Jordemoderkonsul t at i onen - et di gi t al t medi eret møde?
EKSAMENSPROJEKT I JORDEMODERKUNDSKAB, BACHELORPROJEKT
Maj 2015, 14. Modul
Af Anne-Loui se Pedersen Vej l eder: Margret he Ni el sen
Jordemoderuddannel sen, Prof essi onshøj skol en Met ropol Ant al ansl ag i nkl . mel l emrum: 76774
”Det t e proj ekt eksempl ar er i kke ret t et el l er komment eret af
Jordemoderuddannel sen, Prof essi onshøj skol en Met ropol . ”
Resume
Formålet med projektet var at undersøge, hvordan PC-en kunne forstås i
jordemoderkonsultationsrummet, og hvilken betydning den kunne have for det første møde imellem jordemoderen og den gravide/parret. Projektet læner sig op af det konstruktivistiske paradigme, idet der er valgt et aktør-netværks perspektiv, som er en forskningsposition i Science- technology-society studies. Jeg har benyttet deltagende observation som metode, og feltet var første jordemoderkonsultation. Det fremgår, at PC-aktanten er en del af et blackboxet system, og at den fylder både tids- og sansemæssigt. Det konkluderes at dette sammenholdt med andre resultater af projektet kan have en betydning for den jordemoderfaglige udfoldelse i rummet.
Indholdsfortegnelse
1.0 Problemstilling 1-4
2.0 Problemformulering 4
3.0 Metode og videnskabsteoretiske overvejelser 4-14
3.1 Konstruktivisme 5-6
3.2 Bruno Latour 6-7
3.3 Aktør-netværksteori 7-9
3.4 Kritik af Latour og Aktør-netværksteori 9-10
3.5 Søgestrategi 10
3.6 Deltagende observation 11-13
3.7 Præsentation af de samlede empiriske ressourcer til analyse 13-14
3.8 Analysestrategi 14
4.0 Analyse 14-24
4.1 Sammenfatning af analysefund 23-24
5.0 Diskussion 24-30
6.0 Metodekritik 30-31
7.0 Konklusion 31-32
Litteraturliste Bilagsoversigt Bilag
1
1.0 Problemstilling
I min klinikperiode har jeg altid startet konsultationsdagen med at tænde PC-en. Det kan tage sin tid, og programmer skal åbnes, så jeg kan læse om de gravide. PC-en kan med indførelsen af den elektroniske patientjournal give mig oplysninger om de gravide. Til hver konsultation bruges PC og vandrejournal til at journalføre, og de besidder en standardopsætning. PC-en er et arbejdsredskab, som både bruges til journalføring og booking af tider, og er derfor et vigtigt kommunikations- redskab.
Anvendelse af IT på hospitaler er ikke et nyt fænomen, men der udvikles fortsat nye systemer. Den elektroniske patientjournal er med sine PC-er, netværk, strøm, databaser, servere osv. anderledes end den papirbaserede patientjournal, og forudsætter standarder for teknisk opbygning af IT- systemer, samt for den information journalen skal indeholde (Huniche & Olesen.2014:168). Den papirbaserede patientjournal er anderledes, idet den består af papir i standardiseret størrelse, og kræver et fysisk arkiv til. Desuden kan den kun opdateres, hvis fagpersonen har den i hånden, og er således ikke tilgængelig flere steder samtidig. Den elektroniske patientjournal kan derimod distribuere opdateret information, som er tilgængelig flere steder samtidig (Huniche &
Olesen.2014:169).
De fleste gravide kvinder er tilknyttet en jordemoder i hospitalsregi (Sundhedsstyrelsen.2013:32).
Her er jordemoderen underlagt bestemte forhold, som kan formodes at have betydning for svangrekonsultationen. Dette kunne fx være i forhold til fysiske rammer såsom af ting og indretning af konsultationsrummet. Tid kan også tænkes at have en betydning, og i det hele taget hvordan graviditetstilbuddene er organiseret på hospitalet. Hospitaler har også nogle standarder for hvilke informationer, der skal udfyldes på PC-en ved hver konsultation.
Gennem uddannelsen har jeg oplevet en variation i, hvordan PC-en blev brugt i konsultationen, og hvor den var placeret, hvilket gjorde, at jeg blev nysgerrig på dens betydning for mødet mellem jordemoderen og den gravide/parret. Jeg har set det som en selvfølge, at PC-en var placeret i den ene ende af skrivebordet med skærmen vendt mod jordemoderen. På mit 13. modul var jeg i Familieambulatoriet på Hvidovre Hospital. Her havde jordemoderen både et skrivebord med PC, og et bord hvor hende og den gravide /parret sad til konsultation. PC-en var således ikke i brug under konsultationen. Dette gav en ro omkring samtalen, og den føltes mere dynamisk. I
2 Familieambulatoriet var der afsat langt mere tid til hver enkelt konsultation, og der var tid mellem konsultationerne. Dette muliggjorde, at jordemoderens PC-tid ikke behøvede at fylde på samme måde i selve konsultationen, som jeg havde erfaret. Jeg tror derfor, at flere faktorer spiller ind i jordemoderkonsultationen.
Det er sundhedsstyrelsen (SST) som fastsætter anbefalinger for gennemførelse og tidsmæssig placering af forebyggende helbredsundersøgelser i svangreomsorgen, herunder også antallet af jordemoderundersøgelser (sundhedsstyrelsen.2013:14-15). SST anbefaler en niveaudeling af svangreomsorgen. Dette er med henblik på at sikre den gravide den nødvendige støtte og omsorg (Sundhedsstyrelsen.2013:27). Det er også denne anbefaling, som lægger til grund for den forskel, jeg oplevede. Basistilbuddet til lavrisikogravide er 5-7 jordemoderkonsultationer afhængigt af paritet (Sundhedsstyrelsen.2013:26). Ifølge Anbefalinger for svangreomsorgen bør den første jordemoderkonsultation foregå individuelt, hvor ekstra tid er afsat (Sundhedsstyrelsen.2013:41).
SST har dog ikke præciseret, hvor meget ekstra tid, der bør afsættes. Min erfaring fra Rigshospitalet er, at der er afsat 30 minutter. Formålet med første konsultation er at følge op på lægesamtalen, og at danne sig et overblik over den gravides psykiske, fysiske og sociale situation. Yderligere bør jordemoderen skabe dialog omkring forventninger til familiedannelsesprocessen. Hvis kvinden er flergangsfødende bør tidligere fødsels– og ammeforløb eventuelt drøftes. Jordemoderen bør yderligere føre en motiverende samtale i forhold til eventuelle livsstilsændringer. Desuden udarbejdes der en individuel forløbsplan for sundhedsfremme og forebyggende tilbud, som kvinden bør få, og som hun opbevarer sammen med vandrejournalen (Sundhedsstyrelsen.2013.48). Den individuelle plan har flere fødesteder lavet som et standardiseret mødekort.
Det er min erfaring, at svangrekonsultationen i hospitalsregi er presset på tid, medmindre der er tale om specialkonsultation. Der er ikke lagt pauser ind, og derfor må jordemoderen være hurtig til at indstille sig på en ny gravid. Min erfaring er, at 30 minutter til første konsultation har været for lidt. Jeg har ofte følt, at mit fokus har været meget på PC-skærmen i den første konsultation, idet jeg skulle udfylde standardnotaterne. Til første konsultation på Rigshospitalet udfyldes som standard på PC-en altid CAVE, som skal sikre, at sundhedspersonalet er opmærksomme på, om der er medicin eller andet, den gravide ikke bør få. På PC-en udfyldes også et indledende standardnotat, som kan være et længere eller et kortere bestemt af, om den gravide selv har udfyldt et elektronisk oplysningsskema hjemme. Hvis den gravide har udfyldt dette, skal der udfyldes et kort indledende
3 standardnotat i konsultationen. Herudover udfyldes altid det standardnotat, som går igen i alle konsultationer i graviditeten. Her har jeg været vant til, at der skrives ”jordemodersamtale”.
I artiklen De gravide skal inddrages (bilag 5) fremgår det, at Rigshospitalet har indført et elektroniske oplysningsskema, som skal spare tid og gøre den første jordemoderkonsultation mere individuel.
Her får gravide tilsendt et elektronisk oplysningsskema via deres private e-mail eller med posten.
Det er 87 % af de gravide, som svarer på dette skema. Hensigten er, at det skal danne et udgangspunkt for samtalen.
Jordemoder Hanne Hegaard fra Juliane Marie Centrets forskningsenhed har udviklet oplysnings- skemaet. Målet var at opkvalificere den første jordemoderkonsultation således, at kvinders individuelle behov kom mere i fokus. Tiltaget stemmer overens med Etiske retningslinjer for jordemødre, da jordemoderfaglig omsorg bør tage udgangspunkt i den enkelte kvinde, og individuelle ønsker og behov (Jordemoderforeningen.2010). Jeg har tænkt, om digitalisering støtter individuelle forløb. Det beskrives også, at oplysningsskemaet skal medvirke til at inddrage de gravide i deres graviditet, og dermed tildeles det stor værdi, og stiller forventninger om et individuelt kontaktforløb.
Ny teknologi som fx skift fra papirbaserede til elektroniske journalsystemer opfattes oftest som tids- og arbejdsbesparende (Huniche & Olesen.2014:173), og åbner op for flere muligheder. Ofte medfører ny teknologi dog også en omfordeling af arbejde men også af risici og ansvar (ibid.). De gravide har fået en hjemmeopgave, hvilket flytter et ansvar over på deres skuldre. Der er yderligere risici for, at de gravide kan misforstå spørgsmål og lave tastefejl på PC-en, og meget kan være styrende for, hvordan de gravide svarer (Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden.2011:20-60).
Under uddannelsen er jeg blevet præsenteret for forskningsfeltet Science-Technology-Society Studies (STS), hvilket er en overordnet tværfaglig tilgang, som bruges til at studere mennesker i forskellige praksisformer med videnskab og teknologi som konstante dele af dagligdagen (Huniche
& Olesen.2014:21). En STS-tilgang muliggøre analyser, der ikke forudsætter mennesket som den eneste eller mest centrale aktør. Tilgangen kan dermed bruges til at udforske, hvordan distributionen af handlinger deles mellem jordemoderen, den gravide/parret og PC-en (Huniche &
Olesen.2014.10). I denne forståelsesramme er PC-en ikke neutral men et artefakt, som er
4 menneskeskabt, og som gør noget (Huniche & Olesen.2014:63). I et STS-perspektiv bliver PC-en, jordemoderen og den gravide/parret dermed gensidigt konstitueret af hinanden.
Det er jordemoderfagligt relevant at have fokus på den daglige teknologi, da teknologiske redskaber fortsat skabes og udvikles, og har en betydning for praksis. Rigshospitalets elektroniske oplysningsskema er et eksempel på, hvordan den elektroniske patientjournal åbnede nye muligheder for at ”opgradere” jordemoderkonsultationen. PC-en er en teknologi, som følger os igennem alt dagligt arbejde pga. digitalisering af sundhedsvæsenet, og er derfor kommet for at blive.
2.0 Problemformulering
I problemstillingen har jeg beskrevet, hvordan jeg blev opmærksom på computeren i konsultationsrummet, og hvorfor det er jordemoderfagligt relevant at have fokus på en teknologi som PC-en. Jeg formoder, at en PC kan have en betydning for mødet mellem jordemoderen og den gravide/parret ved første konsultation. I et STS-perspektiv er PC-en ikke neutral, men gør noget i rummet (Huniche & Olesen.2014:23-24). Med et STS-perspektiv, kan jeg undersøge de relationer der findes imellem jordemoderen, den gravide/parret og PC-en i konsultationsrummet. Jeg finder aktør-netværksteorien (ANT) relevant, idet den egner sig til at studere komplicerede og mangeartede relationer mellem mennesker, ting, samfund, videnskab og teknologi (ibid.). Min nysgerrighed har ført mig til følgende problemformulering:
Hvordan kan PC-en i konsultationsrummet forstås i et aktør-netværks perspektiv, og hvilken betydning har den for det første møde imellem jordemoderen og den gravide/parret?
3.0 Metode og videnskabsteoretiske overvejelser
I det følgende vil jeg først beskrive, hvilken videnskabsteoretisk tilgang projektet læner sig op af.
Ifølge Bruun Jensen, Lauritzen & Olesen (2007), står den franske Bruno Latour som en af
5 hovedeksponenterne bag ANT. Sociologerne Michael Callon og John Law står dog også bag teorien (Olesen & Kroustrup.2007:71). Mit valg af ANT vil sætte en ramme for besvarelsen af problemformuleringen, og dermed vil det også have en konsekvens for projektets udfald, som jeg senere vil forholde mig til i metodekritik. Jeg vil i metoden berøre noget af den kritik Latour og ANT har fået, redegøre for min søgestrategi, mit valg om deltagende observation som metode, samt redegøre for mine samlede empiriske ressourcer til brug i analysen. Min metode afsluttes med en analysestrategi.
3.1 Konstruktivisme
Projektet læner sig op af det konstruktivistiske paradigme, idet Latour Ifølge Dalgaard (2000) har sin baggrund i den konstruktivistiske tradition. Der er dog en vis uklarhed over betegnelsen konstruktivisme, da den dækker over en uhomogen gruppe af standpunkter (Collin.2003:9). Årsagen til dette skal findes i, at der er forskelle på hvilke aspekter af virkeligheden, som de forskellige varianter af konstruktivismen beskæftiger sig med, men også i forhold til hvor radikalt et standpunkt, der hævdes (ibid.). De forskellige varianter af konstruktivismen har dog alle det til fælles, at de bygger på antagelsen om, at vores erkendelse af verden i en eller anden forstand er konstruktioner af virkeligheden (Justesen & Mik-Meyer.2010:27). Konstruktivister er kritiske over for en forestilling om, at der findes én uafhængig og entydig virkelighed, men afviser også, at virkeligheden har en iboende essens, eller udgør en stabil og sammenhængende meningsfuldhed.
Genstandsfeltet vil inden for konstruktivismen aldrig være givet uafhængigt af den specifikke kontekst og sociale processer, men vil konstrueres løbende. Den konstruerede virkelighed er derfor både flertydig og ustabil (Justesen & Mik-Meyer.2010:14-15), og derfor kan der ikke erkendes en direkte objektiv virkelighed.
I et konstruktivistisk perspektiv bliver mødet imellem jordemoderen og den gravide/parret konstrueret i konsultationsrummet, og dermed konstrueres jordemoderens, den gravides/parrets virkelighed i dette rum. De biddrager hver især til konstruktionen af denne virkelighed. Min forforståelse er, at den gravide/parrets første møde med jordemoderen har stor indflydelse på deres konstruktioner af graviditeten, og dermed også af deres konstruktioner om en milepæl i deres liv, idet de ønsker at blive forældre og udvide familien. Min forforståelse er således, at
6 jordemoderen har en betydning for, hvilke konstruktioner der dannes af det kommende forældrepar.
3.2 Bruno Latour
Latour er uddannet inden for filosofi og teologi, men har i sin karriere også arbejdet som antropolog og sociolog. Det kan derfor være svært at komme med nogle entydige karakteristika om hans tænkning (Blok & Elgaard Jensen.2009:7). Det er ikke muligt i denne opgave, at redegøre for alle Latours tanker. Det er dog vigtigt at nævne, at hans form for konstruktivisme er speciel, idet den gør op med den traditionelle tanketradition, hvor der skelnes imellem naturvidenskaben og samfunds- og humanvidenskaberne. Denne tanketradition kalder Latour den ”moderne Forfatning”, der har præget vestligt filosofi og videnskabsteori (Latour.2006:8). Latour hævder, at den ”moderne Forfatning” er en illusion, idet den frem for at adskille natur og kultur har sammenblandet disse i langt mere komplekse netværk via udviklingen af forskellige teknologier (ibid.). Latour mener, at tanketraditionen bag den ”moderne Forfatning” er problematisk, idet den kun giver plads til kultur, og ikke til de ”ikke-menneskelige” såsom ting, genstande, dyr og Gud (Latour.2006:33). Latours anti- dualisme udstrækker sig til et ontologisk og metafysisk plan, idet han overskrider helt fundamentale modernistisk-filosofiske dikotomier. Latour er ikke en repræsentant for en klart defineret erkendelsesteoretisk position, og kan siges at være anti-epistemolog (Blok & Elgaard Jensen.2009:45). Han mener ift. kendsgerninger, at vi skal forestille os en tilstand af uorden, og herefter forstille os at bestemte aktører som fx forskere, mobiliserer en række ressourcer og materialer, hvilket gradvist gør dem i stand til at etablere, registrere og gentage bestemte ordnede mønstre. Disse lokalt konstruerede ordner vil gradvist og gennem talrige aktører- og redskabers deltagelse blive udbredt og stabiliseret i forskellige andre sammenhænge. Kendsgerninger er ordner, som gradvist kan kæmpes ind i en verden. Disse kendsgerninger eksisterer kun i og i kraft af netværk af aktører og materialer (Blok & Elgaard Jensen.2009:50).
Latour fremlægger et alternativ til den traditionelle tankegang, som han kalder den ”a-moderne Forfatning” (Latour.2006:10), og hertil hører mange implikationer. Han vil med denne ikke afskaffe alle elementerne i den ”moderne Forfatning”, men derimod sikre hybriderne - altså de komplekse netværk - en fremtrædende plads, som den ”moderne Forfatning” adskilte i objektive og subjektive
7 dele (ibid.). Med hybridisering mener Latour sammenblandinger af noget naturligt og noget kulturelt eller menneskeskabt.
I Latours optik er den sociale verden fyldt med hybrider, og derfor har sociale fænomener ikke kun sociale årsager (Latour.2006:8-9). Ifølge Latour er videnskabelige teorier ikke sociale konstruktioner, men de er heller ikke kun repræsentationer af den objektive virkelighed. Han mener, at videnskab er et produkt og selv en del af hybrider/komplekse netværk. Han udtrykker selv, at fakta er fabrikerede af fx forskere i laboratorier (Blok & Elgaard Jensen.2009:40). Han påpeger dog, at dette ikke gør dem mindre virkelige, men påpeger at det er en manipuleret og konstrueret virkelighed (ibid.). For Latour er viden netop indfældet i hybride netværk, som både rummer objektive og subjektive elementer. Ifølge Latour eksisterer der hybrider/netværk, og det er dette, der bør afdækkes, da disse netværk i høj grad påvirker menneskelige aktørers handlinger (ibid.).
I Latours optik er det derfor interessant at have blik for det netværk, som kan siges at udgøre jordemoderkonsultationen. En konsekvens af at se virkeligheden gennem hybrider bliver, at projektet ikke kan komme med kausale årsagsforklaringer, idet virkeligheden vil afhænge af en bestemt kontekst.
3.3 Aktør-netværksteori
Det er i høj grad Latours ikke-modernistiske tanker, som afspejles i denne teori. I en ANT analyse skelnes der ikke imellem menneskelige og ikke-menneskelige aktører, idet begge typer af aktører bidrager til skabe den verden, vi lever i. Derfor er det relationen imellem disse, der bør være analysens centrale udgangspunkt (Aaroe Clausen.2014:64). I ANT studeres dannelsen af heterogene netværk, hvor aktører af enhver tænkelig art indgår i indbyrdes alliancer for at opnå nogle resultater, de kan slutte sig til og have gavn af. Netværk dannes gennem en vedvarende sammenvævning af menneskelige og ikke-menneskelige aktører i forbindelser. Ved at sætte fokus på sammenvævning og forbindelser undgår ANT at forudsætte en substansanalyse, hvor fx naturen eller teknologien er årsag til sociale fænomener, eller hvor fx et makrofænomen opfattes som en årsag til mikrohændelser. I ANT er forskellen mellem mikroaktører og makroaktører fremkommet igennem konstruktion af netværk (Olesen & Kroustrup.2007:72-75). ANT kan bruges til at beskrive hvordan
8 et netværk bygges ved, at aktører oversætter interesser, og dermed søger at indrullere relevante allierede i et netværk med henblik på at stabilisere visse udsagn frem for andre (ibid.)
Latour anvender begrebet script til at beskrive, hvordan teknologier og ting bidrager til at skabe handlinger og forståelse i verden. Et artefakts script kan siges at foreskrive og invitere til bestemte handlinger (Aaroe Clausen.2014:70-71). I dette projekt gælder dette fx computeren.
Et helt centralt begreb i ANT er aktører, også kaldet aktanter, idet aktanter er et mere neutralt begreb, og dermed ikke leder tankerne hen på mennesker (ibid.). En aktør er defineret i ANT ”som enhver enhed, der har en selvstændig rolle i at opretholde eller udvikle et netværk” (ibid.). Begrebet aktant et semiotisk begreb, som stammer fra studier af folkeeventyr (ibid.), og skal forstås som funktioner eller opgaver som fx et menneske, maskiner, systemer og organisationer kan have (ibid.).
I ANT er en aktør ikke en selvstændig og isoleret enhed, som handler af sig selv, men får deres aktørstatus igennem de relationer, som de har til andre aktører (ibid.). ANT skelner ikke mellem aktører og aktanter, idet der tales om aktør-netværk, men med tanke på aktantfunktionen (ibid.).
Latour har defineret begrebet aktant som ”noget der handler eller hvortil aktivitet gives af andre”
(Fuglsang.2005:427). Aktanten er en handlemåde, og som Latour udtrykker ”nøglen er at beskrive aktøren ud fra hvad denne gør, denne performance”. (ibid.). I dette projekt kunne det fx være at beskrive jordemoderen.
Kendsgerninger er for Latour en form for konstruerede ordner, som fx forskere konstruere. Disse kendsgerninger udbredes til verden gennem strider mellem på den ene side fakta-byggere, som fabrikere fakta og forsøger at udbrede disse, og på den anden side nogle skeptikere eller tvivlere (Blok & Elgaard Jensen.2009:61). Det kunne fx være fakta-byggere til udviklingen af en ny teknologi som digitalisering. For dem gælder det om at udvikle noget, som er så stabilt som muligt, at modtagerne accepterer det, og bærer det videre, så det på den måde bliver en selvfølgelighed og blackboxet (ibid). Blackboxing af forskellige teknologier er et resultat af processer, hvor forskellige aktører har arbejdet hen mod at skabe en fast rolle for en konkret teknologi i et netværk (Huniche
& Olesen:25). Alle teknologiers videre skæbne bestemmes af de relationelle netværk, hvor de indgår (ibid.). Det er vigtigt, at fakta-byggerne formår både at få andre til at videreføre ideen samtidig med, at de skal forhindre at ideen transformeres til ukendelighed, hvilket kan være et dilemma (Blok &
9 Jensen.2009:63). Løsningen for fakta-byggernes dilemma skal ifølge ANT findes i begrebet translation (ibid.).
Begrebet translation betegner en proces, som relaterer to aktanter, sådan at den ene låner noget af den andens styrke, således at den første kommer til at tale eller virke på vegne af den anden (Blok
& Elgaard Jensen.2009:270). Latour omtaler fx en række translationsstrategier, hvorved en fortaler for et konkret teknologisk projekt kan forsøge at overtale, mobilisere og fastholde en række nødvendige allierede (ibid.).
Idet jeg ønsker at beskrive, hvordan computeren kan forstås i et ANT perspektiv, må jeg undersøge dette empirisk, og tage fat i en konkret sundhedsfaglig praksis, hvor jeg har valgt jordemoderkonsultationen. Hermed er mit håb at blive klogere på, hvilken betydning - og måske hvilke konsekvenser computeren har for mødet imellem jordemoderen og den gravide/parret. I et ANT perspektiv biddrager de forskellige aktanter hver især, men indgår også i et netværk. Jeg forestiller mig, at nogle aktanter har større indflydelse/magt i netværket, der udgør jordemoderkonsultationen. Dette kunne fx være statslige myndigheder.
3.4 Kritik af Latour og Aktør-netværksteori
Latours tanker og ANT er blevet kritiseret. Han er bl.a. kritiseret af Jakob Arnoldi (2003) for hans forsøg på at undgå reduktionisme, hvilket let kan føre til meget deskriptive analyser (Arnoldi.2003:20). Dermed er årsagsforklaringer ikke muligt i Latours optik. Latour er også kritiseret for at overskride dikotomier (ibid.). Aktør-netværksteoriens begreb om ikke-menneskelige aktører er også kritiseret af bl.a. Lars Fuglsang (2005) for ikke at være klart defineret (Fuglsang.2005:436).
Ifølge Latour skal en analyse vurderes ud fra, om den er plausibel og troværdig i den kontekst, hvor den skal virke. ANT er i denne sammenhæng kritiseret for ikke at stille tydelige krav til metoden, og kan derfor være sårbar (Fuglsang.2005:437). Et sidste kritikpunkt er, at objekter i et ANT perspektiv eksisterer uafhængigt af erkendelsen, men er samtidig ikke entydige men multiple, idet de er foranderlige og kan repræsenteres på flere måder alt efter konteksten. Dette er kritiseret for at være problematisk, idet der stilles spørgsmålstegn ved, hvor multipelt et objekt kan være (Fuglsang.2005:436). Latour anskuer selv hans tænkning som en metode og ikke som en teori (Blok
10
& Elgaard Jensen.2009:218). ANT er derfor nok mere et værktøj til at lave en empirisk genbeskrivelse.
3.5 Søgestrategi
Dette projekt er ikke et litteraturstudie, og man kan derfor argumentere for, at en systematisk søgning er mindre relevant for denne opgave, idet min problemstilling er udsprunget af min egen erfaring af PC-en i jordemoderkonsultationen. Jeg har dog udført en systematisk søgning i de anerkendte databaser som PubMed og CINAHL, idet søgninger i disse databaser muligvis kunne bringe relevant viden til projektet.
I første søgning i PubMed kombinerede jeg søgeordene: midwifery OR midwife OR midwives AND computers. Af denne søgning fremkom 156 hits. Efter gennemgang af samtlige var der en relevant artikel, og denne fremkom som nummer 31. De resterende var ikke relevante for dette projekt pga.
deres fokusområde. Den relevante artikel er fra Tidsskriftet Medical Care og er fra 1988. Titlen på denne artikel er ”Use of a Computer to Take Booking Histories in a Hospital Antenatal Clinic.
Acceptability to Midwives and Patients and Effects on the Midwife-Patient Interaction” af Garry Brownbridge, Richard J. Lilford og Savi Tindale-Biscoe. I anden søgning i PubMed kombinerede jeg søgeordene: communication AND maternity care AND computer. Her fremkom der 175 hits. Efter gennemgang af samtlige, fandt jeg hit nummer 4 relevant.Titlen på denne artikel er “Improving communication between health professionals and women in maternity care: a structured review”.
Efter gennemlæsning af denne, fandt jeg dog Brownbridge et al. mere relevant, som også var anført i referencelisten på denne artikel.
I CINAHL kombinerede jeg søgeordene: communication AND maternity care AND computer. Her fremkom der 5 hits. Fire af dem var ikke relevante ved gennemgang af titel eller abstract. Hit nummer 4 var dog relevant, men dette var den samme, som jeg fandt relevant i min søgning i PubMed med 175 hits.
Jeg fandt således Brownbridge et al. relevant, idet denne havde fokus på første jordemoderkonsultation og på et computerbaseret møde. Mine søgninger er vedlagt som bilag (bilag 1).
11
3.6 Deltagende observation
I det følgende vil jeg redegøre for, hvilken metode jeg har valgt til indsamling af egen empiri samt hvilke tanker, jeg har gjort mig.
En grundtanke i ANT er, at teknologi bliver til i en bestemt socioteknisk praksis, og derfor er det oplagt at studere relationerne mellem aktanterne empirisk (Aaroe Clausen.2014:72). For at være tro mod grundtanken i ANT, må jeg forholde mig åbent.
Jeg har valgt deltagende observation som metode, da denne metode kan hjælpe mig med at betone relationerne mellem aktørerne i konsultationsrummet. I et ANT perspektiv er målet ikke at forstå virkeligheden, som de studerede selv forstår den. Mine observationer kan derfor kun beskrive mine egne erfaringer fra feltet. Fokus er på relationerne mellem de handlende aktører, og ethvert forsøg på at forstå aktørerne ”indefra” vil bryde et konstruktivistisk perspektiv (Justesen & Mik- Meyer:112). Derfor har jeg ikke valgt at udføre et livsverdensinterview. Deltagende observation indbefatter også dialoger, samtaler og interviews af forskellig karakter (Vallgårda & Koch.2011:105).
I mit feltstudie valgte jeg at udføre uformelle samtaleinterviews.
Deltagende observation var yderligere oplagt, idet jeg også ønskede data om non-verbal adfærd i konsultationsrummet, men jeg brugte også andre sanser ud over synssansen, da dette er en fordel (Kristiansen & krogsrup.2015:44). Kvale & Brinkmann (2009) beskriver desuden, at observation kan give et indblik i jargon, rutiner og magtstrukturer (Kvale & Brinkmann.2009:128). Deltagende observation indebærer observationssituationer, hvor forskeren deltager i feltet, samtidig med at der observeres.
Jeg valgte, at mit undersøgelsesfelt skulle være jordemødre og nye gravide/par i den første jordemoderkonsultation på Rigshospitalet på Aldersrogade, og dette valg udsprang af min egen erfaring. Der er meget, som skal udfyldes på PC-en, og min erfaring er, at samtalen nemt kan blive rutinepræget. Jeg har ofte tænkt over, hvilken rolle PC-en spiller for den relation, som jeg får skabt til den gravide/parret.
I konstruktivistisk inspirerede undersøgelser vil udgangspunktet for at gennemføre deltagerobservation være, at den studerende vil påvirke feltet med sin person, sine erfaringer og sit
12 forskningsfokus, men denne påvirkning ses som et vilkår i samfundsvidenskabelige undersøgelser.
Jeg har forholdt mig aktivt til disse grundvilkår i analysearbejdet (Justesen & Mik-Meyer:109-110).
For at få adgang til feltet, måtte jeg etablere en kontakt - en såkaldt gatekeeper (Kristiansen &
Krogstrup.2015:132), som kunne give mig adgangstilladelse. Jeg kontaktede chefjordemoderen på Rigshospitalet, og herved fik jeg adgang, se bilag 2 (e-mail, 14.april, 2015). Ledelsen videresendte min mail til den ledende jordemoder i jordemodercentret. Efter at jeg havde fået ja fra ledelsen var det næste skridt at få etableret kontakt til jordemodercentrets jordemødre. Jeg tog kontakt til en jordemoder, som fungerede som uformel gatekeeper (Kristiansen & Krogstrup.2015:133). Af hende fik jeg telefonnummer og e-mailadresse på den ledende jordemoder i jordemodercentret. Jeg skrev en mail til den ledende jordemoder, men denne fik jeg ikke svar på, og jeg valgte derfor at ringe.
Her blev det aftalt, at jeg selv kontaktede de forskellige jordemødre inden konsultationerne gik i gang. Det var også af hende, jeg fik mundtligt samtykke til at tage billeder. Jeg var allerede socialiseret ind i feltet, og havde opbygget en tillid til jordemødrene, hvilket ellers kan tage tid (Justesen & Mik-Meyer:137). Jordemødrene kan forstås som mine kontaktpersoner, da de kunne forsyne mig med viden om deres anvendelse af PC-en (Justesen & Mik-Meyer.2010:124).
Opgavens omfang gjorde, at jeg kun observerede i to dage. Målet med observationsstudiet var, at undersøge relationerne mellem PC-en, jordemoderen og den gravide/parret i det netværk, som findes i jordemoderkonsultationsrummet. Jeg havde på forhånd orienteret mig i ANT. Jeg havde også taget et valg om, at jeg ville observere fra den gravide/parrets side, idet jeg på denne side af skrivebordet havde et klart blik for, hvor jordemoderens fokus var. Jeg havde yderligere udarbejdet et semi-struktureret observationsskema, da dette kunne hjælpe mig med at have et bestemt fokus, nemlig relationerne imellem aktørerne. Undersøgelser i et konstruktivistisk perspektiv skal helst ikke være for struktureret, da dette kan gøre, at noget uopdaget ikke kommer med (Justesen & Mik- Meyer.2010:67). Jeg har derfor så vidt muligt taget højde for dette i mit observationsskema, ved at lave et felt som hedder ”andet”, samt løbende skrevet andre feltnoter ned som ikke var strukturerede. Mit udarbejdede observationsskema havde både kvalitative og kvantitative elementer, idet der både var kategorier af lukkede spørgsmål, tidstagning, beskrivelser, og uformelle samtaleinterviews indarbejdet i dette. Jeg udfyldte mine semi-strukturerede observationsskemaer efter hver konsultation. Jeg undlod at notere under samvær med de
13 studerede, da jeg ikke ønskede, at de skulle føle sig overvåget, hvilket måske kunne få dem til at ændre adfærd (ibid.).
Kvalitetskriterier i konstruktivistiske inspirerede undersøgelser er mange og forskellige (Justesen &
Mik-Meyer:40). Jeg har forsøgt at gøre mit observationsstudie så gennemsigtigt som muligt i opgaven. Jeg har så vidt muligt lavet uformelle samtaleinterviews løbende til de enkelte observationer for at styrke dem. Jeg har desuden forholdt mig til det Kvale & Brinkmann kalder for felter af usikkerhed, som er informeret samtykke, fortrolighed, og forskerens rolle (Kvale &
Brinkmann.2009:94). Alle de studerede har således givet deres mundtlige samtykke, vidst at det var frivilligt at deltage og anonymt, og har desuden vidst, hvad mit fokus var. Mit feltstudie kan kritiseres, og dette vil jeg forholde mig til i metodekritik.
3.7 Præsentation af de samlede empiriske ressourcer til analyse
Jeg vil nu præsentere min samlede empiri til brug i analysen. Jeg vil først præsentere mine data fra observationsstudiet. Jeg vil herefter beskrive, hvilke andre empiriske ressourcer jeg vil gøre brug af i analysen.
Mit feltstudie består af 8 observationsskemaer ved 6 forskellige jordemødre, uformelle samtaleinterviews samt af to billeder af konsultationsrummet. Vigtige fund i de 8 observationsskemaer er indarbejdet i et samlet skema, der indgår i analysen. Mine uformelle samtaleinterviews indgår ikke i det samlede skema, men disse kan findes i de oprindelige skemaer vedlagt som bilag (bilag 3). Mine to billeder bruges til beskrivelse af PC-en i rummet, og disse fremgår i analysen. I analysen nævnes der desuden et kort og et langt indledende standardnotat, og de informationer som de to forskellige indledende standardnotater kræver, kan findes i et samlet skema, der er vedlagt som bilag (bilag 4). Yderligere har jeg udarbejdet to figurer, der illustrerer jordemoderkonsultationens netværk, og disse indgår i analysen.
Derudover vil jeg benytte mig af artiklen Hvordan ting virker af Geoffrey C. Bowker & Susan Leigh Star (1996), idet denne artikel kan belyse klassifikationer og standarder. Yderligere benytter jeg mig af artiklen De gravide skal inddrages, som er fra 2014 bragt i Tidskrift for jordemødre (bilag 5).
Artiklen er relevant, idet den omtaler det elektroniske oplysningsskema. I analysen inddrages også
14 SST´s Anbefalinger for svangreomsorgen, da SST indgår som aktant og talsperson i netværket.
Yderligere omtaler jeg Regeringen, KL og Danske Regioners nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet 2013-2017. Dette bruges i analysen, da disse også udgør talspersoner for digitalisering.
Jeg ville gerne have læst Hanne Hegaards rapport om det elektroniske oplysningsskema, men hun har ikke besvaret mine mails (e-mail, sendt 08.april, 2015). Det elektroniske oplysningsskema havde også været interessant, men denne var ikke på afdelingen.
3.8 Analysestrategi
Kristiansen & Krogstrup (2015) beskriver, hvordan man ifølge Hammersley og Atkinson kan lave to forskellige former for analyse af indsamlet data, herunder også data fra observationsstudie (Kristiansen & Krogstrup.2015:155). Jeg vil tage udgangspunkt i den ene form, hvilket er en ren deskriptiv redegørelse for sekvenser af hændelser eller typiske interaktionsmønstre i mit feltstudie (ibid.), som selvfølgelig vil være udtryk for mine konstruktioner og refleksioner. Jeg vil hermed ikke forsøge at udlede nogen ny teori, men derimod forstå min empiri med begreber fra ANT og en ved hjælp af artiklen Hvordan ting virker af Bowker & Star.
Jeg vil i min analyse undersøge, hvem og hvad der spiller aktive roller i vedligeholdelsen af det netværk, som viser sig i konsultationen. Dette kan hjælpe mig med at forstå PC-en i konsultations- rummet, og hvilken betydning PC-en har for det første møde imellem jordemoderen og den gravide/parret.
4.0 Analyse
I konsultationsrummet er PC-en i dag fast inventar. Den har sin faste plads ude i den ene side af skrivebordet, og vender mod jordemoderen. Af mine observationsskemaer fremgår det, at samtlige jordemødre brugte computeren i konsultationen (bilag 3). PC-en udfyldte en rolle og havde en funktion, og derfor er den en aktant i netværket (Olesen & Kroustrup.2007:84). Latour bruger
15 begrebet script om, hvordan fx PC-en bidrager til at skabe handlinger og forståelse af verden (Aaroe Clausen.2014:70-71). Nedenunder ses to billeder af rummet. Mange artefakter ses på billedet, som foreskriver og inviterer. Det ses på billedet, at PC-en vender mod jordemoderens plads, og foreskriver og inviterer til at blive brugt af jordemoderen i konsultationen i kraft af sin fysiske tilstedeværelse i rummet.
Det fremkom også at jordemoderen er en aktant, idet hun også udfyldte en rolle, og havde en klar funktion som fagperson. Ligeledes var den gravide/parret også en aktant, idet den gravide/parret var omdrejningspunktet i konsultationsrummet, og årsagen til at jordemoderkonsultationen eksisterer. Yderligere kan man argumentere for, at det elektroniske oplysningsskema var en aktant, idet mit feltstudie viste, at dette var styrende for, hvad der skulle udfyldes af standardnotater på PC-en af jordemoderen. Dette oplysningsskema blev dermed også styrende for indholdet i konsultationen. Disse fund vil jeg nu komme nærmere ind på.
I de tilfælde, hvor den gravide havde udfyldt det elektroniske oplysningsskema, udfyldte jordemoderen et kort indledende standardnotat. I tilfælde hvor den gravide ikke havde udfyldt oplysningsskemaet, måtte jordemoderen udfylde et langt indledende standardnotat (Bilag 4).
Jordemoderen udfyldte bl.a. også et standardnotat, som svarer til de oplysninger, som altid udfyldes på vandrejournalen. Her skrev jordemoderen dog ofte til første jordemoderkonsultation
"jordemodersamtale”. At jordemoderen skriver ”jordemodersamtale” er interessant for projektet, idet dette ordvalg fortæller noget om, hvordan jordemoderen fremstiller og opfatter første jordemoderkonsultation. Man kan argumentere for, at jordemoderen translaterer/oversætter de forskellige skemaer, som udfyldes i jordemoderkonsultation til en jordemodersamtale. Jeg vil senere diskutere, hvad der muligvis kan være på spil i dette.
16 Jeg vil nu præsentere mine observationer i et samlet skema. Det er værd at nævne, at der er beregnet 30 minutter til den første konsultation, men at ingen af de observerede kunne holde sig inden for tiden. Det samlede skema viser, om der var udfyldt et elektronisk oplysningsskema, hvordan tiden blev disponeret i konsultationen, og hvad der blev observeret som styrende for indholdet ved den første jordemoderkonsultation. Jordemoder nummer fem og syv har jeg gjort røde for at illustrere, at dette er den samme jordemoder. Jordemoder nummer seks og otte er gjort grønne for ligeledes at illustrere, at der er tale om den samme jordemoder. Således indgår der seks forskellige jordemødre og otte forskellige gravide/par.
Observation nr. 1 2 3 4 5 6 7 8
Elektronisk oplysningsskema udfyldt?
Nej Ja Ja Ja Ja Ja Nej Ja
PC-tid 25 32 4 4 21 16 23 11
Samtaletid 20 8 46 25 14 24 17 24
Bruges der tid med PC før og/eller efter konsultation?
Nej 1 minut før 2 ½ minut før og 5 minutter efter
4 minutter før og 5 minutter efter
5 minutter før
4 ½ minut før
Nej 4 minutter
før
Er PC-tiden opdelt eller flydende?
Opdelt Flydende Opdelt Opdelt Flydende Flydende Flydende Flydende
Hvad er styrende for indholdet i konsultationen?
Spørgsmål fra standard- notater
Elektronisk oplysnings- skema Spørgsmål fra standard- notater
Elektronisk oplysnings- skema Spørgsmål fra standard- notater
Elektronisk oplysnings- skema Spørgsmål fra standard- notater
Elektronisk oplysnings- skema Spørgsmål fra standard- notater
Elektronisk oplysnings- skema Spørgsmål fra standard- notater
Spørgsmål fra standard- notater
Elektronisk oplysnings- skema Spørgsmål fra standard- notater
Det fremgår i skemaet ovenover, at langt de fleste gravide havde udfyldt det elektroniske oplysningsskema. I de tilfælde hvor oplysningsskemaet var elektronisk udfyldt, blev dette en aktant, der gav jordemoderen et digitalt medieret møde med den gravide uden den gravides fysiske tilstedeværelse. Dette skal forstås i form af læsning af det elektroniske oplysningsskema, og dette varede mellem 1-5 minutter jf. det samlede skemas spørgsmål 4. Af spørgsmål 2 fremgår det, at der i de fleste tilfælde blev brugt meget PC-tid. De jordemødre, som havde oplysningsskemaet tilgængeligt, havde en PC-tid på mellem 11 ½-33 minutter i alt, hvilket indebar at læse om den gravide, og udfylde standardnotater for første konsultation. Sammenholdes dette med de afsatte
17 30 minutter, bruger de fleste jordemødre således enten halvdelen af den afsatte tid eller mere på PC-tid. I spørgsmålet i boks 5 har jeg kategoriseret, om PC-tiden var opdelt eller flydende. Med dette mener jeg, om PC-en havde en aktiv rolle gennem hele konsultationen, og at brugen dermed var flydende rent fysisk, eller om den var opdelt, således at den fysisk blev brugt i en sekvens under konsultationen. Over halvdelen af jordemødrene brugte den flydende, og PC-en var derfor fysisk i brug under samtalen, hvilket gjorde, at jordemoderens sanser blev delt mellem aktanterne PC-en og den gravide/parret under samtaletiden. Når PC-en blev brugt flydende var samtaletiden den tid, hvor et spørgsmål som skulle udfyldes på PC-en førte til en samtale. Langt de fleste observerede jordemødre måtte flytte deres synssans væk fra kvinden under deres PC-tid.
Af spørgsmålet i boks 6 fremgår en kategorisering af, hvad jeg observerede som styrende for indholdet i konsultationen. Her fandt jeg, at det enten var aktanterne ”det elektroniske oplysningsskema” samt det ”korte indledende standardnotat”, eller det ”lange indledende standardnotat”, som var styrende for indholdet. Aktanten ”det elektroniske oplysningsskema” var styrende for både jordemoderens indtryk af den gravide samt bestemmende for, hvad jordemoderen fandt vigtigt at tale om. Yderligere var det styrende for, om det var det korte eller det lange indledende standardnotat, der skulle udfyldes. Dermed blev det både styrende for samtaletiden og PC-tiden - og dermed indholdet i konsultationen. Yderligere kan der være vigtige samtaleemner, som et spørgeskema som det elektroniske oplysningsskema er, ikke lægger op til.
Vigtige samtaleemner kan derfor være usynlige for jordemoderen. Jeg tænker, at det er muligt, at der er gravide, hvor alt ser ”fint ud” på oplysningsskemaet, men hvor dette ikke er tilfældet. Her kan det være muligt, at jordemoderen vurderer, at der ikke behøves at tale om andet end det, som det korte indledende standardnotat lægger op til, hvilket ikke er meget. Dette kan således føre til en forskelsbehandling.
Nedenfor ses forskellige aktanter, som indgår i netværket. Figur 1 viser, hvordan det elektroniske oplysningsskema fik jordemoderen til at udfylde et kort indledende standardnotat, og hvordan et manglende elektronisk oplysningsskema, som figur 2 illustrerer, fik jordemoderen til at udfylde et langt indledende standardnotat. De to figurer viser yderligere, at der er flere aktanter på spil i jordemoderkonsultationens netværk, og dette vil jeg senere komme ind på.
18 Under mine observationer havde jordemødrene som nævnt forskellige måder at integrere PC-en på, men mange brugte humor i forbindelse med PC-en som en måde at løsne op i lokalet på (bilag 3). Under observation nr. 5 og 7 anvendte jordemoderen vendinger som ”Jeg skal jo lige stille dig nogle spørgsmål” og ”og så skal jeg jo lige spørge dig om… ” (bilag 3). At jordemoderen bruger udtrykket skal kan opfattes på den måde, at standardnotaterne styrer hende, og dermed også danner rammen for det, der skal tales om. At hun bruger udtrykket skal kan ligeledes tolkes som om, hun dækker sig ind under denne ramme, og at dette bliver en undskyldning for, at hun muligvis gerne ville tale om noget andet med den gravide, men ikke kan gøre det. Under observation nr. 6 og 8 anvendte jordemoderen vendingen ”og her kommer lige endnu et af vores yndlingsspørgsmål...
” (bilag 3). At jordemoderen her bruger udtrykket vores yndlingsspørgsmål kan formodes at betyde, at disse spørgsmål altid stilles, og er derfor ikke individuelle spørgsmål. Dette kan ligeledes ses som en beskyttende undskyldning for, ikke at kunne tale om andre ting.
Efter observation nr. 5, talte jeg med jordemoderen om PC-en i rummet. Her udtalte hun at ”Ja jeg er jo en dinosaur, når det kommer til computere” (bilag 3). Her talte jordemoderen om sin tekniske kunnen ift. IT, og citatet kan opfattes på en måde, hvor hun ikke mener, at hendes tekniske kunnen er optimal. Hun fortsætter med at tale om teknologi generelt, og nævner hvordan hun selv bruger mobiltelefonen i offentlige rum som et værn, hvis hun ikke har lyst til at tale med andre. Hertil tilføjer hun ”Computeren kan jo også være et værn nogle gange, det kan være rart, at der lige er en pause, ellers kan det blive meget intimt” (bilag 3). PC-en er i hendes optik ikke bare et teknologisk redskab, som står fysisk i rummet, og inviterer og foreskriver at blive brugt, men er også en beskytter og et værn i samtalen med den gravide/parret i forhold til, at det ikke skal blive for intimt. PC-en får
19 dermed en ny aktantfunktion med nye handlemuligheder, idet den også bliver et værn for, at det ikke skal blive for intimt, og kan således muligvis skærme for en personlig samtale.
Ved observation 6 og 8 var der en jordemoder, som skilte sig ud. Hun havde lavet sin egen papirmappe over de gravide, som hun var kontaktjordemoder for. Jeg spurgte ind til, hvorfor hun havde valgt det, hvortil hun svarede: ”Det hjælper mig med at huske, hvem de forskellige kvinder er.
Jeg skriver små huskesedler til mig selv og klistrer på. Jeg synes ikke computeren kan hjælpe mig med at huske, hvem de er. ” (bilag 3). Man kan argumentere for, at denne jordemoder har opfundet sit eget papirbaserede system, men at hun også fastholder et system, som ellers er udgået, da det nu er digitaliseret. Jordemoderen har tilpasset sig, idet hun udfylder det, som hun skal på PC-en, men mener, at det er nødvendigt for hende at have svangerskabsjournalerne på de gravide med huskesedler for, at hun fortsat kan give et individuelt forløb. Dermed har denne jordemoder etableret en ny aktant i konsultationsrummet, men man kan argumentere for, at denne aktant ikke er så stærk, idet den kun indgår i et lille netværk mellem jordemoderen og den gravide. Der kan yderligere argumenteres for, at denne jordemoder ikke ser de forskellige skemaer på PC-en som en optimering af det individuelle forløb, idet hun har etableret en ny aktant, som skal hjælpe hende med dette.
Herudover skilte observation nr. 3 og 4 sig ud. Disse jordemødre udfyldte ikke standardnotaterne løbende under konsultationen, men valgte i stedet at bruge 4 minutter på PC-en i selve konsultationen, og udfyldte standardnotaterne efter den gravide/parret var gået. Begge disse jordemødre havde vist stor interesse for mit projekt, og således må jeg forholde mig til, at det er muligt, at disse jordemødre har tænkt over deres PC-tid, da de blev observeret. Jordemoder nummer 4 fortalte, at hun kun venter, hvis kvinden har udfyldt oplysningsskemaet. Har kvinden ikke det, udfylder hun løbende under konsultationen, for at kunne huske det. Inden observation 3 fortalte jordemoderen mig, at hun inden for kort tid var observeret i et lignende projekt (bilag 3), hvilket kan have haft en betydning for denne observation. Af alle de observerede, var det kun jordemoderen under observation 3, som kunne benytte 10-fingersystem på tasteturet, og hun blev dermed den eneste, som havde overskud til at kigge på den gravide/parret engang imellem, når hun tastede (bilag 3). På trods af at disse to jordemødre havde den korteste PC-tid, kan der alligevel argumenteres for, at indholdet i deres konsultationer også var styret af ”det elektroniske
20 oplysningsskema”, idet indholdet i konsultationen var bestemt af dette, og fordi samtaleemner udsprang heraf.
Under de to observationer hvor jordemoderen ikke havde oplysningsskemaet tilgængeligt brugte jordemoderen 23-25 minutter på PC-tid, og mellem 17-20 minutter på samtaletid jf. det samlede skema. Under observation nr. 1 delte jordemoderen tiden op i samtaletid og PC-tid. Idet hun påbegyndte PC-tid brugte hun vendingen ”Nu fyrer jeg lige nogle spørgsmål af. ” (bilag 3). At hun lige ”fyrer nogle spørgsmål af”, kan tolkes som om, at det er svært for hende at finde en glidende overgang, og som deltagende observatør oplevede jeg, at konsultationen ændrede karakter, og fik karakter af en slags forhør. Ved den anden jordemoder var PC-tid og samtaletid flydende, idet der var en konstant vekselvirkning imellem disse, og jordemoderens synssans var derfor delt imellem aktanterne PC-en og den gravide/parret under hele konsultationen. I begge tilfælde blev aktanten
”det elektroniske oplysningsskema” styrende for konsultationens indhold, og PC-en som aktant blev styrende for, hvor jordemoderen havde sit fokus, hvilket også gjaldt de andre observerede jordemødre.
Figur 1 og 2 viser, hvordan de forskellige aktanter spiller sammen i konsultationsrummet. De sætter sig igennem på forskellig vis, og dette udtrykker også, hvordan handlinger deles i konsultationsrummet og dette indebærer translationsprocesser. Translation kan opfattes som en helt generel proces, hvor de involverede aktørers identiteter, mulige former for interaktion og handlingsrammers omfang bliver forhandlet og afgrænset (Olesen & Kroustrup.2007:77-78). At PC- en har fået en stor indflydelse på konsultationen, er et udtryk for vellykkede translationsprocesser i forhold til digitalisering af sundhedsvæsenet. Translationsprocessen rummer også udpegning af talspersoner, og i ANT´s vokabular er dette, når en enkelt aktør får retten til at tale på vegne af andre, samt dannelse af obligatoriske passagesteder, som henviser til et sted, som alle aktører skal igennem for at nå et bestemt fælles mål (ibid.).
Ifølge Latour indgår aktanter i netværksalliancer, når et gensidigt behov er tilstede (Olesen &
Kroustrup.2007:88). I det danske sundhedsvæsen er der opstået et behov for, at sundhedsvæsenet kan kommunikere sammen på kryds og tværs, og gennem translationsprocessor er dette blevet til en netværksalliance med strategier for digitalisering. I figur 1 og 2, som viser netværket for jordemoderkonsultationen, ses talspersoner for digitalisering som udgør staten, KL og Danske
21 Regioners Fællesoffentlige strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet 2013-2017, som bærer titlen Digitalisering med effekt. Idet de er talspersoner for digitalisering, bliver de også talspersoner for PC-en. Der ses også talspersoner for god jordemoderfaglig praksis, som udgør staten i form af lovgivning, herunder fx forpligtelsen til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. SST ses også som talsperson, idet de anbefaler, hvordan Rigshospitalet bør tilrettelægge svangreomsorgen, og hvad den bør indeholde. Rigshospitalets databaser kan også ses som talsperson for dette, idet de udsteder procedurer, som fortæller jordemoderen, hvad der skal udfyldes. Der kan også ses talspersoner for jordemoderen som aktant fx Etiske retningslinjer for jordemødre, som er retningslinjer for, hvordan jordemoderen bør agere i forskellige situationer. Der ses dog nogle modstridende elementer og uenigheder blandt talspersonerne som findes i netværket omkring jordemoderkonsultationen, hvilket jeg vil vende tilbage til i diskussionen. De forskellige talspersoner har dog det tilfælles, at de har fået retten til at tale på vegne af de heterogene aktanter, som indgår jordemoderkonsultationens netværk, og dette er sket igennem translationsprocesser, som har gjort disse talspersoner til makroaktører (Olesen & Kroustrup.2007:80).
PC-en kan ses som et obligatorisk passagested i konsultationsrummet for jordemoderen og den nye gravide, idet de skal anvende PC-en pga. digitalisering og ved indførelsen af det elektroniske oplysningsskema for derved at nå et bestemt fælles mål (Olesen & Kroustrup.2007:78). PC-en er blevet et obligatorisk passagested gennem translationsprocesser, som har fundet sted. PC-en er gennem translationer blevet blackboxet i sundhedsvæsenet, idet der ikke længere overvejes, om sundhedsvæsenet skal digitaliseres, det er blevet en selvfølgelighed og dermed også en selvfølgelighed for jordemoderkonsultationen (Olesen & Kroustrup.2007:83).
På Ministeriet for sundhed og forebyggelses hjemmeside beskrives det, at digitalisering er en naturlig del af varetagelsen af sundhedsopgaver og dermed også en selvfølgelighed, som også er et udtryk for, at PC-en er blackboxet (www.sum.dk). Den seneste digitaliseringsstrategi er indgået af staten, Kl og Danske Regioner. Dette kan i et ANT perspektiv ses som en stærk netværksalliance, som er talsperson for, hvordan informationsinfrastrukturen skal være (Olesen &
Kroustrup.2007:88). Digitaliseringsstrategien kan ses som et obligatorisk passagested, idet regeringen har indgået en aftale med KL og Danske Regioner om at nå et fælles mål, nemlig digitalisering af sundhedsvæsenet. I denne strategi ønskes fælles IT-infrastruktur og standarder, som skal sikre effektivisering og ensretning af heterogene aktanter, som indgår i sundhedsvæsenet.
22 Digitalisering af sundhedsvæsenet bliver derfor et obligatorisk passagested for Rigshospitalets måde at ordne og ensrette jordemoderkonsultationen. SST kan ligeledes ses som et obligatorisk passagested for hospitalet, idet SST har en rådgivende og tilsynsførende funktion. Digitalisering af sundhedsvæsenet og SST´s Anbefalinger for svangreomsorgen er derfor i høj grad styrende aktanter for jordemoderkonsultationen, og udgør netværksalliancer og makroaktører.
I Bowker & Stars optik kan PC-en forstås som makroaktørernes klassifikationssystem, idet PC-en kan ordne ting og udføre både et bureaukratisk- og en vidensproducerende form for arbejde (Bowker &
Star.1996:196-198). De translationsprocessor der foregår kommer til udtryk i klassifikations- systemer. PC-en kan bruges til opbygning og vedligeholdelse af klassifikationssystemer af talspersonerne. Bowker & Star omtaler også standard som værende ethvert sæt af godtagne regler for produktionen af både tekstmæssige og materielle genstande (Ibid). I det forlængede netværk, som jordemoderkonsultationen indgår i, kommer klassifikationer og standarder til udtryk i netværksalliancen om digitalisering. Det kommer ligeledes til udtryk i SST´s Anbefalingerne for svangreomsorgen, idet de klassificerer graviditeter i niveau samt foreskriver, hvad konsultationen bør indeholde. Hvordan jordemoderen skal handle i konsultationsrummet, kan siges at være påvirket af makroaktørernes klassifikationssystemer og standarder. De fabrikerede fakta om kendsgerningen af digitalisering af sundhedsvæsenet, og hvad jordemoderkonsultationen bør indeholde, er blevet indlejret i klassifikationssystemer og standarder, som fungerer som rammer for jordemoderens arbejde. Derfor kan man argumentere for, at jordemoderkonsultationen er styret på afstand, idet mulige former for interaktion og handlingsrammers omfang er blevet forhandlet og afgrænset. Det elektroniske oplysningsskema kan ligeledes ses som en styring på afstand, idet Hanne Hegaard har fabrikeret fakta om, hvilke informationer der er vigtige for jordemoderen for at kunne give en individuel samtale.
Ifølge Bowker & Star er det vigtigt at have sans for arbejdslandskabet, som det opleves af dem, der er i det (Bowker & Star.1996:202-203). Under mit observationsstudie udtrykte flere jordemødre, at PC-en fylder meget (bilag 3). I jordemødrenes arbejdslandskab - her set som konsultationsrummet, udtrykker de altså at PC-en fylder. Der var dog ingen, der udtrykte, at det burde være anderledes, og dermed endnu et eksempel på, at PC-en er blackboxet. Den er blevet en selvfølge for jordemødrene, og et obligatorisk passagested, og de har bøjet sig for dommen om, at sundhedsvæsenet skal digitaliseres. Under mit feltstudie fik jeg et uformelt samtaleinterview med
23 et par efter deres første møde med jordemoderen. Her spurgte jeg ind til, hvad de syntes om computeren i konsultationsrummet. Her udtalte den gravide at ”Jeg lagde ikke mærke til det - nok fordi man er vant til at det er sådan - det er jo det man forventer i mødet med sundhedsvæsenet…
så ved man også, at der er styr på tingene” (bilag 3). Denne kvinde var nullipara, men så PC-en som en selvfølge, og dette er igen et udtryk for, at PC-en er blackboxet. Jo flere ting en aktør kan lægge i blackboxe, jo større konstruktioner kan der bygges (Olesen & Kroustrup.2007:83), og dette afspejles også i digitaliseringen af sundhedsvæsenet. Blackboxe er dog aldrig permanent tillukkede, men makroaktøren handler, som om de er hermetisk lukket for altid (ibid.). Derved reduceres de komplikationer, som aktøren ikke har gavn af at diskutere, og i stedet opstår ”selvfølgeligheder”.
Hvis translationsprocessen lykkes, har makroaktøren opnået en forsimpling af verden, som ingen sætter spørgsmålstegn ved, og makroaktøren kan derfor vokse sig endnu større, hvilket også er tilfældet i forhold til digitalisering (ibid.). Makroaktører er dog ikke andet end mikroaktører, som sidder på toppen af mange utætte blackboxe, som har fået tildelt en større styrke pga. opbakning fra mange allierede i et netværk (Olesen & Kroustrup.2007:83). Latour mener ikke, at man skal tale om netværkets størrelse, men derimod om længde eller udbredelse (ibid.). Digitaliseringens netværks udbredelse er lang og står stærkt.
I et ANT perspektiv vil fakta-byggere bruge bestemte strategier i translationsprocessen (Latour.2009:64). Fakta-byggeren for det elektroniske oplysningsskema kan siges at have brugt startegien at koble sig på andres projekter (ibid.), idet det elektroniske oplysningsskema kobler sig på digitaliseringen, som er blevet en selvfølgelighed og en stærk netværksalliance. Dermed vil færre måske stille spørgsmålstegn ved, at den første konsultations udgangspunkt er et elektronisk oplysningsskema. Man kan argumentere for, at jordemoderkonsultationen bliver et digitalt medieret møde mellem jordemoderen og den gravide/parret, idet aktanterne PC-en og den gravide/parret deles om jordemoderens sanser.
4.1 Sammenfatning af analysefund
Jeg vil nu sammenfatte mine vigtigste analysefund. PC-aktanten kan forstås som et artefakt, der inviterer og foreskriver at blive brugt af jordemoderen i kraft af dens placering og blackboxing af digitalisering. PC-en kræver meget af den afsatte tid og nogle af jordemoderens sanser. Den
24 medvirker også til at skabe en forståelse af konsultationsrummet som et højteknologisk rum, der kan tale sammen med andre PC-er. PC-aktanten danner en ramme for, hvilken samtale jordemoderen kan tilbyde den gravide/parret. Yderligere havde den også en aktantfunktion som et værn i en samtale, der muligvis kan skærme for en personlig samtale.
Aktanten ”det elektroniske oplysningsskema” blev en styrende aktant for indholdet i første konsultation, idet den gav oplysninger om den gravide, og var bestemmende for, hvilket indledende standardnotat, der skulle udfyldes. Der ses andre skematiske aktanter i konsultationsrummet i form af det korte og det lange indledende standardnotat, CAVE-notatet, og jordemoderkonsultations- notatet. Det sidstnævnte udfyldes under alle jordemoderkonsultationerne, men til første jordemoderkonsultation udfyldes der som regel kun få oplysninger, og der skrives i stedet
”jordemodersamtale”.
At ”det elektroniske oplysningsskema” er en styrende aktant for jordemoderkonsultationens indhold, får betydning for mødet imellem jordemoderen og den gravide/parret, idet denne aktant mediere et førstehåndsindtryk, og da det er denne aktant der styrer, hvilket indledende standardnotat jordemoderen skal udfylde. Aktanten ”det elektroniske oplysningsskema” får derfor tildelt en magt over, hvilke handlinger og samtale emner der er mellem jordemoderen og den gravide/parret i det første møde. Jeg argumenterer derfor for, at det er muligt, at samtalen ikke bliver en individuel samtale men en standardiseret samtale. Der er en risiko for, at vigtige samtaleemner ikke bliver berørt, idet ikke alt passer ind i klassifikationssystemer. Det er højst tænkeligt, at jordemodersamtalen påvirkes og ændres af nye teknologiske tiltag, og at der vil ske translationer i konsultationsrummet, som ændrer karakteren af omsorgen i samtalen.
5.0 Diskussion
Jeg vil nu diskutere, hvilken betydning mine analysefund har for det første møde ved hjælp af artiklen Brownbridge et al. Dette kan styrke, hvilken betydning blackboxing af PC-en har for det første møde. Dette fører mig videre til at diskutere, hvad der er på spil i konsultationsrummet, når et elektronisk oplysningsskema får magten over indholdet i jordemodersamtalen. Herefter vil jeg
25 diskutere, hvordan disse fund kan ses som modstridende sammenholdt med SST´s Anbefalinger for svangreomsorgen til den første jordemoderkonsultation. I forlængelse heraf vil jeg inddrage Callon og Latours udtryk isomorf, som bruges til at diskutere det sammenstød, der kan ses mellem standardisering og individualisering. Afslutningsvist vil jeg diskutere, om teknologi i form af det elektroniske oplysningsskema kan bære et ansvar om at inddrage den gravide.
Brownbridge et al. er en kvantitativ artikel som sammenligner en PC-baseret første jordemoderkonsultation med en papirbaseret manual/tjekliste i første jordemoderkonsultation, som er standard på St. James´s Hospital i Leeds i Storbritannien (Brownbridge et al.1988:475-480).
Brownbridge et al. kan dog også siges at have et kvalitativt element, idet jordemødres og gravides oplevelse og interaktion ved en PC-baseret første jordemoderkonsultation også undersøges vha.
spørgeskema og interviews. I undersøgelsen indgår 3 jordemødre og 95 konsultationer (ibid.). Data blev indsamlet vha. videooptagelser af konsultationen, og de gravide udfyldte et spørgeskema efter konsultationen. Data om jordemødrenes oplevelse blev løbende indsamlet i undersøgelse. De gravide blev randomiseret til ikke-PC- eller PC-konsultation (ibid.). De gravides alder rangerede mellem 18-37 år, størstedelen var af britisk oprindelse, og tilhørte middelklassen (ibid.). Jeg vil mene, at de gravide som indgår i denne undersøgelse godt kan sammenlignes med danske gravide.
Af mine analysefund fremgår det, at PC-aktanten tog meget tid fra samtaletiden. I Brownbridge et al. fandt de frem til, at den første jordemoderkonsultation tog signifikant længere tid, når PC-en blev brugt (ibid.). Jordemødrene brugte signifikant længere tid på at optage anamnese om den gravides generelle historik, og på obstetrisk historik, hvis den gravide var multipara. Desuden blev det målt, at jordemødrene brugte signifikant kortere tid på at informere og rådgive den gravide (ibid.). Brownbridge et al. har også målt på, hvordan PC-en formindsker opmærksomheden på den gravide (ibid.). Disse fund understøtter mine analytiske resultater, hvor PC-aktanten kan siges at ændre den jordemoderfaglige samtale. Ud fra denne artikel blev jordemodersamtalen mere en spørgetime, der skulle opspore risikofaktorer end en faktisk samtale med plads til rådgivning og information. Jordemoderens opmærksomhed på den gravide blev udfordret af PC-aktanten, som også krævede den. På trods af dette fandt Brownbridge et al. frem til, at PC-brug i overvejende grad var accepteret af de gravide (ibid:484). Hos den gravide som jeg interviewede, var der ligeledes en accept i forhold til PC-brug i form af, at hun faktisk ikke havde tænkt over, at det første møde kunne have været anderledes. De tre jordemødre i Brownbridge et al. er enige om, at det PC-baserede
26 førstemøde mest gavnede obstetrikere, idet de fik flere oplysninger igennem denne måde at føre første jordemoderkonsultation på. Samtlige jordemødre mente, at dette system var designet til obstetrikere (ibid.), og to af jordemødrene var bekymrede over PC-en, idet de mente, at jordemodersamtalen blev depersonaliseret (ibid.). Dette stemmer overens med et af mine analysefund, hvor PC-en kan skærme for en personlig samtale og for jordemoderens sanser.
Brownbridge et al. er fra 1988, og man kan argumentere for, at PC-en ikke var et blackboxet system på daværende tidspunkt. Dette kan være årsagen til, at disse jordemødre udtrykte bekymring for en depersonalisering, men at jordemødrene fra mit feltstudie ikke gjorde.
På trods af at det i Brownbridge et al. tyder på, at PC-aktanten ændrer den første jordemoderkonsultation og jordemoderfagligheden i rummet, er det et system som fastholdes.
Dette kan i et ANT perspektiv være forårsaget af en strid mellem to faggrupper med hvert deres kundskabssyn, som jeg nu vil diskutere ved hjælp af jordemoder Gunnhild Blåka Sandvik (Blåka Sandvik), som har belyst dette.
Ifølge et af mine analysefund lader det til, at jordemødrene muligvis translaterer digitaliserede skemaer til en jordemodersamtale. Der kan tænkes at være noget på spil i rummet, når jordemoderen gør dette. I artiklen De gravide skal inddrages udtales der, at der er en fare for, at jordemoderkonsultationen kunne overtages af ultralydsscanninger (bilag 5). Det elektroniske oplysningsskema blev set som en måde at undvige denne situation. En teknologi bliver således en løsning for at undvige, at en anden teknologi skulle overtage. Der er måske forskellige kundskabssyn på spil i rummet.
Blåka Sandvik omtaler i bogen Moderskap og fødselsarbeid (1997) den jordemoderfaglige diskurs og den fødselsvidenskabelige diskurs. Blåka Sandvik mener, at når præmisserne for et bestemt kundskabssyn skal udfoldes, handler det i høj grad om forholdet mellem kundskab og magt, som giver muligheden for at definere, hvad der skal betragtes som gyldig kundskab (Blåka Sandvik.1997:60). De to forskellige diskurser er udprunget ud fra forskellige sociale sproglige kontekster. Hun omtaler, hvordan den fødselsvidenskabelige diskurs har fået monopol på – og kontrol med kundskabsproduktion, og i et ANT perspektiv kan diskursen anses som stabiliseret (ibid.). Kundskabssynet i den fødselsvidenskabelige diskurs er forbundet med det faste, målbare, som kan bevises ud fra en argumentativ diskurs (Blåka Sandvik.1997:65). Inden for denne diskurs
