HVAD MED KROPPEN?
-Et bachelorprojekt om fødselsforberedelse
UDARBEJDET AF:
KIRSTINE POULSGAARD, KRISTIN ESKELUND OG SIGNE HOLM-ANDERSEN
VEJLEDER: KARIN JANGAARD
JORDEMODERUDDANNELSEN - UNIVERSITY COLLEGE NORDJYLLAND – HOLD J14S – MODUL 14 AFLEVERINGSDATO: 21.12.17
Resumé
Titel: Hvad med kroppen? Et bachelorprojekt om fødselsforberedelse.
Beskrivelse af problemfelt: Baseret på oplevelser fra fødestuen med kvinder i afmagt over vearbejdet, opstår et spørgsmål om, hvordan vi som jordemødre undervejs i graviditeten kan klæde kvinderne bedre på til fødslen. Fra denne afmagtsproblematik udspringer en undren over, hvorvidt den offentlige fødselsforberedelses overvejende teoretiske viden giver kvin- derne tilstrækkelige ressourcer til at klare fødslen. At fødselsforberedelsen ikke inddrager kroppen, har vi oplevet som et paradoks, idet fødslen er en kropslig proces.
Problemformulering: Hvordan kan kropslig fødselsforberedelse påvirke den førstegangsfø- dendes ressourcer under fødslen, og hvilke implikationer har dette for jordemoderens profes- sionelle rolle på fødestuen?
Teori og metode: Projektet tager afsæt i en humanvidenskabelig problemstilling og anlægger en hermeneutisk tilgang. Der er indsamlet empiri via 4 kvalitative, semi-strukturerede inter- views. Empirien er analyseret med inddragelse af sundhedspædagogisk teori om handlekom- petence, Grantly Dick-Reads fear-tension-pain-cirkel samt Jacob Birklers udlægning af begre- berne autonomi og paternalisme.
Resultat af analysen: Deltagelse i kropslig fødselsforberedelse giver kvinderne redskaber og handlekompetence til brug under fødslen. Kvindernes kropsbevidsthed og grundindstilling til fødslen påvirker udbyttet af den kropslige fødselsforberedelse. Den øgede handlekompetence mindsker behovet for en styrende jordemoder, grundet kvindernes autonomi.
Diskussion: På baggrund af analysens fund diskuteres muligheder og begrænsninger ved kropslig fødselsforberedelse. Dette leder til en overvejelse om et udviklingspotentiale af fød- selsforberedelse i offentligt regi.
Konklusion: Kvindernes handlekompetence øges gennem kropslig fødselsforberedelse hvilket anses som en ressource, der kan mindske risikoen for afmagt undervejs i fødslen. Jordemode- rens rolle påvirkes af kvindens øgede handlekompetence, hvilket nedsætter behovet for pa- ternalisme. Inddragelsen af kropslige aspekter ses at styrke fødselsforberedelsens sundheds- fremmende effekt.
Abstract
Title: And the body? A project about antenatal education
Background: Based on experiences with women in a state of powerlessness due to the process of labour, a question arises regarding how midwives during pregnancy can prepare women better for labour. This problem of powerlessness makes us wonder if the antenatal education under public management with its purely theoretical focus, provides the women with suffi- cient resources to handle birth. The fact that the antenatal education does not contain bodily aspects, when giving birth more than anything is a process involving the body, is seen as a contradiction.
Research question: How can antenatal education involving the body affect the resources of the primipara during birth, and which implications does this hold for the professional role of the midwife?
Theory and method: This project was written from a human scientific point of view and has a hermeneutic approach. Data was gathered through 4 qualitative semi-structured interviews.
The data has been analysed using a theory from health education about “capability to act”, Grantly Dick-Read’s fear-tension-pain circle and Jacob Birklers interpretation of the terms au- tonomy and paternalism.
Analysis: Participation in antenatal education involving the body provides the women with tools and “capability to act” for use during labour. Their body awareness and basic approach to birth affect the benefits of the antenatal education. The increased “capability to act” re- duces the need for a controlling midwife, due to the autonomy of the women.
Discussion: Based on the findings, possibilities and limitations of the inclusion of the body in antenatal education are discussed. This leads to reflections about the potentials for further development of antenatal education under public management.
Conclusion: The “capability to act” of the women is increased through antenatal education involving the body. This is considered a resource which will reduce the risk of powerlessness during labour. The role of the midwife is affected by the increased “capability to act” of the woman, which minimizes the need for paternalism. The inclusion of bodily aspects enhances the health promoting effects of antenatal education.
Indholdsfortegnelse
1. INDLEDNING ... 4
2. PROBLEMFORMULERING ... 7
3. MÅL OG FORMÅL ... 7
3.1MÅL ... 7
3.2FORMÅL ... 7
4. METODE OG TEORI ... 8
4.1PROJEKTETS STRUKTUR ... 8
4.2SYSTEMATISK LITTERATURSØGNING ... 9
4.3BEGRUNDELSE FOR FOF SOM REPRÆSENTANT FOR KFF ... 10
4.4VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER ... 11
4.5REDEGØRELSE OG BEGRUNDELSE FOR VALG AF METODE TIL INDSAMLING AF EMPIRI ... 12
4.5.1 Tematisering og design ... 12
4.5.2 Interview ... 14
4.5.3 Transskription ... 15
4.5.4 Analyse ... 16
4.6PRÆSENTATION OG ARGUMENTATION FOR UDVALGTE KILDER ... 17
4.6.1 Handlekompetencer og handlerum ... 17
4.6.2 Fear-tension-pain og kropsbevidsthed ... 17
4.6.3 Autonomi og paternalisme ... 18
5. REDEGØRELSE OG ANALYSE ... 18
5.1FØRSTE DEL ... 18
5.1.1 Værktøjskassen ... 18
5.1.2 Indstilling til fødslen ... 23
5.2ANDEN DEL ... 27
6. DISKUSSION OG METODEKRITIK ... 30
6.1DISKUSSION ... 30
6.2METODEKRITIK ... 33
7. KONKLUSION ... 36
8. PERSPEKTIVERING ... 37
9. REFERENCER ... 38
10. BILAGSLISTE ... 41
Opgavens omfang: 79.690 anslag (inkl. mellemrum)
1. Indledning
“Childbirth is an important transitional life event, but one in which many women are dissatis- fied stemming in part from a sense that labour is something that happens to them rather
than with them” (1)
Citatet stammer fra et australsk studie omhandlende effekten af inddragelse af mindfulness i fødselsforberedelsen (herefter FF). At fødslen ”happens to them rather than with them” kan på dansk oversættes til, at fødslen ”sker mod dem frem for med dem”. Der er afmagt og mang- lende ejerskab at spore her – aspekter, vi kan genkende fra fødestuerne. Vi oplever kvinder, som har svært ved at håndtere vesmerten og at samarbejde med den fødende krop.
Kilden til denne afmagtsfølelse kan være mangt og meget. Måske handler det om hospitalise- ringen af fødsler, paternalistisk fødselsomsorg, manglende indlevelse i kroppen i det moderne samfund, fødselsangst eller meget andet. Uanset årsagen er resultatet kvinder, der hurtigt bliver opgivende og initiativløse, hvilket kan tvinge jordemoderen til at påtage sig en relativt styrende professionel rolle.
I Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen fremhæves sundhedsfremme, der bl.a. indebærer, at skabe rammerne for at mobilisere kvindens ressourcer og handlekompe- tencer, som et centralt aspekt i den danske svangreomsorg (2). Denne sundhedsfremme har vi som sundhedsprofessionelle, ifølge Sundhedsloven, pligt til at yde til alle patienter (3). Men når den fødende rammes af magtesløshed og frygt, er det vanskeligt at anse fødselsoplevelsen som fremmende for kvindens sundhed, og der opstår herved en udfordring for den danske svangreomsorg.
En fødsel er en fysiologisk kompleks proces, som vi ikke kender alle mekanismerne bag. Det er en kropslig proces, vi ikke kan kontrollere (4).
Som jordemødre på fødestuen handler arbejdet i høj grad om at facilitere de bedste forhold for fødselsprocessen. Fødselshormonerne understøttes, når kvinden befinder sig i det pa- rasympatiske ro/hvile-system. Forudsætningerne for dette består bl.a. i et roligt miljø, at den fødende føler sig tryg og at hun hjælpes ind i en afspændt tilstand, hvor oxytocinen kan flyde (4).
Men når smertefulde veer ruller ind over den fødende krop, kan det være vanskeligt for kvin- den, at forblive i parasympaticus (5). Det varierer meget fra kvinde til kvinde, hvor godt vear-
bejdet mestres, trods grundig jordemoderstøtte til vejrtrækning og afspænding samt jorde- moderomsorg i form af nærvær og berøring. For os som jordemoderstuderende virker det selvfølgeligt, at mestring af veerne kræver evnen til at samarbejde med den fødende krop.
Men at samarbejde med kroppen kræver for de fleste tid og øvelse at lære (6). Og da fødslen er en intens og hård proces, er det for sent at sætte ind her. Når vearbejdet ikke mestres, truer opgivelse og afmagtsfølelse - som nævnt oven for.
Der opstår derfor en undren over, hvorvidt vi som jordemødre kan sætte ind over for denne afmagtsfølelse i løbet af graviditeten. Et af de konkrete steder, man arbejder med at klæde kvinderne på til fødslen er til FF.
FF i Danmark har gennem årene haft mange former og forskelligt indhold. Udover teoretisk information om fødslen, har inddragelse af kropslige øvelser og vejrtrækningsteknikker fundet sted i varierende grad. I Anbefalingerne for Svangreomsorgen står der: “Endnu ved vi kun lidt om, hvilket indhold fødsels- og forældreforberedelse bør have for at være tilpasset nutidens forældrepar” (2). Hvorledes de gravide par bedst forberedes til at håndtere den forestående fødsel er tydeligvis ikke et simpelt anliggende.
Som jordemoderstuderende i Region Midtjylland har vi gjort erfaringer med FF under navnet En Familie Fødes (7). Dette koncept er ensrettet i hele regionen, og den oprindelige hensigt var en dialogbaseret tilgang. I praksis foregår undervisningen dog primært ud fra teoretiske oplæg og PowerPoint show. I materialet lægges op til en enkelt praktisk øvelse til smertehånd- tering, men denne fravælges ofte eller udføres relativt halvhjertet og fremstår derfor ikke særlig meningsfuld. Da det i 2012 blev lanceret, lød reklamen: ”Glem alt om tidligere tiders gispe-øvelser. De er luget ud og erstattet af knaldhårde fakta…”(8). Det teoretiske fokus frem- hæves altså som et kvalitetsstempel og stammer fra en efterspørgsel hos de gravide om at få en faktuel viden om fødslen (7).
Et af svangreomsorgens formål er at give kvinderne og deres partnere information om smer- tehåndtering (2). Dog fokuseres der i oplægget på smertelindringsmetoder frem for smerte- håndteringsmetoder. Det er interessant, at man her lærer, hvordan man kan lindre smerten frem for at håndtere den. Vi undrer os over, hvorvidt den faktabaserede FF ruster parrene tilstrækkeligt til at håndtere vesmerten og fødslen generelt.
Den offentlige FF skriver sig med sit teoretiske fokus ind i en biomedicinsk tradition, som byg- ger på en dualistisk opfattelse af mennesket. Dualisme er en filosofisk menneskeanskuelse,
hvor krop og hoved anses som to adskilte enheder, og kroppen bliver at anse som et objekt, som hovedet kan styre og kontrollere. Denne tankegang har gennemsyret menneske- og kropssynet i den vestlige verden siden Descartes i 1600-tallet første gang beskrev den og præ- ger stadig det moderne samfund (9). Når kommende forældre i dagens Danmark efterspørger en faktabaseret FF, kan det tolkes som et resultat af denne forståelse af relationen mellem krop og hoved.
Men at forberedelsen til fødslen tager udgangspunkt i den dualistiske tradition virker alligevel paradoksalt, idet fødslen, som beskrevet ovenfor, er en kropsligt forankret proces, der ikke kan kontrolleres via hovedet. På fødestuen arbejder jordemoderen i højere grad ud fra en kropsfænomenologisk tilgang. Inden for denne filosofiske tradition har kroppen en helt anden status: den er udgangspunkt for vores sansning og erkendelse af verden. Kroppen er således primær i kropsfænomenologien, hvor den i dualismen er sekundær (10). Inden for den krops- fænomenologiske tilgang bliver det at forholde sig til og samarbejde med kroppen helt funda- mentalt. Man kan undre sig over, hvorfor kroppen ikke inddrages som omdrejningspunkt for undervisningen i FF i offentligt regi, når den kropslige tilgang netop er så naturlig for jordemo- deren på fødestuen.
I det private findes til gengæld tilbud, der i højere grad inddrager kroppen: Smertefri Fødsel, Mamaprofylax og Mindful Moving, blot for at nævne et par stykker. Ofte profilerer de sig på specifikke teknikker og værktøjer, der skal trænes igennem graviditeten for at sikre sig kontrol undervejs i fødslen og derved undgå afmagt (11). Disse tilbuds popularitet vidner om en sti- gende efterspørgsel blandt nogle gravide efter alternative måder at tænke forberedelse til fødslen på.
Globalt set er mange forskellige former for FF, der har en mere handleorienteret og kropslig tilgang, afprøvet i håbet om at give kvinderne mere ukomplicerede fødsler, bedre fødselsop- levelse og bedre mestring af vesmerten (12,13,14). Effekten af disse er oftest undersøgt gen- nem kvantitative studier. Her ses ingen signifikante forskelle i obstetriske fødselsoutcomes, efter deltagelse i et af koncepterne sammenlignet med kvinder der ikke har deltaget. Der må- les på outcomes såsom brugen af epidural, længden af fødslen eller apgar score. Nogle af stu- dierne har desuden kigget på fødselsoplevelsen rangeret på en skala og her ses heller ingen forskel (12,13,14). Studierne antyder i deres diskussionsdel, at kvinderne i interventionsgrup- pen muligvis har opnået en vis grad af empowering og mestring under og efter fødslen (13,14).
Dette fører til en undren over, hvorvidt disse interventioner - til trods for at der ikke ses nogen forskel i obstetriske outcomes - alligevel kan have en sundhedsfremmende effekt for kvinden under fødslen. Et nyere studie har desuden belyst, at den arbejdsrelaterede stress hos jorde- mødre påvirkes af kvindernes grad af forberedelse til fødslen, hvorfor FF også kan have stor betydning for jordemoderen (15).
Som nævnt har vi oplevet kvinder i afmagt over vearbejdet. Vi har desuden oplevet den teo- retiske FF i offentligt regi som utilstrækkelig og dens manglende kropsinddragelse paradoksal, idet fødslen mere end noget andet er en kropslig proces. Trods ingen forskel i obstetriske out- comes, har studier antydet en større grad af mestring ved deltagelse i praksisorienteret FF. På denne baggrund opstår et ønske om at undersøge, hvorvidt en kropslig tilgang til FF kan give de fødende mere magt over fødslen og dermed i højere grad understøtte FF’s sundhedsfrem- mende effekt.
Til at belyse denne problemstilling har vi valgt at fokusere på et konkret FF-tilbud, der inddra- ger kroppen. Vi vil udforske kvinders fødselsfortælling efter deltagelse i dette FF-tilbud for at kunne besvare følgende problemformulering:
2. Problemformulering
Hvordan kan kropslig fødselsforberedelse påvirke den førstegangsfødendes ressourcer under fødslen, og hvilke implikationer har dette for jordemoderens professionelle rolle på fødestuen?
3. Mål og formål
3.1 Mål
Målet med dette projekt er gennem analyse af kvinders fødselsfortælling at belyse, om krops- lig fødselsforberedelse kan styrke kvindens ressourcer og mindske afmagten under fødslen.
Projektet skal desuden komme frem til en vurdering af, hvordan kvindens forberedelse til fødslen påvirker jordemoderens professionelle rolle under fødslen. Resultaterne skal lede til overvejelser omkring eventuelt udviklingspotentiale inden for fødselsforberedelse i offentligt regi.
3.2 Formål
Formålet med projektet er at vurdere, hvad kropslig fødselsforberedelse kan bidrage med un- der fødslen. Dette med henblik på at optimere den sundhedsfremmende indsats over for den
gravide og fødende i den offentlige svangreomsorg. Projektet har desuden til formål at med- virke til refleksion blandt jordemødre omkring den nuværende form for fødselsforberedelse, med henblik på at skabe debat omkring fødselsforberedelse som koncept.
4. Metode og teori
I det følgende præsenteres først projektets struktur ved hjælp af et flowchart. Dernæst følger en redegørelse for den systematiske litteratursøgning efterfulgt af en præsentation af, og be- grundelse for, projektets videnskabsteoretiske ramme. Herefter redegøres og argumenteres der for metodiske overvejelser i forhold til indsamling af empiri. Afslutningsvist præsenteres udvalgte teorier, som i afsnit 5 anvendes sammen med den indsamlede empiri til at besvare projektets problemformulering.
4.1 Projektets struktur
Flowchartet illustrerer projektets struktur (figur 1). Problemformuleringen er inddelt i to via farver. Farverne illustrerer sammenhængen mellem problemformuleringen og analysen.
Figur 1 Flowchart
For at kunne besvare problemformuleringen må vi først opnå viden om kvindernes oplevelse af at have gået til kropslig FF (herefter KFF) og brugen af denne under fødslen. Denne viden indsamles gennem semistrukturerede interviews med førstegangsfødende efter fødslen. Em- pirien vil efterfølgende blive analyseret med de sundhedspædagogiske begreber om handle- kompetence og handlerum samt Dick-Reads teori om fear-tension-pain-cirklen (16,17).
For dernæst at besvare problemformuleringens anden del, vil vi integrere viden og resultater fra første del af analysen med Jacob Birklers udlægning af begreberne autonomi og paterna- lisme (18).
Fund og resultater fra analysen danner grundlag for en diskussion af KFF’s muligheder og be- grænsninger, samt overvejelser om et eventuelt udviklingspotentiale inden for FF i offentligt regi. Herefter følger konklusionen, hvor projektets problemformulering besvares. Afslutnings- vis perspektiveres projektet til relevante emner for videre undersøgelse.
4.2 Systematisk litteratursøgning
Her følger en beskrivelse af den systematiske litteratursøgning, der blev foretaget for at af- dække hvilken litteratur, der findes inden for projektets problemfelt samt for at kvalificere vores teoretiske viden. Derudover er den brugt til at undersøge, hvorvidt der findes et studie, der konkret belyser vores problemstilling og således ville kunne anvendes som empiri.
Følgende tre databaser er anvendt i søgningen: PubMed, Embase og PsycINFO. PubMed og Embase er valgt, da begge databaser indeholder relevante sundhedsfaglige artikler. PsycINFO, som indeholder artikler inden for sociologi og psykologi, blev brugt som et relevant supple- ment, grundet vores problemformulerings psykologiske vinkel.
I alle tre databaser har vi foretaget en systematisk bloksøgning med både kontrollerede em- neord og fritekstord. På baggrund af problemformuleringen er der fremkommet tre temaer, som vores søgning tager udgangspunkt i: fødselsforberedelse, kropslighed og fødselsoplevelse.
For at lave en bred søgning har vi - inden for hvert tema - forsøgt at finde synonymer og kom- bineret disse med “OR”. Da databaserne ikke har ens ordlister, er der anvendt forskellige kon- trollerede emneord i de respektive databaser. De overordnede temaer er herefter kombineret med “AND”, først to temaer ad gangen og til sidst en kombination af alle tre temaer. Dette er gjort for at indsnævre søgningen, så alle artikler omhandler relevante søgeord fra hvert tema.
Den systematiske litteratursøgning fremgår desuden af en DOSIS-guide, der er vedlagt som bilag (bilag 1).
De videnskabelige artikler, der fremkom ved at kombinere de tre temaer, blev undersøgt nær- mere ud fra titel og abstract, hvorefter de mest relevante artikler blev læst grundigt.
Det studie, der kommer tættest på at belyse vores problemstilling, er et brasiliansk kvalitativt studie fra 2013 (19). Studiet undersøger kvinders fødselsoplevelse efter hhv. at have deltaget og ikke have deltaget i et FF-kursus, der bl.a. indeholder fysiske øvelser til brug under fødslen.
Studiet er dog svært at overføre til en dansk kontekst, idet den brasilianske fødekultur er mar- kant anderledes, hvilket bl.a. fremgår af sectiofrekvensen på op imod 80 % (20). Et andet ek- sempel på forskellen i fødekultur fremgår af studiet, hvor kun 3, ud af den deltagende popu- lation på 21 kvinder, ikke fik epidural eller spinal analgesi under fødslen (19).
Den systematiske litteratursøgning har således påvist, at der ikke findes studier, der kvalitativt undersøger kvinders oplevede effekt af deltagelse i KFF, som direkte kan overføres til dansk kontekst. Vi har derfor fundet det relevant at indsamle empiri, for at besvare dette projekts problemformulering.
4.3 Begrundelse for FOF som repræsentant for KFF
Til indsamling af empiri, har vi haft brug for informanter, der dels er førstegangsfødende og dels har deltaget i et KFF-koncept. Til dette formål har vi udvalgt Folkeligt Oplysnings Forbund (FOF) Århus’ tilbud om KFF. Herunder præsenteres og argumenteres for dette valg.
FOF Århus har udbudt FF med inddragelse af kroppen i mere end 25 år. Da FOF modtager kommunal støtte, er deres kurser billigere end de private tilbud (21). FOF udbyder to typer FF: ”Ve-træning”, som er 2,5 timers undervisning med fokus på praktisk ve-træning ved hjælp af en vifte af redskaber til at takle veerne, såsom vejrtrækningsteknikker, ve- og fødestillinger, afspænding og visualisering samt massageteknikker til ledsager (22). Dette koster 100 kr. pr.
person. Derudover tilbydes en mere dybdegående FF: ”Fødselsvejrtrækning og ve-træning”.
Kurset indeholder 10 lektioner fordelt på 4 mødegange. Målet er grundigere forståelse og en mere intensiv indøvning af de ovennævnte redskaber, med større fokus på partnerens rolle.
Prisen for dette er 640 kr. (23).
Undervisningen foretages af psykomotoriske terapeuter, hvis faglige fokus især er krop-psyke sammenhængen og bevægelse. De har fokus på, at deltagerne skal lære at mærke efter, hvor- dan de enkelte øvelser føles for dem i deres krop (24).
Grundet FOF’s mangeårige tradition og mere moderate priser formodes dette tilbud at appel- lere til et bredere klientel end de mere specifikke private tilbud, som fx Smertefri Fødsel. Der- for anses førstegangsfødende, der har deltaget i et af FOF’s ovennævnte hold, som relevante informanter til projektets empiriindsamling.
4.4 Videnskabsteoretiske overvejelser
Følgende afsnit er en præsentation af den videnskabsteoretiske ramme, og en begrundelse for hvordan den kan belyse vores problemformulering.
Projektet ligger med sin kvalitative tilgang inden for det humanvidenskabelige felt (25). Mere specifikt arbejder vi ud fra det fortolkningsvidenskabelige paradigme (25), da vi ønsker at opnå forståelse for, hvordan KFF påvirker ressourcerne hos den førstegangsfødende. Dette forsøger vi at opnå gennem analyse og fortolkning af kvindernes beskrivelser og erfaringer, da det er menneskers egen opfattelse, der giver de oplevede begivenheder mening. Målet bliver derfor, at indfange menneskers subjektive beskrivelser (25).
Inden for det fortolkningsvidenskabelige paradigme ligger hermeneutikken (25). Her er for- forståelsen et centralt begreb, der omhandler den forståelse, som går forud for selve forstå- elsen (26).
Baseret på vores teoretiske viden om KFF og vores kliniske erfaringer fra fødegangen, har vi en forforståelse af, at KFF kan ruste den førstegangsfødende til fødslen, og vores problemfor- mulering udspringer af denne forforståelse. Da vi ikke kender til feltet i praksis, ved vi ikke, om denne antagelse holder stik. Vi ønsker at anvende forforståelsen aktivt i projektet, hvorfor den hermeneutiske tilgang vælges som det videnskabsteoretiske og analytiske ståsted.
Et centralt begreb indenfor hermeneutikken er den hermeneutiske spiral, som er en tolkningsproces til at skabe ny forståelse ud fra den eksisterende forforståelse (25). Vi ønsker at sætte vores forforståelse i spil og tilegne os ny viden gennem indsamling af empiri og efter- følgende analyse af dette med inddragelse af relevant teori.
Via den hermeneutiske tilgang og den hermeneutiske spiral opnås en større forståelse af feltet.
Vi forholder os åbne for at få be- eller afkræftet den eksisterende forforståelse, og opnår en ny, revideret og mere nuanceret forståelse (26).
4.5 Redegørelse og begrundelse for valg af metode til indsamling af empiri Følgende er en beskrivelse af vores metodiske overvejelser i forbindelse med indsamling af empiri. Afsnittet består af en begrundelse for valget af det kvalitative forskningsinterview samt en redegørelse for den metodiske tilgang. For at sikre struktur i empiriindsamlingen og validitet gennem hele projektet har vi valgt at tage udgangspunkt i Kvale og Brinkmanns syv faser i en interviewundersøgelse: tematisering, design, interview, transskription, analyse, ve- rifikation og rapportering (27). I dette afsnit gennemgås de første fem faser i en sammenfattet version. Punkt seks, verifikation, behandles i afsnit 6.2: Kritik af egen metode. Punkt syv er rapportering af undersøgelsens resultater og de anvendte metoder. Dette gennemgås ikke som et selvstændigt punkt, idet projektet i sig selv udgør denne rapportering.
4.5.1 Tematisering og design
Når formålet med en undersøgelse er at opnå en forståelse for menneskers oplevelser, hand- linger og motiver, er det kvalitative forskningsinterview særdeles velegnet (28). Da vi med empiriindsamlingen ønsker at opnå viden om kvinders deltagelse i KFF og dennes anvendelig- hed under fødslen, er denne metode derfor relevant. Via det kvalitative forskningsinterview kan man komme i dybden med et emne (25). Vores ønske om at opnå en mere nuanceret og dybdegående viden om emnet end den litteratursøgningens kvantitative studier gav, er det primære argument for den kvalitative tilgang.
Under det kvalitative forskningsinterview findes forskellige interviewformer, som adskiller sig ved graden af struktur (29). Vi har valgt det semistrukturerede interview, fordi vi her har mu- lighed for på forhånd at vælge nogle emner, vi ønsker belyst, samtidig med at vi lægger op til at interviewpersonerne fortæller frit med egne ord, hvilket giver mulighed for nuancerede beskrivelser (28).
På baggrund af projektets problemstilling og vores nuværende teoretiske viden har vi udledt fem temaområder, som vi ønsker at arbejde med i interviewet. Temaerne er omskrevet til
forskningsspørgsmål, og herudfra har vi udarbejdet en række interviewspørgsmål til informan- terne (bilag 2). Interviewspørgsmålene er samlet i en interviewguide, som udførelsen af inter- viewene har taget udgangspunkt i (bilag 3).
De bedste interviews laves af interviewere, der har en stor viden om det pågældende emne, da dette muliggør de mest relevante spørgsmål (29). Vores jordemoderfaglige viden ligger til grund for interviewguiden og anvendes under udførelsen af interviewet. Men under inter- viewene har vores indgangsvinkel været en “bevidst naivitet” og et åbent sind, da kvindernes perspektiv er det interessante for os.
Interviewguiden lægger op til et oplevelsesorienteret interview med fokus på kvindernes op- levelse af hele deres fødsel, da KFF bør kunne anvendes under hele forløbet, dvs. fra første ve starter. Udgangspunktet i kvindens egen fødselsfortælling er desuden en metode til at få kvin- den til at fortælle på en fri og umiddelbar måde og blive inviteret ind i hendes univers (27).
Interviewguiden er tragtformet, idet den bevæger sig fra meget åbne til mere lukkede spørgs- mål med en lidt strammere styring (29 + bilag 3). Dette giver plads til at åbne op for kvindens perspektiver, mens vi samtidig sikrer os, at vores egne forskningsinteresser bliver belyst (29).
At tage stilling til antallet af informanter handler om at afklare, hvor mange interviews der er nødvendige for at kunne belyse og besvare problemformuleringen (27).
Målet med dette kvalitative projekt er at finde mønstre og sammenhænge via empirien, dog skal der ikke opnås en decideret bevisførelse for disse, som en kvantitativ tilgang derimod ville kræve. Af denne årsag kan et mindre antal informanter tilvejebringe den ønskede viden (30).
I et bachelorprojekt som dette, med en relativ kort tidsramme, har vi været nødt til at finde et antal informanter, som kan stå mål med den tid og de ressourcer, der er afsat (27).
Det anbefales at anvende 2-5 informanter i forbindelse med bachelorprojekter (30). Med færre informanter kan der investeres mere tid i forberedelsen og analysen af interviewene, hvilket fremhæves som en fordel i kvalitative interviewundersøgelser (27). På baggrund af ovenstående er vi endt med at lave fire interviews. Vi må dog være åbne for muligheden for, at flere interviews sandsynligvis kunne have bidraget med ny viden, hvis projektets tidsramme havde været en anden.
Før rekrutteringen af informanter er inklusions- og eksklusionskriterier for deltagelse opstillet.
Disse fremgår herunder (figur 2):
Figur 2 In- og eksklusionskriterier
Elektivt sectio er et eksklusionskriterie, da kvinden her ikke har haft veer. Derudover anses ingen andre typer af fødselsforløb som årsag til eksklusion, da en god variation i fødselsforløb (omhandlende varighed, indgrebsfrekvens osv.) blot kan bidrage til en indsamling af relevant viden for at besvare problemformuleringen på en nuanceret måde. Som beskrevet tidligere i projektet er FOF’s KFF valgt som det konkrete tilbud, kvinderne skal have deltaget i. I rekrut- teringen har vi ikke forholdt os til, hvorvidt kvinderne har deltaget i FOF’s lange eller korte kursus, idet dette ville begrænse vores muligheder for at finde informanter.
Vi har valgt kun at inddrage førstegangsfødende, da dét tidligere at have gennemgået en fød- sel giver et kendskab til vesmerten og fødselsprocessen, der påvirker fødselsoplevelsen. For at have en tilstrækkelig erindring om forløbet må fødslen ikke være for mere end et år siden.
Til udvælgelsen har vi valgt “sneboldmetoden”, som har til formål at identificere relevante interviewpersoner gennem andre personer, der har kendskab til informationsrige informanter (28). Først forsøgte vi at rekruttere informanter gennem vores netværk via et Facebook-opslag.
Dette gav os én informant, som ingen af os kendte på forhånd. Efterfølgende gik vi på jagt efter mulige informanter i Aarhus’ bybillede. En del kvinder (med barnevogn) blev adspurgt, og her fandt vi to, der både passede på inklusionskriterierne og ønskede at deltage. Den ene af disse kvinder formidlede via sit netværk kontakten til vores fjerde informant.
4.5.2 Interview
En forudsætning for at indhente data af høj kvalitet er, at intervieweren formår at skabe trygge rammer, så interviewpersonen får lyst til at fortælle (28). Alle interviewene er foregået i infor- mantens hjem, på nær nr. 3, der foregik på en café. At være i hjemmet kan dels have sine
Inklusionskriterier - Deltaget i FOF FF - Førstegangsfødende - Taler og forstår dansk - Født indenfor det seneste år
Eksklusionskriterier - Elektivt sectio
logistiske fordele for barselskvinderne, men var derudover også en fordel for interviewsitua- tionen, da intervieweren herved bliver gæsten, og informanten som vært styrer de fysiske rammer (28). Dette medvirker til at skabe en tryg ramme og gode vilkår for interviewet.
Den samme interviewguide anvendt af forskellige interviewere kan producere forskellige ud- sagn om de samme temaer, grundet varierende grader af sensitivitet over for og viden om emnet (27). Af denne årsag har vi valgt at lade samme person varetage alle fire interviews. Da interviewfærdighederne i høj grad læres ved at interviewe, er dette også et argument for at lade samme person udføre samtlige interviews (27). Under alle interviews har der desuden været en observatør til stede, som kunne notere relevante observationer og supplere med uddybende spørgsmål ved behov.
Under rekrutteringen af informanterne har kvinderne fået en kort mundtlig eller skriftlig in- formation om projektet. De har desuden underskrevet en samtykkeerklæring, som er udar- bejdet efter Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projek- ter (31).
Forinden selve interviewet foretages en briefing, hvor rammerne for interviewet bliver sat, og eventuelle spørgsmål fra informanten besvares (27). Selve interviewet er foretaget ud fra den udarbejdede interviewguide og lydoptaget. Efterfølgende udførtes en kort debriefing, hvor informanten blandt andet fik mulighed for at stille yderligere spørgsmål til projektet (27).
4.5.3 Transskription
Vores interview er optaget med en diktafon, hvilket giver mulighed for konkret at vende til- bage til ordene og deres klang og pauser under analysen (27). Alle lydoptagelserne er trans- skriberet af samme gruppemedlem, hvilket har sikret en ensartethed i skriveproceduren (27).
Efterfølgende er interviewene gennemlyttet i fællesskab, med transskriptionen foran os, for at undgå fejlhøringer og -fortolkninger, med henblik på at sikre reliabiliteten (27).
Transskriptionen er foretaget så ordret som muligt – bortset fra enkelte undladelser ved af- brydelser grundet en grædende baby eller amning. Da transskribenten har deltaget som ob- servatør i samtlige interviews, har det været muligt at vurdere disse hændelser som irrele- vante i forhold til projektets mål. Transskribenten har forsøgt at forholde sig så objektivt som muligt (27).
Informanterne har i transskriptionen fået ”dæknavne” for at anonymisere dem og dermed beskytte dem og de, i interviewet, omtalte personer. Desuden er det fra et etisk synspunkt vigtigt, at data behandles fortroligt (27). Lydoptagelserne opbevares fortroligt og destrueres – sammen med transskriptionerne - tre uger efter endt eksamen i overensstemmelse med Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter (31).
4.5.4 Analyse
Vi har, som nævnt, valgt at foretage en hermeneutisk analyse af den indsamlede empiri. Den hermeneutiske analyse tager udgangspunkt i fire analysetrin fra Forskningsmetoder i Folke- sundhedsvidenskab (28). Analysen kan kort defineres som en dekontekstualisering og en re- kontekstualisering. Dekontekstualisering vil sige at hive dele af materialet ud af helheden for en nærmere betragtning, og rekontekstualiseringen består i at sætte materialet sammen igen på en ny måde.
Dekontekstualisering er den første og indledende del af analysearbejdet og består af de tre første analysetrin, som er beskrevet nedenfor. Disse trin er inspireret af den fænomenologiske metode, idet der arbejdes meget empirinært med fokus på informanternes konkrete udtalel- ser. Fjerde og sidste trin er rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning. Denne præsen- teres kort i dette afsnit, men fremgår i sin helhed i afsnit 5.
Første analysetrin er helhedsindtryk. Her har vi lyttet hvert enkelt interview igennem og læst transskriptionerne, hvilket giver et helhedsindtryk af empirien.
Andet trin er organisering af materialet i meningsbærende enheder. I første omgang har vi her kun fokus på, hvad teksten konkret siger. Ud fra dette dannes nogle meningsbærende enhe- der. De meningsbærende enheder struktureres og samles i nogle kategorier, hvilket kaldes meningskategorisering (bilag 4). Disse kategorier har fået deres overskrift ud fra informanter- nes- såvel som vores - begrebsverden.
Det tredje trin består af en gennemgang og nøjere operationalisering af kategorier. Da nogle kategorier kan overlappe hinanden eller dække over flere forskellige egenskaber, har det der- for været nødvendigt at lave en efterfølgende operationalisering og ordning af kategorierne.
Her er de fire interviews samlet og nogle af kategorierne slået sammen. Herved er der frem- kommet 9 kategorier, som fremgår af bilag 5. Her er det vigtigt, at der fortsat er overensstem- melse mellem kategorien og de meningsbærende enheder fra hvert enkelt interview.
Fjerde trin er en rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning. Her går man fra det speci- fikke til det mere generelle og begynder at forstå helheden i relation til problemformuleringen.
I starten af denne proces er kategorierne fra operationaliseringen gennemgået og samlet til to overordnede temaer: ”Værktøjskassen” og ”Indstillingen til fødslen”. “Værktøjskassen”
sammenfatter informanternes udtalelser om vehåndtering, fødslens opstart i hjemmet, part- nerens funktion som støtteperson og KFF’s redskaber til vearbejdet. “Indstillingen til fødslen”
indeholder kategorier omhandlende kvindernes grundlæggende syn på fødslen, tryghed eller mangel på samme i hjemmet og forholdet mellem krop og hoved (bilag 6).
Den indtil nu empirinære analyse relateres herefter til problemformuleringen under inddra- gelse af teori. Denne analyse og fortolkning fremgår af projektets afsnit 5, som tidligere nævnt.
4.6 Præsentation og argumentation for udvalgte kilder
I dette afsnit præsenteres tre udvalgte kilder, der anvendes i analysen, og der argumenteres for deres relevans i forhold til problemformuleringen.
4.6.1 Handlekompetencer og handlerum
Bogen Sundhedspædagogik for Praktikere af Ruth Mach-Zagal & Tone Saugstad omhandler sundhedspædagogiske problemstillinger. Vi anvender kapitel 2 Sundhedspædagogiske Over- vejelser skrevet af Tone Saugstad, som er lektor emeritus ved Institut for Medier, Erkendelse og Formidling ved KU (16). I kapitlet præsenteres begreberne “handlekompetence” og “hand- lerum” i relation til sundhed som en ressource. Begreberne anvendes til at belyse første del af problemformuleringen, omhandlende hvordan KFF påvirker den førstegangsfødendes res- sourcer.
4.6.2 Fear-tension-pain og kropsbevidsthed
Bag teorien om fear-tension-pain, som beskrives i bogen Childbirth Without Fear, står Grantly Dick-Read. Han var engelsk obstetriker i midten af sidste århundrede og stiftede foreningen
“Active Birth Movement”. Han udgav flere bøger om den naturlige fødsel og anses som en pioner på området (17).
Fear-tension-pain-teorien belyser den tætte sammenhæng mellem fødslens psykiske og fysi- ske komponenter.
Begrebet kropsbevidsthed benyttes i relation til fear-tension-pain cirklen. Vi anvender begre- bet kropsbevidsthed, som det fremstilles af Lis Engel i Krop psyke verden (32). Fear-tension- pain og kropsbevidsthed anvendes som teoretisk ramme i besvarelsen af problemformulerin- gens første del.
4.6.3 Autonomi og paternalisme
Etik i Sundhedsvæsnet af Jacob Birkler indeholder redskaber til sundhedsprofessionelle i mø- det med etiske spørgsmål. Birkler er filosof og har en ph.d. i medicinsk etik. Han var fra 2010- 2016 formand for Etisk Råd (18). I bogens kapitel 2 Etiske Spørgsmål, præsenteres begreberne autonomi og paternalisme – to begreber, imellem hvilke, der ofte opstår konflikt.
Begreberne anvendes til at belyse anden del af problemformuleringen, omhandlende KFF’s implikationer for jordemoderens professionelle rolle.
5. Redegørelse og analyse
Følgende afsnit er den hermeneutiske analyses fjerde trin: rekontekstualiseringen, jf. afsnit 4.5.4. Projektets empiri præsenteres og analyseres her i en integreret analyse med inddra- gelse af teorien omkring handlekompetence og handlerum, fear-tension-pain, kropsbe- vidsthed samt autonomi og paternalisme. I henhold til projektets struktur afsnit 4.1, foregår analysen overordnet i to dele, for at kunne besvare hele problemformuleringen.
Der refereres til informanterne via “I+nummer”, så I1 står for “informant 1”, I2 for “informant 2” og så fremdeles.
5.1 Første del
I dette afsnit redegøres og analyseres de to af empirien fremkomne temaer “Værktøjskassen”
og “Indstilling til fødslen”, der skal belyse problemformuleringens første del.
5.1.1 Værktøjskassen
Temaet “Værktøjskassen” belyser de redskaber, kvinderne beskriver at have anvendt til ve- håndtering. Redskaberne består af de teknikker, kvinderne er blevet introduceret til på KFF.
En af teknikkerne er vejtrækning, som alle informanterne har haft fokus på og gjort brug af gennem hele fødslen. Forskellige vejrtrækningsteknikker er brugt, men særligt den dybe vejr- trækning har været gavnlig: “Og så brugte jeg rigtig rigtig meget af de der vejrtrækninger. Den
dybe vejrtrækning” (I3). I1 beskriver vejrtrækningens smertelindrende effekt: “Så forsøgte jeg sådan at holde mig til vejrtrækningsøvelserne, som kunne smertelindre lidt” og I4 beskriver, hvordan en fokusering på vejrtrækningen lettede vearbejdet.
Vejrtrækning beskrives desuden som et middel til afspænding; “... når jeg holdt vejrtræknin- gen, så blev det bare bedre. Altså, så slappede resten af min krop lidt mere af” (I2).
Gennem KFF har kvinderne stiftet bekendtskab med visualisering. Tre af kvinderne beskriver, hvordan de har brugt visualiseringen til at håndtere smerten og for nogles vedkommende til at forstå smerten bedre: ”Ja. Og så også, der var noget i, øh, fødselsforberedelsen, som hed visualisering. Hvor man, øh, skal prøve og tænke… fx når veen kommer, så skal man sådan prøve at tænke, at bækkenet udvider sig. Eller man kan også tænke på noget dejligt, sådan…
en strand, eller… noget, man forbinder med noget rart, så det ikke gør så ondt” (I3).
Samtlige informanter har særligt fokus på bevægelse og stillinger – stillinger, som de har lært og afprøvet til KFF. Eksempelvis har et par af kvinderne anskaffet sig henholdsvis pilatesbold og yogamåtte, der anvendes under vearbejdet i hjemmet. Og netop stillinger i hjemmet virker til at have været et fokusområde til KFF. Flere af kvinderne beskriver, hvordan de i starten af fødslen bruger hjemmets rammer kreativt og konstruktivt til at finde behagelige stillinger på baggrund af undervisningen. ”… vi havde øvet alle mulige stillinger… hvor man kunne stå henne. At man sådan lige skulle scanne sin lejlighed for stillinger ”(I3).
Initiativ og handlekraft
Igennem fødselsfortællingerne fremgår det tydeligt, at KFF har givet kvinderne en værktøjs- kasse med konkrete redskaber til vehåndtering. Og der findes ikke én rigtig stilling eller én rigtig vejrtrækningsteknik, men et stort udvalg af forskellige teknikker: ”… Det er jo ikke til at vide, hvad for nogle stillinger man egentlig har det bedst i når man først går i gang med føds- len…” (I3). Værktøjskassen giver altså kvinderne mulighed for at tage præcis dét, der virker for dem. I2 tydeliggør dette: ”… for jeg kunne godt mærke, at de øvelser, som jeg troede ville virke, altså sådan noget med at læne sig helt forover, sådan så ryggen var helt afslappet… altså, hvor man sådan… ja, vandret. De ikke virkede specielt godt for mig. Det var i stedet for dem, hvor jeg stod op, der gav mig nogenlunde lindring”.
Dette illustrerer, at værktøjskassen i kraft af sine redskaber giver initiativ og handlekraft. In- formanterne føler, at de selv aktivt kan gøre noget for at håndtere veerne og smerten. I4 be- skriver flere gange direkte sit eget initiativ, hvilket hun tilskriver deltagelsen i KFF: ”Og så var
der selvfølgelig også det her med, at man faktisk kan sidde og ligge og stå i alle mulige forskel- lige stillinger. Jeg tror bare, jeg havde tænkt ”jamen, man ligger vel bare, og så er det det”. Jeg havde sikkert også fået noget andet at vide, når jeg kom derud, ikke, men det var fint sådan selv at have noget initiativ på det, synes jeg, og sådan… prøvede lidt forskelligt. Og var forbe- redt på, at det også var det, der skulle ske, synes jeg. Det synes jeg egentlig var meget rart”.
Alle fire kvinder har haft deres partner med til KFF, som dermed også har fået kendskab til teknikkerne samt en forståelse for vigtigheden af at kunne hjælpe kvinden ind i afspændingen.
Der er således tale om en fælles værktøjskasse. Samtlige kvinder beskriver partneren som en stor ressource under fødslen: ”… min mand havde også været med til fødselsforberedelsen, og han var også, øehm, rigtig god til sådan at få mig stillet an, og… ”husk at trække vejret dybt”, og øh, og ”slap af i kroppen, når veerne kommer”, og øh... han var rigtig godt til at guide” (I3).
Partnerens kendskab til værktøjskassen er især en fordel, når kvinden under fødslen får svært ved at overskue veerne og smerten. Her bliver partneren i særlig grad en initiativrig og hand- lekraftig støtteperson. Også hans specifikke handlekompetence øges: ”Og da alle veerne over- rumplede mig, da kunne Christian sådan lige tage lidt over, og sige ”nu sætter dig lige sådan her” eller ”nu stiller du dig lige sådan her”, så han også havde den viden, vi havde med derfra.
Fordi, der var tidspunkter, hvor jeg ikke selv magtede, at have den… ”(I1).
Partnerinddragelsen i KFF giver partneren vigtige erfaringer, han kan anvende under hele fød- selsforløbet. Han bliver en mere aktiv deltager under fødslen og kan derved være med til at afhjælpe den potentielle følelse af afmagt hos den fødende.
Specifik handlekompetence
Initiativ og handlekraft lægger sig op af begrebet handlekompetence. Handlekompetence er, ifølge Sundhedspædagogik for Praktikere, den kompetence, der skal til for at kunne handle, hvad enten handlingen finder sted nu eller i fremtiden (16). Inddrages begrebet i forhold til værktøjskassen og redskaberne beskrevet i ovenstående, kan redskaberne ses som de kom- petencer, der skal til, for at kvinderne kan handle under fødslen. Det muliggør en følelse af handlekraft og ejerskab.
Dykker vi lidt længere ned i begrebet, består handlekompetence af en generel og en specifik dimension. De to dimensioner skal ses i sammenhæng for at gøre begrebet indholdsrigt og anvendeligt (16). I dette afsnit forholder vi os kun til den specifikke handlekompetence og inddrager den generelle handlekompetence senere.
Handlekompetencens specifikke sider udvikles i relation til de områder, hvor de skal udfolde sig og knytter sig til evnen til at afdække konkrete handlebarrierer og -muligheder. Det kræver viden om det konkrete felt, samt erfaring med lignende situationer (16). Det konkrete felt i dette tilfælde er fødslen, hvor KFF kan give parrene forståelse for de handlemuligheder og - barrierer, der findes i forbindelse hermed. KFF’s teknikker og øvelser, som afprøves på egen krop og øves før fødslen, giver erfaring med ”en lignende situation”.
Redskaber fra KFF udgør nogle specifikke handlekompetencer, der hjælper kvinderne til at mestre veerne bedre.
Handlekompetence kan anses ses som en ressource til at magte livet (16). ”At magte” står i kontrast til afmagt. Informanterne har dermed via den specifikke handlekompetence fra KFF, som også involverer partneren, opnået en vis magt og ejerskab over deres fødsler.
Nogle af kvinderne beskriver dog, hvordan de bliver udfordret i brugen af den tillærte hand- lekompetence, når smerterne tiltager, og her fremgår det, at frygt og afmagt truer: ”Men på det tidspunkt, da havde udvidelsesveernes, sådan, smerte, lidt overmandet min mentale mu- lighed for sådan at sige ”måske skulle jeg prøve nogle af de ting, jeg havde lært”… Der var det vejrtrækningen, der sad fast, og alt andet var… var, røget ud, men frygten om, at hvis det hele skal gøre så ondt, så er jeg ikke sikker på, jeg kommer igennem det…” (I2). Trods en vis over- vældelse, er der dog stadig lidt specifik handlekompetence tilbage, idet kvinden formår at holde fast i vejrtrækningen.
I4 har et meget langt fødselsforløb, og måske er det mest udmattelsen, der mindsker initiati- vet og magten over fødslen: “ Øhm… Der synes jeg så… jeg kan huske, det begyndte at blive sværere, det der med at, altså, at flytte sig og sådan ligesom… Jeg synes det var svært… det var bare svært at arbejde med, nok. Sådan at gøre noget. Jeg synes der tidligere ”jamen så kan jeg prøve noget nyt” og ”så kan jeg få noget vand på, eller varme på, eller”… Dér synes jeg bare det var… ”bare giv mig masken [lattergas masken]”.
Det tidligere overskud til at afprøve forskellige stillinger og bruge bevægelse til vearbejdet mindskes i den sidste del af fødslen, og behovet for smertelindring opstår i forbindelse hermed.
Handlerummet
Et underbegreb til handlekompetence er handlerummet. Det betragtes som et analysered- skab til at afdække handlemuligheder og -barrierer i en konkret situation. Der eksisterer to
typer af handlemuligheder og -barrierer: de faktiske og de oplevede. Det faktiske handlerum er der, hvor handlinger foregår, og hvor det principielt er muligt at foretage handlinger. Det oplevede handlerum er individets subjektive opfattelse af dets handlemuligheder og -barrie- rer. Denne subjektive opfattelse kan være både større og mindre end det faktiske handlerum (16). Eksempelvis kan smertefulde veer, som ovenfor nævnt, give oplevelsen af et lille hand- lerum. Når handlerummet opleves som lille, anses handlemulighederne for begrænsede, hvil- ket påvirker viljen og evnen til at handle. Ved at tydeliggøre forskellige muligheder i forbin- delse med fødslen som forskellige ve- og fødestillinger og muligheden for at arbejde med ve- erne i hjemmet, giver KFF parrene viden om deres faktiske handlerum under fødslen. Dette øger størrelsen på det oplevede handlerum, da kvinderne erfarer, hvordan de med redska- berne kan handle ud fra deres faktiske muligheder og begrænsninger.
KFF giver kvinderne en stor værktøjskasse frem for en konkret og ensrettet handleplan, hvilket øger muligheden for overensstemmelse mellem det faktiske – og det oplevede handlerum.
Skulle fødslen ikke forløbe, som man havde forestillet sig, indeholder værktøjskassen alterna- tive handlemuligheder. Hvis den fødende eksempelvis kun har indøvet en enkelt stilling, som ikke fungerer, hvis hun pludselig skal CTG-overvåges, vil det oplevede handlerum være meget lille og det vil kunne medføre en følelse af magtesløshed. Derfor bliver et stor udvalg i værk- tøjskassen, med mange forskellige alternativer, vigtigt. Som tidligere nævnt har I4 et langt fødselsforløb med p.p.med og dystoci. Grundet fødselsforløbet begrænses hendes faktiske handlerum, men alligevel formår hun at fastholde størrelsen på sit oplevede handlerum og sit initiativ. Hun beskriver blandt andet, hvordan hun hele fødslen bruger vejrtrækningen, sørger for at afprøve forskellige stillinger og får god støtte af partneren. Trods det komplicerede for- løb holder hun desuden fast i et ønske om ikke at føde på ryggen, hvilket efterkommes af jordemoderen.
Værktøjskassens mange redskaber øger parrenes specifikke handlekompetencer, og bevidst- gørelsen af det faktiske handlerum, gør kvindernes oplevede handlerum større. Dette anses som en ressource under fødslen, der kan give ejerskab og mindske afmagten.
5.1.2 Indstilling til fødslen
Temaet “Indstillingen til fødslen” beskriver informanternes forventning til fødslen, samt tan- ker og følelser omhandlende selve fødslen.
Med udgangspunkt i Dick-Reads teori omkring fear-tension-pain cirklen, der beskriver korre- lationen mellem frygt, kropslige spændinger og smerteoplevelsen under fødslen, analyseres i det følgende kvindernes indstilling til fødslen og dennes betydning for smerteoplevelse og mulighed for afspænding (17). Hver af de tre komponenter gennemgås i en integreret analyse mellem empiri og teori. Dette kombineres afslutningsvist med handlekompetenceteorien - denne gang med fokus på begrebet generel handlekompetence.
Frygt/tillid
I analysen af interviewene fremgår det, at den grundlæggende indstilling til fødslen som begi- venhed varierer mellem informanterne. I2 anser fødslen som en potentiel uhyggelig oplevelse, og informanten er undervejs i fødselsforløbet - trods en hurtig og ukompliceret fødsel - op- mærksom på, at det kan udvikle sig patologisk: ”… selve min fødsel var ret ukompliceret, men jeg var ret nervøs for at det hurtigt kunne blive kompliceret i løbet af det… også sådan nogle af de historier om fødsler, jeg havde hørt fra mine veninder, havde fået mig til at tænke ”Uh!
Man skal lige være på… på forkant med at forberede sig på at det godt kan være lidt uhyggeligt”
(I2).
Hos I1 og I3 fremgår en mere tillidsfuld indstilling til fødslen. Hos I1 fremgår dette af selvtilli- den angående den forestående fødsel undervejs i graviditeten: “Christian han er gået meget op i at jeg skulle øve de her vejrtrækningsøvelser, som vi jo havde…” […]“Jeg havde jo ikke øvet det! Jeg tænkte: ”det kommer, det behøver jeg ikke – hvor svært kan det være” [griner], tænkte jeg.” (I1).
Hos både I1 og I3 fremgår tilliden desuden af et totalt fravær af frygt undervejs i fødselsforlø- bet. Hvor det ukomplicerede fødselsforløb hos I2 ikke overbeviser hende om, at alting er, som det skal være, angives den “nemme” graviditet og fødsel hos I3 derimod som en delvis forkla- ring på den tillidsfulde indstilling: ”Jeg var slet ikke bange. Altså det gjorde mega ondt, men jeg var slet ikke bange – også fordi at det var… det hele det, øh, altså, jeg ved ikke… Jeg tror også det er fordi jeg har haft en meget nem graviditet. Alting har forløbet meget nemt. Og fødslen, altså… veerne, det hele var bare så… det gik bare så glat. Jeg følte ikke der var noget galt overhovedet. Det var bare…. ja.” (I3).
Denne forskel i anskuelsen af fødslen er påfaldende og gennemsyrer fødselsfortællingerne.
De to grundlæggende holdninger, frygt og tillid, kan opfattes som hinandens modsætninger.
Ifølge Dick-Read, stammer frygt for fødslen blandt andet fra samfundets narrativ omkring fødsler, hvilket kan relateres til I2, der er influeret af historierne fra sin omgangskreds (17).
Ud fra fear-tension-pain cirklen, ved vi, at frygt for fødslen kan have betydning for smerteop- levelsen og evnen til afspænding hos den fødende. Frygt forstærker smerten. Hvis grundind- stillingen til fødslen præges af frygt, kan man således forvente en anden smerteoplevelse her, end hos en fødende med en tillidsfuld grundindstilling, hvilket gennemgås i det følgende.
Smerteoplevelse
Ser vi på beskrivelsen af fødselssmerten hos informanterne, fremgår en markant forskel. Hos I2 fylder ordet ”smerte” meget gennem interviewet. Smerten relateres til ord som ”uoversku- elig” og ”lidt voldsom”, og behovet for nærhed og støtte fra jordemoder og partner, samt medicinsk smertelindring i form af lattergas, er stor. Hun beskriver samtidig et behov for at tjekke med jordemoderen, hvorvidt de ting, hun mærker i sin krop under veerne, er normale.
Følgende citat beskriver starten af aktiv fødsel, da parret skal afsted til hospitalet: ”Og der, der kunne jeg godt mærke, at det var lidt uoverskueligt… at den smerte… man fik at vide, at det gjorde ondt. Men dén smerte, dén form for smerte, var jeg ikke forberedt på.” (I2).
Hos I1 og I3 er holdningen til fødselssmerten og vearbejdet en anden. I3 nævner flere gange, at det gjorde ondt, men smerten beskrives neutralt og tillægges ikke større betydning via ad- jektiver. Fokus ligger i højere grad på redskaberne, der blev brugt til at arbejde med smerten.
Skejbys ”kæmpe spa-bad” beskrives som ”helt vildt nice”: ”Så synes jeg det var en god løsning at komme i badekar. Og ikke andet smertestillende, for det var der ingen grund til at gå i gang med. Jeg tror ikke engang man kunne nå så meget, rigtig, der.” (I3).
I1 fokuserer ikke meget på smerten i sin fødselsfortælling. Mest eksplicit fremgår det af føl- gende citat, hvor partnersamarbejdet og vejrtrækningsøvelser fremhæves som kilder til smer- telindring: ”Og, så han [partneren] kunne sådan hjælpe mig i den smerte, jeg var i, ift. blandt andet ve-trænings [FOF] kurset. Øh, for der var han med. Øhm, så selvom de bare rullede hen- over mig, de der veer der, såeh. Så forsøgte jeg sådan at holde mig til vejrtrækningsøvelserne som kunne smertelindre lidt.” (I1). I modsætning til I2 er smerten altså ikke en kilde til bekym- ring.
Af ovenstående fremgår en sammenhæng mellem frygt/tillid og smerteoplevelsen i overens- stemmelse med teorien omkring fear-tension-pain. Alle kvinderne har anvendt redskaberne fra KFF, men for de informanter, der udviser tillid til fødslen, fylder smerten mindre, hvilket letter vearbejdet. Tilliden til fødselsprocessen anses derfor som en ressource for den fødende, der minimerer risikoen for afmagt.
Kropslig afspænding
At kunne samarbejde med kroppen, mærke den og give slip i muskelspændinger kræver krops- bevidsthed (17). Vi forstår overordnet kropsbevidsthed som et menneskes evne til at opfange og registrere de kropslige, indre sanseindtryk og samarbejde med kroppen. Lis Engel beskriver kropsbevidsthed som: ”… oplevelser og erfaringer med at mærke og kende sin krop, at være i kontakt med sin krop at have mange forskellige kropsoplevelser, altså en form for fysisk-san- selig-emotionel-intuitiv kropserfaring” (32).
Med undervisningen til KFF er der fokus på at gøre kvinderne i stand til at afspænde undervejs i fødslen. De arbejder altså i særlig grad med det tredje og sidste element i Dick-Reads cirkel:
tension (17).
Det fremgår, at KFF har givet alle fire informanter en forståelse for vigtigheden af afspænding.
De er alle opmærksomme herpå, og vejrtrækningsøvelser, visualisering, badekar og bevæ- gelse beskrives som metoder til at forsøge at spænde af i muskulaturen under veerne.
I2 bruger vejrtrækningen til at afspænde under hele fødslen, men supplerer med lattergas da veerne tager til. Dette hjælper hende ind i en mere afslappet tilstand, så hendes krop bedre kan arbejde med veerne: ”Det var nemlig lattergassen, ja. Øhm, at øh, at hvis jeg smertestil- lede mig selv og min krop, så kunne min krop bedre arbejde, hvilket vil gøre det mere effektivt, hvilket vil få smerten til at stoppe på et eller andet tidspunkt [griner]. Så jeg tænkte rigtig meget, at hvis jeg kunne være den, der faciliterede de bedste forhold for min krop… så ville der være en god chance for at den ville kunne arbejde godt med det.” (I2).
I1 beskriver, hvordan hun ved hjælp af bevægelse kan afspænde i musklerne: ”Nu har man jo fået at vide, at det er vigtigt, at du arbejder med og slapper af i musklerne. Øeh. Og det kan jeg mærke jeg gør, når jeg vugger f.eks. Så brugte jeg de øvelser.” (I1). Hun italesætter, at evnen til at anvende disse øvelser stammer fra en kropskontrol opbygget gennem sin bag- grund som gymnast. Fra gymnastikken har hun en kropslig erfaring, der gør hende i stand til dels at mærke om musklerne er spændt og dels at slippe denne eventuelle spænding. Det er
muligt, at afspændingen kommer lettere til I1 end I2, da sidstnævnte netop er mere frygt- og smertepåvirket. Derfor er lattergassen for hende et vigtigt redskab til at ændre på fear-ten- sion-pain cirklen, ved både at mindske smerten og de fysiske spændinger.
Redskaberne fra KFF virker til - i forskellig grad - at have gjort det muligt for kvinderne at af- spænde, hvilket anses som en ressource. Som det fremgår, er vejen til afspænding dog for- skellig, og det samme er måden, hvorpå kvinderne omtaler deres krop. Eksempelvis omtaler I2 kroppen som ”den” - der er en vis tingsliggørelse af kroppen at spore her. Samtidig beskriver hun de kropslige aspekter af fødslen som værende ”mentalt uoverskuelige” til tider. Hovedet kan således ikke helt følge med kroppen – samarbejdet mellem hoved og krop er vanskeligt.
Modsat I2, står de mentale og psykologiske aspekter hos I1 ikke i vejen for samarbejdet med kroppen. Hun er i stedet fokuseret på det, der sker i kroppen: ”Jeg nåede ikke at tænke så meget, andet end. […] Jeg tror bare, at jeg var meget, meget fokuseret på, hvad det var, der skete i min krop.” (I1).
I3 taler om at lade urkvinden tage over – også selvom hun før fødslen havde tænkt, at hun ikke ville være en af dem, der sagde en masse lyde. Hun giver slip på de mentale forestillinger om ”god opførsel” og følger kroppens anvisninger: “Jamen jeg kan bare [griner], jeg brølede helt vildt [griner]. Hver gang. Og jeg havde ellers tænkt, at jeg netop ikke skulle være en af dem der sagde noget som helst, fordi… ja, det er sgu for pinligt, eller sådan. Men, øh, det kan man ikke bestemme på forhånd. Og så hjalp det bare at være sådan urkvinde-agtig, der bare…
Ja, fik sagt nogle underlige lyde og, ja.” (I3).
Når kroppen gøres til en ting, ved at omtale den som “den” og det ”kropslige” arbejde foregår via det mentale, som I2 beskriver det, fremgår evnen til at sanse kroppen ikke i udpræget grad.
Derimod er I1 fokuseret på sin krop, mærker hvad der sker og tænker ikke så meget. Graden af kropsbevidsthed synes derfor at komme til udtryk i kvindernes italesættelse af kroppen og det mentale.
Den varierende kropsbevidsthed giver informanterne forskellige udgangspunkter for at opnå effekt af de kropslige redskaber under fødslen, da evnen til afspænding, som nævnt, afhænger af graden af kropsbevidsthed. Dick-Read pointerer, at det kræver træning gennem gravidite- ten for at opnå kropsbevidsthed og dermed evnen til afspænding (17). Dette kræver tid, hvil- ket afføder et spørgsmål om, hvorvidt den afsatte tid er tilstrækkelig til at oparbejde en evne til at afspænde under veerne og til at samarbejde med kroppen.
Generel handlekompetence
I afsnittet ”værktøjskassen” udledte vi, at deltagelse i KFF har styrket deltagernes specifikke handlekompetence.
Grundindstillingen til fødslen, der som beskrevet, kan befinde sig på et kontinuum spændende fra frygt til tillid, må betragtes som en relativt stabil faktor hos kvinderne. Det er en form for grundindstilling, som formentlig er opbygget gradvist gennem livet.
Dette kan relateres til begrebet ”generel handlekompetence”. Den generelle handlekompe- tence handler i høj grad om en indstilling til livet, en lyst til at handle og en tro på, at det nytter (16). Dermed kan det ses som en overordnet faktor i et menneskes liv, der er baseret på ens livserfaringer. Den påvirkes af et menneskes grundlæggende tillid til egen handlekraft og kendskab til egne handlemuligheder, og er dermed forbundet med begrebet selvtillid (16).
Alene det faktum, at disse kvinder har deltaget i KFF, vidner om en konkret tro på, at det nytter – og demonstrerer en vis grad af generel handlekompetence hos samtlige informanter (16).
Men at påvirke den generelle handlekompetence må anses som sværere end at påvirke den specifikke. Og det er svært at forestille sig, at et 2,5 timers kursus skulle kunne rykke mærkbart ved dette, netop fordi det relaterer sig til mere grundlæggende personlighedsstrukturer - her- under indstillingen til fødslen og kropsbevidsthed (6).
Det kan således konkluderes, at KFF styrker kvindernes specifikke handlekompetence og at flere af kvinderne udviser en generel handlekompetence. Dette skyldes dog i højere grad grundindstillingen til fødslen og kropsbevidsthed end deltagelsen i KFF.
5.2 Anden del
I dette afsnit anvendes resultaterne fra første del af analysen til at besvare problemformule- ringens anden del, der omhandler, hvilke implikationer kvindernes deltagelse i KFF kan have for jordemoderens professionelle rolle under fødslen. Birklers begreber autonomi og pater- nalisme knyttes hertil. Begreberne anvendes ofte i relation til konkrete beslutningsprocesser og det informerede samtykke (18). I det følgende anvendes de dog i højere grad som et per- spektiv på rolle- og ansvarsfordelingen mellem jordemoder og fødende kvinde.
Jordemoderens professionelle rolle
Den specifikke og generelle handlekompetence medfører initiativ og handlekraft, hvilket på- virker relationen til jordemoderen.
Kvindernes manglende indsigt i jordemoderens fagområde begrænser deres evne til at gen- nemskue, hvilke faglige overvejelser og opgaver, jordemoderen reelt foretager sig. Men deres udlægning af jordemoderens arbejde kan belyse deres behov for hende på stuen og den vægt, de tillægger hendes tilstedeværelse. Dette peger på relationen og dermed jordemoderens rolle, der varierer afhængigt af den enkelte fødendes behov for støtte, guidning i vearbejdet, teoretiske forklaringer osv.
I interviewene ser vi generelt eksempler på, at jordemoderen spiller en forholdsvis lille rolle.
Følgende udsagn omhandler kvindens jordemoder og den jordemoderstuderende: ”De gjorde ikke så meget, synes jeg ikke. Fordi det hele det kørte jo bare” (I3). Jordemoderens primære rolle synes mest at bestå i at guide kvinderne til at fortsætte det gode arbejde. Informanterne rammes ikke af afmagt, og jordemoderens profesionelle rolle bliver derfor heller ikke så sty- rende. Dette står i kontrast til de oplevelser, vi har beskrevet i indledningen, hvor vi presses over i en styrende rolle grundet den fødendes afmagt.
I2 adskiller sig fra de andre informanter, idet hun udtrykker stort behov for nærhed, omsorg og guidning fra jordemoderen. Hun bruger generelt jordemoderen meget gennem hele føds- len, og jordemoderen har en betydelig plads i kvindens fødselsfortælling, modsat de andre tre informanter, der ikke tillægger jordemoderen så stor vægt: ”… jeg brugte jordemoderen rigtig meget, jeg sådan, stillede mange spørgsmål… Øhm, ”hvor længe plejer denne her fase at tage?”, ”hvor langt nede ligger hovedet” når hun undersøgte… […] simpelthen for at prøve at få lidt kontrol over situationen…” (I2).
Jordemoderen imødekommer kvindens behov for faglige forklaringer på de forskellige aspek- ter af fødselsprocessen samt behov for forsikringer om, at alt er, som det skal være. Dette kan ses i sammenhæng med informantens grundindstilling til fødslen præget af frygt, som dermed er en faktor, der påvirker jordemoderens rolle.
Selv de informanter, som ikke fokuserer så meget på jordemoderens funktion på stuen, får dog mod slutningen af fødslen et større behov for hjælp og støtte. Når vearbejdet intensiveres omkring overgangsfasen med begyndende pressetrang, daler initiativet og handlekraften. Her får kvinderne brug for en mere styrende og tydelig jordemoder, der kan fortælle dem, hvad de skal gøre for at klare sig gennem den sidste del af fødslen. KFF har givet kvinderne stærke redskaber til at håndtere udvidelsesveerne, men når pressetrangen så småt nærmer sig, op- står en form for usikkerhed på processen, der stiller krav til jordemoderen om at hjælpe med sit faglige overblik og guidning.
Relationen mellem fødende kvinde og jordemoder er dynamisk, idet kvindens behov kan æn- dre sig pludseligt. Som jordemoder skal man være hurtig til at opfange disse skift, så omsorgen kan tilpasses.
Autonomi og paternalisme
I sundhedsvæsenet står den professionelle med sin autorisation og faglige ansvar og patienten med sine individuelle rettigheder over for hinanden i en dynamisk relation, som blandt andet kan betragtes ud fra begreberne autonomi og paternalisme. For den sundhedsprofessionelle findes et modsætningsforhold mellem at respektere patientens autonomi og handle med pa- ternalistisk bedrevidenhed (18).
Ordet autonomi betyder selvstyre eller selvbestemmelse og omhandler retten til at træffe egne beslutninger ud fra en grundlæggende frihed (18). Det handler dermed i høj grad om selvstændighed for patienten, men visse forudsætninger skal være opfyldt for at realisere denne øgede autonomi: Dels skal jordemoderen formå at skabe en relation, hvor medinddra- gelse af patienten er mulig. Dels skal den fødende evne at varetage sin autonomi, hvilket kræ- ver kompetencer til at overskue og forstå situationen. Kvinden skal være klædt godt på og have de rette forudsætninger for at kunne få glæde af sin ret til selvstændighed (18). De res- sourcer, kvinderne har fået gennem KFF, kan højne forudsætningerne for at kunne varetage autonomien og dermed opnå mere medbestemmelse under fødslen.
At handle paternalistisk vil overordnet sige at forvalte beslutninger der ikke angår en selv, enten ved at påtvinge eller være bedrevidende overfor andre (18). Kvinderne har ikke oplevet jordemødre, som har taget beslutninger hen over hovedet på dem eller handlet mod deres vilje, for det har ikke været nødvendigt. Idet behovet for en styrende jordemoder og jorde- modertilstedeværelse generelt er lille, bliver graden af paternalisme i forholdet mellem jor- demoder og fødende tilsvarende mindsket.
Paternalisme skal dog ikke forstås ubetinget negativt. I kraft af sin position som fagperson har jordemoderen et ansvar over for den fødende kvinde og barnet. Birkler beskriver en ”ønsket paternalisme”, hvor patienten lader fagpersonen tage styringen og træffe et valg, da vedkom- mendes faglighed vurderes som grundlaget for den bedste beslutning. Dette skaber et ansvar og en forpligtelse hos fagpersonen (18). Når en kvinde i fødsel har kompetencer og lyst til at tage ansvar for processen, påvirker det fundamentalt jordemoderens professionelle rolle.
Graden af paternalisme nedsættes væsentligt. Jordemoderen må dog hele tiden forholde sig
