Digitaliseret af | Digitised by

Digitaliseret af | Digitised by

Forfatter(e) | Author(s): Pontoppidan, Knud.

Titel | Title: Den almindelige Diagnostik af

Centralnervesystemets Sygdomme : 6 Forelæsninger, holdte ved Københavns Universitet i Efteraars-Semestret 1886.

Udgivet år og sted | Publication time and place: København : Th. Lind, 1887 Fysiske størrelse | Physical extent: 102 s. :

DK

Værket kan være ophavsretligt beskyttet, og så må du kun bruge PDF-filen til personlig brug. Hvis ophavsmanden er død for mere end 70 år siden, er værket fri af ophavsret (public domain), og så kan du bruge værket frit. Hvis der er flere ophavsmænd, gælder den længstlevendes dødsår. Husk altid at kreditere ophavsmanden.

UK

The work may be copyrighted in which case the PDF file may only be used for personal use. If the author died more than 70 years ago, the work becomes public domain and can then be freely used. If there are several authors, the year of death of the longest living person applies. Always remember to credit the author

i s * . . ' . • _ ' . 1 1 1-i j - c1 ^ . '* . > . ' . < • ■ \ ' ’ ' . < ■ • • . • - . - . . * ■ * ’ *’ ■

i ; -

/ M

rM

W

' v

f /V.X:

l,y

:v

M * '

fj*yy yy

M '., ■"-. 1 ■ » • X ~ ' r' - ' .>

Sf: y

y^iM-VM-■

■

&’VM

K- i ■ •

§V V;M ■*'£

f r - • ; y >

IMl'W:-'' >

la ' -

f o ■ '

m m

L • f^;

f e y ; y ^

r* v.

'. - '• :■ 1

;

4 ,- M ~ ■'

’4f M ,

v :

iÉ^mm

£' 'i- f y.M?^{tlV.- '}

■' , / * > Q

y •'

■ " O

'

-

! ,

,-■•

4

.

I >

y

•V

sr*%

giønxi/x4A;A^ ^{+4 y}

, * . . . v * ' * - / - ^ y y. y . y • „ . ■

.5. - :

M r-. y ^ y y y '

!%:yyy_-t: ^{N /A .-}

y«ty: * - ^m-

.*

‘V ^{*■ <.’}

v .

• i* .

. r

8®,VÆ* W^v-^k

y£M

-J- >v.

A

*■: • ^ . • v v

. y s ; .; . v / . "

■ y.Ti’r:A' ■",; ■ ■ N'

M i f o . !. - ■

te

■ r>.ftgyy: -isi^siv;,".

‘■> 3 £ ' ^ ■ v. S ' - M t..' y.- ‘s. / '.i ''-M feM M i

' - C ' " . J . > • 1 1 •• S Vi j V K ... V

■-'M-yy: .. i .-• • - v

_ _ _ _ _ _ — “

DET KONGELIGE BIBLIOTEK

V 130006610944 J

Centralnervesystemets domme

6 F o r e l æ s n i n g e r ,

holdte ved Københavns Universitet i Efteraars-Semestret 1886

af

Dr. Knud Pontoppidan.

København.

^ o r l a g t a f T h . Ij i n d . T h i e l e s B o g t r y k k e r i .

1887.^{•i ' ii}

k g

V'

- • v v '

.i «.* . v il .'

Fi.;.

/i'-^! '

.<S'; .-...

, **' •

■i

■-—- i

(

I N D H O L D .

Side

Iste Forelæsning: Indledning. De sygelige Bevidstheds-

• .

tilstande... 1.

2den do. Fortsættelse af de generelle Symp­

tomer; Hovedpine, Svimmelhed, Bræk­

ninger, Krampe. — Taleforstyrrelserne 20.

3die do. De motoriske Forstyrrelser...36.

4de do. Sensibilitetsforstyrrelserne...57.

5te do. Forstyrrelserne af Sanseorganernes Funktioner... 72.

6te do. Rygmarvens Reflexvirksomhed og dens Indflydelse paa Ernæringen...89.

V ■

' V

l ste Forelæsning,

(Indledning. De sygelige Bevidsthedstilstande.)

V

I

S

M. H.

Naar jeg har tilbudt i 6 Timer at meddele Dem . noget om den almindelige Diagnostik af Centralnerve-.

systemets Sygdomme, saa er det en Selvfølge, at jeg ikke dermed har ment at kunne yde noget blot tilnærmelsesvis udtømmende. Men paa den anden Side tror jeg, De vil kunne have Nytte af at faa gjennemgaaet de vigtigste Punkter af denne 'Disciplin. Nervesystemets Pathologi er jo en af Favoriterne i vor moderne medicinske Forsk­

ning, og der er i de senere Aar fremkommet dels nye Læresætninger, dels nye Undersøgelsesmethoder, hvis diagnostiske Betydning det er af Vigtighed for Dem at kende. Thi selv om De betragter Nervesygdommenes Behandling som lidet betydningsfuld, saa er det dog af rent praktiske Grunde nødvendigt for Dem nogenlunde

•at kunne forudsige Forløbet, og Betingelsen herfor er atter, at De har en Diagnose; Jeg behøver blot at nævne en Afgørelse af saa stor Betydning som den, om Sygdommen er organisk eller funktionel. Dette Spørgs- maal møder os ideligt i Nervepathologien, og før det er besvaret, mangle vi det væsentligste Grundlag for Pro- gnose og Behandling. Forresten maa jeg dog med det samme sige Dem, at det her ikke drejer sig om et ab­

solut enten-eller; thi en organisk Hjærne- eller Rygmarvs-

l

t

lidelse kan godt være ledsaget af nervøs-hysteriske Til­

fælde. Dette er heller ikke saa forunderligt, da den dybere Lddelse jo kommer til at indvirke paa hele Nervesystemets ' Ernæring og derved maa kunne frembringe funktionelle Forstyrrelser. I saadanne Tilfælde er der altsaa ikke noget enten-eller, men et baade-og. Hvad det da kommer an paa for Dem, er at de ikke for tidlig slaar Dem til Ro med Antagelsen af en udelukkende funktionel Lidelse, men er opmærksom paa ethvert Symptom, der er ufor­

eneligt med denne Antagelse. Hertil kræves navnlig et nøje Kendskab til de o b j e k t i v e Undersøgelsesmethoder, og det er fortrinsvis disse, vi i de følgende Timer komme

/

til at beskæftige os med.

Er det slaaet fast, at der findes en organisk Lidelse, gælder det dernæst at bestemme dennes Sæde og Natur.

Af disse Bestemmelser er det atter den første, der har mest Betydning for den almindelige Diagnostik. Derfor vil den saakaldte L o k a l i s a t i o n s l æ r e . der jo domi­

nerer Nervepathologien for Tiden, blive et andet Hoved­

emne for disse Forelæsninger.

Med Læren om de forskellige Hjærne- og Rygmarvs­

deles særskilte Funktioner er fulgt Adskillelsen mellem f oka l e og di ff use Symptomer. De første skyldes Paavirkning af bestemt begrænsede Partier af de ner­

vøse Centralorganer, de andre antyde en mere almindelig Lidelse af disse Organer.

. . Blandt de diffuse eller generelle Symptomer skulle vi først betragte dem, der angaa de højeste nervøse Funktioner, nemlig de psykiske. Bevidsthedslivet kan paavirkes af hvilkensomhelst sygelig Tilstand afHjærnen, saavel akut som kronisk. Dog er denne Paavirkning stærkest, naar en større Del afCortex er direkte afficeret.

Som Regel giver den sig tilkende i Form af en simpel Demens, en almindelig Siøvelse af de sjælelige Evner.

Det er her værd at lægge Mærke til, at de rent funktionelle

3

Hjærnelidelser, der rimeligvis bero paa ganske fine Er­

næringsforandringer, give langt mere fremtrædende psy- chiske Symptomer end de grovere organiske Hjærne- sygdomme. Selv efter de mest stormende Psychoser opviser Sektionen som oftest et rent negativt Resultat,, medens vi f. Ex. ved en Tumor cerebri kunne finde den mest kolossale Kompression af Hjærneoverfladen uden at dette har givet sig tilkende ved andre psychiske Symptomer end nogen Sløvhed. Men en saadan led­

sager rigtignok ogsaa konstant navnlig Endestadiet af de kroniske Hjærnesygdomme. Saaledes 'findes der jo næsten hos alle gamle Apoplektikere en vis Grad af apoplektisk Demens. Tydeligst viser den sjælelige Defekt sig i Patienternes Hukommelsessvækkelse; men hertil plejer at slutte sig en vis Grad af Forvirring og In- cohærens i Tankegangen. Jeg maa her erindre Dem om, at selv ret betydelige Grader af Sløvsind kan und- gaa Opmærksomheden. Naar den Paagældende ikke har noget Arbejde, der stiller Fordringer til en fin Intelligens, vil han have temmelig let ved at tilfredsstille i. det dag­

lige, hvis han blot er fornuftig nok til at indskrænke sin Conversation til visse gængse Bemærkninger, der

«

afhaspes paa en ganske automatisk Maade. Jeg har op­

levet Exémpler paa, at saadanne Patienter have været fuldstændig salonfåhige lige til det Øjeblik, de begyndte at evacuere sig i Buxerne, saa at dette Symptom var det første, der aabnede Omgivelsernes Øjne. For nu at erkende en saadan Tilstand gælder det om, at man ikke er bange for i sin Examination at gaa Patienten paa Klingen med k o n k r e t e Spørgsmaal. Jeg har lagt Mærke til, at Folk i Almindelighed tager for varsomt paa Tingen. Det er jo ogsaa ret naturligt, at man næsten generer sig ved for Alvor at spørge en Mand om, hvad to og to er. Og dog pr det det, der skal til;

man maa prøve * Patienten i smaa Regnestykker, man.

1*

maa forelægge ham bestemte Hukommelsesopgaver, der ikke referere sig til gamle Tider og gamle Navne, men derimod til det aller senest oplevede, og man vil da ofte forbauses over den Grad af Demens, som en saa- dan Patient formaar at dække over. Lad mig blot endnu gøre Dem opmærksom paa den Erfaring, at den Syges Omgivelser meget ofte forvexler Sløvhed og De­

pression. Der vil jævnlig blive bragt Patienter til Dem, om hvem det hedder, at de i den sidste Tid have været i saadan et daarligt Humør, have „gaaet og spekuleret", og naar De saa examinerer Vedkommende, viser det sig, at den Ligegyldighed og den Mangel paa Arbejds­

dygtighed, som han har gjort sig bemærket ved, ikke er Udtryk for en deprimeret Stemning, men for en in­

tellektuel Defekt, et virkeligt Sløvsind.

Jeg skal imidlertid ikke fordybe mig i Methoderne for Undersøgelsen af de psychiske Funktioner, da dette væsentlig henhører til Psychiatrien. Jeg vil tvært imod vende mig til de Tilstande, hvor vi ganske ere ude­

lukkede fra denne • Undersøgelse, nemlig de forskellige Tilstande af Be v i d s t l ø s h e d . Den dybeste Bevidst­

løshed, i hvilken Forbindelsen med Yderverdenen er fuld­

stændig ophævet, kalde vi Coma. I denne Tilstand ligge Patienterne hen uden vilkaarlige Bevægelser og uden at lade sig paavirke af sensitive Indtryk. Musklernes normale Tonus afløses af en fuldstændig Slaphed, i hvilken og- saa den bløde Gane deltager, hvorved den bekendte stertorøse Respiration fremkommer. Ligeledes relaxeres Sphinctererne, saa at der kan indtræde uvilkaarlige Fx- cretioner. Respirationsbevægelserne blive svage, uregel­

mæssige og antage undertiden den Cheyne-Stokeské Typus. Pupillerne ere oftest dikterede og ubevægelige.

En saadan Coma som den her beskrevne kan nu enten være af direkte cerebral Oprindelse eller den kan skyldes forskellige Lidelser udenfor Nervesystemet. Lad

os nu forudsætte, at vi forefinde vore comatøse Patienter uden at kunne faa nogensomhelst Oplysning om dem, og lad os da see, hvorvidt vi alene af vor objektive Undersøgelse kunne komme til nogen Erkendelse af den comatøse Tilstands Oprindelse.

Noget af det første, vi komme til at tænke paa, er en Ap o p l e x i , den pludselig opstaaede Bevidstløshed, der skyldes Blødning eller Emollition af Hjærnesubstansen.

Under det apoplektiske Anfald ere Patienterne som oftest stærkt kongestionerede; navnlig ved Hæmorrhagierne ligge de hen med blaarødt Ansigt, bankende Carotider og spændt, haard Puls. Undersøger De saa Hjærtet, vil De ved Blødningerne ofte finde Tegn til Hypertrophi af venstre Ventrikel. Er der derimod Klappefejl tilstede, ligger det nærmere at formode en Embolia cerebri. Den tredie Form, Thrombosen af Hjærnekarrene, er det ikke let at diagnosticere paa Grundlag af den objektive Under­

søgelse. Dersom De derimod kan faa nogen Anamnese, vil det vise sig, at der ved Thrombosen forholdsvis ofte gaar lette præmonitoriske Symptomer forud for Anfaldet, saasom Hovedpine og Svimmelhed eller Snurren og Soven i de senere paralyserede Lemmer. Disse . Symptomer ere Udtryk for de lokale pathologiske Processer, navnlig de atheromatøse Forandringer af Hjærnearterierne, der er den hyppigste Aarsag til Thrombosen. Ved Embo- lien derimod, hvor Talen er om noget fremmed, der tilføres en i Forvejen sund Hjærne, vil det apoplektiske Anfald komme pludseligt som et Lyn fra en klar Himmel.

Jeg skal endnu tilføje, at en lang og dyb Coma anses for karakteristisk for Hæmorrhagien; men iøvrigt vil jeg sige Dem, at de her fremstillede Skælnemærker mellem Hæmorrhagi, Emboli og Thrombose ere alt andet end absolute. Følgen er, at Sektionerne ofte skutfe vore Forventninger paa dette Punkt, og at man lærer at

holde sig til det mere omfattende Begreb: Apoplexia cerebri.

Undersøger De T e m p e r a t u r e n under det apo­

plektiske Anfald vil De som Regel finde den normal.

Men der er to Undtagelser fra denne Regel. For det første pleje Apoplexierne i Pons at være ledsagede af excessive Temperaturstigninger, hvad der rimeligvis skyldes Indvirkningen paa de nærliggende Centrer for Reguleringen af Legemsvarmen. For det andet hænder det ved de sædvanlige Apoplexier, men kun i de sværeste Tilfælde, at der efter nogle Dages Forløb indtræder For­

højelse af Temperaturen, samtidig med at Patienten i Stedet for at vaa^ne til Bevidsthed falder hen i en_c*

dybere Coma og collaberer. Her er Temperaturstigningen altsaa et terminalt Fænomen og afgiver et meget slet Prognosticon.

Er Anfaldet moderat, vender Bevidstheden tilbage i Løbet af nogle Timer eller Dage, og naar Patienten da viser sig lam i den ene Side, har Diagnosen af et apoplektisk Anfald funden sin Bekræftelse. Men vor Diagnose kan ikke altid afvente Forløbet, og det er - derfor af den største Vigtighed at vide, at visse Tegn til den tilstedeværende Hemiplegi allerede kan paavises i det comatøse Stadium. Saaledes er det ikke ualmindeligt, at Munden hænger lidt til den ene Side, eller at den lamme Ansigtshalvdel røber sin Slaphed ved at pustes ud af Exspirationsluften (den saakaldte Tobaksblæsen).

Endvidere maa man være opmærksom paa et Symptom, som ingenlunde er konstant, men som, naar det er til­

stede, afgiver et godt diagnostisk Fingerpeg. Det er T v a n g s s t i l l i n g e n af Ho v e d e t og den oftest led­

sagende c o n j u g e r e d e De v i a t i o n af Øj nene. Med disse Navne betegne vi det Fænomen, at Patienten ligger med Hovedet drejet til den ene Side og begge Øjnene vendte i samme Retning. Prøver De at lægge Ploveclet

7

lige paa Puden, føler De en passiv Modstand derimod, og det vender strax tilbage til Tvangsstillingen. Er­

faringen har nu vist, at denne Deviation foregaar mod den Side, i hvilken det apoplektiske Focus er beliggende, hvad man for Nemheds Skyld har udtrykt saaledes, at Patienten ligger og kigger op efter sit Focus. Dersom De altsaa finder Deres Patient liggende med Tvangs- stilling* af Hovedet og conjugeret Deviation af Øjnene tilhøjre, kan De slutte, at han har et apoplektisk Focus i sin h ø j r e Hemisphære, og følgelig vil De lede efter Lamhed af den v e n s t r e Legemshalvdel. Denne vil De nu ogsaa kunne være saa heldig at paavise trods den comatøse Tilstand. Dersom Patienten ligger uroligt, vil man saaledes kunne see, at han af og til løfter det ene Ben eller griber for sig med den ene Arm, medens de modsvarende Extremiteter ligge ganske stille. Er der slet ingen aktive Bevægelser at iagttage, vil man dog maaske ved passive Bevægelser kunne paavise en For­

skel paa de to Sider, idet de paralyserede Lemmer ere endnu mere slappe end de sunde og falde ganske dødt ned, naar de have været løftede i Vejret. Dog maa jeg sige Dem, at De ogsaa kan træffe akkurat det modsatte Forhold, nemlig en abnorm Stivhed af de paralyserede Lemmer. En saadan indtræder f. Ex. jævnlig ved Gennem­

brud af en Blødning til Hjærne-Ventriklerne; men den kan ogsaa findes i Tilfælde med et mere gunstigt For­

løb og svinder da efter nogle Dage eller Timer, saa at den ikke maa forvexles med den Rigiditet, der senere

konstant indtræder i de hemiplegiske Lemmer.

Hvor de nævnte Undersøgelser have ladet os i

•Stikken, er der endnu en Mulighed for at komme til Erkendelse af en halvsidig Lamhed, nemlig ved Hjælp af Re f l e x e r n e s Forhold. I den dybeste Coma ere alle Reflexer ophævede, men naar Bevidstløsheden ikke har naaet denne yderste Grad, vil man som Regel kunne

8

fremkalde dem. Naar der nu er en Hemiplegi tilstede*.

er det meget almindeligt, om end ikke konstant, at de kutane Reflexer ere ophævede eller stærkt svækkede

• _ _ ____

paa den paralyserede Side. Kildrer De saaledes Patienten under Fodsaalerne vil dette fremkalde enReflexkontraktion af det sunde Ben, medens det syge bliver liggende ube­

vægeligt. Stikker De ham med en Naal i den sunde Arm, vil denne trækkes op, medens dette paa den syge Side bliver ganske uden Virkning. Den samme Forskel gør sig gældende for Cremaster- og Abdominalreflexens Vedkommende. Cremasterreflexen prøver De paa den Maade, at De stryger med Enden af en Finger hen over Indsiden af Laaret eller kniber en Hudfold paa dette Sted. De vil da see, at paa den sunde Side løftes Testis opad ved en momentan Contraktion af Cremaster*

gør De derimod Prøven paa den syge Side opdages ingen Bevægelse. Ved Abdominalreflexen forstaa vi den Contraktion af Bugmusklerne, der indtræder naar man stryger hen over Underlivets Hud. Paa den sunde Side vil De see en lynsnar Bevægelse, der trækker Navlen over til den berørte Side; paa den paralyserede Side indtræder denne Bevægelse ikke. Forklaringen af Fæ­

nomenet skulle vi komme til i en senere Forelæsning*

foreløbig vil jeg kun henlede Deres Opmærksomhed paa dets praktiske Betydning, og jeg skal meddele Dem et Exempel, hvor det omhandlede Symptom alene ledede til Diagnosen. En Mand var om Aftenen bleven indlagt i Kommunehospitalets 6te Afdeling som sindssyg, fordi han pludselig havde vist sig urolig og forstyrret i Hjemmet.

Hos os laa han stille i sin Seng, men havde et noget fortumlet Udtryk og forholdt sig ganske stum, svarede heller ikke, naar han blev tiltalt. Han syntes at be­

væge alle Lemmerne frit; men da vi undersøgte Cremaster- og Abdominalreflexerne, viste det sig, at disse kun kunde fremkaldes paa venstre Side, medens de fuldstændig;

manglede paa højre. Dette ledede Tanken hen paa en højresidig Hemiparese, idet man da tillige kunde tænke sig, at denne var ledsaget af Aphasi, saaledes som De veed, at den højresidige Lamhed ofte er det. Efter denne Antagelse skulde Patienten altsaa ikke være stum af Mangel paa Vilje, men af Mangel paa Evne til at tale, han blev i det hele ikke at betragte som sindssyg, men som Apopléktiker og Aphatiker. Det viste sig nu virkelig ved det videre Forløb, at denne Antagelse var den rette. Vor nærmere Diagnose blev da den, at P a­

tienten i Hjemmet havde haft et let apoplektisk Anfald, der rimeligvis ikke havde været ledsaget af nogen længere varende Bevidstløshed, men væsentlig havde givet sig tilkende ved en Slags post-apoplektisk Uro og Forvirring.

I Overensstemmelse med det ringe apoplektiske Insult havde Focus sandsynligvis været saa lille, at det ikke havde givet mere end Antydning af halvsidig Lamhed.

Denne havde dog været betydelig nok til at paavirke Reflexforholdene, og paa Grund af Lidelsens særlige Sæde havde den formaaet at give en fra Begyndelsen komplet Aphasi, der senere for en Del traadte tilbage.

Jeg har hidtil talt om den egentlige Apoplexi; men desuden maa vi erindre de saakaldte a p o p l e k t i f o r m e A n f a l d , der optræde i andre organiskeHjærnesygdomme.

Bedst ere de kendte fra den progressive Paralyse, men lindes ogsaa ved den saakaldte disseminerede Sclerose.

Som Regel ere de apoplektiforme Insulter mindre lang­

varige end de egentlige apoplektiske Anfald og Bevidstløs­

heden mindre dyb. Endvidere ville vi forgæves lede efter halvsidig Lamhed, eller selv om der er Antydning af en saadan tilstede, plejer den dog hurtigt igen at forsvinde.

Nogen virkelig, vel udviklet Hemiplegi er det meget sjældent at trælfe. Endelig have vi et vigtigt dia­

gnostisk Kendemærke i Temperaturens Forhold. Medens vi nemlig have seet. at der under det apoplektiske An­

fald er normal Legemsvarme, saa er de apoplektiforme An­

fald hos Paralytikere og hos Patienter med dissemineret Sclerose ledsagede af betydelige Temperaturstigninger.

Jeg erindrer fra 6te Afdeling en mandlig Patient, der blev bragt ind i en fuldstændig comatøs Tilstand og laa saaledes i flere Dage uden at vi kunde komme til nogen Diagnose. Der var ingen Paralyser, og den objektive Undersøgelse gav i det hele ikke noget Fingerpeg med Hensyn til Sygdommens Oprindelse. Men ban laa hele Tiden med Temperaturer omkring 40°, og da han be­

gyndte at sige noget, viste Talen sig forandret paa den Maade, som er karakteristisk for den disseminerede Scle­

rose. Det videre Forløb viste da ogsaa, at han led af denne Sygdom i udpræget Skikkelse. — Endnu maa vi nævne den senile Hjærneatropbi som en Tilstand, i hvilken der kan optræde apoplektiforme Anfald, uden at vi post mortern finde begrænsede Læsioner som Udtryk for dem.

Anfaldene kunne være ganske rudimentære og beskrives for os som øjeblikkelige Besvimelser; men vi tillægge dem dog en vis Betydning, fordi de kunne være For­

løbere for virkelige Apoplexier. Ogsaa hos noget yngre, navnlig plethoriske Mænd kan der optræde lignende Smaaanfald, som man da plejer at henføre til en Con- gestio cerebri.. Jeg beder Dem imidlertid være meget betænkelige ved denne Diagnose; i alt Fald maa De vedblive at ansee de paagældende Patienter for suspecte, navnlig i Retning af generel Paralyse.

Mellem de mange Aarsagér, der foruden Apoplexien kunne betinge en Tilstand af Coma, skal jeg først nævne det e p i l e p t i s k e Anfal d. Efter et saadant kan Pa­

tienten som bekendt ligge bevidstløs i timevis, og naar vi mangle alle Oplysninger er.Diagnosen ikke altid let.

Et Fingerpeg ligger der i Patientens Alder, idet vi hos yngre Individer snarere ville tænke paa Epilepsi end paa Apoplexi. Vigtigere er dog Paavisningen af de be­

kendte Tungebid, der næsten ere pathognomoniske for Epilepsien. løvrigt er den postepileptiske Coma sjælden saa dyb som den apoplektiske; man kan ofte ruske Pa­

tienten op til at give i alt Fald enkelte Livstegn. Ret karakteristisk er ogsaa den ganske pludselige Maade, hvorpaa Epileptikerne komme til sig selv,- om de end derefter endnu i længere Tid gaa omkring i en om- taaget Tilstand.

Ved Siden af det epileptiske maa vi nævne det h y s t e r o - e p i l e p t i s k e Anf al d. Det er en almindelig Misforstaaelse, at dette Navn betegner en diagnostisk Usikkerhed, saaledes at man, naar man ikke veed, om et Krampeanfald er hysterisk eller epileptisk, kalder det hystero-epileptisk. Meningen er imidlertid en ganske anden, nemlig den, at epileptiske Kramper optræde i Hysterien, ligesom i saa mange andre Sygdomme af Nervesystemet, - som et accessorisk Fænomen, uden at dette forandrer Naturen af den primære Sygdom. Det er ikke her Stedet at komme nærmere ind paa de be­

stemte Karakterer, der adskille de hystero-epileptiske Anfald fra den genuine Epilepsi. Men hvad jeg i denne Sammenhæng vilde gjøre Dem opmærksom paa, er at der ogsaa efter disse Anfald kan udvikle sig en comatøs eller vel snarere pseudo-comatøs Tilstand af indtil Dages Varighed. Selv om De‘nu træffer Deres Patient i dette Stadium uden nærmere Oplysninger, er der dog visse Træk, der tyde paa, at De har et Tilfælde af Hysteri for Dem. Hertil regner jeg Ansigtsudtrykket med dets ofte tydelige Mimik, endvidere den Maade, hvorpaa Pa­

tienterne trods deres tilsyneladende dybe Bevidstløshed kunne bringes til at synke Føden, endelig de for Hy­

sterien karakteristiske begrænsede Hyperæsthesier. Der­

som De f. Ex. ved et Tryk i Ovarialegnen bringer en saadan Patient til at fare sammen, medens Indtrvk fra_{7 t /} Yderverdenen ellers ikke respekteres, er der en. stor

Sandsynlighed for, at De har at gjøre med en Hy­

steriker.

En ret betydelig Vanskelighed bereder undertiden den differentielle Diagnose mellem den apoplektiske og den u r æ m i s k e Coma. Ved denne sidste ville vi ganske vist ofte finde Ødemer og Cyanose, Stethoskopien vil vise os Hjærtehypertrophi, og ved Undersøgelse af Urinen ville vi i Regelen kunne konstatere Masser af Æggehvide og Cylindre. Men Vanskeligheden ligger deri, at vi ogsaa ved Apoplexien hyppig finde Nyrelidelse og Hjærtehypertrophi, og selv den ophtalmoskopiske Paavis- ning. af en udtalt Retinitis albuminurica vil af samme Grund ikke være afgørende. Da den uræmiske Coma nu tillige er af den aller dybeste Art, saa at Under­

søgelsen paa halvsidig Lamhed bliver betydningsløs, kan Diagnosen i Virkeligheden blive helt umulig, saa længe vi intet vide om Forløbet. Først naar det lykkes at til­

vejebringe Oplysninger om dette, ledes vi til den rette Opfattelse, idet vi f. Ex. erfare, at Patienten i lang Tid har gaaet med kronisk uræmiske Tilfælde eller at Syg­

dommen er begyndt med uræmiske Convulsioner. Rigtig- nok kan ogsaa det apoplektiske Anfald undtagelsesvis indl'edes med Krampe, men det er da i Almindelighed kun et enkelt Anfald, medens de uræmiske Convulsioner pleje at gentage sig den ene Gang efter den anden.

Ved den d i a b e t i s k e Coma er Urinundersøgelsen naturligvis af afgørende Betydning. Men allerede for­

inden denne kunne vi ledes til Diagnosen ved den ejen­

dommelige Frugtlugt, som Patientens Aande har, og som skyldes Tilstedeværelsen af Aceton eller, som andre mene, af Diaceton. Dette Stof skal ogsaa være det af-

* gørende for Fremkomsten af den Coma, der ledsager andre Former af saakaldet Autoinfektion. Exempelvis skal jeg nævne den carcinomatøse Coma, der dog vist hører til de største Sjældenheder.

Jeg føres herved til Omtalen af de egentlige F o r ­ g i f t n i n g e r , som selvfølgelig er noget af.det, vi først og fremmest maa have in mente, naar vi staa overfor en comatøs Patient. Navnlig ligger det nær at tænke paa en narkotisk Forgiftning, en Kulilteforgiftning eller den nu saa moderne Carbolsyreforgiftning. Men des­

uden er der en Forgiftning, man ikke maa glemme at tage med i Beregning, og det er den a k u t e A l k o h o ­ lisme. Saa mærkeligt det lyder, saa kan Diagnosen af Fuldskaben være en af de vanskeligste, man stilles overfor, og navnlig er en meget dyb Rus undertiden ganske umulig at skelne fra andre Arter af Coma. Jeg kunde meddele Dem Exempler paa, at vi have faaet Patienter ind for Apoplexi, der den næste Morgen have siddet skamfulde overende i Sengen med deres Tømmermænd.

Og omvendt vil det sikkert kunne ske, at en eller anden Patient afvises fra Hospitalet som drukken og saa maaske dør i Politiets Detentionslokaler af Apoplexi. For at undgaa den Slags Fejltagelser har man ikke andet Middel end at see Tiden an; efter nogle Timers Forløb vil det klare sig af sig selv, hvad man har for sig. Jeg skal endnu kun bemærke, at Lugten af Spiritus ikke afgiver noget sikkert Kendetegn. For det første er der jo des­

værre en Mængde Mennesker, der altid lugter af Brænde­

vin; paa den anden Side maa De erindre, at en Patient, som pludselig er bleven syg, ofte har faaet f. Ex. en Dosis Hoffmannsdraaber inden Lægen seer ham.

Lad mig endnu kun tilføje, at jeg ikke har nævnt alt, hvad De har at tænke paa, naar De føres til en bevidstløs Patient. Det er saaledes klart, at De aller­

først maa see Dem om efter Tegn til ydre Læsioner, der kunde have medført en Commotio cerebri. Mulig faar De Øje paa en Blødning ud af Øret som Udtryk for en Fractur af Basis cranii, eller ved at søge efter dette Symptom bliver De opmærksom paa et purulent

Øreflod og ledes derved paa Tanken om en Suppura- tion af Mellemøret som Udgangspunkt for Lidelsen. Jeg maa imidlertid her nøjes med Antydninger for ikke at komme for langt ind paa Kirurgiens Omraade.

Vi have hidtil, m. .EL, talt om Tilstande af fuld­

stændig ophævet Bevidsthed. Men mellem ophævet Be­

vidsthed paa den ene Side og fuldstændig frit Sensorium paa den anden Side ligger der allehaande Mellemtrin, Tilstande af mere eller mindre o m t a a g e t Bevidsthed.

De Patienter, vi her faa at gøre med, ligge enten halv­

sovende hen, og vi have da hvad der kaldes Sopor eller Somnolens; eller de ere vaagne trods en betydelig Grad af omtaaget Bevidsthed, og vi tale da om Stupor. Som • Exempel paa den soporøse Tilstand behøver jeg kun at nævne Dem en Typhuspatient i 3d>e Uge eller en Pa­

tient med Meningitis. En mere kronisk Somnolens plejer at udvikle sig ved Hjærneabscesser, ved Tumorer og ved saadanne sjældnere Sygdomme som den kroniske Hydrocephalus hos Voxne og den kroniske Pachy- meningitis interna. Forstyrrelserne af Sensoriet vil ved disse Tilstande som Regel være parret med andre Tegn til forøget Hjærnetryk, navnlig Hovedpine, Brækninger og Uangsom Puls.

Den stuporøse Tilstand kende vi bedst fra de egent­

lige Sindssygdomme, navnlig fra en egen Form af saa- kaldet s t u p o r ø s Mel ankol i , hvor Patienterne ligge passive hen uden alt Initiativ og trods deres vaagne Tilstand fuldstændig upaavirkelige af Indtryk fra Yder­

verdenen. Men en lignende Tilstand kan ogsaa udvikle sig hos Epileptikere. De veed, at der til Epilepsien hører en egen Klasse af transitoriske Sindsforstyrrelser, der enten vikariere for et epileptisk Anfald eller optræde umiddelbart efter et saadant. I første Tilfælde have vi et psychisk-epileptisk Æqvivalent, i sidste Tilfælde en post-epileptisk Psychose. Formen af den transitoriske

Sinclsforstyrrelse kan nu være forskellig, men en af de hyppigste er den e p i l e p t i s k e S t u p o r. Under denne staar Patienten stiv som en Støtte, opfyldt af ængstende Forestillinger, eller han gaar omkring i en fuldstændig aandsfraværende Tilstand og handler ganske automatisk.

Det, der i saadanne Tilfælde er afgørende for Diagnosen, selv om der mangler alle Oplysninger om tidligere Epi­

lepsi, er for det første den Maade, hvorpaa Patienten efter faa Dages Forløb med ét bliver, naturlig igen, lige saa pludseligt, som han ellers vaagner op af sin post­

epileptiske Coma. Men dernæst er det et' karakteristisk Træk, at der efter Anfaldet er fuldstændig Amnesi for det passerede. De veed, at Epileptikere, der lide af petit mal, under den momentane Bevidsthedspause kunne fortsætte det Arbejde, de vare ifærd med, da Anfaldet

$

kom. Paa samme Maade kunne de her omhandlede Patienter trods deres Bevidstløshed udføre selv kom­

plicerede Handlinger. For udenforstaaende ser det ud, som om de vare fuldt bevidste; men naar de komme til sig selv have de i .Virkeligheden ikke mindste Anelse

om, hvad de have foretaget sig.

Ogsaa hos hysteriske Patienter, navnlig efter Krampe­

anfald, kan der indtræde en lignende Stupor og Auto­

matisme. Men ligesom Præget af Angst var karakteristisk for den epileptiske Stupor, saaledes er det Regelen hos hysteriske Patienter, at Bevidsthedsindholdet er af op­

højet og glædelig .Art, saa at Ansigtet udtrykker den højeste Henrykkelse. Vi have da hvad der kaldes Extase.

Stuporøse Tilstande, men af langt mindre udviklet Art, kunne endelig optræde under Forløbet af forskel­

lige organiske Hjærnelidelser. Saaledes see vi under­

tiden Patienter med progressiv Paralyse falde hen i en Tilstand af stirrende Passivitet. Noget lignende fore­

kommer ved voxende Tumorer. Overhovedet udvikler disse Tilstande sig fortrinsvis ved kroniske, men endnu

aktive Processer, der ere i Færd med at vinde Udbred- ning, medens Sløvsindet, som allerede omtalt, mere til­

hører de afløbne Sygdomme.

Jeg har nu béskrevet Dem de Arter af omtaaget Bevidsthed, hvor Forholdet til Yderverdenen i det væsent­

lige er afbrudt. Men der er andre Former, hvor Pa­

tienterne i den omtaagede Tilstand lade deres Bevidstheds­

indhold træde frem i Tale og Handling. Vi tale da om Delirier. Lad mig strax sige Dem, at hæftige Delirier sjældnere er Udtryk for en organisk Hjærnelidelse end for en indirekte Indvirkning paa Hjærnen gennem en Almen­

lidelse. Den Art, De hyppigst vil træffe, er F e b e r - de l i r i e r ne . Disse karakteriseres ved deres brogede, usammenhængende Indhold; det er som om en Række utydelige Billeder droges forbi den Syges Øjne. Hos alle skørhovedede Individer, saaledes som gamle Folk og Alkoholister, optræde disse Delirier selv ved ringe Feber og i det hele ved mindre betydelig Almenlidelse, ligesom Tilfældet er hos Børn. løvrigt maa De erindre, at der er visse febrile Sygdomme, hvor Delirierne have en særlig Betydning, idet de optræde som et nogen­

lunde konstant Symptom og maaske mindre ere Udtryk for Feberen end for den almindelige Infektion. Dette gælder fremfor alt den typhoide Feber. Træffer De en saadan typhoid Patient henliggende med mumlende De­

lirier, kan der naturligvis ske en Forvexling med Me­

ningitis, hvad jeg imidlertid kun nævner uden at gaa nærmere ind paa den differentielle Diagnose mellem de

to Sygdomme.

En Art af Delirier, som det er af den største Vigtighed for Dem at kende, er I n a n i t i o n s d e l i r i e r n e og de a n æ m i s k e Del i ri er. De førstnævnte pleje vi at see hos Patienter i Endestadiet af tærende Sygdomme, de sidste optræde efter stærke Blodtab eller ved mere kro­

niske Blodforandringer. Rimeligvis er Deliriernes Patho-

genese den samme ved begge Arter af Tilstande, og da

•der heller ikke kan erkendes nogen tydelig klinisk For­

skel imellem dem, behandler jeg dem her under ét.

Det karakteristiske for disse Delirier til Forskel fra Feber-

•delirierne er, at de i Almindelighed have et langt mindre forvirret og sammenhængsløst Præg. Patienterne gøre

•et mere samlet og behersket Indtryk, de debitere deres

•delirerende Forestillinger mere med Karakteren af fixe Ideer. I Almindelighed have disse Forestillinger en ængstelig, fjendtlig Karakter eller forme sig til rigtige Forfølgelsesforestillinger. Patienten fabler om fore- staaende Ulykker, frygter Gift i Maden eller klager over formentlige Forurettelser. Paa 6te Afdeling fik vi i Aarets Løb ikke faa Patienter af den Art over fra de medicin­

ske Afdelinger, mest Phthisikere in extremis, der pludselig vare bievne ufredelige paa Stuerne og mugne overfor Sygeplejerskerne, eller som havde forfattet lange, menings­

løse Klager til Kontoret. De kender vist Alle lignende Tilfælde fra private Familier. Det er saaledes ikke sjældent at høre om en eller anden ung brystsyg Patient, der bliver plejet med den største Omhu i sit Hjem, men som paa det sidste er bleven i en ukendelig Grad mis­

troisk, irritabel og fordringsfuld. Dette tilsyneladende saa ukærlige og uskaansomme, der kommer til at præge Patientens sidste Levedage, vedbliver ofte at staa for Omgivelserne som endnu sørgeligere og pinligere end selve Tabet af den Afdøde.

Forbigaaende Delirier havde vi paa 6te Afdeling jævnlig Lejlighed til at se hos B a r s e l p a t i e n t e r , der bragtes til os under Diagnosen Mania puerperalis, men som efter faa Dages Forløb vare fuldstændig normale i psychisk Hen­

seende. Allerede af denne Grund falder det mindre naturligt at henføre dem til de egentlige Sindssygdommes Kategori, og desuden plejer der ved cle* virkelige puerperalePsychoser at være en tydelig Forstemning, enten i Form af Angst

og'Depression eller som en Exaltation, stigende til vold­

som Mani. I de her omhandlede Tilfælde drejer det sig derimod om en rent forbigaaende Tilstand af delirerende Forvirring. Nogle af vore Patienter vare inficerede, og hos dem maa Delirierne maaske opfattes som afhængige af den febrile Infektionssygdom; men i andre Tilfælde drejede det sig sikkert om anæmiske Delirier, betingede af stærkere Blodtab. Det er her, at der til Delirierne kan slutte sig de skønneste Hallucinationer, saa at Patienten ser Himlene aabne og hører Himmeriges Klokker ringe. Folkevisen om Dronning Dagmars Død har bragt ned til vore Dage en meget god og smuk Beskrivelse af en saadan puerperal Tilstand.

Diagnosen af det alcoholiske Delirium, De l i r i u m t r e ­ me ns , er i Almindelighed ikke vanskelig. Navnlig er jo den stærke Tremor karakteristisk og ligeledes de massevise Hallucinationer! Skulde jeg iøvrigt sige, hvad der staar for mig som det typiske Habitus for Deliristen, vilde jeg fremhæve dels den godmodige Gemytlighed, hvor­

med han kommer En imøde og tager sig til den Hat, han ikke har paa, dels den ivrige og utrættelige Maacle, hvorpaa han er optaget af sine imaginære Beskæftigelser.

Imidlertid er der ogsaa en anden Type, som De maa mærke Dem, nemlig den, der faar sit Præg af Hallucina­

tionernes særlig skrækindjagende Indhold. Jeg skal exempelvis nævne Dem en af vore Stamgæster, hvis Delirier vare af en ganske konstant Art, idet han altid mente, at Cellen løb fuld af Vand, dér steg højere og højere, saa at han tilsidst stod og skreg i Dødsangst.

I saadanne Tilfælde faar Billedet en vis Lighed med det epileptiske Delirium, og man kommer til at tænke paa, om det ikke kunde dreje sig om en Slags Vikaria­

tion for den saakaldte Ecclampsia alcoholica, der. ofte hører med til et Anfald af Delirium tremens.

En Ting, De ikke maa glemme, naar De seer deli- rerende Patienter, er at visse F o r g i f t n i n g e r give let Anledning til Delirier. Jeg erindrer saaledes et Par Smaadrenge, der havde drukket. Atropindraaber, og hos hvem Forgiftningssymptomerne i det hele ikke vare meget betydelige, men som delirerede paa den pudsigste Maade, idet de løb om paa Gulvet sammen og saa en Masse Dyr og Genstande, der snart morede, snart æng­

stede dem. Mere protraherede delirereride Tilstande have vi set ved Jodoformforgiftning og ved længere Tids Brug af Salicylsyre.

Som allerede antydet maa vi atter paa dette Sted nævne Ep i l e p s i e n ; thi den epileptiske Psychose an­

tager jævnlig Formen af Delirier. Enten have de de- lirerende Forestillinger en mere ubestemt Karakter, og vi tale da om epileptisk og post-epileptisk Forvirring, eller Deliriet antager et aktivt Præg, og vi have da den epileptiske Mani, der udmærker sig ved en ganske særlig.

Voldsomhed. Patienten tror, han skal brændes, eller ser Mordere trænge ind paa sig fra alle Sider, saa at han ikke sjældent i blind Angst begaar de skrækkeligste Forbrydelser.

Til Slutning maa jeg endnu blot nævne Dem Be­

grebet De l i r i u m a c u t u m , hvormed vi betegne en egen akut forløbende Sindssygdom, der nok kan forvexles med flere af de i det foregaaende omtalte Tilstande.

Den nærmere Beskrivelse af denne Sygdomsform tilhører imidlertid de psychiatriske Haandbøger.

2den Forelæsning,

(Fortsættelse af de generelle Symptomer.. Hovedpine, Svimmelhed, Brækninger, Krampe. — Taleforstyrrelserne.)

M. H.

Jeg fremstillede sidste Gang for Dem de forskellige sygelige Bevidsthedstilstande, og idet jeg idag gaar over til en ganske kort Omtale af de andre generelle Hjærne- symptomer skal jeg begynde med et af de hyppigste, De faar med at gøre, nemlig Ho v e d p i n e . Men der­

som jeg skulde beskrive Dem alle Arter af Hovedpine, saa vilde jeg godt dertil kunne bruge Resten af vore 6 Timer. Jeg vil derfor indskrænke mig til at sige Dem, at dette Symptom kun i de sjældneste Tilfælde er Udtryk for en lokal Lidelse. Jeg har hørt en af de mest beskæftigede Londoner Neurologer sige i en af sine Fore­

læsninger, at for hvert Tilfælde af Hovedpine, der be­

ror paa en organisk Hjærnelidelse, træffer man 50, der skyldes andre Aarsager. Spørgsmaalet er da, om del­

er noget, hvorpaa man kan kende Hovedpinen i de Til­

fælde, hvor der virkelig foreligger en Lidelse af Hjærnen eller dens Hinder. I saa Henseende skal jeg først nævne Smertens diffuse Karakter i Modsætning til den stærkt begrænsede Hovedpine, der mere tyder paa en funktionel Oprindelse, saaledes som De kender det fra den hyste­

riske „Clavus“. Endvidere plejer Smerten at være baade

særlig intens og særlig kontinuerende; endelig har man anset det for karakteristisk, at den ogsaa holder Pa­

tienten vaagen om Natten, medens de forskellige paa funktionelle Forstyrrelser beroende Hoyedpiner ofte kan

„soves bort". Jeg maa imidlertid advare Dem imod at stole for sikkert paa den Art Kendetegn. Vished for Lidelsens organiske Natur faar De først, naar De kan paavise andre Symptomer paa en Hjærnelidelse. I første Række kommer her Paavisningen af en Neuritis optica, og jeg maa indprænte Dem den Regel, aldrig at lade en Patient gaa med langvarig Hovedpine uden at fore­

tage eller lade foretage den ophtalmoskopiske Under­

søgelse.

Foruden den egentlige Hovedpine forekommer der andre Former af abnorme Sensationer i Hovedet. Disse ere næsten altid af funktionel Natur. Saaledes er

„Trykken" i Hovedet et meget almindeligt Symptom ved nervøs-hysteriske Tilstande, og naar en Patient fortæller Dem, at der er noget, der snurrer rundt indenfor Kra­

niet, eller at det er som om der blev pustet en kold Luftstrøm gennem Hovedet paa h a m, kan De være temmelig sikker paa at have en Hypokondrist for Dem.

S v i mme l h e d er et Symptom, der væsentlig ka­

rakteriseres ved en Følelse af Ligevægtsforstyrrelse. Lige­

vægten reguleres jo ved Hjælp af visse centripetale Ind­

tryk, der give os Underretning om Legemets Forhold til Omverdenen. Naar der sker en Afbrydelse eller For­

styrrelse af disse Indtryk, indtræder der Svimmelhed, og dette Symptom er i Virkeligheden langt oftere Re­

sultatet af disse perifere Forstyrrelser end af en central Sygdom. Saaledes kender De maaske aller bedst den Svimmelhed, der ledsager Øjenmuskellamhederne. Denne beror paa, at den forøgedeInnervation, der skal til forat sætte den paretiske Muskel i Bevægelse, fremkalder en til­

syneladende Forskydning af Synsfeltet. Et andet Organ, der

staar i bestemt Sammenhæng med vor Ligevægtsfølelse, er de semicirkulære Kanaler. Naar derfor vore ube­

vidste Indtryk fra disse forstyrres eller ophæves ved en labyrinthær Lidelse, vil denne være ledsaget ikke blot af Døvhed og Øresusen, men ogsaa af Svimmelhed.

Det Ligevægtscentrum, til hvilket de forskellige regu­

lerende Indtryk fra Periferien ledes, ligger rimeligvis i Cerebellum. Dette Organ har ogsaa en ligefrem ana­

tomisk paaviselig Forbindelse med de semicirkulære Kanaler, nemlig gennem visse af Acusticustraadene. Men desuden er der Grund til at antage — en Antagelse, der, saa vidt jeg veed, først er fremsat herhjemme af Professor G. Lange — at Cerebellum staar i et særligt.

Forhold til Kropmuskulaturen. Nu er det disse Muskler, der bidrage væsentligst til at balancere Legemet, og Følelsen af den Innervation, de i ethvert givet Øjeblik tiltrænge, er en af Regulatorerne for Ligevægten. Der­

som altsaa Centret for denne Muskulatur skal søges i den lille Hjærne, saa er dette en Grund mere til at be­

tragte dette Organ som staaende i et særligt Forhold til Ligevægtsfølelsen og dens Forstyrrelser. Hvorom al­

ting er lærer Erfaringen, at Lidelser af Cerebellum, navnlig dens mellemste Lap, vermis, paafaldende hyppigt ere ledsagede af Svimmelhed. Og denne cerebellare Svimmelhed har sin ejendommelige Karakter. Den træder nemlig ikke frem i liggende Stilling, men viser sig væ­

sentlig ved Patientens Gang, idet den bliver ustøt, som en drukken Mands, ledsaget af store Zigzagbevægelser.

Det drejer sig altsaa om en Tumlen af hele Kroppen, og denne saakaldte cerebellare Ataxi er derfor ikke let at forvexle med den sædvanlige tabiske, hvor det væ­

sentlige er de stampende og kastende Bevægelser med Benene. En ganske egen Art af Svimmel, forbunden med Tvangsleje og Tvangsbevægelser, især roterende

Bevægelser, Baglændsgang og Sidelændsgang, er navnlig funden ved Lidelser af Crura cerebelli ad pontem.

For Fuldstændighedens Skyld maa jeg endnu nævne Dem en Form af Svimmelhed, der undertiden kan be­

rede diagnostiske Vanskeligheder, nemlig den e p i l e p ­ tiske. Som Regel efterfølges denne dog af en kort Be­

vidstløshed, ligesom der ogsaa mellem Svimmelheds- anfaldene plejer at optræde regulære epileptiske Kramper. .

Endvidere maa De ikke glemme, at Folk med gastriske Forstyrrelser jævnlig lide af en „Vert i go e s t o m a c h o l æ s o “, samt at en let Svimmelhedsfølelse plejer at led­

sage a n æ m i s k e Tilstande. Endelig faa vi undertiden at gøre med en saakaldet e s s e n t i e l Ver t i go, til hvilken vi ingen bestemt Aarsag kunne finde.

Organiske Hjærnelidelser ere ikke sjældent ledsagede af B r æ k n i n g e r , der da sandsynligvis maa føres til- - bage til en Paavirkning af Vagus-Centret i Medulla oblongata. Dog har Brækningerne som Regel ikke Be­

tydningen af et fokalt Symptom, men optræder ved de fleste irritative Hjærnelidelser, navnlig naar de give Anledning til forøget intrakranielt Tryk. Det, der er karakteristisk for de cerebrale Brækninger, er at vi ikke kunne paavise gastriske Forstyrrelser som Aarsag til dem; desuden optræde de ofte uden den sædvanlige Kvalmefornemmelse, saa at de ikke ere saa ubehagelige for Patienten som ellers. Lad mig blot minde Dem om, at der ogsaa hos hysteriske Patienter kan optræde ganske lignende umotiverede Brækninger, der undertiden gentage sig med ustanselig Hyppighed og ikke tillader

Ventriklen at faa den mindste Føde tilført.

Naar der ved Hjærnelidelser optræder Co n v u l - s i o n e r have disse som Regel ogsaa Betydningen af et diffust Symptom. Ganske vist skulle vi i en følgende Fore­

læsning se, at der ved begrænset Paavirkning af O verfladen kan fremkaldes tilsvarende begrænsede Kramper, der alt-

saa ere at opfatte som fokale Symptomer. Men i Alminde­

lighed drejer det sig om en diffus cortical Læsion, saaledes som Tilfældet er ved Meningitis og ved den progressive- Paralyse; her udløses Convulsionerne ved en almindelig- Irritation af Storhjærnens Overflade, og de ere derfor ogsaa universelle. Universelle Kramper kunne ogsaa optræde ved Tilstande af forøget Hjærnetryk, saaledes ved Tumorer, ligegyldigt hvor i Hjærnen de sidde. Men rnaaske drejer det sig ogsaa her om en indirekte Paa- virkning af Hjærneoverfladen. De vil forstaa, at saa- danne universelle Convulsioner kun faa deres diagnostiske Betydning ved de øvrige ledsagende Symptomer paa en organisk Hjærnelidelse. Hvor der slet ikke er saadanne tilstede, maa vi opfatte Patienten som lidende af en genuin, idiopaihisk Epilepsi. Foruden denne have vi at erindre den uræmiske Ecclampsi og Ecclampsia gravi- darum samt den hos Drankere saa hyppigt optrædende Ecclampsia alcoholica.

Jeg skal nu, m. H., gaa over til at omtale en Art af Forstyrrelser, der danne en Overgang fra de generelle til de fokale Symptomer, nemlig T a l e f o r s t y r r e l s e r n e . Paa den ene Side er Taleevnen jo nær knyttet til de psychiske Processer, paa den anden Side er den som bekendt afhængig af ganske bestemte Hjærnedele.

En Patients Tale kan for det første være forstyrret i Henseende til sit I ndhol d. Man taler da om d y s - 1 o gi ske Taleforstyrrelser, om D y s p h r a s i e r og P a r a - p h r a s i e r , hvad der imidlertid ikke vil sige andet end forvirret og forstyrret Tale, lige saa lidt som Udtrykket L o g o r r h o e betyder andet eller mere end Ordet „Mund- diarrhoe". I det hele tilhøre disse Navne det rent psychiske Gebet og har mindre Betydning ved de egent­

lige Nervesygdomme. Af langt større Vigtighed for os er de Forstyrrelser, der have Hensyn til T a l e e v n e n r og navnlig møde vi her Begrebet A p h a s i , som vi ere-

nødte til at beskæftige os mere indgaaende med, da det netop tilhører den almindelige Diagnostik af Hjærne- sygdommene. Aphasien er nemlig ikke Udtryk for nogen enkelt bestemt Sygdom, men kan tindes ved Lidelser af ganske forskellig Natur og tildels ogsaa med forskellig Lokalisation.

For at forstaa Aphasien og dens forskellige Former maa vi kaste et Blik paa Talens Mekanisme og sammen­

ligne den med, hvad der foregaar ved de vilkaarlige Bevægelser overhovedet. Bedst gaa vi ud fra den aller simpleste Form af Tale, den nemlig, der bestaar i at eftersige foresagte Ord. Vi kan da her adskille en sen­

sorisk og en motorisk Side af Sagen. Det sensoriske Ind­

tryk ledes til Centralorganet og omsættes her i motorisk Impuls. Hvad enten vi sige til en Mand: „Ræk mig Haanden“, eller vi sige: „Sig Stol, sig Bord", saa er det den samme Reflexbue, vi faa at gøre med, blot at den vilkaarlige Bevægelse, han udfører som Svar paa Opfordringen, i første

Tilfælde er en Bevægelse af Lemmerne, i andet Tilfælde en Talebevæ- gelse. Grafisk lader For­

holdet sig fremstille paa hosstaaende Maade. Fra Peri­

ferien ledes de akustiske Indtryk til et første Centrum A, et C e n t r u m for L y d f o r e s t i l l i n g e r n e . Men skal det her dannede subjektive Ordbillede omsættes i Be­

vægelse, d. v. s. skal Ordet siges efter, maa Impulsen udgaa fra et andet Centrum, der ligger paa den mo­

toriske Side, forbunden med det første ved en Associa­

tionsbane. Dette andet Centrum (T) er C e n t r e t for Da n n e l s e n af B e v æ g e l s e s f o r e s t i l l i n g e r n e , altsaa de Forestillinger om bestemte Talebevægelser, der gaa forud for deres Udførelse. Fra dette Centrum udgaar

saa de motoriske Talebaner (t) til det Sted, hvor selve det muskuløse. Apparat sættes i Virksomhed.

Det er imidlertid klart, at den her fremstillede Reflex- hue kun er tilstrækkelig til den rent tankeløse Efter- sigen af hørte Ord. Skal Ordene forstaas, maa A for­

bindes med et Begrebernes Centrum, B. Det er lige­

ledes klart, at i Reglen sættes Talemekanismen i Virk­

somhed fra denne Begrebernes Verden, idet vi udtale

ikke om Ordet, men om den Bevægelse, der skal til for- at artikulere Ordet. Naar vi blot tænke et Ord uden at sige det, er Centret A traadt i Virksomhed; vi have da Billedet af Ordet staaende tydeligt for os, men det behøver ikke at komme til nogensornhelst motorisk Akt. Først naar vi udtale Ordet, er Impulsen for­

plantet til T.

De forskellige Former af Aphasi fremkomme nu ved, at de her fremstillede Baner afbrydes paa forskel­

lige Steder, og navnlig er der to Hovedformer, svarende til Talens sensoriske og motoriske Side. Paa den sen­

soriske Side beror Aphasien paa, at Forbindelsen mellem Begrebet og den dertil hørende Lydforestilling er gaaet tabt. Denne Afbrydelse kende vi fra os selv, idet vi for et Øjeblik kunne miste Evnen til at danne det sub­

jektive Ordbillede, d. v. s. vi kunne glemme et Navn.

Dette er den physiologiske A m n esia v e rb a lis , og den dertil svarende Form af Aphasi kaldes den a m n e stisk e .

vore Tanker. Men ogsaa ved denne almindelige, frie Tale bruge vi begge de to Centrer, baade det sensoriske, hvor vi tænke os, at Ordenes Erindrings-

«, billeder gemmes, og det

Fig. 2. motoriske, der ogsaa er

Sædet for en Erindring,

Den prøves paa den Maade, at man lader Patienten nævne forelagte Genstande. De fleste vil han uden Vanskelighed kunne fremkalde Navnet paa, thi det er som Regel kun et vist Antal Gloser, der gaa tabt; men overfor andre vil han stoppe op og forgæves anstrænge sig for at „komme paa“, hvad de hedde. Saasnart imidlertid Navnet nævnes, vil Patienten kunne sige det efter; thi derved er det subjektive Ordbillede kaldt frem ad akustisk Vej, og den motoriske Side af Talemekanismen forudsætte vi fore­

løbig intakt.

Vi tale altsaa om amnestisk Aphasi, naar For­

bindelsen mellem Ord og Begreb er ophævet paa den Maade, at det i Bevidstheden tilstedeværende Begreb ikke kan finde sit Ord. Omvendt er Ord d ø v h e d den Tilstand, hvor det hørte Ord ikke kalder det dertil hørende Begreb frem i Bevidstheden. Det er den Tilstand, hvor Patienterne høre, men ikke forstaa. Deres Modersmaal lyder for dem, som om de hørte det første Gang; de misforstaa de til dem rettede Opfordringer, give En Haanden i Stedet for at række Tungen ud eller om­

vendt. Naar Orddøvheden er komplet, unddrager den sig' videre Prøvelse; men ved mindre Grader lader den sig demonstrere paa den Maade, at man lader Patienten u d p e g e forelagte Genstande. Vi spørge ham: hvor er Kniven, hvor er Bogen? idet vi ville see, om han strax fatter disse Navnes Betydning, om de strax kalde det tilhørende Begreb frem i Bevidstheden. 1 modsat Fald vil han nemlig ikke vide, hvad det er for en Genstand, der er nævnt; han vil maaske ganske mekanisk gen­

tage: Bogen? Kniven?, men han er ganske i Vildrede med, hvor han skal pege. Evnen til at tale er hos disse Patienter væsentlig uskadt; men da de ere orddøve for deres egen saa vel som for andres Tale, tage de ofte fejl af Ordene, og denne mangelfulde Kontrol kan naa

i pi ji

!•- r

i !

i[

| . S

11

i ir

‘ i.

V I

i. i i

i •;

■i t‘

: SH

' I

*

, B

den Grad, at Talen bliver ganske uforstaaelig, uden at dog Patienten selv har nogen tydelig Bevidsthed derom.

Ved den m o t o r i s k e A p h a s i skeer Afdrydelsen ved 7’. ' Patienten kan forstaa, hvad der siges til ham, men han kan ikke tale. Og han veed ogsaa godt Navnene, men han kan ikke sige dem. At der ingen Orddøvhed er kan De let overbevise Dem om paa den -Maade, jeg før sagde Dem. Men De kan ogsaa paavise, at de sub­

jektive Ordbilleder virkelig ere tilstede hos Patienten, saa at det kun er Evnen til at u d t a l e Ordene, der er gaaet tabt. Saaledes vil Patienten f. Ex. undertiden være i Stand til at skrive Ordet eller i alt Fald til at angive, hvormange Stavelser og Bogstaver det bestaar af. Derimod hjælper det ham naturligvis ikke, at Navnet nævnes. Prøven paa den motoriske Aphasi bestaar derfor netop i at man lader Patienten eftersige fore­

sagte Ord. Det er nu meget sjældent, at han aldeles ikke kan udføre vilkaarlige Talebevægelser, med andre Ord at han er komplet aphatisk. Selv ved de højeste Grader af Aphasi plejer der dog at staa et enkelt Ord eller en enkelt Stavelse til Patienternes Baadighed, og i Regelen have de endog et temmelig stort Ordforraad.

Men overfor visse Ord vise de sig aphatiské, idet de enten bruge dem fejlagtigt, siger Bord i Stedet for Stol o. deslg., eller frembringe ganske meningsløse Combinationer af Stavelser. Det er dette, der plejer at betegnes som a t a k t i s k Aphasi . Men dette er ikke noget heldigt Navn, idet den samme Griben fejl af Ord kan skyldes ganske den modsatte Defekt, nemlig Orddøvheden, saa at den ikke beviser nogen Lidelse af det motoriske Ap­

parat. Der er imidlertid den Forskel, at den orddøve i god Tro holder lange, ganske uforstaaelige Taler, medens Patienten med motorisk Aphasi strax er paa det rene med sin Fejltagelse. Viser De ham en Kniv og spørger ham, hvad det er, vil han maaske sige f. Ex.

„Ki, Kli“ ; men han vil strax rette sig selv med et „nej, nej“. Spørger De ham saa: er det en Kniv? vil han øjeblikkelig sige: „ja, j a“ ; men naar han derefter op­

fordres til selv at sige det, vil han atter begynde at hakke paa forkerte Lyd og Stavelser.

Vore Forestillinger ere nu ikke blot associerede med visse akustiske, men ogsaa med visse optiske Billeder.

Ved Afbrydelser i denne Association indtræder Forstyr­

relse i Evnen til at læse og skrive (Alexi o g Ag r a p h i ) . Disse Funktionsforstyrrelser ere analoge med de egent­

lige Aphasier og optræde ofte sammen med disse. Sagen er, at ved Skrivning bruges ganske vist andre Arter af symbolske Udtryk end ved Talen; men det er dog for en stor Del den samme corticale Mekanisme, der træder i Virksomhed. Grafisk maa Forholdet fremstilles saaledes som De seer det paa hosstaaende Schema. De optiske

■0*

4 ?

' \

Indtryk (o) optages i et Centrum for Erindringen om de optiske Billeder (O), og- dette staar i Forbindelse med et andet Centrum for Bevægelseshukommelsen, her for Erindringen om Skrivebevægelserne ('S), fra hvilket Centrum saa den motoriske Innervation udgaar til Haandens Muskler (s). Tabet af Synshukommelsen frem­

bringer nu O r d b l i n d h e d , den Tilstand, hvor Patien-

?j

i

*V* > V. • ' j

terne se Skrifttegnene, men ikke forstaa dem. De have mistet- Erindringen om deres symbolske Betydning og befinde sig derfor overfor en trykt eller skrevet Side ganske som den, der ikke har lært at læse, eller som vi overfor .Sanskrit. Men selv om Evnen til at benytte de ad Synets Vej modtagne Indtryk er gaaet tabt, er der dog Mulighed for, at den ordblinde kan sætte Centret O i Virksomhed. De erhvervede optiske Ordbilleder ere nemlig nøje forbundne med de akustiske (O A). Dette kan De konstatere, hvis De vil være opmærksom paa, hvad der foregaar hos Dem selv. Skal De f. Ex. skrive Ordet „Hat“, saa kommer først Lydforestillingen „Hat“

frem hos Dem, og denne fremkalder Billedet af det skrevne Ord „Hat“ i Deres Bevidsthed. Paa Grund af denne Forbindelse vil den ordblinde Patient baade kunne ud­

trykke sine egne Tanker skriftlig (B A O S s) og skrive efter Diktat ( a A O S s ) ; men han vil ikke kunne læse, hvad han selv har skrevet. Er det det andet Centrum (S), der er afficeret, har Patienten mistet Erindringen om Skrivebevægelserne, og vi have da den m o t o r i s k e - Ag r a p h i . Patienten kan læse højt ( o O Å T t ) , han kan udpege løse Bogstaver og sammensætte dem til for­

langte Ord, men han kan ikke skrive dem. Eller han skriver i alt Fald forkerte Ord og Tal, gentager maaske bestandig de samme faa Bogstaver eller Stavelser i Analogi med, hvad der finder Sted ved den motoriske

T aleforstyrrelse.

Jeg har nu fremstillet for Dem de forskellige Former af Aphasi og beslægtede Funktionsforstyrrelser. Men De maa ikke vente altid at finde dem saa rene og let erkendelige, Som De maaske her har faaet Indtrykket af. For det første er der som Regel samtidig en vis Grad af Demens, der besværer Undersøgelsen. Dernæst fore­

finder man i Almindelighed en Kombination af forskellige Former, selv om en enkelt af dem plejer at være mest