Signe Dam Andersen JM12S100 Birgitte Fly Baunsgaard JM12S108 Modul: 14, bachelorprojekt
Jordemoderuddannelsen - UC Syddanmark - Esbjerg
Afleveringsdato: 19/12 2016 Vejleder: Birgitte Folmann Antal anslag: 100.792 Projektet må lånes ud
Evidensbaseret praksis?
Et samfundsvidenskabeligt bachelorprojekt om
evidensbegrebet og implementering
Resumé
Titel: Evidensbaseret praksis? Et samfundsvidenskabeligt bachelorprojekt om evidens- begrebet og implementering.
Forfattere: Birgitte Fly Baunsgaard og Signe Dam Andersen.
Institution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg.
Baggrund: Nyere forskning viser, at sikkerheden ved hjemmefødsler er høj for lavrisi- kogravide. Samtidig viser flere studier, at for samme gruppe er risikoen for indgreb i fødslen signifikant lavere ved hjemmefødsler. På trods af dette foregår stort set alle føds- ler i Danmark på en obstetrisk afdeling - kun knap 2% føder hjemme. I kraft af dette oplever vi en divergens mellem evidensen om sikkerheden ved hjemmefødsler og imple- menteringen af denne evidens i praksis. Det er derfor jordemoderfagligt relevant at un- dersøge, hvilken viden der ligger til grund for sundhedsprofessionelles kliniske beslut- ninger og dermed påvirker implementering af forskningsbaseret viden i praksis.
Problemformulering: Med udgangspunkt i evidensen omkring hjemmefødsler ønsker vi at undersøge forståelsen af det brede evidensbegreb og implementeringen af viden i prak- sis.
Metode: Problemformuleringen besvares ud fra et socialkonstruktivistisk teoretisk grundlag. Som belæg for sikkerheden ved hjemmefødsler anvendes studiet Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births (Jonge et al. 2009). Studierne Gaps between knowing and doing: Under- standing and assessing the barriers to optimal health care (Cochrane et al. 2007) og 10 years of mindlines: a systematic review and commentary (Wieringa og Greenhalgh 2015) anvendes som primærartikler sammen med casemateriale baseret på oplæg af statistiker og seniorforsker Ole Olsen. Vi anvender teorien om mindlines som analytisk redskab til at forklare fundene i empirien.
Konklusion: Ud fra evidensbaseret medicins optik bør forskning, som rangerer højt i evidenshierarkiet, implementeres i praksis. Denne forskning generes dog ud fra det snævre evidensbegreb, og der opstår herved et paradoks, da sundhedsprofessionelle be- nytter viden funderet i det brede evidensbegreb, som grundlag for deres kliniske beslut- ninger. Det brede evidensbegreb anerkender tavs viden - en viden konstrueret på bag- grund af italesættelse af et fænomen i sociale relationer. Denne viden kalder forskerne
Gabbay og le May for mindlines - en tavs, internaliseret viden. For evidensen for sikker- heden ved hjemmefødsler betyder dette at den praktiserende læges tavse viden om fødsler hindrer implementering af evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler.
Emneord: Evidensbaseret praksis, evidensbegreb, implementering, vidensudvikling, tavs viden, mindlines, socialkonstruktivisme, hjemmefødsler
Abstract
Title: Evidence based practice? A social scientific bachelor project about the concept of evidence and implementation.
Authors: Birgitte Fly Baunsgaard and Signe Dam Andersen.
Institution: School of Midwifery, University College of Southern Denmark, Esbjerg.
Background: New research shows that home birth is a safe choice for women with a low risk pregnancy. Other research shows that the risk for interventions is significantly lower in home births. In spite of this research almost all births in Denmark take place at an obstetric unit - only almost 2% give birth at home. We see a discrepancy between the evidence that indicates home birth as being a safe choice and the implementation of this evidence in practice. Therefore, it is relevant for a midwife to analyze what kind of knowledge health care professionals base their clinical decisions upon.
Research question: With home births as set-off we wish to explore the wide concept of evidence and implementation of knowledge in practice.
Method: Social constructivism is used as theoretic foundation for answering the research question. The cohorte study Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births (Jonge et al. 2009) is used to state the safety in home births. The studies Gaps between knowing and doing: Understanding and assessing the barriers to optimal health care (Cochrane et al. 2007) og 10 years of mind- lines: a systematic review and commentary (Wieringa and Greenhalgh 2015) is used as primary articles along with case material based on a lecture by the danish statistician and senior researcher Ole Olsen. The theory about mindlines is used as an analytical tool to illuminate the empiric findings.
Conclusion: According to evidence based medicine, research that has a high rank in the evidence hierarchy should be implemented into practice. This research is however gener- ated from the narrow concept of evidence thus creating a paradox since health care pro- fessionals base their clinical decisions upon the wide concept of evidence. The wide con- cept of evidence acknowledges tacit knowledge - a form of knowledge constructed from articulation of a phenomenon in social relations. This knowledge is named mindlines by
Gabbay and le May - a tacit, internalized knowledge. In regards to the evidence concern- ing the safety of home births this means that the tacit knowledge of the general practi- tioner obstructs implementation of the evidence concerning the safety of home births.
Keywords: Evidence based practice, concept of evidence, implementation, development of knowledge, tacit knowledge, mindlines, social constructivism, home births
Indholdsfortegnelse
Resumé ... 1
Abstract ... 3
Indholdsfortegnelse ... 5
1.0 Indledning ... 8
1.1 Problemformulering ...10
1.2 Problemafgrænsning ...10
1.3 Begrebsafklaring ...10
1.3.1 Lavrisikogravide ... 10
1.3.2 Højrisikogravide ... 11
1.3.3 Lavrisikofødsel ... 11
1.3.4 Højrisikofødsel ... 11
1.3.5 Evidensbaseret medicin ... 11
1.3.6 Forskningsbaseret viden ... 11
1.3.7 Fagfællesskab ... 12
1.3.8 RCT ... 12
2.0 Metode ... 12
2.1 Søgestrategi ...13
2.2 Begrundelse for valg af empiri og teori ...14
2.2.1 Jonge et al. ... 14
2.2.2 Cochrane et al. og Wieringa og Greenhalgh ... 14
2.2.3 Casemateriale ... 14
2.2.4 Socialkonstruktivismen ... 15
2.2.5 Tavs viden ... 16
2.2.6 Mindlines ... 16
2.3 Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser ...16
2.3.1 Hermeneutik ... 17
2.3.2 Kritisk teori ... 17
2.3.3 Kritisk hermeneutik ... 17
2.3.4 Socialkonstruktivisme ... 18
2.4 Disponering af projektet...18
3.0 Præsentation af empiri og teori ... 19
3.1 Jonge et al. ...19
3.2 Casemateriale ...21
3.3 Cochrane et al. ...23
3.3.1 Baggrund og formål for review ... 23
3.3.2 Litteratursøgning og studieinklusion ... 24
3.3.3 Dataanalyse... 25
3.3.4 Resultater ... 25
3.3.5 Konklusion ... 26
3.3.6 Intern og ekstern validering ... 27
3.4 Wieringa og Greenhalgh ...27
3.4.1 Formål og baggrund ... 27
3.4.2 Litteratursøgning og studieinklusion ... 28
3.4.3 Dataanalyse... 28
3.4.4 Resultater ... 29
3.4.5 Studiets samlede validitet... 29
3.5 Vidensformer ...30
3.5.1 Tavs viden ... 31
3.6 Mindlines ...32
3.6.1 Fundamentet for mindlines ... 32
3.6.2 SECI spiralen - Udvikling af viden ... 33
3.6.3 Viden ifølge Gabbay og le May ... 34
3.6.4 Mindlines - en social konstruktion ... 34
3.7 Socialkonstruktivisme ...35
3.7.1 Epistemologi og ontologi ... 37
4.0 Analyse ... 37
4.1 Fra evidens til praksis ...37
4.2 Evidens - viden - information ...39
4.3 Viden som social konstruktion ...40
4.3.1 Ordets betydning for konstruktionen af viden ... 41
4.3.2 Relationers betydning for konstruktionen af viden ... 41
4.4 Bevidsthed om tavs viden?...42
5.0 Diskussion... 43
5.1 Mindlines - et kritisk blik på vidensudvikling ...43
5.2 Lægens socialisering ...44
5.3 Jordemoderens socialisering ...45
5.4 Tavs viden - en del af vidensbegrebet ...46
5.5 Fremtiden for et evidensbaseret sundhedsvæsen ...47
5.6 Kritisk refleksion over eget projekt ...48
5.6.1 Kritisk refleksion over teori og empiri ... 48
5.6.2 Kritisk refleksion over videnskabsteoretisk grundlag ... 50
6.0 Konklusion... 51
7.0 Perspektivering ... 53
8.0 Litteraturliste ... 56
9.0 Bilag ... 59
9.1 Bilag 1 Søgeprotokol ...59
9.2 Bilag 2 – Transskribering af Ole Olsens oplæg ...63
1.0 Indledning
I Danmark blev der i 2015 født 1.128 børn hjemme, svarende til knap 2% af det samlede antal fødsler i Danmark det år (Sundhedsdatastyrelsen 2016). I en artikel på dr.dk fra april 2016 kan man læse, at halvdelen af det samlede antal fødsler ifølge Jordemoderforenin- gens formand, Lillian Bondo, principielt kunne foregå i hjemmet, da halvdelen af alle gravide har en ukompliceret graviditet, fødsel og barsel (Helsborg 2016). Lillian Bondo problematiserer dette yderligere:
“Generelt gør vi jo, hvad vi kan for at sende al sygdom og behandling ud af hos- pitalerne og kun have dem reserverede til det allermest akutte. Men når det gælder føds- ler, så har vi faktisk lavet en bevægelse, hvor vi trækker mere og mere ukomplicerede ind på specialafdelinger”(Ibid.).
På baggrund af anerkendt forskning anses hjemmefødsel i dag som et sikkert valg for lavrisikogravide (Jonge et al. 2009). Forskningen viser, at det for en gravid med en ukom- pliceret graviditet er lige så sikkert at føde hjemme som på en obstetrisk specialafdeling (Ibid.). Anden forskning viser endvidere, at en lavrisikogravid, som føder på en obstetrisk specialafdeling fremfor i hjemmet, har signifikant højere risiko for obstetriske indgreb (Blix et al. 2012).
Nyere dansk forskning af jordemoder og ph.d. Charlotte Overgaard viser ligeledes, at fødsel i hjemmet eller på fødeklinik for lavrisikogravide er lige så sikkert som på obste- trisk specialafdeling (Overgaard 2012). Der er altså solid forskning, der taler for, at føds- ler i Danmark med fordel kunne foregå i hjemmet. Ser vi ud over landets grænser og kigger på de lande, vi ofte sammenligner os med, ses det, at man flere steder har taget denne evidens til sig. Eksempelvis i Storbritannien, hvor man direkte fraråder gravide med ukompliceret graviditet at føde på landets specialafdelinger, fordi man her ser en signifikant højere indgrebsfrekvens (NICE 2014).
Som kommende jordemødre har vi ofte mødt udtrykket “evidensbaseret praksis” i vores arbejde. Sigtet med evidensbaseret praksis er, at de kliniske beslutninger træffes på bag- grund af forskningsbaseret viden. En af pionererne inden for evidensbaseret medicin var
den engelske læge og forsker Archibald Leman Cochrane. Han var stor fortaler for de randomiserede kontrollerede studier, og var på den måde med til at rangere viden i evi- denshierarkiet og påvirke, hvad vi i dag anerkender som forskningsbaseret viden (The Cochrane Collaboration 2016). Ironisk er det, at Archibald Cochrane i 1979 tildelte ob- stetrikken ‘the wooden spoon’ for at være det medicinske speciale, som var mindst evi- densbaseret (Olsen & Clausen 2012). Med denne ironiske hædring kritiserede Archibald Cochrane obstetrikken for at have hentet hjemmefødslerne til hospitalet uden forsknings- baseret belæg. Derudover kritiseredes obstetrikken for at påføre lavrisikogravide dyre indgreb og fosterovervågning, som der heller ikke var forskningsbaseret belæg for (Ibid.).
Med den nyeste forskning inden for sikkerheden ved hjemmefødsler har vi nu den evi- dens, som Archibald Cochrane efterlyste.
Med afsæt i evidensen om sikkerhed ved hjemmefødsler, samt det danske sundhedsvæ- sens bestræbelser på at tilbyde evidensbaseret behandling, undrer vi os over, at kun 2%
af fødsler i Danmark finder sted i hjemmet. Hvorfor implementeres denne viden ikke i praksis, og hvor opstår problemet?
Den gravides første møde med svangreomsorgen er et besøg ved egen praktiserende læge.
Den danske svangreomsorg anbefaler, at lægen ved første svangreundersøgelse informe- rer kvinden om mulige fødesteder på baggrund af hendes anamnese - herunder om mu- lighed for fødsel i hjemmet (Sundhedsstyrelsen 2013:29). En forespørgsel foretaget d.
25.10.16 på den lukkede Facebook-gruppe “Hjemmefødsel” blandt kvinder, der påtænker eller har haft en hjemmefødsel, efterlader os med et klart indtryk af, at denne information ikke gives. De færreste af kvinderne var blevet informeret om muligheden for hjemme- fødsel af lægen eller jordemoderen, og flere af dem, som selv havde bragt det på bane, blev af lægen direkte frarådet hjemmefødsel.
Mange gravide bliver altså ikke informeret om muligheden for hjemmefødsel, på trods af at evidensen bag hjemmefødsler anses som solid. Det virker paradoksalt, da vi i sund- hedsvæsenet tilstræber at basere vores behandlinger på evidens i form af forskningsbase- ret viden (Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering 1999:11). Hvis ikke det er
forskningsbaseret viden, som ligger til grund for vores anbefalinger af fødested til en lavrisikogravid, hvilken viden er så i spil?
På baggrund af ovenstående finder vi det jordemoderfagligt relevant at undersøge, hvil- ken viden der ligger til grund for sundhedsprofessionelles kliniske beslutninger og der- med påvirker implementering af forskningsbaseret viden i praksis. Dette leder os hen på projektets problemformulering.
1.1 Problemformulering
Med udgangspunkt i evidensen omkring hjemmefødsler ønsker vi at undersøge forståel- sen af det brede evidensbegreb og implementering af viden i praksis.
1.2 Problemafgrænsning
Vi afgrænser os i dette projekt til kun at beskæftige os med lavrisikogravide. Dette gøres på baggrund af den forskning om sikkerheden ved hjemmefødsler, som ligger til grund for dette projekt. Denne forskning er baseret på lavrisikogravide. Der findes forskning, som undersøger sikkerheden ved hjemmefødsler for højrisikogravide, men denne gruppe af gravide afgrænser vi os fra.
1.3 Begrebsafklaring
I det følgende præsenteres projektets begrebsafklaringer.
1.3.1 Lavrisikogravide
Lavrisikogravide defineres som gravide uden øget risiko i graviditeten. Det vil sige sing- letongravide med barn i hovedstilling og uden medicinske eller obstetriske problemstil- linger, som er kendt under graviditeten, for eksempel hypertension, præeclampsi, diabetes eller sectio antea (Jonge et al. 2009).
1.3.2 Højrisikogravide
Højrisikogravide defineres som gravide med medicinske eller obstetriske problemstillin- ger, som er kendt under graviditeten.
1.3.3 Lavrisikofødsel
En lavrisikofødsel forudsætter en lavrisikograviditet som beskrevet ovenfor. En lavrisi- kofødsel defineres derudover som en fødsel, der indtræder spontant mellem GA 37+0 og 42+0, og hvor der under fødslen ikke tilstøder komplikationer. Med andre ord en fødsel, som jordemoderen selvstændigt kan varetage i henhold til “Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.” (VEJ 151 af 08/08/2001).
1.3.4 Højrisikofødsel
Højrisikofødsel defineres som en fødsel, hvor der tilstøder medicinske eller obstetriske komplikationer og derved differentierer sig fra en lavrisikofødsel. I projektet bruges også udtrykket patologisk fødsel, som defineres på samme måde som højrisikofødsel.
1.3.5 Evidensbaseret medicin
Evidensbaseret medicin defineres som en systematisk og afvejet brug af den bedste fore- liggende evidens i udredning og behandling af den enkelte patient (Andersen & Matzen 2010:17). En behandling bør ikke hvile på tradition eller usystematisk erfaring, men bero på forskningsbaseret empiri (Den store Danske 2016).
1.3.6 Forskningsbaseret viden
Dette begreb defineres som viden, som er begrundet i form af forskning. I dette projekt refereres der til forskning baseret på metoder rangeret i toppen af evidenshierarkiet.
1.3.7 Fagfællesskab
Fagfællesskab defineres i projektet som et fællesskab af fagprofessionelle enten med samme uddannelse eller en gruppe af fagpersoner, som den sundhedsprofessionelle ar- bejder tæt sammen med.
1.3.8 RCT
RCT bruges i projektet som forkortelse for randomiseret kontrolleret studie (randomized controlled trial).
2.0 Metode
I det følgende afsnit vil den valgte metode til at belyse projektets problemformulering blive beskrevet. Udgangspunktet for at undersøge det brede evidensbegreb og implemen- tering af evidens i praksis tager afsæt i evidensen om hjemmefødsler, hvorfor et kohorte- studie omkring sikkerheden ved hjemmefødsler inddrages.
Vi vil desuden anvende to systematiske reviews til at undersøge evidensbegrebet og im- plementering af evidens i praksis. Det ene review har fokus på hvilke barrierer, der kan have indflydelse på implementering af evidens i praksis. Det andet review har som formål at undersøge begrebet mindlines, som vil blive uddybet senere i projektet. Derudover vil egen indsamlet empiri i form af oplæg af seniorforsker og statistiker Ole Olsen blive ind- draget. Oplægget omhandler Ole Olsens erfaringer omkring den praktiserende læges ind- stilling til evidens om sikkerheden ved hjemmefødsler.
Indledningsvis beskrives vores søgestrategi og efterfølgende begrundes vores valg af te- ori og empiri. Der redegøres for det videnskabsteoretiske fundament, som projektet byg- ger på, inden vi afslutningsvis præsenterer en kort disponering af projektet.
2.1 Søgestrategi
For at finde relevante empiriske kilder som kan hjælpe os til at belyse vores problemfor- mulering, har vi gennemført en systematisk søgning i tre forskellige databaser. Der do- kumenteres for søgestrategien i søgeprotokollen (se bilag 1).
De to internationale databaser Cinahl og PubMed er anvendt. At begge databaser er valgt, er gjort ud fra den betragtning, at Cinahls forskningsartikler generelt er kvalitative, hvor de forskningsartikler der findes i PubMed hovedsageligt er kvantitative. I søgeprotokol- len vil fremgå søgeord, kombinationer af søgeord, inklusionskriterier og de fremkomne hits. Den første søgning blev brugt som inspiration til at finde andre relevante søgeord.
Relevante forskningsartikler ved denne søgning havde knowledge management og facili- tate som keywords, hvorfor disse blev inddraget i en efterfølgende søgning. Ved hver søgekombination er overskrifter på de fremkomne hits blevet gennemlæst. Herved er en del irrelevante blevet frasorteret. Hvor overskriften har virket relevant, har vi uafhængigt af hinanden læst forskningsartiklens abstract igennem, og har vi vurderet, at artiklen fort- sat var relevant, er selve forskningartiklen blevet nærlæst. Ud fra dette er fire relevante forskningsartikler blevet valgt. Efter yderligere kritisk gennemlæsning var to af disse forskningsartikler relevante for at kunne belyse projektets problemformulering: Gaps bet- ween knowing and doing: Understanding and assessing the barriers to optimal health care og 10 years of mindlines: a systematic review and commentary. Vi valgte kun at bruge resultater fra fritekstsøgning, da vi efter søgning på Cinahl headings og MeSH- termer ikke fandt yderligere relevante forskningsartikler.
Vi foretog samme søgning i SveMed+ for at finde relevante forskningsartikler fra Skan- dinavien. Dette gav ingen relevante resultater.
Under vores artikelsøgning blev vi klar over, at der er produceret meget litteratur omkring barrierer for implementering af evidens. Vi søgte derfor kun i Cinahl, PubMed og Sve- Med+, da vi i disse databaser fandt en stor mængde litteratur. Vi gør os dog klart, at vores søgestrategi kan have udeladt relevante resultater, da vi ikke har søgt i alle databaser.
I vores anden søgning efter artikler om mindlines valgte vi kun at søge fritekst, da mind- lines er et specifikt begreb, som vi vurderede ikke ville give flere resultater ved søgning på Cinahl headings og MeSH-termer. Ved at søge på fritekst sikrede vi os endvidere, at vi fandt de nyeste artikler omhandlende mindlines.
2.2 Begrundelse for valg af empiri og teori
I det følgende afsnit vil projektets empiri og teori blive begrundet.
2.2.1 Jonge et al.
Da vores problemformulering tager sit afsæt i evidens for sikkerheden ved hjemmeføds- ler, inddrages resultaterne fra det hollandske kohortestudie Perinatal mortality and mor- bidity in a nationwide cohorte of 529.688 low risk planned home and hospital births af Jonge et al. fra 2009. Studiets formål er at sammenligne risici for perinatal mortalitet og morbiditet ved henholdsvis planlagte hjemmefødsler og hospitalsfødsler for lavrisikogra- vide.
2.2.2 Cochrane et al. og Wieringa og Greenhalgh
Vi har valgt at inddrage følgende artikler som primærkilder: Gaps Between Knowing and Doing: Understanding and Assessing the Barriers to Optimal Health Care af Cochrane et al. og 10 years of mindlines: a systematic review and commentary af Wieringa og Gre- enhalgh. Artiklen af Cochrane et al. er et amerikansk-canadisk systematisk review fra 2007, som vurderes at være relevant for vores projekt, da reviewets formål er at opnå en dybere forståelse af barrierer for implementering af evidens i praksis. Reviewet af Wie- ringa og Greenhalgh er et engelsk systematisk review fra 2015, hvis formål er at diskutere om og hvordan mindlines har haft, eller bør have, indflydelse på evidensbaseret medicin.
Reviewet er valgt, da forfatterne tager et kritisk blik på mindlines og evidensbaseret prak- sis og stiller spørgsmål ved vores legitimering af viden.
Begge studier vil blive metodekritisk gennemgået ud fra Forward og Hobbys artikel “A practical guide to conducting a systematic review” og ud fra “The integrative review: an updated methodology” af Whittemore og Knafl.
2.2.3 Casemateriale
Oplæg Hvordan fremmes et mere evidensbaseret og menneskeligt sundhedsvæsen? af Ole Olsen, statistiker og seniorforsker
Den danske statistiker og seniorforsker ved forskningsenheden for almen praksis Ole Ol- sen lavede i 2012 et systematisk review over RCT-studier omhandlende sikkerhed ved hjemmefødsler, som viste, at hjemmefødsler ikke var forbundet med større risici end hos- pitalsfødsler. På baggrund af dette review lavede han et etnografisk kvalitativt studie, hvor han fulgte det systematiske reviews resultater ud i praksis hos de danske praktise- rende læger. Vi har overværet et oplæg, afholdt af Ole Olsen d. 15.11.16 på Forsknings- enheden for Almen Praksis, hvor han fortæller om fundene i det etnografiske studie. Dette bruges i projektet som casemateriale, og en kondensering af oplægget kan findes under redegørelse for teori og empiri. Transskribering af hele oplægget findes i bilag 2.
Casematerialet er relevant for vores projekt, da det omhandler hjemmefødsler og hvilke årsager, der ligger til grund for den manglende implementering af evidens i Danmark.
Resultaterne fra hans kvalitative forskning giver os et indblik i, hvad der forhindrer solid evidens i at blive implementeret i praksis, hvorfor dette casemateriale, på trods af at det rangerer lavt i evidenshierarkiet, betragtes som relevant for dette projekt både i forhold til problemformuleringens afsæt i hjemmefødsler, men også i forhold til at definere det brede evidensbegreb.
2.2.4 Socialkonstruktivismen
Socialkonstruktivismen udgør kernen i den videnskabsteoretiske position, og derfor vil det kort blive beskrevet i afsnittet herunder om “Videnskabsteoretiske overvejelser”. So- cialkonstruktivismen vil blive mere udførligt præsenteret i afsnittet “Præsentation af teori og empiri”. Socialkonstruktivismen er valgt som teoretisk grundlag, fordi den belyser fremkomsten og brugen af viden i et samfundsvidenskabeligt perspektiv, hvilket er rele- vant i forhold til vores problemformulering. Endvidere anvendes teorien til at forholde os kritisk til, hvad der er på spil, når evidens ikke implementeres i praksis. Vi har valgt at tage udgangspunkt i især den amerikanske teoretiker Kenneth Gergens udlægning af so- cialkonstruktivisme, da vi mener, at denne er relevant til at besvare vores problemformu- lering. Vi gør desuden brug af den danske filosof Finn Collins fortolkning af socialkon- struktivisme.
2.2.5 Tavs viden
Tavs viden som begreb udgør en essentiel del af Gabbay og le Mays teori om mindlines.
Derfor vil der blive redegjort for begrebet tavs viden ud fra Wackerhausen og Wacker- hausens definition.
2.2.6 Mindlines
Teorien omkring mindlines, som den er fremsat af de engelske professorer John Gabbay og Andree le May, anvendes som analytisk begreb. På baggrund af mange års forskning inden for anvendt viden i klinisk praksis har de fremsat en teori om, at sundhedsprofessi- onelle gør brug af mindlines - internaliserede, tavse guidelines - i deres praksis, frem for evidens (Gabbay & le May 2011:47). Teorien kan give en indsigt i samt dybere forståelse for sundhedsprofessionelles etablering og brug af viden i praksis og derigennem belyse vores problemformulering.
2.3 Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser
Projektet har et samfundsvidenskabeligt afsæt. Samfundsvidenskaben trækker på både det naturvidenskabelige og det humanistiske vidensgrundlag, og gør derfor brug af både kvantitativ og kvalitativ forskning og sætter denne i et samfundsperspektiv (Birkler 2005:47).
Inden for humanvidenskaben er hermeneutikken det videnskabsteoretiske grundlag, da man ønsker at forstå mennesker og deres handlinger gennem fortolkning (Fuglsang, Ol- sen & Rasborg 2013:291), og derfor vil hermeneutikken kort blive gennemgået. I vores projekt ønsker vi ikke kun at undersøge individets handlinger, men også hvordan indivi- der i samfundet påvirkes til at handle, som de gør. Derfor vil kritisk teori og kritisk her- meneutik kort blive gennemgået. Disse teorier stiller sig kritisk over for hermeneutikken, da mennesket og dets handlinger aldrig kan stå alene, men er påvirket af samfundets strukturer (Ibid.:312-313).
2.3.1 Hermeneutik
Hermeneutik handler grundlæggende om forståelse og fortolkning af mennesker og deres handlinger (Fuglsang, Olsen & Rasborg 2013:290). Et nøgleord inden for hermeneutik- ken er for-forståelse. Hermed forstås de forventninger eller fordomme, som altid går forud for selve forståelsen af et fænomen (Ibid.:300 ff). Forståelsen og for-forståelsen er med til sammen at danne en ny forståelse.
Inden for hermeneutikken taler man desuden om del og helhed. Delene kan kun forstås i kraft af helheden og helheden kan kun forstås i kraft af delene (Ibid.:292). Denne veksel- virkning omtaler man som den hermeneutiske cirkel (Ibid.). Da der kontinuerligt frem- kommer delelementer, vil helhedsforståelsen aldrig være statisk. Der skabes en ny helhed, hver gang et delelement tilføres. Derved opstår en cirkulær bevægelse, der ikke har en begyndelse eller slutning (Ibid.). Inden for hermeneutikken taler man desuden om hori- sontsammensmeltning, når to personer med hver sin forståelse og for-forståelse indvies i hinandens forståelse (Ibid.: 303).
2.3.2 Kritisk teori
Den kritiske teori som videnskabelig retning stiller sig kritisk over for både hermeneutik- ken og de empiriske videnskaber (Fuglsang, Olsen & Rasborg 2013:138). Den forsøger at sætte videnskaberne i et samfundsperspektiv ved at forsøge at afdække den skævvrid- ning, som teorien hævder, præger den umiddelbare virkelighed (Ibid.). Det er ikke nok at forstå mennesket som individ, som er hermeneutikkens fokus, men at forstå mennesket som individ i samfundet (Ibid.). Også positivismen kritiseres for sit syn på objektiv sand- hed (Birkler 2005:111). Tanken er, at der findes elementer i samfundet i almindelighed, og i videnskaben i særdeleshed, som virker undertrykkende og kontrollerende på menne- sket (Fuglsang, Olsen & Rasborg 2013:138). Den kritiske teori ønsker at afdække viden- skabens forhold til den samfundsmæssige og historiske kontekst (Birkler 2005:112).
2.3.3 Kritisk hermeneutik
Den kritiske hermeneutik er en underkategori til den kritiske teori, og er formuleret af den tyske filosof Jürgen Habermas (Fuglsang, Olsen & Rasborg 2013:312). Han hævder,
at mennesket ikke er bevidst om de undertrykkende strukturer i samfundet, som den kri- tiske teori fremhæver, og den kritiske teori skal således bidrage til at se bag om disse strukturer (Ibid.:313). Som aktører i samfundet bygger vi vores viden og det, vi opfatter som sandheder, på et falskt grundlag. Vi kan dog ikke erkende, at det er et falsk grundlag, da vi ikke kan se de undertrykkende strukturer (Ibid.).
2.3.4 Socialkonstruktivisme
Socialkonstruktivismen anfægter ideen om, at der findes en objektiv sandhed, som kan gendrives empirisk (Gergen 2010:27). Grundlæggende handler teorien om, at alt er kon- strueret (Collin 2003:11). Vores samfund er konstrueret af os selv som sociale aktører, og vores erkendelse af samfundet er konstrueret ud fra vores sociale relationer (Ibid.:16).
Dette gælder også den viden, som vi i dagligdagen anser som “sand”. Ifølge socialkon- struktivismen er vores viden, og de kriterier, vi anvender til at frembringe gyldig viden, konstruerede af den måde, vi taler om fænomenerne på.
Den sproglige dimension er essentiel inden for socialkonstruktivismen. Den måde, vi taler om fænomener på, er afgørende for, hvordan vi opfatter dem, og grundlæggende eksiste- rer et fænomen kun, fordi vi taler om det (Ibid.:17).
2.4 Disponering af projektet
Projektets problemformulering vil blive belyst ud fra vores forforståelse om, at barrierer hos sundhedsprofessionelle forhindrer implementering af forskningsbaseret viden i prak- sis.
I det foregående afsnit har vi præsenteret projektets metode. I det efterfølgende afsnit vil evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler blive præsenteret i form af kohortestudiet af Jonge et al. Dette danner afsæt for projektet. Dernæst vil projektets empiri i form af primærartiklerne blive præsenteret og metodekritisk vurderet. Derefter præsenteres case- materialet om Ole Olsens erfaringer med manglende implementering i praksis af evidens for sikkerhed ved hjemmefødsler. Herefter følger teoriafsnittet, hvor de valgte teorier mindlines og socialkonstruktivismen vil blive præsenteret. Teorien om mindlines og so- cialkonstruktivismen vil i analysen blive brugt som analytiske begreber til at belyse re-
sultaterne i de to primærartikler samt hovedpunkterne fra oplægget af Ole Olsen. Resul- taterne fra analysen diskuteres efterfølgende op imod projektets problemformulering i et diskussionsafsnit, som afsluttes med en kritisk refleksion over eget projekt. Hovedpunk- ter fra diskussionen sammenfattes i en konklusion som svar på projektets problemformu- lering. Afslutningsvist vil vi i en perspektivering forholde os kritisk til den gravides rolle i implementeringen af evidens i praksis.
3.0 Præsentation af empiri og teori
I indeværende afsnit vil der blive redegjort for projektets empiri og teori og beskrevet hvorledes empiri og teori vil blive anvendt i projektet.
3.1 Jonge et al.
Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births
Studiet er udgivet i British Journal of Obstetrics and Gynaecology i 2009. Det er et ko- hortestudie, og data er indsamlet i Holland fra januar 2000 til december 2006. Der er inkluderet 529.688 kvinder med lavrisikograviditet (Jonge et al. 2009:1179). Lavrisiko- gravide som inkluderedes i kohortestudiet defineres ved: fødsel mellem GA 37+0 og GA 42+0, singletongraviditet uden medicinske eller obstetriske risikofaktorer, som var kendt under graviditeten. Af dette antal var 60,7% planlagt til hjemmefødsel, 30,8% planlagt til hospitalsfødsel og hos 8,5% var planlagt fødselssted ukendt (Ibid.). De inkluderede kvin- der blev alle fulgt af en jordemoder under fødslen, både ved hjemmefødsel og hospitals- fødsel. Opstod der komplikationer før eller under fødslen og overgik kvinden til obstetrisk specialafdeling, ekskluderedes hun af studiet. Dermed er der altså ingen forskel på de inkluderede kvinders risikofaktorer i de to grupper, hvilket højner validiteten.
Vi har valideret studiet ud fra dets associationsmål, men på grund af projektets begræn- sede ramme vil valideringen kun kort blive gennemgået. Associationsmålene angiver
sandsynligheden for et udfald ved hjemmefødsel sammenlignet med hospitalsfødsel. Stu- diets primære effektmål var intrapartum død, intrapartum og neonatal død inden for 24 timer efter fødslen, intrapartum død inden for 7 dage efter fødslen og indlæggelse på ne- onatalafdeling (Ibid.). Resultaterne fremstilles i relativ risiko (i studiet er den relative risiko for hospitalsfødsel fastlagt på 1,0 som sammenligningsgrundlag):
Hospitalsfødsel Hjemmefødsel (justeret RR og CI)
Intrapartum død 1.0 0.97 (0,69 - 1,37)
Intrapartum og neonatal død inden for 24 timer 1.0 1.02 (0,77 - 1,36)
Intrapartum død inden for 7 dage 1,0 1,00 (0,78 - 1,27)
Indlæggelse på neonatalafdeling 1,0 1,00 (0,86 - 1,16)
Skemaet er en afbildning af tabel 2 og 3 i Jonge et al. 2009: 1181 og 1182
CI for de fire effektmål indeholder alle 1,0. Dermed er der ikke signifikant forskel på udfaldet i de to grupper. Det snævre CI for de fire effektmål indikerer, at der er tale om et stort datamateriale, og i sammenhold med relativ risiko indikerer dette, at resultaterne er valide.
Disse resultater viser, at der ingen signifikant forskel er på hjemmefødsler og hospitals- fødsler målt på de nævnte effektmål, og studiet konkluderer heraf, at hjemmefødsler ikke forøger risikoen for maternel og neonatal morbiditet og mortalitet hos lavrisikogravide.
Studiets datamateriale stratificeres i paritet, moderens alder, etnisk baggrund og socio- økonomisk status, men vi undlader at redegøre for disse, da de ikke har relevans for vores projekt. Ligeledes redegøres ikke for incidens og prævalens, da det heller ikke er af be- tydning for vores projekt.
Jonge et al. understreger i deres studie, at resultaterne er afhængige af en stram visitation, kvalificerede fødselshjælpere og klarlagte rammer for overflytning fra hjem til hospital (Jonge et al. 2009:1182). Det er altså vigtigt, at det kun er lavrisikogravide, der visiteres til hjemmefødsel, og at visitationen ændres, såfremt der udvikles risikofaktorer i gravidi- teten. De jordemødre, som varetager hjemmefødslerne skal være veluddannede, samt
kunne vurdere hensigtsmæssigheden ved en hjemmefødsel for den enkelte gravide. En- delig skal den gravide kunne overflyttes hurtigt ved hjælp af fastlagte rammer, hvor de involverede sundhedsprofessionelle har klart definerede roller. Da vi vurderer, at disse kriterier kan opfyldes i det danske sundhedsvæsen, er evidensen overførbar til dansk kon- tekst, hvorfor den eksterne validitet er høj.
Vi vurderer den samlede validitet af kohortestudiet til at være høj, hvorfor det danner afsæt for dette projekt. Når der i projektet refereres til evidens for sikkerheden ved hjem- mefødsler, vil dette sigte til studiet af Jonge et al., med mindre anden kilde er angivet.
3.2 Casemateriale
Baseret på transskription af oplæg af Ole Olsen, Seniorforsker og statistiker ved Forskningsenheden for Almen praksis (bilag 2)
Statistiker og seniorforsker Ole Olsen publicerede i 2012 et Cochrane review omhand- lende sikkerheden ved hjemmefødsler. Resultaterne fra reviewet er, at der for en lavrisi- kogravid ikke er større risiko forbundet med en hjemmefødsel sammenlignet med en hos- pitalsfødsel. Endvidere viser resultaterne, at en hjemmefødsel er forbundet med signifi- kant færre obstetriske indgreb for den gravide.
Efter publiceringen af reviewet ønskede Ole Olsen at følge evidensen ud i praksis. Han tog på denne baggrund kontakt til nogle praktiserende læger med den tanke at lave et kvalitativt studie over, hvorledes evidensen for sikkerheden ved hjemmefødsler imple- menteres i praksis. På den baggrund laves to artikler: When general practitioners meet new evidence - An exploratory ethnographic study og How general practitioners cope with new evidence - A qualitative study”.
Ole Olsen har tidligere oplevet at have genereret forskning, som ikke implementeres i praksis: “Den oplevelse har jeg haft i min tidligere karriere, i andre sammenhænge, at man producerer noget forskning og tror at den bliver brugt ude i virkeligheden, og hvad er det egentlig der sker undervejs, når der ingenting sker”. Med sit kvalitative forsknings- projekt ønskede Ole Olsen at afdække denne problemstilling.
De læger, som Ole Olsen tager kontakt til i forbindelse med sin forskning, reagerer meget forskelligt, når han henvender sig omkring emnet hjemmefødsel:
“[...] når jeg kom hen til nogen og sagde, har du tid et øjeblik, jeg har et forskningspro- jekt, som jeg gerne ville fortælle om, så sagde de: “Nå hvad handler det om?”, hjemme- fødsler sagde jeg så, “HJEMMEFØDSLER!!”sagde de så, inden jeg stort set havde sagt noget….så der var en meget markant og spontan reaktion”.
Ole Olsen beskriver, hvorledes de praktiserende lægers første reaktion oftest er spontan og emotionel. Fra flere praktiserende læger kommer der mange fortællinger om, hvor dramatiske fødsler kan være: “Jeg ville aldrig anbefale nogen at føde hjemme”, “Jeg har oplevet hvordan kvinder var lige ved at forbløde 10-15 eller 20 liter blod”, “Det kommer som lyn fra en klar himmel”, “Det var spørgsmål om minutter”, “Jeg vil aldrig anbefale nogen at føde hjemme, jeg har set hvor tæt på det har været at gå galt”.
Dog oplever Ole Olsen også flere læger, hvor ideen om hjemmefødsel ikke ligger så fjernt. Dette skyldes enten at den praktiserende læge har opholdt sig i Holland, hvor 30%
lavrisikogravide føder hjemme, eller at de har været læger på et lille sygehus, hvor de selv har stået for en fødsel. Enkelte læger fortæller at deres børn enten er født hjemme, eller at de havde haft overvejelser omkring hjemmefødsel.
Efter disse første reaktioner fra de praktiserende læger følger der mere rationelle overve- jelser for og imod at informere om hjemmefødsler. Lægerne spørger blandt andet ind til validiteten af evidensen. Ole Olsen oplever at flere af lægerne reflekterer over deres emo- tionelle reaktion:
“ [...] der kan komme en vis kognitiv dissonans mellem, at man umiddelbart synes, at det ville jeg aldrig gøre selv, det vil jeg aldrig anbefale mine patienter, men evidensen siger, at det måske er en god ide, at overveje muligheden at fortælle patienterne om det”.
Ole Olsen fortæller videre: “Det er der også nogle af dem, der reflekterer over og siger:
“jeg vil jo aldrig gøre det, men jeg kan jo godt se at det er irrationelt, min reaktion”.
At den praktiserende læge påvirkes af sine kollegaer kommer til udtryk, da en kvindelig læge ønsker at inddrage de andre praktiserende læger i hendes klinik:
“hun [den kvindelige læge] sagde: “Skal jeg ikke få de andre i min praksis med i projek- tet?”. “Jo!!”, sagde jeg [Ole Olsen] så og det var min fejl, for da hun så andenhånds gik ud og fortalte om evidensen, så sagde de andre - tilbage til den følelsesladede reaktion -
“Det vil vi i hvert fald ikke!””.
Den kvindelige læge falder på denne baggrund fra.
Fra den praktiserende læge havde haft et møde med Ole Olsen, til lægen besluttede sig for at implementere evidensen, kunne der gå lang tid: “[...] og på den måde kunne der gå op til halvandet år fra de hørte om evidensen og indtil de egentlig fulgte op på det og reelt handlede på det”. Ole Olsen konkluderer, at de praktiserende læger netop har brug for tid for at kunne implementere evidensen i deres praksis:
”Konklusionen er, at mange, for nu at være optimistisk, af de læger jeg stødte på er ind- stillet på at ændre informationspraksis og at det [evidensen] udfordrer [...] tidligere op- fattelser af, at det er vældig farligt. Men [...] der skal være tid til at tale sammen, tænke sig om, og tid til at tilpasse det i deres lokale forhold inden de begynder at lave noget om”.
3.3 Cochrane et al.
Gaps between knowing and doing: Understanding and assessing the barriers to op- timal health care
I det følgende afsnit vil vi redegøre og validere vores primære artikel Gaps between know- ing and doing: Understanding and assessing the barriers to optimal health care. Resul- taterne fra studiet vil blive brugt i vores analyse og diskussion.
Dette forskningsstudie er et systematisk review udarbejdet af forfatterne Lorna J.
Cochrane, PhD; Curtis A. Olsen, PhD; Suzanne Murray, BA; Martin Dupuis, MA; Tricia Tooman, PhD kandidat, og Sean Hayes, Psy.D. De inkluderede studier er publiceret mel- lem januar 1998 og marts 2007. Reviewet er udarbejdet og udgivet i 2007 i tidsskriftet Journal of continuing education in the health professions.
3.3.1 Baggrund og formål for review
Reviewet indledes med at beskrive baggrunden for studiet, som er den diskrepans, der eksisterer mellem anbefalinger, forskningsbaseret viden og kliniske retningslinjer på den ene side og praksis på den anden side. Der refereres til studier, som har vist, hvilke kon- sekvenser der er af denne forskel mellem evidens og praksis, og at der derfor til stadighed er brug for en dybere forståelse af området. Dette leder forfatterne videre til at beskrive
reviewets formål - at danne overblik over den nyeste viden omkring hvilke barrierer, der hindrer implementeringen af evidens i praksis (Cochrane et al., 2007:95). Samtidig øn- sker forfatterne at opnå en dybere forståelse for den eksisterende diskrepans mellem evi- dens og praksis. (Ibid.:95).
Ifølge Whittemore og Knafl er et tydeligt formål grundlæggende for et forskningsstudies kvalitet (Whittemore & Knafl 2005:548). Da Cochrane et al. klart definerer reviewets formål, vurderer vi derfor at reviewets validitet styrkes. I reviewet indgår kvantitative, kvalitative samt mixed methods studier (Cochrane et al. 2007:96). Ifølge forfatterne har tidligere reviews primært inkluderet kvantitative studier med data i form af spørgeskema- undersøgelser, og de forventer, at inddragelsen af kvalitative studier vil tilføre nye aspek- ter til problemstillingen (Ibid.).
Det systematiske review benyttes især, når forskere ønsker at opnå en dybere forståelse for et ofte komplekst emne, baseret på den eksisterende forskning på området (Forward
& Hobby 2002), hvorfor denne metode må regnes for yderst relevant for reviewet af Cochrane et al.
3.3.2 Litteratursøgning og studieinklusion
Vi vurderer med afsæt i Whittemore og Knafl, at validiteten af søgeprocessen er høj (Whittemore & Knafl 2005:548), da Cochrane et al. detaljeret gengiver, hvilke søgedata- baser og søgeord, der er brugt for at komme frem til de initielle 36.443 studier omhand- lende barrierer for implementering af guidelines, evidens og forskning i praksis (Cochrane et al. 2007:97).
En af måderne hvorpå man kan nedbringe antallet af studier i et review, og dermed mind- ske ressourceforbruget, er at frasortere ikke-engelsksprogede og upublicerede studier (Forward & Hobby 2002), dette kan dog medføre bias. Cochrane et al. afgrænser sig fra disse studier, men er dog opmærksomme på riskoen for bias (Cochrane et al. 2007:100).
Forfatterne finder 946 relevante studier ud af en initiel gruppe af studier på 36.443. Ved gennemlæsning af fuldteksten inkluderes 256 studier. Forfatterne redegør ikke for eks- klusionskriterierne af de øvrige artikler, men redegør dog udførligt for hvorledes fire af
forfatterne bag studiet var involveret i inklusionen ved uafhængige gennemlæsninger af henholdsvis overskrifter, abstracts og hele studier for at finde relevante studier. Der er altså her tale om forskertriangulering.
Den manglende beskrivelse af eksklusionskriterierne giver risiko for bias og sænker va- liditeten, men den systematiske gennemgang af inkluderede studier samt forskertriangu- lering er med til at opveje risikoen for bias og højner derfor validiteten af reviewet (For- ward & Hobby 2002). De 256 studier bestod af 178 surveys, 44 mixed-methods studier og 34 kvalitative studier.
At validere de enkelte studier i dette review er komplekst, da der som tidligere nævnt indgår forskellige studiedesigns. Men i henhold til Whittemore og Knafl er dette problem kendt inden for reviews, og der bør i stedet lægges vægt på at italesætte, hvorledes det enkelte review har valgt at validere de inkluderede studier (Whittemore & Knafl 2005:549). Da Cochrane et al. gør dette ved udførligt at beskrive hvilke metoder, der er anvendt til validering af de inkluderede studier i reviewet, vurderer vi, at validiteten af reviewet højnes.
3.3.3 Dataanalyse
I reviewet af Cochrane et al. er der valgt flere systematiske analyseteknikker. Whittemore og Knafl angiver, at en systematisk analytisk metode er det, der skiller det valide review fra det ikke valide (Ibid.:550). Med afsæt i Whittemore og Knafl vurderer vi derfor, at dette højner reviewets validitet.
3.3.4 Resultater
Igennem analyseprocessen identificerer forskerne 33 temaer. Disse inddeles i 7 kategorier af barrierer, og til sidst grupperes de efter hvem eller hvad barrieren knytter sig til - hen- holdsvis den sundhedsprofessionelle, selve evidensen, patienten eller sundhedssystemet (Cochrane et al. 2007:96). Den første kategori består af kognitive eller adfærdsmæssigt relaterede barrierer (Ibid.:99). Disse barrierer omhandler den sundhedsprofessionelles manglende viden om relevant forskning, samt manglende evne til at søge efter forskning
og kritisk analysere og validere denne. Den anden kategori bestod af attitude- og ratio- nelle/emotionelle barrierer (Ibid.). De barrierer, som blev kategoriseret herunder identifi- cerede en mangel på professionel effektivitet, her forstået som manglende tro på evne til at præstere og tillid til ens faglige evner. Under denne kategori findes også barrierer som manglende evne til refleksion over egen praksis (Ibid.). Den tredje kategori bestod af barrierer, som knyttede sig til den sundhedsprofessionelle som individ (Ibid.:99). Dette omhandler karakteristika, anciennitet, juridiske overvejelser, begrænsninger eller fagfæl- lesskabets indflydelse på den enkelte sundhedsprofessionelle (Ibid.). Fjerde kategori in- deholdt barrierer som relaterede sig til selve genstandsfeltet for forskning (Ibid.). Herun- der at evidensen ikke kunne implementeres af praktiske årsager, men også eksempelvis på grund af manglende anvendelighed i lokal kontekst og at forskningens resultater ikke var overbevisende (Ibid.). Femte kategori omhandler barrierer relateret til patienten, her- under karakteristika, attitude, uddannelsesniveau og adfærd (Ibid.). Sjette kategori refe- rerer til manglende ressourcer enten i form af tid, arbejdskraft eller økonomi (Ibid.). Sy- vende kategori knyttede sig til barrierer, som omhandlede selve systemet, såsom organi- satoriske barrierer, arbejdsrutiner eller procedurer (Ibid.).
Cochrane et al. benytter ingen eksempler fra de inkluderede studier til at understøtte ka- tegorierne af barrierer. Med afsæt i Whittemore og Knafl vurderer vi, at dette ville have givet os en dybere forståelse for de enkelte barrierer (Ibid.).
3.3.5 Konklusion
Forskerne konkluderer, at de har opnået svar på deres problemstilling, men erkender, at der er brug for yderligere forskning på området omkring barrierer for implementering af evidens (Cochrane et al. 2007:100). De sætter samtidig spørgsmålstegn ved de inklude- rede studiers tilgang til implementeringsprocessen som værende lineær (Ibid.). De vurde- rer, at fremtidig forskning i højere grad bør rettes mod vidensudviklingsprocessen og vi- densdeling, da deres review understøtter behovet for en bredere definition af begrebet viden (Ibid.).
Forskernes resultater og konklusion vil blive anvendt i projektets analyse- og diskussi- onsafsnit.
3.3.6 Intern og ekstern validering
Trods lille risiko for bias i forbindelse med studieinklusion vurderer vi samlet set, at stu- diet er af høj intern validitet.
Da der ikke er tale om et eksperimentelt studie, er det ikke relevant at forholde sig til ekstern validitet. Reviewet er nærmere et kvalitativt studie af andre studier og er derfor i sig selv ikke empirisk funderet. Vi vurderer på baggrund af ovenstående, at reviewets samlede validitet er høj, og reviewet vil derfor blive anvendt til at belyse vores problem- formulering.
3.4 Wieringa og Greenhalgh
10 years of mindlines: a systematic review and commentary
I det følgende afsnit vil vi redegøre for og validere vores primære artikel 10 years of mindlines: a systematic review and commentary. Det systematiske review er udarbejdet af Sietse Wieringa og Trisha Greenhalgh, begge praktiserende læger. Reviewet er udgivet i 2015 i tidsskriftet Implementation Science. Studierne i reviewet er indsamlet fra 2004 til 2014.
3.4.1 Formål og baggrund
Baggrunden for reviewet er John Gabbay og Andree le Mays forskningsstudie fra 2004, og deres efterfølgende bog fra 2011, om begrebet mindlines, som de fremsatte i deres studie fra 2004. I studiet fandt Gabbay og le May, at sundhedsprofessionelle kun i lille grad benytter sig af forskningsbaseret viden i praksis, men i højere grad benytter sig af mindlines, når de skal træffe kliniske beslutninger (Gabbay & le May 2004:3). Wieringa og Greenhalgh hævder, at mange studier efter præsentationen af begrebet mindlines har forsøgt at identificere hvilke barrierer, der reelt er for implementering af evidens. Bag- grunden for studierne har været et ønske om at forstå sundhedsprofessionelles barrierer, og derigennem fremme muligheden for en mere evidensbaseret praksis (Wieringa & Gre- enhalgh 2015:2). Få studier har sat sig for at undersøge mindlines som koncept og forsøgt at analysere dets rolle i evidensbaseret praksis (Wieringa & Greenhalgh 2015:2). Ifølge
Wieringa og Greenhalgh har den evidensbaserede bevægelse siden sin start haft som mål at fjerne blandt andet intuition og usystematiske erfaringer som grundlaget for kliniske beslutninger (Wieringa & Greenhalgh 2015:2). I deres review ønsker de derfor at under- søge, om og hvordan mindlines har influeret evidensbaseret medicin.
Dette danner baggrund for reviewets formål, som er at gennemgå al forskning, der har beskæftiget sig med begrebet mindlines, siden Gabbay og le Mays artikel udkom i 2004.
Forfatterne ønsker at undersøge, hvordan begrebet mindlines er blevet defineret og brugt og desuden at sætte mindlines i et filosofisk og videnskabsteoretisk lys for at undersøge, hvordan mindlines har udfordret evidensbaseret medicins vidensbegreb (Wieringa & Gre- enhalgh 2015:2). Reviewet har således et klart defineret formål.
3.4.2 Litteratursøgning og studieinklusion
Forfatterne har lavet en bred søgning ved at bruge mindlines som det eneste søgeord, og de har redegjort for hvilke databaser, de har søgt i. Dernæst har de søgt efter artikler, som har henvist til Gabbay og le Mays artikel fra 2004. De har søgt efter litteratur udgivet inden for en lang årrække, og de begrænser ikke søgningen til en bestemt type studier.
Dette højner sandsynligheden for, at de har fundet al relevant litteratur. Ifølge Whittemore og Knafl er litteratursøgning til et systematisk review dyrt både i forhold til tid og øko- nomi (Whittemore & Knafl 2005:548), og ifølge Forward og Hobby er der flere måder, hvorpå søgningen kan begrænses. Dette kan blandt andet gøres ved at udelade upublice- rede studier eller ved ikke at søge i alle databaser (Forward og Hobby 2002). Forfatterne redegør ikke for deres overvejelser i forhold til dette, og dette giver risiko for publikati- onsbias. De angiver heller ikke, om de har benyttet sig af forskertriangulering, hvor hver forsker søger og gennemgår litteratur uafhængigt af hinanden og dermed mindsker risi- koen for publikationsbias (Forward og Hobby 2002). Vi mener, at det sænker reviewets validitet, at forfatterne ikke redegør for ovenstående.
3.4.3 Dataanalyse
Forfatterne fandt 340 studier og artikler omhandlende mindlines. Disse blev gennemlæst og opdelt i grupper, alt efter hvordan de forstod og anvendte begrebet mindlines. Data
blev analyseret ved hjælp af principperne for det meta-narrative review. Det meta-narra- tive review undersøger og analyserer de forskellige tilgange et fænomen kan studeres med og skaber et overblik over de forskellige måder et fænomen kan studeres på (Gough 2013). Vi mener, denne analysemetode er relevant, da forfatterne netop ønsker at belyse, hvorledes begrebet mindlines er blevet anvendt i forskellige studier.
3.4.4 Resultater
Studierne er inddelt i grupper, alt efter hvordan de forholder sig til begrebet mindlines.
Der var tale om fire overordnede grupper, hvoraf flere af studierne dog kunne indgå i flere grupper. Den første gruppe bestod af studier, hvor der blev refereret til mindlines uden at begrebet blev yderligere uddybet eller forklaret (Wieringa & Greenhalgh 2015:3).
Ifølge forfatterne blev begrebet misforstået i flere af disse studier, da det blev set som en form for sub-optimal praksis (Ibid.). Den anden gruppe bestod af studier, hvor mindlines blev brugt som forklaring på, at sundhedsprofessionelle sjældent bruger kliniske guide- lines (Ibid.). I denne gruppe var der flere studier, som havde defineret og anvendt begrebet på samme måde som Gabbay og le May (Ibid.). Den tredje gruppe bestod af studier, som behandlede begrebet mindlines rent teoretisk eller filosofisk (Ibid.). Den sidste gruppe bestod af studier, som var løsningsorienterede. Disse studier havde som formål at under- søge, hvorledes mindlines som koncept aktivt kan bruges i sundhedsprofessionelles ar- bejde, og flere arbejder med udtrykket “evidensbaserede mindlines” (Ibid.:5).
Forfatterne finder, at mange af studierne har misforstået begrebet mindlines. Her inddra- ger de i høj grad deres egen forståelse af begrebet, og de sætter således deres egen forfor- ståelse i spil. Deres fund bliver videre brugt som et afsæt til at diskutere mindlines som et filosofisk og videnskabsteoretisk begreb. Disse overvejelser vil blive brugt i projektets analyse- og diskussionsafsnit.
3.4.5 Studiets samlede validitet
Samlet set finder vi, at studiet er af høj intern validitet, da vi vurderer, at resultaterne er brugbare trods risikoen for bias i forbindelse med litteratursøgningen.
Det systematiske review bygger på kvantitative såvel som kvalitative studier, artikler, bøger og anden litteratur, som har beskæftiget sig med begrebet mindlines. Der er således ikke tale om et review, som er empirisk funderet, og det er derfor ikke relevant at forholde sig til den eksterne validitet.
Vi mener samlet set, at studiet er af høj validitet, og det vil derfor blive anvendt til at belyse vores problemformulering i analyse- og diskussionsafsnit.
Ovenstående er redegjort for projektets empiri. I det følgende afsnit vil der blive redegjort for de teoretiske rammer brugt i projektet. De teoretiske rammer vil blive brugt som ana- lytisk redskab til at forklare de empiriske fund i analysen.
3.5 Vidensformer
I den vestlige verden har vi en række fælles antagelser omkring, hvad viden er (Wacker- hausen & Wackerhausen). Wackerhausen og Wackerhausen benævner disse antagelser dogmet om viden (Ibid.). Det skal her forstås som grundantagelser om viden. Aksiomet er, at viden er eksplicit (Ibid.). Dette vil sige, at viden først og fremmest skal kunne sprog- liggøres og formidles på skrift. Samtidig skal viden være sand, og denne sandhed skal kunne begrundes (Ibid.). Disse grundantagelser om viden er tæt forbundet med at viden
“lader sig eksternalisere i forhold til mennesker” (Ibid.). Viden eksisterer med andre ord uden for mennesket. Den anses for en objektiv genstand, og den er ikke afhængig af at blive formidlet af mennesket for at eksistere (Ibid.).
Dogmet om viden er tæt forbundet med fire andre dogmer, hvoraf to er af relevans for dette projekt. Disse er dogmet om regler og dogmet om adskillelsen mellem fag og person.
Dogmet om regler beskriver hvorledes regler styrer al forandring, herunder færdigheder (Ibid.). De færdigheder, vi som sundhedsprofessionelle kan udøve på baggrund af ekspli- cit og objektiv viden, er med andre ord underlagt regler. Jordemoderens ekspertise kan udøves, fordi den er beskrevet i et regelsæt, og dette regelsæt er grundlaget for at omsætte objektiv viden til færdigheder.
Dogmet om viden og dogmet om regler udgør grundlaget for dogmet om adskillelse mel- lem fag og person. Dette dogmes grundantagelse er, at opnår en person den objektive viden tilgængelig inden for et fag og følger fagets regelsæt, så opnår denne person en fagkompetent ekspertise (Ibid.). Omsat betyder dette, at læser alle studerende pensum på
jordemoderuddannelsen og udøver denne viden i henhold til regelsættet angivet for jor- demoderens ekspertise, så vil alle disse studerende være fagkompetente udøvere af jor- demoderfaget. Personlige karakteristika som eksempelvis erfaring og alder ses som for- styrrende elementer (Ibid.), som ikke hører til i en rationel tilgang til viden. Denne tilgang til viden omtales også som det snævre evidensbegreb.
For at belyse det brede evidensbegreb er det nødvendigt at være opmærksom på, at den sundhedsprofessionelles praksis rummer mere viden end den, som defineres i ovenstå- ende afsnit. Den sundhedsprofessionelle besidder både den rationelle tilgang til viden fra den objektive og teoretiske viden, som tillæres på skolen. Men også en anden vidensform, som ofte er svær at definere, er i spil. Dette kaldes ofte den tavse viden.
3.5.1 Tavs viden
Tavs viden omfatter den implicitte viden, som den sundhedsprofessionelle besidder (Wackerhausen & Wackerhausen). Når en sundhedsprofessionel træffer en klinisk beslut- ning, er beslutningen ikke nødvendigvis truffet på baggrund af den objektive og teoretiske viden, men på baggrund af en viden, som ikke kan gøres eksplicit. Dette er fagets tavse viden. Der er her tale om en viden, som den sundhedsprofessionelle ikke har lært gennem teori, men ved at indgå i et fagfællesskab, hvor hun oplæres i fagets tavse viden (Birkler 2005:40-41). Vigtigt er det at gøre sig klart, at denne viden oftest overføres ubevidst ved interaktion med fagfællesskabet, den tavse viden italesættes dermed ikke.
Grundlæggende for tavs viden er, at den er internaliseret (Ibid.). Hvor objektiv viden er eksternaliseret, så er tavs viden eksisterende i kraft af mennesket. Tavs viden er grundlagt ved individets erfaringer og oplevelser, men også ved den tavse viden som eksisterer i fagfællesskabet, som individet har del i, i kraft af sin profession. Hvor eksplicit viden under dogmet om adkillelse mellem fag og person anser adskillelsen mellem fag og person som en forudsætning for, at man kan være en kompetent fagperson, så forholder tavs viden sig diametralt modsat til dette punkt:
“[...] for at være faglig kompetent må man bruge sig selv i sin praksis, idet en del af ens faglige viden er én selv - de oplevelser og erfaringer, som man har haft, og den eller de livsverdner, som man personligt har eller har haft kontakt med”(Wackerhausen & Wack- erhausen).
Tavs viden har, som vist i ovenstående afsnit, en bredere tilgang til evidensbegrebet, da der inddrages både eksplicit og implicit viden. I næste afsnit vil vi redegøre for begrebet mindlines.
3.6 Mindlines
De engelske forskere, John Gabbay og Andree le May undersøgte i deres etnografiske studie “Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Etnographic study of knowledge management in primary care” fra 2004, hvilket vidensgrundlag sund- hedsprofessionelle i primærsektoren baserede deres individuelle og kollektive beslutnin- ger på. Forskningen viste, at de sundhedsprofessionelle primært traf beslutninger på bag- grund af inkorporeret tavs viden, som blev kollektivt forstærket af kollegaer og netværk (Gabbay & le May 2004:3). Dette nye begreb kaldte Gabbay og le May for mindlines - et komplekst og dynamisk fænomen, der dækker over den sum af viden, som sundhedspro- fessionelle har, hvordan de har erhvervet sig denne viden og hvordan den til stadighed udvikler sig (Gabbay & le May 2011:46). I de næste afsnit vil vi redegøre for begrebet mindlines.
3.6.1 Fundamentet for mindlines
Fundamentet for den viden, som udgør mindlines, grundlægges, mens den sundhedspro- fessionelle er under uddannelse. Her opnår den sundhedsprofessionelle en omfattende teoretisk og objektiv viden fra lærebøger (Gabbay & le May 2011:73-74). Men under uddannelsen dannes også den sundhedsprofessionelles heuristiske regler. Hermed forstås regler, som dannes på baggrund af erfaringer, og som ikke kan begrundes rationelt (Ibid.:61).
Denne viden er grundlaget eller kernen i den viden, som udgør mindlines.
Ved at vidensgrundlaget ekspanderer qua den erfaring, som den sundhedsprofessionelle erhverver over tid, kan den sundhedsprofessionelle hurtigt agere i situationer med øget kompleksitet, og den sundhedsprofessionelle handler i langt højere grad ud fra intuition end ved at trække på den teoretiske viden, som er tillært ud fra lærebøgerne (Ibid.). Gab- bay og le May hævder, at intuition blot er et andet ord for, at den sundhedsprofessionelle
trækker på en tavs viden (Ibid.:54ff). Men det er ikke kun individets tavse viden i form af erfaringer, der er afgørende for dets mindlines, men også fagfællesskabets mindlines.
Dette vil blive belyst i de næste afsnit.
3.6.2 SECI spiralen - Udvikling af viden
For at illustrere og beskrive, hvorledes sundhedsprofessionelle udvikler og deler deres mindlines, bruger Gabbay og le May SECI spiralen udviklet af de to japanske akademi- kere Nonaka og Takeuchi (Gabbay & le May 2011:99-100), se illustration herunder (frit efter Gabbay & le May 2011:100).
Spiralen viser de fire stadier i udviklingen af viden. Første stadie kaldes Socialisering og dækker over, hvordan sundhedsprofessionelle nonverbalt overfører tavs viden til hinan- den (Ibid.). Det sker ofte gennem observationer, interaktion eller feedback fra kollegaer.
På denne måde lærer den sundhedsprofessionelle “hvordan tingene gøres her” (Ibid.).
Andet stadie kaldes eksternalisering og omhandler, hvordan den tavse viden ved itale- sættelse gøres eksplicit. På denne måde meningskondenseres individets og gruppens tavse viden til en generel og overførbar viden (Ibid.:101). For at den nu eksplicitte viden kan bruges til eksempelvis retningslinjer, må den igennem tredje stadie kaldet Kombination (Ibid.). Her inddrages andre kilder af viden, eksempelvis forskningsresultater, for at
styrke eller svække den eksplicitte videns validitet. Sidste stadie Internalisering er på individstadiet, hvor de tre andre stadier er foregået i social relationer. Her tilpasser indi- videt den kombinerede viden fra tredje stadie til egne eksisterende mindlines, og afgør om den nye viden skal erstatte den eksisterende i deres mindlines - altså hvorvidt videns- grundlaget for deres beslutninger ændres eller justeres (Ibid.).
Når Gabbay og le May refererer til mindlines som internaliserede retningslinjer, så refe- rerer de til, hvorledes individet inddrager omverdenens, i dette tilfælde fagfællesskabets normer og værdier, og hvorledes disse indlejres i individets mindlines (Gabbay & le May 2011:99). Som det ses ud af beskrivelsen af stadierne i SECI-spiralen, påvirker omverde- nen individet på alle stadier. Dette kommer vi nærmere ind på senere.
3.6.3 Viden ifølge Gabbay og le May
Hvor fortalere for evidensbaseret medicin anser forskningsbaseret viden som den sande, og dermed vigtigste kilde til viden, anser Gabbay og le May blot forskningsbaseret viden som én kilde til viden ud af mange for den sundhedsprofessionelle, og den rangeres kun som information (Gabbay og le May 2011:101). Forskningsbaseret viden er for den sund- hedsprofessionelle objektiv information, men den vil ikke blive anerkendt som viden, før den kan kontekstualiseres i forhold til praksis, hvorfor forskningsbaseret viden altid vil blive tilpasset eller justeret til at passe ind i den sundhedsprofessionelles kontekst (Ibid.:102).
3.6.4 Mindlines - en social konstruktion
Gabbay og le May understreger, at selvom mindlines udgør individets regelsæt og videns- database, så er denne viden skabt i sociale relationer (Gabbay & le May 2011:130). Den er skabt i overensstemmelse med det fagfællesskab, som den sundhedsprofessionelle til- hører og de faggrupper, som den sundhedsprofessionelle har sit daglige virke med (Ibid.:131). Hvor megen indflydelse de omgivende personers mindlines har på individets mindlines, vil desuden afhænge af den tillid individet har til den enkelte person
(Ibid.:133). Er det en erfaren kollega, som har mange års ekspertise, vurderes informati- onen fra denne person valid, og disse informationer inkorporeres med stor sandsynlighed i individets mindlines.
Med afsæt i ovenstående redegørelse vil mindlines i projektet blive anvendt som analytisk begreb til at belyse projektets problemformulering. Endvidere vil vi bruge teorien bag mindlines til at diskutere forståelsen af det brede evidensbegreb og implementering af viden i praksis.
3.7 Socialkonstruktivisme
Grundlaget for socialkonstruktivismen blev lagt af den tyske filosof Immanuel Kant, som i sit hovedværk Kritik af den rene fornuft fra 1781 anfægtede ideen om den objektive virkelighed (Fuglsang, Olsen & Rasborg, 2013:410). Dette projekt tager afsæt i den ame- rikanske teoretiker Kenneth Gergen og den danske filosof Finn Collins definitioner af socialkonstruktivisme.
Socialkonstruktivismen kan ses som en del af postmodernismen. Forud for dette ligger det modernistiske verdenssyn, hvis værdier ofte beskrives som objektivitet, videnskabelig sandhed og fornuft (Gergen 2010:27). Sandheden findes, vores udfordring er at opstille videnskabelige hypoteser, som kan finde frem til den. Postmodernismen, og herunder so- cialkonstruktivisme, kan ses som et opgør med disse værdier (Gergen 2010:27). Der stil- les spørgsmålstegn ved den objektive sandhed. Socialkonstruktivismen gør desuden op med realismen, der hævder, at virkeligheden er en objektiv størrelse, der eksisterer af sig selv (Collin 2003:13).
Grundlæggende påstår socialkonstruktivismen, at alt er en fortolket virkelighed, og altså ikke en objektiv virkelighed:
“[Socialkonstruktivismen] hævder, at et eller andet fænomen, som vi normalt op- fatter som uafhængigt eksisterende, i virkeligheden er frembragt eller “konstrue- ret” gennem menneskers tænkning, sprog og sociale praksisser.” (Collin 2003:11).
Det, som vi oplever som virkeligheden, er præget af vores egen fortolkning af den, og vi er derfor som aktører i samfundet med til at præge den virkelighed, som vi selv oplever.
Det er dog ikke således, at man som socialkonstruktivist kan stille sig imod en påstand
