Amning – mere end bare mad?
Private billeder venligst udlånt af familierne. Ophavsret forbeholdes.
Af Jeanette Bach Graversen og Pernille Johansen, J12V Modul 14, Jordemoderuddannelsen
23-06-2015
Uddannelsessted: UCN, University College Nordjylland Vejleder: Karin Jangaard
Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006.
Antal anslag: 79.200
Side 1 af 42
Indholdsfortegnelse
Dansk resume Side 3
English abstract Side 4
1. Indledning Side 5
2. Problemformulering Side 7
2.1 Afgrænsning Side 8
2.1.1 Vilkår for amme etablering Side 8
2.1.2 Post partum Side 8
2.2 Definition af begreb Side 8
2.2.1 Vedvarende amning Side 8
3. Mål og formål Side 8
3.1 Mål Side 8
3.2 Formål Side 9
4. Metodeafsnit Side 9
4.1 Projektets struktur Side 9
4.2 Videnskabsteori Side 10
4.2.1 Det fortolkningsvidenskabelige paradigme Side 10 4.2.2 Redegørelse og argumentation for videnskabsteoretiske overvejelser
Side 10
4.2.3 Forforståelse Side 11
4.3 Valg af materiale Side 12
4.3.1 Informanter Side 12
4.3.2 Etiske overvejelser Side 12
4.3.3 Dataindsamling Side 12
4.3.4 Transskribering, tematisering og farvekodning Side 13
4.3.5 Validering af teoretiske kilder Side 14
4.3.5.1 ”The professionalising of breast feeding – Where are we a decade
on?” Side 14
4.3.5.2 ”Moderskabskonstellationen – et helhedssyn på psykoterapi med
forældre og små børn” Side 15
4.3.5.3 ”Amning – en håndbog for sundhedspersonale” Side 16
4.4 Litteratursøgning Side 16
Side 2 af 42
5. Analyse Side 17
5.1 Kvindens behov Side 17
5.1.1 Losing sight of the embodied nature of breast feeding Side 17 5.1.2 The relationship that must exist between the mother and baby
Side 20 5.1.3 The knowledge and skills women quickly develop Side 22
5.1.4 Loss of woman to woman support Side 23
5.1.5 Delkonklusion Side 24
5.2 Kvindens psykologiske udvikling post partum Side 25
5.2.1 Første tema: Livs-vækst Side 25
5.2.2 Andet tema: Primær relateren Side 27
5.2.3 Tredje tema: Støttende netværk Side 28
5.2.4 Fjerde tema: Reorganisering af identiteten Side 30
5.2.5 Delkonklusion Side 31
6. Diskussion Side 32
6.1 Diskussion af analyse Side 32
6.2 Diskussion af egen metode Side 35
7. Konklusion Side 36
8. Perspektivering Side 38
9. References Side 40
10. Bilagsliste Side 42
Der benyttes Vancouver referencesystem
Side 3 af 42
Dansk resume
Titel: Amning – mere end bare mad?
Problemfelt: WHO og Sundhedsstyrelsen holder det danske sundhedssystem opdateret med nyeste viden om amning. Flere tiltag siden 1981 har resulteret i, at over 95 % ønsker at amme og ammer ved udskrivelse fra sygehuset. Statistikken viser, at trods ønsket om at amme stopper 1 ud af 10 med at amme indenfor de to første uger.
Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen, med udgangspunkt i kvin- dernes behov, ud fra et psykologisk perspektiv øge sandsynligheden for at kvinden styrkes i etablering af amning så at vedvarende amning i højere grad, end i dag, sandsynliggøres?
Teori og metode: Gennem et kvalitativt studie med semistrukturerede inter- views som datageneringsmetode, indsamlede vi empiri om fødselsoplevelser blandt kvinder med ukompliceret graviditet og vaginal fødsel. Tiden post partum er tematiseret og analyseret ved hjælp af to litterære kilder: ´The professionalising of breast feeding – Where are we a decade on?´ samt ´Moderskabskonstellationen - et helhedssyn på psykoterapi med forældre og små børn´.
Analyseresultater: Informanterne beskrev deres barselsoplevelse. Den sund- hedsprofessionelles pleje blev en del af kvindernes fødselsfortælling, og påvirkede faktorer med betydning for amning. Det bliver tydeligt, at det sundhedspersonale, som drager omsorg for kvinderne, har varierende viden om håndtering af amme vanskeligheder. Vi fandt, at der mangler fokus på og viden om kvindens psykologiske udvikling post partum, da dette har betydning for amme etablering og længden af amme perioden.
Diskussion: Analyseresultater samt delkonklusioner inddrages m.h.p. at besvare problemformuleringen.
Konklusion: Den sundhedsprofessionelle er en del af kvindens netværk, kan påvirke sandsynligheden for vedvarende amning og skal derfor være sig selv bevidst. Den sundhedsprofessionelle skal have fokus på sin kommunikation, og viden om hvordan dette, samt kvindens relation til sit barn og den psykologiske udvikling post partum, påvirker am- ning. Jordemoderen har viden om moderskabskonstellationen og er uddannet specialist i gra- viditet, fødsel og barsel samt varetager graviditet og fødsel. Vi anbefaler, at hun i en kontinui- tetsmodel også varetager barselsperioden. Dermed vil information ikke gå tabt, og kvindens behov for kontinuitet opfyldes, hvilket vil være faciliterende for vedvarende amning.
Side 4 af 42
English abstract
Title: Breastfeeding – more than just food?
Background: WHO and the Danish Health Board keep the health system updat- ed with the latest information on breastfeeding. Several initiatives since 1981 have resulted in more than 95 % who wish to, and are still breastfeeding when discharged from hospital. Sta- tistically 1 out of 10 discontinues breastfeeding within the first 2 weeks, despite the desire to breastfeed.
Problem statement: How can the midwife, based on women’s needs seen from a psychological perspective, increase the likelihood of empowering the women when they establish breastfeeding, so that the likelihood of sustained breastfeeding increases?
Description of theory and method: Through a qualitative study of semi- structured interviews as data generation method, we gathered data about birth experiences amongst women with uncomplicated pregnancies and vaginal births. We thematized the time postpartum and analyzed using two literary sources: ´The professionalising of breast feeding – Where are we a decade on?´ and Daniel Stern’s theory ´The Motherhood Constellation´.
Results of the analysis: Women described their experience of maternity care.
The staffs care became incorporated in women’s birth story and effected factors associated with breastfeeding. It became clear that the staff has varying knowledge of how to handle difficulties with breastfeeding. We found a lack of focus on the women’s psychological de- velopment postpartum, which can affect the establishing and duration of breastfeeding.
Discussion of results: With the intent to answer the problem statement we will bring in the results from the analysis and the conclusions of each section.
Conclusion: The health professional is a part of the woman´s network, can af- fect the probability of sustained breastfeeding and has to be aware of this. Hence, a need to have focus on communication, and knowledge about how this, and the woman´s relationship with her infant, and the woman´s psychological development postpartum, effects breastfeed- ing. The midwife has knowledge about The Motherhood Constellation and is an educated specialist in pregnancy, birth and the postpartum period and takes care of pregnancy and birth.
We recommend a model of continuity where she continues in the postpartum period. Thereby the woman’s need for continuity is secured which facilitate sustained breastfeeding.
Side 5 af 42
1. Indledning
Set i et historisk perspektiv var amme frekvensen i Danmark lavest omkring 1970, hvor mindre end 30 % ammede helt eller delvist, når barnet var 3 måneder (1, s. 11).
WHO indførte i 1981 et kodeks for markedsføring af modermælkserstatning for at fremme amning - i den forbindelse steg amme frekvensen til at ca. 50 %, i 1992, ammede fuldt når barnet var 4 måneder (1, s. 14). Dette kodeks forholdt sig ikke til den information og vejled- ning, der blev givet af de sundhedsprofessionelle (1, s. 12) (herefter: sund.prof.). I 1991 tog det danske sundhedssystem Det Spædbarnsvenlige Initiativ til sig, som blev præsenteret af WHO og UNICEF (1, s. 12). I perioden fra 1992-2000 steg antallet af fuldt ammede børn ved 4 måneder til 60 % (1, s. 14). I Danmark er initiativet siden udviklet til et tværfagligt kvali- tetsudviklingsprogram, hvor målet er, at spædbørnsfamilier får den støtte og information de har brug for (1, s. 14). I dag starter over 95 % med at amme, og ved udskrivelse fra sygehuset er dette tal stort set uændret (1, s. 14, 2). Efter udskrivelse falder amme frekvensen: 2 uger post partum (herefter: pp) er tallet faldet til 87 %. Dette fald fortsætter støt, således er tallet efter 9 uger faldet til 66,5 % som fuldammes, efter 17 uger 54,5 %, og når barnet er 6 mdr.
ernæres blot 13,1 % af modermælk, i 2013 (2). Barselspleje, herunder de første 14 dage pp, er et område, der hører under jordemoderens selvstændige kompetenceområde (3,§7), hvorfor vi vil forholde os til dette fald i amme frekvensen.
Seneste forskningsprojekt er iværksat på fire sygehuse i Danmark og hedder
’Amning – en tryg start’ (4). Projektet udføres af Ingrid Nilsson, som et led i hendes ph.d. I den forbindelse har sygehusene fået en lille bog til kvinderne og en tilhørende manual at ar- bejde ud fra. Vi undrer os over, hvorfor tiltagets effekt ikke kan aflæses i Børnedatabasens opgørelse efter indførslen i 2012 (2)? - og vi undrer os om dette skyldes mangel på viden om amning hos de sund.prof., eller om fokus i div. projekter har været mangelfuldt alle disse år?
Kunne der være behov for fokus på udførelsen af amme vejledning og hvordan kan jordemo- deren være med til at kvalificere dette?
På modul 13 udførte vi et selvtilrettelagt kvalitativt studie, hvor vi interviewede 8 kvinder om deres fødselsoplevelse. Dette gjorde vi ud fra en hypotese om, at kvinders fød- selsoplevelse hovedsageligt påvirkes af 3 ting:
1. Faktorer i det omgivende miljø – kvindens oplevelse af miljøet under fødslen.
2. Den sund.prof. rolle – kvindens oplevelse af jordemoderen, samt hvilken ind- flydelse dennes kompetencer og faglige viden har på oplevelsen.
Side 6 af 42 3. Kvindens psyke – kvindens mestringsevne og hvordan det, hun har med sig,
påvirker oplevelsen.
Af vores informanter havde 6 et ophold på sygehuset pp. Kvindernes barselsop- hold og amning fyldte overraskende meget i deres fødselsfortælling.
Nogle af deres udtalelser kunne tyde på, at kvinderne stiller sig undrende over- for den omsorg, de modtog pp (2.-3. bilag, s. 8-9, 20-21, 74-76, 115-116, 136-137). Eksem- pelvis udtaler 8. informant sig om travlhed på afdelingen, og at hun pga. det ikke følte at hun kunne tillade sig at bede om hjælp fra personalet (I8, s. 135). I ’Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser’ (LUP) står der, at ikke alle kvinder oplever deres barselsophold som værende nær så meningsfuldt, som mødet med sundhedsplejersker (5, figur 1, s. 15). Vi re- flekterer over, hvad kvinderne vægter i mødet med den sund.prof.?
Den meningsfuldhed, som kommer til udtryk i mødet med sundhedsplejersken, forhindrer ikke, at amme frekvensen falder (2, 5, figur 1) - hvilket gjorde os nysgerrige på, hvad der kan påvirke etablering og ophør af amning?
I vores samfund hersker en debat i de danske hjem og sociale medier om fordele og ulemper ved amning, men amme frekvensen er stort set uændret gennem de seneste 20 år.
Sundhedsstyrelsens (herefter: SST) håndbog for sund.prof. skriver, at det vidner om, at am- ning stadig har stor værdi blandt danske forældre (1, s. 11). Vi undrer os over, hvorfor de nævnte initiativer ikke i større grad har virket ift., at fremme frekvensen af vedvarende am- ning.
Et andet perspektiv på amme problematikken er formidling af vejledning, aktu- elt for dette er de love den sund.prof. er underlagt fx ’BEK. Om information og samtykke’
underlagt Sundhedsloven (6):
§ 5 stk. 3: ”Information skal gives på en sådan måde og i et sådan omfang, at patienten i den nødvendige udstrækning forstår indholdet og betydningen af informationen.”
Og SST lægger vægt på:
”Ingen må holde op med at amme, fordi de har fået forkert eller mangelfuld vej- ledning om amning – og ingen skal amme, fordi de føler sig presset til det. Omsorgen fra sundhedspersonalet skal tage udgangspunkt i den enkelte families aktuelle situation – og sam- tidig være i overensstemmelse med den nyeste dokumenterede viden.” (1, s. 13)
Der er således krav til de sund.prof. i deres vejledning af ammende kvinder.
Hvilken betydning tænkes vejledning da at have på kvinderne og varigheden af amning? –
Side 7 af 42 hvordan kan man støtte bedst muligt op om det arbejde, de sund.prof. er forpligtet til at udfø- re, så at dette forbedres? - og imødekommer kvindernes behov?
I vores søgen efter viden fandt vi artikler, som påpeger at sund.prof.s håndtering af amme etablering kan påvirke varigheden af amningen; bl.a. i ’Mining for liquid gold:
midwifery language and practices associated with early breastfeeding support ’ der beskriver tre hovedtyper af tilgange blandt sund.prof., hvoraf de konkluderer at den mest facilitererende tilgang til amning, er præget af et fokus på relationen mellem mor og barn:
”(…) we found the conversation between a breastfeeding woman and her infant is a physically and emotionally intimate exchange. Midwives who approached breastfeeding with a ‘relationship focus’ facilitated, rather than interrupted, breastfeeding.” (7, s. 71)
Ser man på de moderne udviklingspsykologier, fx Daniel Sterns ’Moderskabs- konstellationen - et helhedssyn på psykoterapi med forældre og små børn’ (herefter:
´Moderskabskonstellationen´), ser vi ligeledes relationen mellem mor og barn, som værende et vigtigt omdrejningspunkt:
”Med fødslen af det første barn ændres moderens grundlæggende status og identitet med ét slag. En omfattende revurdering af strukturen og prioriteringen af de fleste af hendes selv-repræsentationer begynder. (…) Det samme sker igen efter det andet og tredje barn (…)” (9, s. 36-37).
Efter kvinder har født, sker der således et identitetsskifte, fra at være barn af sin mor til at være mor til sit barn (8, s. 228). Vi undrer os over betydningen af dette i relation til amning – kan det, at støtte op om denne forandringsproces, potentielt have indvirkning på vedvarende amning?
Dette leder os hen til følgende problemformulering:
2. Problemformulering
Hvordan kan jordemoderen, med udgangspunkt i kvindernes behov, ud fra et psykologisk perspektiv øge sandsynligheden for at kvinden styrkes i etablering af amning så at vedvarende amning i højere grad, end i dag, sandsynliggøres?
Side 8 af 42
2.1 Afgrænsning
2.1.1 Vilkår for amme etablering
Vi har i dette projekt valgt at afgrænse os fra på forhånd kendte syge børn, børn født med misdannelser, som kan have betydning for amning, og præmature børn, da disse forløb kan være præget af subjektive forhold, som kræver ekstra omsorg og behandling pp.
2.1.2 Post partum
Vi ønsker desuden at afgrænse os fra den undervisning og information, der gives i graviditeten, idet der argumenteres i ’Mining for liquid gold: midwifery language and prac- tices associated with early breastfeeding support’, at den sund.prof. pp kan påvirke amme periodens længde (7, s. 71).
2.2 Definition af begreb 2.2.1 Vedvarende amning
Den sundeste ernæring for det nyfødte barn er modermælk (1, s. 3), hvorfor SST anbefaler fuld amning til barnet er 6 mdr. efterfulgt af delvis amning til barnet er 12 mdr. (1, s. 87). Med udgangspunkt i den, i indledningen beskrevne, hastigt faldende amme frekvens i tiden pp, vil vi benytte begrebet vedvarende amning, om et ammeforløb, svarende til det SST anbefaler.
3. Ma l og forma l
I dette afsnit beskrives mål og formål med opgaven. Begge tages op i konklusionen, hvor vi vil forholde os til, hvorvidt de er opnået.
3.1 Mål
Målet med denne opgave er at opnå en større indsigt i, hvilken psykologisk ud- vikling kvinden gennemgår under etablering af amning de første 14 dage pp, og hvilken ind- flydelse denne har på vedvarende amning. Dette vil vi gøre for at øge vores faglige viden om kvindernes behov for omsorg i forbindelse med etablering af amning, og tilegne os viden om, hvordan jordemoderen kan bidrage til at dække dette behov.
Side 9 af 42 Målet med opgaven leder os hen mod opgavens formål, hvor vi vil beskrive, hvordan vi håber at viden om de psykologiske faktorer omkring amning, kan være med til at påpege behov for ændring i praksis.
3.2 Formål
Vi ønsker at bidrage til øget refleksion over og opmærksomhed på, den omsorg og de handlinger, der ydes af sund.prof. de første 14 dage pp. Det er vores håb, gennem denne opgave, at kunne belyse nødvendigheden af at fremme kontinuitet og det tværfaglige samar- bejde omkring kvinderne. Dette for, at deres ønske om at amme og behov for støtte til etable- ring af vedvarende amning imødekommes og opfyldes under amme etablering.
Det er vores håb, at opgaven kan bidrage til, at der udvikles nye tiltag, og ikke mindst nye tilgange til amme vejledning blandt de sund.prof., som er sammen med kvinderne pp.
4. Metodeafsnit
I dette afsnit præsenteres strukturen for opgaven og valg af metode. Desuden in- troduceres og begrundes valg af kilder, under hver kildebeskrivelse følger kildekritik. Afslut- ningsvis redegøres for indsamling af empiri, litteratursøgning og udvælgelse af teoretiske kil- der.
4.1 Projektets struktur
Opgaven er bygget op som en empirisk undersøgelse, der støttes af en analyse på bagrund af teoretiske kilder – problemformuleringen fokuserer hovedsagligt på følgende tre emner:
- Kvindens oplevelse af hvilke faktorer der har betydning i forbindelse med am- ning
- Kvindens psykologiske behov under amme etablering
- Hvorledes amme vejledningen kan understøttes, ud fra jordemoderfaglig viden om psykologiske faktorer der har betydning for amning, så at sandsynligheden for vedvarende amning øges
Side 10 af 42 Emnerne foldes ud gennem en analyse af egen empiri, som analyseres vha. af ar- tiklen “The professionalising of breast feeding – Where are we a decade on?”. 1. analyse ef- terfølges af en delkonklusion. 2. analyse er af ´Moderskabskonstellationen´, som med ud- gangspunkt i 1. analysedel analyseres op mod problemformuleringen og ligeledes afsluttes med en delkonklusion.
Denne model fordrer, at der diskuteres og konkluderes løbende gennem 2. ana- lyse. Efter analyserne følger en diskussion (afsnit 6.) af, hvilke faktorer der kan bidrage til facilitering af amning på en sådan måde, at vedvarende amning i høj grad sandsynliggøres.
Under dette vil vi inddrage det økonomiske og organisatoriske perspektiv. Herefter vil vi give vores bud på jordemoderens rolle i relation til vedvarende amning og diskutere en mulig om- sorgsmodel, som i større grad end de nuværende, øger sandsynligheden for vedvarende am- ning.
I konklusionsafsnittet (afsnit 7.) vil vi, med udgangspunkt i vores forforståelse, vurdere mål og formål samt forsøge at besvare problemformuleringen. Sluttelig laves en per- spektivering af opgaven (afsnit 8.).
4.2 Videnskabsteori
4.2.1 Det fortolkningsvidenskabelige paradigme
Vi vil i dette afsnit redegøre for opgavens videnskabsteoretiske vinkel. Vi gør brug af en kvalitativ tilgang, da vi ønsker at forstå kvindernes oplevelse af amme etablering.
Et paradigme er i sin generelle forståelse en verdensanskuelse (11, s. 47), hvilket betyder at der indenfor paradigmebegrebet findes flere mulige anskuelsesvinkler (11, s. 57). I afsnit 4.2.2. vil der følge en redegørelse for valg af videnskabelig metode.
Til at belyse vores problemformulering har vi valgt at benytte det fortolknings- videnskabelige paradigme, idet vi da kan fortolke de udsagn, empirien bidrager med (11, s.
60-62). Det fortolkningsvidenskabelige paradigme bygger på forståelsen af, at virkeligheds- forståelser er socialt konstrueret (11, s. 57), og vi søger dermed at leve os ind i og gå i dybden med kvindernes oplevelse. Nedenfor følger en beskrivelse af den videnskabsteoretiske meto- de, da paradigmet ligger til grund for valg af dette.
4.2.2 Redegørelse og argumentation for videnskabsteoretiske overvejelser Baggrunden for problemformuleringen er bl.a. et kvantitativt studie: LUP (5).
LUP er statistik over patientoplevelser, og vi ønsker i dette studie at gå i dybden med kvinders
Side 11 af 42 subjektive oplevelse. Vi vil undersøge, hvilke faktorer der har betydning for kvinder under amme etablering, hvorfor det kan argumenteres, at opgavens problemformulering anskues fra et humanvidenskabeligt perspektiv. Dertil knytter sig følgende tænkemåde:
”(…) 3) Den empatisk-hermeneutiske komponent – Slutninger ud fra indlevelse i patientens situation og en forståelse af patienten som medmenneske. 4) Den etiske komponent – Slutninger ud fra en etisk vurdering af de mulige handlinger og deres konsekvenser.” (12, s.
211)
Vi finder det relevant at anlægge et hermeneutisk perspektiv på opgaven, samt gøre os etiske overvejelser omkring dataindsamling og brug af den viden, kvinderne gav os.
Den etiske komponent vil vi belyse yderligere i afsnit 4.3.2.
Hermeneutik betyder på græsk fortolkningskunst, (12, s. 212) – og det forudsæt- ter, at vi gør os vores forforståelse bevidst og aktivt bruger den i vores studie, hvilket vi lige- ledes gjorde under indsamling af empiri. Idet vi ønsker at undersøge kvinders oplevelse af amme etablering, vil vi i analysen gøre brug af den empatisk-hermeneutiske komponent.
Vi har lavet semistrukturede interviews med mulighed for, at afklare vores for- ståelse med kvinderne og gennem samtale opnå en fælles forståelse af deres oplevelse. Ud fra dette ønsker vi i opgaven at komme nærmere ind på, hvorledes jordemoderen kan bidrage til at øge sandsynligheden for vedvarende amning.
Således bygger opgaven på en kvalitativ metodisk tilgang, da det er kvindernes subjektive oplevelse i relation til amning, som det er hensigten at brede ud.
4.2.3 Forforståelse
Vi gjorde os vores forforståelse bevidst inden indsamling af empiri og igen in- den påbegyndelse af opgaven.
Vores forforståelse var, at kvinder ikke får den rette vejledning omkring amning.
Vi mente, dette kunne skyldes, at de sund.prof.s viden på nogle områder var mangelfuld, eller at der, i det etablerede system, ikke er plads til implementering af ny viden. Vi troede, at Det Spædbarnsvenlige Initiativ havde haft en målbar effekt på amme periodens længde i kommu- ner med tilknytning til Spædbarnsvenlige Sygehuse; hvilket, vi indledningsvist fandt ud af, ikke var tilfældet.
Vores hypotese var, at kvinder i forbindelse med amme etablering kan opleve den vejledning, de får, som et overgreb hvor ansvaret tages fra dem. Vi tænkte, at dette kunne være en medvirkende faktor til, at mange kvinder stopper med at amme kort tid efter fødslen -
Side 12 af 42 da kvinder, ved at stoppe med at amme, kan gøre sig fri af den vejledning, som føles som et overgreb, og dermed tage ansvaret og autonomien tilbage.
I konklusionen vil vi forholde os til, hvorvidt vores forforståelse er ændret.
4.3 Valg af materiale
I dette afsnit beskrives overvejelser, indsamling og validering af egen empiri, herefter følger en validering af de udvalgte kilder.
4.3.1 Informanter
I jordemoderkonsultationen, i Brønderslev distrikt, som er en kendt jordemoderordning med tilknytning til Sygehus Vendsyssel, fik dansktalende kvinder med termin mellem 01.12.14-15.01.15 mundtlig og skriftlig information om projektet. I alt var der tale om 14 kvinder, som levede op til inklusionskriterierne, og disse fik desuden udleveret en samtykke- erklæring.
Ved projektets begyndelse havde 9 kvinder født vaginalt og til termin (GA 37+0-41+6).
8 gennemførte interviewet.
4.3.2 Etiske overvejelser (13, s. 82-87)
Jf. data-tilsynet behøver bachelorstuderende blot mundtligt samtykke fra delta- gere (14). Vi ønskede at sikre os, at kvinderne var indforståede med betydningen af deres del- tagelse, hvorfor vi valgte en skriftlig samtykkeerklæring.
I samtykkeerklæringen skrev de under på forståelse af anonymisering i opgaven på modul 13, og at deres udtalelser evt. ville blive benyttet i en senere opgave. Ift. inter- viewets udførelse var vi bevidst om, at fortællingen potentielt kunne åbne op for uforløste følelser i relation til oplevelsen, hvorfor hvert enkelt interview blev afsluttet med en opsam- ling af deres oplevelse af deltagelsen.
4.3.3 Dataindsamling
Som første led i vores dataindsamling udarbejdede vi en interviewguide (15, s.
98, s. 112-114) med præsentation af interviewer og projektets formål: at få kvindernes fød- selsoplevelse som fortælling. Interviewene foregik alle telefonisk og blev optaget. De varede mellem 20 og 40 minutter, efterfulgt af de-briefing, som ikke blev optaget. Den telefoniske
Side 13 af 42 tilgang blev valgt, da vi i vores gruppe har en med 10 års erfaring indenfor telefonisk rådgiv- ning, samt for at stille os maksimalt fleksible og øge sandsynligheden for, at alle gennemførte.
Et enkelt interview måtte deles over to dage, og vores opfattelse var, at denne tilgang sikrede optimal deltagelse på kvindernes premisser.
Det, at interviewene havde fokus på fødselsoplevelsen, og viden om barselsom- sorgen kom frem som en sammenhængende del af deres fortællinger, mener vi, er et vigtigt parameter, som underbygger nødvendigheden at af at kigge på dette område.
I opgaven vil vi henvise til informanterne på følgende måde: I1, I2 … osv. efter- fulgt af sidetallet. Udtalelserne er at finde i vedlagte bilag (2., 3.). Nedenfor ses et skema over informanterne, deres fiktive navne, som de fremgår i bilaget, og andre ikke-personfølsomme oplysninger. Denne tabel fungerer for læserens forståelse og viser fx, at informanterne er lige- ligt fordelt mellem første og flergangsfødende. Ved barselsophold betyder ”ja”, at kvinden havde et ophold på sygehuset pp.
Informant ”Navn” Paritet Indgreb Smertelindring Barselsophold
1 Sine 2 Ingen Badekar 2-4 timer
2 Cecilie 1 Ingen Badekar Ja
3 Ditte 3 Ingen Ingen Nej
4 Kathrine 2 Ingen Ingen Nej
5 Karoline 1 Skalp-
laktat x 2
Badekar Ja
6 Karen 1 Skalp-
laktat x 1
Ingen Ja
7 Lisa 2 Ingen Badekar Ja
8 Nanna 1 Ingen Steriltvandspapler Ja
Tabel 1: Oversigt over kvindernes forløb under fødsels- og barselsophold på Sygehus Vendsyssel Vinteren 2014-2015
4.3.4 Transskribering, tematisering og farvekodning
Transskriberingen ændrede talesprog til skriftlig tekst. Grundet dette er emotio- ner, kropssprog, stemmeleje mm. gået tabt (16, s. 106-107). Dette er vi opmærksomme på under vores analyse. I transskriberingen er taleord indskrevet: ”øhh”, ”mmh” mv. Pauser mar- keres med ”…”, sætninger, som ikke kan høres, skrives: ”[…]”. Af hensyn til anonymisering
Side 14 af 42 har alle informanter fået tildelt et fiktivt navn, og nævnte personer vil blive angivet: ***
(funktion).
I starten af dette projekt udvalgte vi tiden pp og indsatte udtalelser om dette i et skema (2. bilag), hvorefter vi foretog en meningskondensering, meningskodning og farvekod- ning.
Første del bestod i en meningskondensering, hvor udtalelserne fik en kortere formulering, hvorved de centrale pointer fremstår (16, s. 227).
Dernæst foretog vi en meningskodning. Om meningskodning skriver Steinar Kvale og Svend Brinkmann:
”(…) præsenterer det, umiddelbare og korte og definerer den handling eller op- levelse, der beskrives af interviewpersonen.” (16, s. 224)
Målet var således at udpege kategorier (temaer) og herefter sammenligne udta- lelser mhp. at finde ligheder og forskelle (16, s. 224). Dette gjorde vi ved at farvekode vores temaer.
4.3.5 Validering af teoretiske kilder
4.3.5.1”The professionalising of breast feeding – Where are we a decade on?”
Artiklen (herefter: ’Barclay et. al.’) er en ’commentary’, dvs. at den har form af et essay. Artiklen fremstiller dermed ikke egne resultater, men forholder sig til andres forsk- ningsresultater. ’Barclay et. al.’ er skrevet af Lesley Barclay, Ph.d., Jo Longmann MPH, Ph.d., Virginia Schmied, RN, RM, Ph.d., Athena Sheehan, RM, MN, Ph.d., Margaret Rolfe, Mstat, Ph.d., Elaine Burns, RM, Ph.d. og Jennifer Fenwick, RM, Ph.d. Alle forfattere er såle- des forskere, og vi antager derfor, at disse kan forholde sig kritisk til de valgte kilder og om- gås forskningsmateriale på en kvalificeret måde.
Artiklen er udgivet i tidsskriftet Midwifery i 2012, som er anerkendt af European Midwifery association. Tidsskriftet udgiver de nyeste artikler med viden inden for områderne:
graviditet, fødsel og barsel.
´Barclay et. al.´ forholder sig til Cochranes kvantitative artikler om amning samt metasynteser og forskellige kvalitative undersøgelser af amning. Forfatterne fremstiller såle- des både kvantitative undersøgelser af amme frekvenserne i Australien, samt kvalitative ana- lyser af samfundsdiskursen gennem et review af tidligere artikler om dette. Forfatterne har
Side 15 af 42 desuden skrevet flere andre artikler om netop dette emne, bl.a. med udgangspunkt i deres egen empiri (7, 8). Artiklen er fundet på den anerkendte søgemaskine www.pubmed.com, som pub- licerer flere naturvidenskabelige artikler.
´Barclay et. al.´ tager udgangspunkt i Australske forhold, afdelingerne varetages af jordemødre, og præsenterer et overblik over de seneste 10 års forskning i amning og de udfordringer der er, i forbindelse med dette.
En ´commentary´ er ikke højest placeret i evidenshierarkiet og er ikke forsk- ningslitteratur, dog bygger den på sidstnævnte. Det er som tidligere beskrevet en form for essay, således er det forfatternes refleksioner over emnet ’udvikling af forskning om og hånd- tering af amning i Australien’.
Ved gennemgang af artiklen fandt vi, at data og resultater er sammenlignelige med danske forhold (2, 10, 2. bilag). Desuden fremhæver den fire punkter, som er sammen- lignelige med udtalelser i vores egen empiri. Vi vil benytte ´Barclay et. al.´ i vores 1. og 2.
analysedel.
4.3.5.2 ”Moderskabskonstellationen – et helhedssyn på psykoterapi med forældre og små børn”
’Moderskabskonstellationen’ er skrevet af Daniel Stern i 2004 (herefter: Stern).
Stern er en engelsk udviklingspsykolog og anses for at være en af vor tids vigtigste. Han har især beskæftiget sig med det lille barn og moderskabet.
Vi ønsker at tage udgangspunkt i kapitel 11 s. 221-228, som omhandler 4 tema- er, der beskriver de udviklingstrin, kvinden ifølge Stern gennemgår pp. Stern afgrænser sig fra før graviditet og selve graviditeten (9, s. 217), hvorfor vi finder at denne teori passer ideelt til opgaven.
’Moderskabskonstellationen’, som jordemoderstuderende undervises i, ser vi som værende en af de mest nuancerede psykologiske teorier om moderens identitetsskabelse pp og de faktorer, som påvirker denne udvikling. Vi ser den som en yderst relevant faktor i omsorgen for kvinder pp samt for den vejledning, de modtager.
Vi vil benytte den til at belyse, hvorledes man som sundhedsprofessionel kan være med til at facilitere denne udvikling.
Side 16 af 42 4.3.5.3 ”Amning – en håndbog for sundhedspersonale”
’Amning – en håndbog for sundhedspersonale’, fra 2013, er baseret på nyeste forskning og udgivet af SST, som med jævne mellemrum opdaterer deres anbefalinger til sund.prof. SSTs udgivelser fungerer hovedsageligt som nationale retningslinjer for sund.prof.
og anerkendes i denne henseende af sundhedsuddannelser og sygehuse mv., som værende en vigtig kilde i rådgivning og vejledning af patienter.
Vi vil benytte kilden, hvor det i opgaven findes relevant at supplere med yderli- gere viden.
4.4 Litteratursøgning
I dette afsnit beskrives vores strukturerede litteratursøgning på www.pubmed.com , hvor vi fandt artiklen ’Barclay et. al.’. Dette fremgår yderligere af Dosis- guiden, der er vedlagt som bilag. Vi har desuden søgt på www.psycinfo.com og www.cinahl.com.
Vi søgte på følgende 4 emneord:
- Jordemoder - Amning - Udfordring - Miljø
Ved at kombinere flere mulige underemner (fx MeSH-funktionen hvor ’midwi- fery’ og ’nurse midwife’ fungerede som underemner) med hvert emneord ved funktionen OR, fik vi en større bredde i søgningen. Ved at sammensætte emneordene med funktionen AND indsnævrede vi søgefeltet, idet artiklerne derefter indeholdte alle de valgte emneord.
Vi fandt artiklen ’Barclay et. al.’ under denne søgning ved at kombinere emne- ordene: jordemoder, amning og udfordring.
Vi vil gøre brug af denne ene artikel i opgaven, hvorfor vi ikke vil redegøre yderligere for andre søgemaskiner.
Vi har siden hen ændret retning på opgaven, hvorfor miljøet ikke vil indgå i ana- lysen.
Side 17 af 42
5. Analyse
I 1. analyse analyseres egen empiri ved hjælp af ’Barclay et. al.’ (afsnit 5.1).
Dette efterfølgende af en delkonklusion. I 2. analyse inddrages Sterns ’Moderskabskonstella- tionen’ (afsnit 5.2) og analyseres ud fra den tilegnede viden fra 1. analyse. Efter dette afsnit følger ligeledes en delkonklusion.
5.1 Kvindens behov
Artiklen ’Barclay et. al.’ konkluderer, at den betydelige arbejdsproces investeret i at forsøge at forbedre amme periodens længde ser ud til at være fejlet (10, s. 281).
Artiklen argumenterer, at de manglende forventede resultater af disse tiltag kan være relateret til (10, s. 289):
- “Losing sight of the embodied nature of breast feeding”
- “The relationship that must exist between the mother and baby”
- “The knowledge and skills women quickly develop”
- “Loss of woman to woman support”
Vi vil i analysen redegøre for de karakteristika, der gør sig gældende for hvert af de fire begreber. Vi ønsker ved systematisk gennemgang af informant 5 (herefter kaldet Karo- line) i denne opgave at analysere på tilstedeværelsen, og for kvinderne vigtigheden, af de om- talte emner pp. Derudover ønsker vi at forholde os til, og analysere på, hvad ´Barclay et. al.´
skriver om den sund.prof. rolle; hvordan denne rolle kan gribes an så, at den sund.prof. til- gang imødekommer kvindernes behov. Hvor vi finder det relevant, vil vi inddrage udsagn fra andre informanter.
5.1.1 Losing sight of the embodied nature of breast feeding P ernille Johansen er ansvarlig for det fø lgende afsnit.
Indledningsvist vil vi se på begrebet: ´the embodied nature of breastfeeding´
(herefter: ´embodied nature´). Om dette skriver ’Barclay et. al.’:
“(…) breast feeding was not a purely physiological process but a ´… social, emotional or embodied experience where difficulties with breast feeding cannot always be resolved through clinical management that in the main, focuses on physiology.´” (10, s. 289)
Artiklen ser således amning som mere end blot en fysiologisk proces. Hvis vi oversætter dette begreb, til en iboende ikke italesat viden, tro på og følelse af evnen til at bry-
Side 18 af 42 sternære sit barn, er det interessant, at vi ved Karoline ser, at hun om amme etableringen si- ger:
”Ja der gik lang tid før han egentligt fandt interessen for at skulle spise ved mig og det gjorde også at han oppe på barselsgangen fik noget erstatning. (…) Fordi han ikke ville… altså han ville ikke spise ordentligt ved mig… og det var også en ganske ubehagelig følelse. (…) Jeg havde nok brug for at ham og mig fik lov til at forsøge.” (I5, s. 73-74)
Vi ser, at Karoline ved, hvad hun selv har behov for og dermed er i kontakt med sin ’embodied nature’, men hun oplevede ikke at få tilstrækkelig støtte til at forsøge sig med amning. Personalet gav i stedet drengen erstatning pga. opfattelsen af, at han ”ikke ville spise ordenligt” (I5, s. 74). Karolines behov for at få støtte til at træffe beslutninger, baseret på hen- des egne følelser af hvad der måtte være rigtigt, fortalte hun, at hun var fælles med sin mand om:
”Han havde også brug for at der blev gjort lidt plads til os, og der ikke kom fle- re sjove sygeplejersker med sjove ideer om hvordan vi skulle amme, og hvorfor vi skulle am- me, og om det skulle foregå på hovedet eller stående på hænderne eller…? (…) vi var enige om at nu blev vi nødt til selv at få lov til at prøve” (I5, s. 74)
– og da drengen ikke ville spise erstatningen, medførte det en falsk tryghed i re- lation til de sund.prof. Karoline beskrev, hvordan relationen blev påvirket:
”Så jeg synes ikke, det var bare en lille smule overflødeligt. (…) Så det var bare med til at forstærke den der følelse af afmagt (…)” (I5, s 73).
”Ja fordi det er sådan lidt en… en ja falsk tryghed at der er den der røde snor.
(…) Fordi at jeg udmærket godt ved at det var en kortvarig tryghed, og fordi at det for mig ikke gav mig nogen tryghed. (…) Altså… Når jeg tænker over det, så blev jeg bare mere utryg ved at bruge den snor. (…) - end hvis jeg havde ladet være.” (I5, s. 76).
Det at de sund.prof. giver drengen erstatning, på trods af Karolines behov for at få støtte til, at de selv kunne forsøge sig med amning, ud fra hvad hun følte var rigtigt, gjorde at hendes følelse af afmagt blev forstærket. Denne følelse opstod under fødslen, da hun og hendes mand følte, at indgreb og hændelser, skete uden deres forståelse (I5, s. 62-65).
. `Barclay et. al.` argumenterer:
“(…) that a focus on institutional regulations and narrowly based external tech- nical skills potentially reduces self-confidence in women themselves” (10, s. 282)
Det vil altså sige, at mangel på individualiseret omsorg, som fx at se tiden an, støtte op omkring tæt fysisk kontakt, og opfordre kvinden til at lytte til sig selv, i større grad
Side 19 af 42 ville have bidraget til øget selvtillid omkring Karolines evner til at mærke efter i sin krop for at finde løsninger i relation til amning. Tæt fysisk kontakt, herunder hud mod hud, hvor det nøgne barn (evt. med ble på) er lejret på maven, på moderens nøgne bryst (1, s. 64), ville des- uden være i overensstemmelse med SSTs anbefalinger, som netop påpeger denne løsning, når børn mangler suttelyst/ ”ikke vil spise ordenligt” (1, s. 41-42).
At den sund.prof. skal forholde sig afventende og undlade erstatning, ift. at lade kvindens følelsesmæssige og kropslige erfaringer få plads i amme etableringsprocessen, un- derstøttes af `Barclay et. al.´. Artiklen argumenterer netop, at amme processen er mere end blot kroppens fysiologi; at amning også er en social, emotionel og ’embodied’ oplevelse (10, s. 289).
`Barclay et. al.´ konkluderer at kvindens autonomi og individualisme er i risiko for at blive påvirket af den sund.prof.´s individuelle holdning til amning, fx at et barn som
”ikke vil spise ordenligt”, skal have erstatning (10, s. 289):
Vi ser at dette er i overensstemmelse med Karolines oplevelse:
”(…) jeg følte lidt det var en andens barn og en andens bryster der skulle am- mes ved (…)” (I5, s. 75).
Ud fra ovenstående bliver det tydeligt, at der, for kvinden og hendes partner, er flere faktorer på spil end blot det at give barnet mad. ’Barclay et. al.’ skriver, at kvindens au- tonomi og individualisme er udfordret - og kan udfordres yderligere af den måde den sund.prof. griber omsorgen an på (10, s. 289).
Vigtigheden af ´embodied nature´ understøttes yderligere af I4, som har erfaring fra en tidligere fødselsdepression. Hun påpeger, hvordan hun føler sig bedre stille i moderska- bet denne gang, da hun nu føler, at hun er med i processen. Hun understreger vigtigheden af, at det er med både krop og sind.
”Med mit sind og med min krop, jeg har et helt anderledes forhold til, til barnet nu også” (I4, s. 56).
’The embodied nature of breast feeding’ er således vigtig - også for vores infor- manter. Evnen til at kunne støtte op om amme etablering og dermed øge sandsynligheden for vedvarende amning (10, s. 281) fordrer således, at den sund.prof. stiller sig nysgerrig på den iboende, ikke italesatte viden og tro, som kvinden har på sig selv; dette er vigtigt for at få af- dækket og dermed kunne støtte op om, hendes følelse af evnen til at brysternære sit barn.
`Barclay et. al.´ anser den sund.prof.s tilgang til vejledning for hhv. faciliterende eller ikke-
Side 20 af 42 faciliterende. Vi vil indsætte deres tabel nedenfor for at synliggøre vigtigheden af, at man som sund.prof. er sig selv bevidst i mødet med kvinden under amme etablering.
Table 2, fra artiklen ’Barclay et. al.’ s. 284
’Barclay et. al.’ konkluderer at indsatserne for at forbedre amme periodens længde ser ud til at være fejlet:
”We have found that the considerable effort invested in trying to improve dura- tion of breast feeding amongst women in Australia appears to have failed to improve sus- tained breast feeding rates” (10, s. 281)
Vi ser, at det ikke er yderligere viden om amning, der er behov for, men en an- den tilgang til amme vejledning jf. Table 2. Vi har set, at kvindens forhold til sit sind og sin krop (jf. I4) hænger tæt sammen med forholdet til barnet. Dette underbygges desuden af SST, der beskriver at hud mod hud, hvor det nøgne barn er lejret på maven, på moderens nøgne bryst, har betydning for kvindens syn på barnet, samt følelsen af samhørighed (10, s. 64). Vi har således set en signifikant vigtighed af den sund.prof.s håndtering af, og holdning til, de faktorer der er af betydning for kvinden under amme etablering. Dette leder os videre til at se nærmere på:
5.1.2 The relationship that must exist between the mother and baby
Artiklen redegør ikke for, hvad begrebet indeholder, hvorfor vi i denne analyse vil se nærmere på tilstedeværelsen, og vigtigheden, af forholdet mellem mor og barn hos vo- res informanter, med udgangspunkt i Karoline.
Karoline beskriver, at hun oplevede, at barnet ikke var hendes i forbindelse med amning:
Side 21 af 42
”(…) jeg følte lidt det var en andens barn og en andens bryster der skulle am- mes ved (…)” (I5, s. 75).
Umiddelbart efter fødslen beskriver Karoline, at forholdet til barnet er påvirke- ligt af de handlinger, som de sund.prof. udfører. Hun fortæller, at drengen blev fjernet fra hendes mave fordi, han skulle vaskes, og at det påvirkede hendes følelser:
”(…) det at de fjernede ham gjorde at så (suk) … mistede jeg nok lidt følelsen af at han var der. (…) jeg følte ikke rigtigt at han var der. Det var sådan lidt surrealistisk. (…) Jeg glemte nok lidt hvad det egentlig handlede om.” (I5, s. 71-72)
Vi ser, at for Karoline handler fødslen om at få et barn, som skal ligge hos hen- de. Den sund.prof.s håndtering af situationen har en direkte indflydelse på relationen mellem mor og barn. Flere informanter udtaler sig om vigtigheden af, og forventninger til, første mø- de med deres barn; herunder I6, der udtaler sig med en selvfølgelighed om, at barnet skulle ligge hos hende pp:
”Jamen der lå hun selvfølgelig bare ved mig” (I6, s. 89)
Ligeledes fortæller I7 også om forventninger og om forstyrrelse pp:
”(…) Det var lidt antiklimaks (…) Det var lidt surt jeg gad godt bare lige have ligget lidt mere med ham” (I7, s. 106-107).
Kvinderne forventer altså, at barnet skal ligge hos dem, hvilket samstemmigt fremgår af informanterne, og de giver udtryk for, at relationen påvirkes negativt, hvis ikke de er fysisk sammen med barnet. Vi ser, at det er i den fysiske kontakt, at det forhold, der ifølge
´Barclay et. al.´ (10, s. 281) må eksistere, bliver etableret. Derfor må den sund.prof. støtte op om at barnet bliver hos moderen, så vidt det er muligt og så længe hun har lyst – uden forstyr- relser. Det, at værne om den fysiske kontakt pp, med dens betydning for den fremtidige relati- on mellem mor og barn, er således potentielt en aldeles nødvendig forudsætning for et vedva- rende ammeforløb.
Vi stiller os dermed enige med forfatterne og argumenterer for, at der med for- del kan være mere fokus på ´the embodied nature of breast feeding´ og ´the relationship that must exist between the mother and baby´ pp.
I forlængelse af dette vil vi nu se nærmere på:
Side 22 af 42 5.1.3 The knowledge and skills women quickly develop
Jeanette Bach Graversen er ansvarlig for det fø lgende afsnit.
Artiklen redegør ikke for, hvad dette begreb indeholder, hvorfor vi vil undersøge vores informanters udtalelser om den viden og de egenskaber de udvikler, for at komme nær- mere på vigtigheden af dette begreb.
Vi har argumenteret for, at Karoline i sin fortælling om tiden pp oplever, at hun ikke bliver støttet i at udvikle de iboende evner eller får opdateret viden, om det der er hendes behov, i det ovenstående eksempel, hvordan hun understøtter barnets neonatale reflekser (1, s.
41-42), for at fremme suttelyst/ ”at spise ordenligt”, for at støtte op om og fremme amme etablering.
Det der sker herefter er, at Karoline bliver oprørt og frabeder sig yderligere hjælp fra de sund.prof.. Hun ”siger fra” og det har en positiv effekt på amningen:
”Jeg var virkelig ked af det, og det var min mand også så jeg tror vi endte med at sidde på gulvet inde på vores stue på barselsgangen og tudbrøle begge to (…) Og det var sådan lidt en øjenåbner – at det kunne godt være at nu skulle vi mærke efter hvad vi egentlig havde lyst til (…) og det var første efter vi havde meldt ud at nu skulle vi have ro, at det kom til at fungere” (I5, s. 75).
I Karolines fortælling lyder det måske ikke, som om hun oplever amningen som problematisk, men det er tydeligt, at hun finder samarbejdet med de sund.prof. problematisk.
Vi ser, at dette står i kontrast til artiklen ’Barclay et. al.’, idet de skriver, at professionalisering af amning givetvis påvirker kvindens forventning til, hvor problematisk amning vil være:
“(…) This [nedvurdering af sund.prof. uden ammeuddannelse og det sociale netværks betydning/at amning kræver ekspert hjælp] is reflected in women’s anticipation that breast feeding is going to be problematic (Maclean, 1990; Schmied, 1998). We wonder what has happened to women’s confidence in themselves and their capacity in relation to this overwhelming barrage of professional help and institutional strictures that are increasingly put in front of them.” (10, s. 288)
Karoline oplever ganske vist kontakten til personalet negativt, men hun har en tro på, at hun kan amme, som hun oplever ikke understøttes af de sund.prof. Resultatet af den manglende støtte resulterer i, at hun med sin mand sidder grædende på gulvet. Hos andre af vores informanter ser vi ´Barclay et. al.´s beskrevne problematisering af amning; I7 fortæller:
”(…) det ikke var givet at det kom til at fungere.” (I7, s. 114)
Side 23 af 42 Hendes ammeforløb stoppede efter kort tid hjemme af flere forskellige årsager, og det, den sund.prof. sagde, blev et centralt omdrejningspunkt i hendes fortælling:
”(…) kunne jeg jo godt omsætte det til at ”der er ikke mælk nok her”, og så si- ger hun [sundhedsplejersken] så at jeg skulle tage og supplere med noget modermælkserstat- ning og så brast det hele bare for mig” (I7, s. 115)
Efter dette første møde med sundhedsplejersken troede hun ikke længere på, at det kunne lade sig gøre for hende at amme, og indsatsen bliver derefter:
”(…) ikke mere overskud til ligesom at sige ”okay nu sætter jeg mig lige (…) jeg orker det ikke. (…) Det gik ikke. Der var ikke mælk nok, (…)” (I7, s. 116-117)
Der er således forskellige opfattelser hos kvinderne af, hvor problematisk am- ning er, og synet på dette er i stor udstrækning påvirkeligt af den sund.prof.s udsagn og hold- ning. Ligeledes er den sund.prof.s håndtering af udfordringerne med til at farve kvindens syn på overkommeligheden af de amme problematikker, hun måtte støde på.
Vi har i dette afsnit set, at kvinderne udvikler viden og egenskaber til at amme på det fysiske plan, men hvorvidt de kæmper for at det kan lade sig gøre, er påvirkeligt af deres kontakt med ”the embodied” jf. forrige afsnit, og den sund.prof. udsagn og holdninger.
På baggrund af de første analyser er det vores overbevisning, at betydningen af individualise- ret omsorg, der tager udgangspunkt i kvindernes behov for fysisk nærvær med deres barn og støtte til amme etablering, er essentiel viden og kundskab for sund.prof. i kontakt med bars- lende kvinder. Vi ser kvindens behov for fysisk kontakt med barnet, som grundlag for opbyg- ning af det forhold, der må eksistere mellem mor og barn, for at fremme sandsynligheden for vedvarende amning. Derudover står det klart, den sund.prof.´s håndtering påvirker kvindens tro på sine evner til fx at lægge barnet til brystet, og dennes håndtering kan få hende til at stil- le spørgsmålstegn ved egne evner, hvilket stemmer overens med de to forrige analyseafsnit.
5.1.4 Loss of woman to woman support
Jeanette Bach Graversen er ansvarlig for det fø lgende afsnit.
’Barclay et. al.’ argumenterer for vigtigheden af et støttende netværk, samt at professionalisering af amning kan udelukke vigtige støttepersoner:
“What appears to be happening is that structural and professional reform might actually have the effect of diminishing self-reliance and excluding social peers who might actually be helpful to breast feeding women.” (10, s. 288)
Side 24 af 42 Således argumenteres der at, ligestillede sociale relationer, potentielt kan være hjælpsomme for ammende kvinder. Vi vil derfor se nærmere på kvindens private netværks betydning hos vores informanter, og hvordan dette påvirker amning. Karoline beskrev et stort behov for ro, idet hendes fødselsoplevelse og tiden pp havde været ukontrollerbar for hende;
hun havde behov for at tage kontrollen tilbage, som beskrevet i afsnit 5.1.1.
Karoline tog kontrollen tilbage ved at ”sige fra” over for de sund.prof. og sit private netværk:
”(…) Han er født en tirsdag og øh da vi kom til torsdag aften der… fik jeg sagt til både sygeplejersker og til min mand, og til alle der havde lyst til at besøge os at nu skulle de give mig ro (…) og lade mig være sammen med min søn, fordi det havde jeg nok ikke rigtig været helhjertet på det tidspunkt endnu” (I5, s. 74)
Netværket blev en belastning, som hun ikke havde overskud til. At hun ikke har overskud til sit netværk, kan ifølge ’Barclay et. al.’ have en betydning for amme periodens længde (10, s. 281), hvorfor det at støtte op om, og sikre plads til kvindens sociale netværk, skal tages i betragtning under amme etablering. Vi tænker, at der kan være andre psykiske konsekvenser, for mor og barn, af manglende overskud til ens netværk, hvilket vi dog ikke vil forholde os nærmere til i denne opgave.
Betydningen af netværket i relation til amning ser vi også i I7’s fortælling:
”(…) jeg syntes ikke… mit bagland har… støttet særlig godt op omkring det der amning overhovedet, jeg syntes alle har været sådan en lille smule skeptiske over. (…) Om det nu kunne lade sig gøre (…) jeg tror måske også det har haft lidt med at gøre med ift. det gik ikke.” (I7, s. 119-120)
Hun reflekterer over, at manglende støtte kan være en mulig årsag til, at hun stopper med at amme indenfor 14 dage pp. Dette understøtter vigtigheden af at sikre et net- værk omkring kvinden, der støtter op omkring amning, for at øge sandsynligheden for vedva- rende amning. Her ser vi, at den sund.prof. har en væsentlig rolle: at afdække og støtte op om kvindens ressourcer i form af netværk, som kan være faciliterende for vedvarende amning.
5.1.5 Delkonklusion
Gennem analysen har vi argumenteret for, at kvinderne har behov, som ikke alle imødekommes af de sund.prof. De har egenskaber og viden til at amme, som kan undermine- res gennem mangelfuld vejledning og indsigt i den enkeltes iboende viden, erfaring og evner.
Vi har set, at kvinderne har forventninger, og hvis de ikke imødekommes, kan det have kon-
Side 25 af 42 sekvenser for oplevelsen af tiden pp. Vi har desuden set, at netværket spiller en stor rolle for vedvarende amning.
Den sund.prof. påvirker etableringen af amning, og varigheden af amning kan påvirkes af dennes håndtering og vejledning i amme situationer. En positiv påvirkning kræver autentisk nærvær (jf. ’Barclay et. al.´), hvor der tages udgangspunkt i kvindens individuelle situation.
Dermed bliver det tydeligt for os, at der foregår meget pp, hvorfor vi nu ønsker at tage denne viden med videre i en analyse af kvindens psykologiske udvikling pp.
5.2 Kvindens psykologiske udvikling post partum
Vi vil i denne del tage udgangspunkt i ovenstående analyse og Sterns fire temaer i ’Moderskabskonstellationen’, som omhandler den psykiske tilstand, kvinden er i, efter føds- len. Konstellationen er dermed bestemmende for handletendenser, følsomheder mv. (9, s.
217). De fire temaer er (9, s. 221-228):
- ”Første tema: Livs-vækst”
- ”Andet tema: Primær relateren”
- ”Tredje tema: Støttende netværk”
- ”Fjerde tema: Reorganisering af identiteten”
Vi vil i analysen redegøre for de karakteristika, der gør sig gældende for hvert af de fire temaer, samt analysere dette op mod vores viden fra første analyse.
5.2.1 Første tema: Livs-vækst
Dette tema omhandler den nybagte mors bekymring om, hvorvidt hun kan holde barnet i live; om hun kan få barnet til at vokse og trives (9, s. 221). Stern påpeger, at livs- væksttemaet ligger bag en række former for frygt og bekymringer, og at netop dette ligger til grund for, at tilfældige bemærkninger kan opfattes som alvorlige bebrejdelser (9, s. 222). Det- te tænker vi, stiller krav til de sund.prof., som omgås nybagte mødre. I afsnittet om ´the em- bodied nature of breast feeding´, oversat til: at kvinden har en iboende ikke italesat viden, tro på og følelse af evnen til at brysternære sit barn, så vi, at den sund.prof.s håndtering og hold- ning til de faktorer, der er af betydning for kvinden under amme etablering, er af signifikant værdi. Dette understøttes af følgende citat, hvor I2 taler om, hvordan den sund.prof. holdning påvirkede hende:
Side 26 af 42
”(…) der var en ældre sygeplejerske der var tilknyttet os, hun gjorde en usikker fordi, fordi hun kunne ikke forstå at vi ikke havde noget at spørge om (…) hun kunne sådan nærmest lyde bebrejdende over vi ikke havde mere at spørge om.” (I2, s. 19)
Stern skriver om livs-vækst temaet:
”(…) På grund af dette [den naturlige bekymring om barnets overlevelse], bliver beslutningerne om bryst eller flaske så afgørende, og det bliver livsvigtigt, om madningen i det hele taget lykkes. Det er ligeledes dette tema, der gør, at tilfældige, irriterende bemærk- ninger bliver til alvorlige bebrejdelser (…)” (9, s. 222)
Vi ser, at dette stemmer overens med tidligere analyse og stiller yderligere krav til viden hos den sund.prof. om de psykologiske faktorer, der er af betydning for kvinden. Det bliver her tydeligt, at kvinden nødvendigvis må støttes i at udvikle og have tiltro til at kunne amme; at hun kan få barnet til at trives. Vi så i første analyse, at det den sund.prof. siger bliver et centralt omdrejningspunkt i kvindens fortælling. Vi tænker, at netop denne psykologiske følsomhed over for det sagte ord kan ligge til grund for I7´s udtalelse i.fm. besøg af sund- hedsplejersken:
”(…) kunne jeg jo godt omsætte det til at ”der er ikke mælk nok her”, og så si- ger hun så at jeg skulle tage og supplere med noget modermælkserstatning og så brast det hele bare for mig” (I7, s. 115).
Det sagte ord er noget der nøje må afvejes, så at det ikke påvirker kvindens selv- tillid. I ´Moderskabskonstellation´ tydeliggøres den naturlige bekymring, der ligger i kvinden, og hvor påvirkelig hun er af andre. Stern understeger, at disse variationer af frygt, som ligger til grund for følsomheden omkring ernæring, er en normal del af moderskabskonstellationen (9, s. 222). Dette understreger vores pointe fra delkonklusionen, at den sund.prof., som skal arbejde på en måde, der er faciliterende for vedvarende amning, med fordel kan være kvin- dens psykologiske behov bevidst. ’Barclay et. al.’ beskriver i Table 2, indsat i ovenstående analyse, at ”authentic presence”, det at være nærværende tilstede i en samtale med udgangs- punkt i kvindens behov, er den mest faciliterende tilgang (10, s. 284). Skal den sund.prof.
således støtte op om både ’the embodied’ og livs-vækst-temaet, er det nødvendigt, at stille sig undrende over for kvindens perspektiv; hvilke bekymringer har hun ift. barnet? Hvorledes har hun brug for støtte og vejledning? Hvad ved hun i forvejen om sig selv og sin krop, og hvor- ledes kan man bedst muligt støtte op om kvindens selvtillid?
Side 27 af 42 Vi ser, at livs-væksttemaet hænger tæt sammen med næste tema, som omhandler kvindens forhold til sit barn, og hvorledes hun relaterer sig til barnet, med de eksisterende bekymringer.
5.2.2 Andet tema: Primær relateren
P ernille Johansen er ansvarlig for det fø lgende afsnit.
Det specielle ved dette tema, er ifølge Stern, at moderen i sin relation til barnet går med tanker om, hvorvidt hun kan elske barnet eller ej, hvorvidt hun kan mærke barnet elske hende – og anerkender og tror hun på, at det virkelig er hendes barn? (9, s. 223). Temaet adskiller sig således fra det første ved ikke at være fokuseret på barnets fysiske trivsel, men barnets psykologiske udvikling. Stern påpeger:
”Mødre er generelt særdeles bevidste om, men også bange for deres egne bri- ster og utilstrækkeligheder, med hensyn til denne opgave (…) Bekymringer for det lille barns psykiske udvikling vil være en uundgåelig følge af enhver følelse af utilstrækkelighed overfor denne opgave” (9, s. 223-224).
Vi har i afsnit 5.1.2 argumenteret for vigtigheden af fysisk kontakt mellem mor og barn. Vi fandt, at kvinderne spontant fortalte om et stort behov for at have barnet fysisk hos sig den første tid pp. Vi så, at manglende fysisk kontakt påvirkede Karolines tanker og følelser:
”(…) det at de fjernede ham gjorde at så (suk) … mistede jeg nok lidt følelsen af at han var der. (…) jeg følte ikke rigtigt at han var der. Det var sådan lidt surrealistisk. (…) Jeg glemte nok lidt hvad det egentlig handlede om.” (I5, s. 71)
Den fysiske kontakt har dermed direkte indvirkning på kvindens psykiske velbe- findende, og vi ser at spørgsmålet om den primære relateren:
”Anerkender og tror hun på, at det virkelig er hendes barn?” (9, s. 223) - svarer Karoline uopfordret på i interviewet:
”(…) jeg følte lidt det var en andens barn og en andens bryster der skulle am- mes ved (…)” (I5, s. 75).
Det fortæller os, at den fysiske kontakt påvirker den primære relateren.
Den sund.prof. kan med fordel været dette bevidst, så de undgår at være med- virkende faktor til yderligere bekymring, som vil være uundgåeligt, hvis ikke de kan støtte kvinderne så at de hjælper dem med at acceptere deres frygt for egne brister og utilstrække- ligheder.
Side 28 af 42 Stern argumenterer for, at den primære relateren er de relationer, som optager stort set hele det første år, og at arbejdet i denne fase gennemføres under indflydelse af mo- derskabskonstellationen (9, s. 223). I temaet er der fokus på: det affektive, sociale strukturer, at ”aflæse” (mimik) og alt andet, som fylder før sproget. Det er her barnet, gennem moren, lærer hovedelementer om samspillet mellem mennesker, som må være på plads længe før ord og symboler kommer til (9, s. 223). Vi mener derfor, at vigtigheden af, hvor vidt den sund.prof. formår at støtte op om udviklingen, af relationen mellem mor og barn, er tydelig.
Ift. vedvarende amning kan vi konkludere, at det er vigtigt, at kvinden ikke er distanceret i relationen til sit barn og/eller sine bryster (I5, s. 75). Hvis kvinden således ikke støttes i etable- ring af relationen til sit barn, risikerer man at påvirke de eksisterende bekymringer kvinden har, som følge af udviklingen i moderskabskonstellationen, og dette har sandsynligvis betyd- ning for, hvorledes hun griber mødet med amme vanskeligheder an.
Med ovenstående to temaer for øje ønsker vi nu at belyse næste tema.
5.2.3 Tredje tema: Støttende netværk
Tredje tema omhandler kvindens behov for at:
”(…) skabe, tillade, acceptere og regulere et beskyttende og velvilligt, støttende netværk, således at hun fuldt ud kan udføre de første to opgaver: at holde barnet i live og fremme dets psykisk-affektive udvikling.” (9, s. 224)
Vi har i ´Loss of woman to woman support´ (5.1.4) set vigtigheden af et støtten- de netværk. Kvinderne udtalte sig om de tanker, de gør sig om, hvilken betydning et støttende netværk har for vedvarende amning:
”(…) jeg syntes ikke… mit bagland har… støttet særlig godt op omkring det der amning overhovedet, jeg syntes alle har været sådan en lille smule skeptiske over. (…) Om det nu kunne lade sig gøre (…) jeg tror måske også det har haft lidt med at gøre med ift. det gik ikke.” (I7, s. 119-120)
I ’Barclay et. al.’ understreges, at manglende støtte til kvinden fra den sund.prof.
til etablering af et støttende netværk utilsigtet kan resultere i medicinske problemer:
”Undervaluing ’non-expert’ help and support from family members, friends and other breast-feeding women was professionalising a social experience and likely to result in iatrogenesis or medically induced problems.” (10, s. 289)
Dette støtter op om delkonklusionen; at sundhedspersonalets håndtering af am- me etablering og -vejledning er af stor betydning for kvinden. Hvis personalet således ikke
