Hvad er behovet for primær diagnostik i almen praksis og på sygehuse? Kræftdiagnostik

Kræftdiagnostik

Hvad er behovet for primær diagnostik i almen praksis og på sygehuse?

Peter Vedsted

Professor

Center for Forskning i Kræftdiagnostik i Praksis – CaP Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus University p.vedsted@alm.au.dk - www.cap.au.dk

6. marts - DMCG/KB 2014

Hvorfor er fokus på kræftdiagnostik vigtig?

 Patienter prioriterer tidlig og hurtig diagnostik meget højt

 Danmark har lavere overlevelse sammenlignet med andre lande

 Diagnosticeret/behandlet i et senere kræftstadie

 Der er forskel i overlevelse mellem grupper i Danmark

 Tid til diagnose HAR betydning for prognosen for kræft

 Ikke emnet for mit indlæg i dag

To indsatser …”tidligere” og ”hurtigere”

1. Tidligere diagnose – et tidligere stadie fører til:

 Bedre prognose

 Mindre sygelighed

 Mere kosteffektiv behandling

2. Hurtigere diagnose og behandling fører til:

 Minimerer stadie-progression

 Højere tilfredshed med og tillid til sundhedsvæsenet

35.000 diagnoser

Henvises til udredning Henvises til

udredning

Lægeundersøges Lægeundersøges

”Symptomhav”

”Symptomhav”

Den diagnostiske tragt

50% (ca. ½-1/dag) af

konsultationer med mistanke henvises

>15% af voksne har i løbet af et år

alarmsymptom

- 12% (3-4/dag) af konsultationer indeholder tegn og symptomer på kræft

Ca. 5% (1/måned) har kræft

Og alle de andre symptomer

- Efter 6% (1-2/dag) af

konsultationer mistænker lægen alvorlig sygdom, herunder kræft

Det starter i almen praksis!

 52 mio. kontakter til sundhedsvæsenet årligt

 42 mio. (83%) i almen praksis

 90% af alle kræftpatienter præsenterer symptomer

 5-8% diagnosticeres ved screening (maks.)

 85-90% starter forløbet i almen praksis

Ex: Symptomer blandt 1900 cancerpatienter

Nielsen, Hansen, Vedsted. Ugeskr Læger. 2010;172:2827-31

Tre grupper af symptomer!

Nielsen, Hansen, Vedsted. Ugeskr Læger. 2010;172:2827-31

Symptomgruppe Andel (%)

Alarmsymptom 50

Alvorligt, uspecifikt 25

Ukarakteristisk 25

Behov for tre diagnostiske strategier

 Alarmsymptom

 Kræftpakker for specifikke symptomer på cancer

 Alvorlige, uspecifikke symptomer

 ‘Jeg tror denne patient er syg og det kan være cancer’

 Diagnostisk center – hurtig, multidisciplinær tilgang

 Ukarakteristiske, vage symptomer

 ‘Jeg tror denne patient er rask, men alligevel…’

 Hurtig og direkte adgang til undersøgelser

Kræftpakker og alarmsymptomer

Det burde da være enkelt?

Kræft viser sig med alarmsymptomer

(“red flags”)…

Hvilken andel med alarmsymptom har kræft?

Eks.: tyktarmskræft

Jones R et al. BMJ 2007;334;1040

Lægen skal henvise 20 mænd uden cancer for at finde 1 med cancer –

OG de havde alle alarmsymptomer!

- Meechan D et al. BrJGP 2012 DOI: 10.3399/bjgp12X654551.

- Elliss-Brookes et al. BrJCan 2012, 1220–1226.

Henvisning til kræftpakker i England

 Af alle kræftpatienter i England:

 43% blev diagnosticeret i Kræftpakke (2WWR) og

 11% af alle henviste i Kræftpakke fik en kræftdiagnose

 57% diagnosticeres således af andre ruter end pakke

 Fx 24% som akutte præsentationer med markant dårlig prognose!

Så nu ved vi at…

 Kræftpakker kan initieres hos ca. 40% af kræftpatienter

 I gennemsnit har 10% kræft

 For hvert kræfttilfælde i Danmark skal der startes = 4 pakker

 MEN SÅ MANGLER VI STADIG AT STILLE DIAGNOSEN HOS DE 60%!

Hvordan ser det ud i dag?

 I 2013 blev der gennemført 99.500 pakkeforløb (forventet 140.000)

 I disse forløb var der 30.200 kræfttilfælde

 Hit-rate = 30%

 HUSK:

 alarmsymptom = 5-8% risiko for kræft

 11% i England

 En logistisk succes - JA

 En potentiel diagnostisk katastrofe for dem som ikke passer i pakker (”Pakkemodning”)!

Tid til diagnose i virkeligheden

Pakke?

Median dage til diagnose (25-75%)

10 % som ventede længst

Alle kræftpatienter

Ja Nej

22 (11-45) 42 (20-91)

>98 dage

>250 dage

Nationale data fra 2010. Jensen, Tørring, Vedsted. Under udarbejdelse.

De 25%, der venter længst:

1½ måned eller 3 måneder?

10% venter 3 måneder eller

¾ år på deres diagnose

Ex: Udredning af tyktarmskræft

 Screening:

 iFOBT for en risiko på 0,03-0,15% for kræft

 I lægens konsultation:

 50% med alarmsymptom: 5-8% risiko for kræft (x 100)

 50% med uspecifikt symptom: kan være mindst 9 kræfttyper

 Har jeg adgang til iFOBT, ultralyd, skopier?

 Eller skal jeg bare prøve ”pakkerne” af?

 Har vi fokus nok på rationel udredning i almen praksis?

Vi kan nu spørge…

 Hvis det ikke er alarmsymptomer:

 Hænger vi patienterne til modning indtil de er pakkemodne?

 Eller tilbyder vi:

 Nej/Ja – klinikker hvor almen praksis er ansvarlig (?% kræft)

 Diagnostisk center for alvorlige uspecifikke symptomer (12-20%

med kræft)

Brug af diagnostiske test

 Ca. 10.000 kræftpatienter i Region Syd og Midt i 2007/08

 Brug af prøver MENS patienten var under udredning i almen praksis:

 27% foretaget biopsi og cytologi

 18% foretaget endoskopisk undersøgelse

 47% henvist til billeddiagnostisk undersøgelse

 Har vi en rationel tilgang til brug af test (duplikation og spild)?

CaP - kohorterne

Direkte henvisning til CT-scanning

 Kræftpakke for lungekræft:

 FØR: Praktiserende læge henviser til lungemedicin, der henviser til CT-scanning, der får svaret og vurderer det.

 EFTER: den praktiserende læge sender direkte til CT-scanning.

 For hver 100 henviste, lungemedicinsk afdeling sparede 22 speciallæge-timer

 Ingen forskel i brug af CT-scanninger

 Større tilfredshed blandt sundhedspersonale og patienter (”p-billet”)

Guldbrandt LM, et al. Danish Medical Journal 2014

Så udfordringerne er…

 Jeg har gennemgået situationen i dag med ca. 35.000 kræfttilfælde

 Fremtiden er ca. 48.000 kræfttilfælde

 Og jeg har ikke omtalt:

 Recidiv-diagnostik – hvordan er det egentlig organiseret?

 Opfølgning for dem der lever med kræft?

 Hvad hvis befolkningens awareness øges?

Opsummering

 Almen praksis er central for kræftudredning – her rejses mistanken

 VILKÅR: 50% – 25% – 25%

 3-benet udredningsstrategi: Kræftpakke – Diagnostisk center – hurtig og direkte adgang

 5-10% af alarmsymptomer er kræft – pakker bør øges fra nu 90.000 til 140.000 og i 2025 til 180.000

 At løfte udfordringen kræver meget mere viden om

 Rationel udredning og ”Nej/Ja-klinik”

 Diagnostisk center

Center for Research in Cancer

Diagnosis in Primary Care – CaP