. Omvendt ønsket om ’at sikre sig’ vha.
teknologien indenfor den fødselsvidenskabelige diskurs, ’sikrer’ jordemoderen sig, indenfor den jordemoderfaglige diskurs, ved at kunne tyde den levende, sanselige krop og være opmærksom på når fødselsprocessen er mest sårbar. Da er jordemoderen i beredskab og vurderer om det er nødvendigt at afvente eller at gribe ind. Hun følger naturens gang, er opmærksom på variationer fra kvinde til kvinde, er opmærksom på uforudsigelighed og erkender samtidig at i situationer som f.eks. en fødsel kan man aldrig have fuld kontrol (Ibid:85). Jordemoderen må, sammenholdt med hendes viden og anbefalingerne på området, tage sine sanser og erfaring i brug for at kunne vurdere om den gravide er rask eller ej, og om hvorvidt der skal foretages admission CTG.
De norske jordemødre havde en generel bekymring for at de var ved at miste deres evner til at lytte hjertelyd med trærør pga. den øgede brug af CTG. Nogle angav at de ikke var så erfarne med at anvende trærøret, som de havde været, fordi teknologien har taget meget over. De erfarne jordemødre udtrykte bekymring for at de unge jordemødre ikke længere lærer at gøre deres observationer vha. trærøret, hvilket fører til at de ikke stoler på deres egne observationer, men i stedet på teknologien (Blix og Öhlund 2007:52).
29 I forhold til den øgede brug af teknologi underkendes kvindens kropsviden, når hun monitoreres med CTG. Apparatet drager opmærksomheden væk fra den fødende, og alle øjne er vendt mod apparatet i stedet for at lytte til og observere kvindens egne signaler (Clausen 2010:197). Det at jordemødre fokuserer mere på apparatets resultater fremfor at observere fødekroppens signaler kan forklare, hvorfor de norske jordemødre stoler mere på teknologi og mindre på deres egne evner og observationer.
Jordemoderens faglige evner indebærer som sagt at bruge sit jordemoderhåndværk, sine hænder, øjne og ører. Når jordemoderen auskulterer, vil det dermed sige, at hun bruger en kropslig færdighed (Sandvik 1997:77) i vurderingen af fostrets tilstand.
Nogle jordemødre kan i denne sammenhæng frygte at begå fejl, da det at lytte hjertelyd med lytterør eller doptone, kun refererer til den jordemoder, som har hørt hjertelyden. Der er ingen vidner udover hende selv, i modsætning til et CTG-apparat som kan producere tekst og dermed vidner, da andre kan se registreringen. I følgende afsnit vil vi undersøge, hvorfor nogle jordemødre måske frygter at fejle i forbindelse med at auskultere og i stedet anvender admission CTG.
Hvordan påvirkes jordemoderens daglige praksis, når hun frygter at begå fejl?
Jordemoderens frygt for at fejle
For at besvare vores problemformulering mht. hvorfor nogle jordemødre anvender admission CTG uden indikation, vil vi i dette afsnit undersøge hvilken betydning det kan have for jordemoderens anvendelse af testen at hun frygter at begå fejl. Vi vil redegøre for Dekkers udlægning af Leape vedr. hans refleksioner om menneskelige fejl indenfor den medicinske verden, og undersøge hvorfor jordemødre frygter at begå fejl. Vi vil i samme forbindelse redegøre for begrebet ’2nd victim’, og
30 undersøge hvordan en tidligere dårlig erfaring kan påvirke jordemoderen og hendes fremtidige arbejde.
Ifølge Dekkers udlægning af læge og professor Lucian Leape, findes grunden til at nogle sundhedsprofessionelle har svært ved at håndtere menneskelige fejl i den kliniske praksis’ kultur. Allerede som studerende lærer læger15 at stræbe efter en fejlfri praksis. Dette mener vi også gælder indenfor jordemoderfaget, da fejl i værste fald kan betyde neonatal eller maternel mortalitet, og at jordemødre derfor skal stræbe efter at gøre deres bedste. I hospitalets daglige praksis, er budskabet klart: fejl er uacceptable. Det forventes, at læger skal være ufejlbarlige, hvilket resulterer i, at de kommer til at se fejl som et personligt karaktertab, og føler at de ikke var omhyggelige nok og ikke gjorde deres bedste for at undgå fejl (Dekker 2010:22). Det forventes, at læger tager et personligt ansvar for både fejl og resultater, når de arbejder indenfor et miljø, hvor fejl ikke tolereres. Derfor er det ikke overraskende, at fejl er svære at acceptere, specielt når konsekvenserne kan have betydning for andre mennesker i form af øget morbiditet og mortalitet (Ibid:23). Når konsekvenserne af fejl har stor betydning for andre mennesker, som f.eks. den fødende og/eller fostret, kan en jordemoder have svært ved at håndtere og acceptere egne fejl. Hvis det er uacceptabelt at fejle i forbindelse med auskultation kan en eventuel fejl få jordemoderen til at føle det som et personligt karaktertab. Hun vil måske føle at hun ikke var omhyggelig nok og ikke gjorde sit bedste for at undgå at fejlen opstod i første omgang. Det at jordemoderen anvender doptone eller lytterør, til at auskultere, sætter hende i en bestemt situation. Hun er både privilegeret og ansvarlig (Clausen 2010:206). Privilegeret fordi hun er den eneste, der har hørt hjertelyden, og ansvarlig fordi ”det hun hørte” kun kan føres tilbage til jordemoderen
15 Vi er opmærksomme på at Dekker i sin tekst refererer til ’læger’, men da vi ser ligheder imellem lægers og jordemødres arbejde med og behandling af mennesker, og det faktum at konsekvenser kan føre til morbiditet og mortalitet indenfor begge faggrupper, mener vi, at hans teori er brugbar i dette projekt.
31 og hendes faglige troværdighed. Dette vil vi undersøge nærmere i det kommende afsnit om jordemoderens opfattelse af at blive stillet juridisk til ansvar for sine fejl.
Ifølge Dansk Selskab for Patientsikkerhed & TrygFonden kan frygten for at påføre en patient skade føre til, at den sundhedsprofessionelle bliver handlingslammet, hvilket kan medføre overbehandling (Dansk Selskab for Patientsikkerhed &
TrygFonden 2009:12). Hvis jordemoderen frygter at fejle i behandlingen af den gravide ved at auskultere og derved ikke opdage eventuelle decelerationer eller nedsat variabilitet som tegn på asfyksi, bliver hun handlingslammet i forhold til brug af lytterøret og doptonen. Når jordemoderen skal vurdere, om kvinden er i fødsel, og skal kende fostrets tilstand, er hun nødt til at ty til andre redskaber såsom admission CTG, som hun måske samtidig finder mere præcis end auskultation, fordi testen giver hende flere oplysninger. Men valget om ikke at auskultere, og i stedet påsætte admission CTG, kan medføre en overbehandling, idet det kunne have været tilstrækkeligt at auskultere, når kvinden er rask gravid. Hvis jordemoderen begår fejl, kan hun indtage en position som 2nd victim, hvilket vi vil se nærmere på i følgende afsnit.
Når der sker fejl i sundhedsvæsenet, er det som regel en patient, der påføres en risiko for skade eller i værste tilfælde en skadevoldende hændelse, og oftest er en sundhedsprofessionel også involveret. Dansk Selskab for Patientsikkerhed &
TrygFonden anvender betegnelserne 1st victim om patienten og 2nd victim om den sundhedsprofessionelle. Patienten bliver det første offer, da denne oplever skaden som den første, og den sundhedsprofessionelle bliver det andet offer, da denne også er involveret i hændelsen og kan blive berørt af at patienten har fået påført en risiko eller skade (Ibid:4). Et 2nd victim er karakteriseret ved en sundhedsprofessionel, som føler, vedkommende har svigtet en patient. Samtidig føler de at deres kliniske færdigheder ikke er tilstrækkelige (Scott et al. 2009:325). En jordemoder kan blive 2nd victim hvis hun føler hun har svigtet en gravid eller fødende i forbindelse med en behandling, hvor der er sket en skadevoldende hændelse. Derefter vil hun have dårlige erfaringer med denne behandling. F.eks. kan en jordemoder have oplevet at en rask gravid ankom på fødemodtagelsen i begyndende fødsel, påsatte admission
32 CTG og fandt ud af at fostret var asfyktisk. Efter denne oplevelse er hun blevet 2nd victim, og vil være mere opmærksom på mulige afvigelser næste gang hun skal undersøge, om en rask gravid er i fødsel. Her vil hun højst sandsynligt anvende admission CTG fordi hun før har oplevet at en rask gravid ikke havde et ’raskt foster’, og at det blev opdaget vha. admission CTG. Et omvendt eksempel kunne være at en jordemoder har auskulteret normal hjertelyd på fødemodtagelsen, men kort efter på fødegangen påsættes der CTG, som viser tegn på asfyksi. Jordemoderen vil også her føle sig som et 2nd victim, og måske tvivle på om det var hende, der ikke opdagede det asfyktiske foster i første omgang, og dermed begik en fejl, og som resultat af dette kan hun fremover måske tvivle på egne evner og observationer.
Denne tvivl på egne evner og observationer kan også opstå i behandlingssituationer, hvor hun ikke nødvendigvis har påført den fødende og fosteret direkte skade, men kan opstå, blot fordi hun var involveret i selve situationen, og fordi hendes vurdering af kvindens forestående behandling, i forhold til valg af enten auskultation eller admission CTG, spillede ind i det videre forløb.
Vi har fundet at jordemødre, ønsker at gøre deres bedste, og at nogle frygter at begå fejl, da en sådan kan medføre alvorlige konsekvenser for den fødende og/eller fosteret. I sin bestræbelse for at undgå fejl kan en jordemoder blive handlingslammet i forhold til at auskultere, hvis hun mener at admission CTG er en mere sikker måde at få oplysninger om fostret på. Hvis en jordemoder tidligere har oplevet at være involveret i en skadevoldende hændelse, og dermed har dårlige erfaringer med en given behandling, kan hun indtage rollen som 2nd victim, da hun kan blive berørt af at patienten har fået påført en risiko eller skade. Som resultat af hendes position som 2nd victim, kan hun i sit fremtidige arbejdsliv frygte at fejle igen, og derfor undgå denne behandling og i stedet anvende andre alternativer. Nogle jordemødre kan frygte at de vil begå fejl hvis de auskulterer, og samtidigt kan de frygte at blive stillet juridisk til ansvar for utilstrækkelig dokumentation. I det følgende afsnit vil vi undersøge om denne frygt er berettiget.
33
Jordemoderens opfattelse af at blive stillet juridisk til ansvar for sine fejl i forhold til validiteten af dokumentationen for hhv. auskultation og admission CTG
I dette afsnit vil vi undersøge, om nogle jordemødres frygt for at blive stillet juridisk til ansvar for deres fejl kan forklare anvendelsen af admission CTG uden indikation.
Vi vil undersøge hvorvidt jordemødre føler og tror, at CTG-registrering og dens producerede tekst er mere juridisk valid end journalført auskultation. Dette vil vi gøre ved først at redegøre for tre forskellige opfattelser af den juridiske validitet af auskultation ifølge Blix & Öhlund (2007), og afslutningsvis vil vi inddrage dansk lovgivning til at forklare, hvilken opfattelse der gælder de danske jordemødre.
Nogle af de norske jordemødre beskrev admission CTG’en som en slags objektiv dokumentation, som kunne beskytte dem mod eventuel kritik fra læger eller kolleger eller i forbindelse med retsforfølgelse. Denne bekymring er også velkendt blandt nogle jordemødre i Danmark, som anvender CTG uden medicinsk indikation, med den begrundelse at de vil ”holde deres ryg fri” (Clausen 2010:200). Ifølge Blix &
Öhlund (2007) var der tre forskellige opfattelser af den juridiske gyldighed af admission CTG.
Den første opfattelse var at testen kun kunne benyttes som dokumentation, hvis den var underskrevet af en læge, og at auskultation ingen juridisk værdi havde. En af jordemødrene med mindst erfaring fortalte at hun hurtigst muligt ville have en læges underskrift på admission CTG’en, i tilfælde af at der kunne opstå en hændelse senere, som ville gøre det nødvendigt at gå tilbage i arkiverne og tjekke hvad der egentlig skete (Blix & Öhlund 2007:53). Ifølge Clausen (2010) inkorporerer CTG’en fostret som en tekst, som derved gør det muligt at dele og transportere dokumentationen i tid og rum. Dermed er det muligt at fremstille potentielle vidner, udover den jordemoder der har været involveret (Clausen 2010:209). Sagt med andre ord dokumenteres fosterets hjertelyd og veregistreringen sort på hvidt, arkiveres i
