Del II – Stedernes egenlogik
Kapitel 2 – Rehabilitering og behandlingspsykiatri
Kapitel 2 omhandler tre steder i behandlingspsykiatrisk regi, der alle arbejder med rehabilitering. Fra et psykiatrisk center indgår to afsnit, et åbent og et lukket. De to afsnit arbejder ud fra samme behandlingsgrundlag om rehabilitering. Det tredje sted er et distriktspsykiatrisk center, der er placeret i en by i borgernært miljø.7 Der analyseres med henblik på at vise den logik, der ligger til grund for stedernes rehabiliterende behandling, og for at identificere målgrupper. Der anvendes forskelligt skriftligt materiale, de professionelle fra de syv steder har produceret og offentliggjort på hjemmesider og i pjecer. Ud over materiale, der er tilgængeligt på hjemmesider, består materialet også af projektrapporter. Dette materiale er ansigtet udadtil og viser stedets behandlingsmæssige og pædagogiske tilgange.
I denne del af rapporten medtages i nogen udstrækning feltnoter fra observationer og udtalelser fra fokusgruppeinterviews med professionelle team.
Disse interviews intenderer at skabe et pædagogisk læringsrum for deltagerne, hvilket gav interviewet karakter af refleksion og drøftelse deltagerne imellem med uddybende spørgsmål fra moderators side (Morgan, 1997). Fælles refleksion understreger det kollektivt sociale i gruppen og bevirker ofte, at deltagerne ser modsætninger og dermed den kompleksitet, der er på feltet.
Læringsrummet er en mulighed for at reflektere sammen om nogle dagligdags oplevelser af, hvordan det sociale liv fungerer for de mennesker med sindslidelse, arbejdet rettes mod. Fokusgruppeinterviews er specielt egnet til at få dagliglivets kollektive fortællinger frem. Det kan være fortællinger, der er bærere af fælles viden og erfaringer (Morgan, 1997). Fokusgruppeinterviews er således velegnede til at få viden om, hvorfra de professionelle betragter deres arbejde med mennesker med sindslidelse, og hvorfra de professionelle vurderer egen faglige indsats.
Kapitel 2 afsluttes med en kort opsummering.
7 Det distriktspsykiatriske center hører administrativt til et andet psykiatrisk center end de to
Specialiseret rehabilitering
Den rehabiliterende behandling foregår i et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med fokus på den enkelte patient. I samarbejdet inddrages dennes kendte og potentielle sociale og kommunale professionelle netværk.
Rehabilitering anses for en proces, hvor der er fokus på patientens individuelle forløb.
Formålet med specialiseret rehabilitering af svært psykisk syge patienter er at hjælpe patienten til at genvinde sit tidligere funktionsniveau eller opnå højst mulig funktionsevne, forebygge tilbagefald eller yderligere reduktion af funktionsevnen (Psykiatrisk Center, 2010).
For at opnå et optimalt liv og livskvalitet retter den specialiserede rehabilitering sig mod forskellige områder i patientens liv. Der fokuseres på genopbygning af sundhed og af sociale netværk. Målet er at øge livskvaliteten ved at optræne og vedligeholde basale fysiske, psykiske og sociale funktioner. Formålet er, at mennesket kan klare sig selv i hverdagslivet, får frihed, bliver uafhængigt og bliver i stand til at deltage i samfundet.
Meget centralt står sundhedsfremme, således at patienten efter udskrivelse kan mestre sin livssituation og opleve en tilfredsstillende livskvalitet. Det gælder om, at den psykisk syge oplever en personlig frihed i hverdagslivet og oplever mulighed for at deltage i samfundet.
Centralt står optræning og vedligeholdelse af evnen til egenomsorg, sociale færdigheder, beskæftigelse og styrkelse af netværket. Den specialiserede rehabilitering søger således at genopbygge patientens maksimale niveau af funktionsevne og maksimale niveau af uafhængighed såvel psykologisk, socialt, fysisk som økonomisk. Helt centralt i rehabiliteringen står samarbejdet med patienten og dennes pårørende (Psykiatrisk Center, 2010).
Det er store ideologiske mål, og der præciseres ikke, hvad der menes med frihed og deltagelse i samfundet, eller hvilke rehabiliterende behandlinger der specifikt retter sig mod opnåelse af dette.
Aktiviteter/behandlingstiltag fremgår således af rehabiliteringsplanen. Heri kan fx indgå:
• Kognitiv miljøterapi.
• Psykoedukation.
• Social færdighedstræning.
• Gruppebehandling med henblik på styrkelse af selvværd.
• Gruppebehandling med henblik på reduktion af angstniveau.
• Psykoterapeutisk behandling (individuelt eller i gruppe).
• Musikterapi.
•Psykofarmakologisk behandling med mulighed for ekspertbistand fra Forskningsinstituttet og psykofarmakologisk konsulentfunktion.
• Gartneri.
• Kunstcenter.
• Bibliotek.
• Patientklub med mulighed for undervisning i pc‐brug og anden voksenundervisning.
• Fysisk aktivitet.
• Sportsaktiviteter.
• Kontinuerlig kontakt til patientens netværk, både det professionelle og familien.
• Andre aktiviteter/ behandlingstiltag (Psykiatrisk Center, 2010).
Den rehabiliterende behandling skal ’genopbygge patientens maksimale niveau af funktionsevne og maksimale niveau af uafhængighed’. Det kan opnås gennem en eller flere af ovenstående behandlings‐ og fritidsaktiviteter.
Der er tale om en klassisk medicinsk rehabiliteringstilgang, hvor patientens funktionsnedsættelser er betinget af sygdom, der behandles medicinsk, og hvor funktionsnedsættelse betragtes som ’et problem ved personen’ (Eplov m.fl., 2010, s. 32). For at mindske følger af funktionsnedsættelse behandles problemer individuelt. Fokus lægges på træning, bolig, arbejdsplads og lokalmiljø. Topor anfører:
”Rehabiliteringsbegrebet fokuserer ligeledes på individets funktioner og dets udvikling. I begge tilfælde er disse begreber knyttet sammen med en praksis, hvor professionelle grupper gør et eller andet med og for individet”( Topor, 2003, s. 41).
Behandlingsindsatsen målrettes en funktionel mangeltilstand med henblik på det enkelte individs forbedring. Den bedring, der kan iagttages hos individet, er en følge af den professionelle behandlingsindsats, hospitalet yder, og af den måde mennesket modtager tilbuddet og indgår i behandlingen på. Personen med funktionsnedsættelse er den passive modtager af den ordinerede behandling, og den professionelle behandler er den aktive part.
Målgruppe
Målgruppen på det psykiatriske centers rehabiliteringsafdeling beskrives som
’patienter med svær sygdomsgrad inden for det skizofrene og affektive spektrum’.
Der kan desuden være tale om mennesker med ’lettere misbrugsproblemer’ og om mennesker under retspsykiatrisk behandling (Afdelingens hjemmeside, 2010).
Når et menneske med sindslidelse indlægges på afdelingen, medtænkes følgende i visiteringen:
Patienterne (skal) have et behov for rehabilitering ud fra mindst et af følgende kriterier:
• Behov for omlægning af psykofarmakologisk behandling.
• Behov for ændring af uhensigtsmæssig adfærd (eksempelvis ændring af døgnrytme, selvdestruktiv adfærd, situationsutilpasset adfærd m.m.).
• Behov for genetablering af netværk (professionelt netværk og familiært/socialt netværk).
• Behov for forbedring af funktionsniveau, differentieret vurdering af funktionsdeficit og intensiv optræning, som bedst tilgodeses under et indlæggelsesforløb fx evnen til egenomsorg, evnen til at klare sig i egen bolig, evnen til at være i en meningsfuld beskæftigelse (Afdelingen, 2010).
Når man ser på, hvilke ord personalet på det åbne afsnit i fokusgruppeinterviewet bruger til at karakterisere patienterne med, er det ord som ’tung’, patienterne med ’svære’ sindslidelser, og at der er tale om mennesker der gennem en lang årrække har mange indlæggelser bag sig. Psykologen omtaler patienterne som de ’dårligste’ af alle patientkategorier. De kommer på det psykiatriske center, når de er opgivet alle andre steder. ’Det er final destination i psykiatrien; det er her. Det er endestationen det her’. Psykologen fortæller, at de patienter, han møder på hospitalet, kræver mange samtaler, før de responderer på behandlingen. Psykologen modstiller hospitalets patienter med de udskrevne patienter, han mødte, før han blev ansat på psykiatrisk center.
”Jeg kom herned og var vant til udskrevne patienter i hvert fald, ikke. Som fungerer væsentligt bedre end vores patienter. Og for nylig hørte jeg idéen ”Yavispatienten” – Young, attractive, verbal, intelligent, social – Yavispatienten, ikke”.
I: ”Okay?”
”Som en idé. Og det er vores patienter sgu ikke. De er alt det andet. Yavispatienter, der kan du flytte dem i løbet af ti samtaler. Vi har patienter, der først reagerer efter 100 samtaler”.
I: ”Okay, det var lige det, jeg tænkte; hvor kom de ind?”
”Ja. Yavispatienter er dem, du har ude i privatlivet. […] Jamen, det er folk, der er meget forandringsklar. De skal næsten ikke have noget stimulus, så forandrer de sig. Og de er meget selvhjulpne, altså. Mens hernede kalder man det psykiatria major, ikke. Det er der fandeme en god grund til. Du får det ikke værre, altså” (Interview med psykolog, åbent afsnit, 2009).
Det er en generel beskrivelse af patienterne på både åbent og lukket afsnit, der gives. Og det svarer til det billede af sindslidende, de professionelle team i afsnittene giver.
De professionelle fra det lukkede afsnit fortæller, at mange af deres patienter er
’svært adfærdsforstyrrede’, og at næsten alle har et ’sidemisbrug’. De fleste patienter er ’rigtig kroniske og svingdørspatienter’, de fleste har været indlagt på hospitalets forskellige afsnit over en periode på mellem ti og tyve år.
Rehabiliteringstilgang
Det anføres på afdelingens hjemmeside, at rehabiliteringstilgangen er en samarbejdsproces mellem patienter, familie og professionelle, og at rehabiliteringen bygger på ’Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet’:
Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (Afdelingen, op.cit.
Johansen et al., 2004).
I teksten ovenover italesættes patienter som mennesker, som har eller er i ’risiko for at få betydelige begrænsninger i […] funktionsevne’. En professionel og målrettet rehabiliterende indsats skal være med til at rette op på disse begrænsninger. Personalet på det åbne afsnit anser tid som en væsentlig faktor for et vellykket rehabiliteringsforløb, da gruppen af mennesker, der indlægges på afdelingens afsnit, er kategoriserede som svært syge.
For at personalet kan have den nødvendige tid til rådighed, er patienterne på det åbne afsnit indlagt gennem længere tid. I den periode behandles patienterne medicinsk ‐ og indgår i psykologisk kognitiv behandling. For at behandlingen lykkes, er det vigtigt:
”At vi har tid til det. Det er så langvarigt, sådan et ophold, vi har jo tid. Altså, indlæggelsesvarigheden er op til et år og det, ja, så vi får jo de tunge patienter, dem som er hårdest ramt af sygdom, som vi er er nødt til at arbejde i et hold, og fra alle sider. Så meget fokuseret omkring patienten fra alle sider” (Fokusgruppeinterview, tværfagligt team, åbent afsnit, 2009).
Indlæggelsestid på afsnit
Under observationsstudiet på det åbne afsnit blev patienter indlagt til længerevarende rehabiliterende behandlingsforløb, der kunne strække sig fra ni måneder og op til to år. På det lukkede afsnit var patienter indlagt fra få dage i akutte forløb til flere år, og nogle patienter havde været indlagt på skiftende afsnit på hospitalet gennem årtier. Den seneste revision af afdelingens hjemmeside angiver indlæggelsestiden til at vare op til syv måneder. Under observationsstudiet havde flere patienter været indlagt på det åbne afsnit i op til to år. Det lukkede afsnit havde patienter, der havde været indlagt på forskellige afsnit på hospitalet gennem en periode på 16 år. Indlæggelsestiden fremover
estimeres til at vare syv måneder. På hjemmesiden præciseres, at der fra indlæggelsestidspunktet planlægges med, at patienterne efter udskrivelse skal følges ambulant i deres nærmiljø.
Ved indlæggelse til specialiseret rehabilitering sættes der fra starten fokus på tiden efter patientens udskrivelse. Patienten forberedes til fortsat behandling/opfølgning i eget nærmiljø. Rehabiliteringen for hver enkelt patient tilrettelægges derfor, så den stemmer overens med patientens ønsker og den tilværelse, der venter patienten efter udskrivelse (Psykiatrisk Center, 2010).
Den kortere tidsramme og opfølgning i nærmiljøet er ikke nye betingelser, men der er sket en skærpelse som følge af regeringens handleplan fra 2009, hvor der skal sikres korterevarende indlæggelser på hospitaler, og hvor en større del af et behandlingsforløb bliver udlagt som ambulant behandling på distriktspsykiatriske centre. Disse centre placeres nær patienternes bolig, og denne placering skal sikre øget samarbejde med de professionelle i kommunernes socialpsykiatri (Styrket indsats på psykiatriområdet, Regeringen, 2009).
Standardiserede patientforløb
Afdelingen har ’specialiseret rehabilitering’ som overordnet ramme for behandling på både det åbne og det lukkede afsnit. Det betegnes som et
’standardiseret patientforløb’, der foregår i en ’afgrænset tidsramme’ og består af
’en række biopsykosociale interventioner’. Behandlingen på centret er akkrediteret, så alle indlæggelsesforløb er standardiserede til at foregå i en bestemt tids‐ og ordensstruktur, der skal følges for alle patientforløb. I fokusgruppeinterviewet på det åbne afsnit er der flere af teammedlemmerne, der medtænker de rammer, der er fastsat for deres arbejde med rehabiliteringsplanen.
Stort set alle patienter i begge afsnit behandles med medicin, og som lægen forklarer, er der flere af patienterne, der bliver genindlagt, fordi de ’stopper med medicinen’, når de kommer hjem. Derfor lægges vægt på psykoedukation, hvor der arbejdes med, at patienterne undervises om deres sygdom, og der arbejdes med patienternes accept af, at de selv skal tage ansvar og lære at leve med den.
Rehabiliteringen er et mål for behandlingen, og afdelingens behandlingsplan
består af to søjler, som tilsammen udgør en psyko‐farmakologisk/
psykoterapeutisk behandling:
”Den obligatoriske del af planen: behandlingsplanen og rehabiliteringsplanen. Det er det psykofamakologiske. Den nuværende generation af antipsykotika, som er kommet på markedet inden for de sidste, jah, ti år, og det har jo haft effekt, må man sige, og patienten får betydeligt mindre bivirkninger, og derfor er de også mere motiverede til at tage medicinen. Og så kan man også se det på effekten – jeg vil ikke sige, at der er sket en revolution, men det er i hvert fald store fremskridt i rehabiliteringen og også denne her sociale rehabilitering. […] når man behandler de såkaldte psykotiske symptomer, [..] så bliver patienten også mere åben overfor samfundet og modet til at [..]genetablere de sociale kontakter. Og på den måde er psykofarmakologisk behandling, må man sige, en af de centrale. […]der er stort set[..] to søjler; det er psykofarmakaterapi og psykoterapi. Og det arbejder vi intenst med på begge fronter” (Fokusgruppeinterview, tværfagligt team, åbent afsnit, 2009).
Medicin åbner for muligheden af en dybere social og psykologisk rehabiliterende behandling. Afdelingens psykoterapeutiske behandling, som i øvrigt alle andre afdelinger på hospitalet, hviler på kognitive adfærdspsykologiske metoder. De er valgt, fordi der er evidens for deres effekt på mennesker med sindslidelse.
”Og der er lavet forskning på, at der er evidens for, at det virker at arbejde kognitivt. Og derfor har man jo også overordnet valgt den strategi fra hospitalets side. Så det er sådan, at man på alle områder her[…] arbejder kognitivt” (Fokusgruppeinterview, tværfagligt team, åbent afsnit, 2009).
Psykologen forklarer, hvad der forstås ved kognitiv metode, og hvorfor det er en sådan tilgang, afdelingen har valgt at arbejde med:
“Nu arbejder vi kognitivt adfærdsterapeutisk.[…] Det særlige ved det kognitive er[..] at det tager udgangspunkt i et problem.[…]”
I: ”Hvad er det, der gør, at man vælger det som fokus her på stedet?”
”Det er, at det er den psykologiske metode, som er bedst undersøgt. Det er en metode, der i den grad vedkender sig de naturvidenskabelige kriterier for viden. Og for undersøgelser.
Og dermed også for evidens, altså.[…]”
I: ”Nej, men så, hvad ser du, altså, når du siger det?”
”Det betyder, at etikken er i orden, […] og hensynet til patienten er i orden. Det er nogle frygtelig skrøbelige mennesker, vi har med at gøre, ikke. Og hvis du udsætter dem for nogle psykologiske metoder, der ikke er ordentlig efterprøvede, så risikerer du[…]at de bliver voldsomt psykotiske og lider mere, end de gør i forvejen” (Interview med psykolog, 2009).
I dette citat omtales mennesker med sindslidelse som ’frygtelig skrøbelige’, som mennesker der ’lider’, og derfor skal den psykoterapeutiske etik være i orden, forstået på den måde at der udelukkende anvendes metoder, der er udviklet den bedste evidens for. Etikken sættes lig med at vælge metoder med den bedste evidens, og samtidig angives, at valget af metode bunder i, at kognitiv metode vedkender sig naturvidenskabelige kriterier for viden. Dermed vurderes psykoterapeutiske
interventioners effekt efter de samme kriterier, som er i overensstemmelse med kravet til effekt af farmakologiske produkter. Når der behandlingsmæssigt satses på evidensbaserede metoder, mindskes risikoen for, at patienterne kan udvikle psykoser som følge af den psykoterapeutiske metode. På samme tid er der også en viden om, at når de kognitive metoder vurderes ud fra naturvidenskabelige kriterier, bliver de mere acceptable i det medicinske rehabiliteringsfelt, da de er genkendelige for feltets lægelige specialister.
Det er ikke nødvendigvis sådan, at andre psykoterapeutiske metoder ikke virker, men at der kan dokumenteres høj evidens, tilfredsstiller også de krav, der stilles fra politisk side om, at behandling skal være evidensbaseret. Der er et hierarki i behandlingen. Politisk krav om evidensbaserede metoder tænkes først og fremmest i betydningen medicinsk farmakologisk evidens, psykoterapeutisk evidens underordnes denne medicinske evidenslogik. Evidens i behandlingen fremsættes som krav og får ophøjet status. Fra at være profant er evidens nærmest blevet helligt.
”Og det er jo sådan en diskussion, man hører i medierne hele tiden, ikke. At det er evidensbaseret og bla bla bla, […] Og faren er, at så tror folk, at så er der ikke noget andet, der virker. Men det er jo slet ikke sådan, det er[…]
Og folk bliver mere sådan.. Der var en, der sagde for nyligt: ’De bliver mere hellige end paven’, ikke, altså. Og det har aldrig været meningen, og det er ikke meningen” (Interview med psykolog, 2009).
Lægen på det åbne afsnit fortæller, at der er større evidens ved kognitive metoder. Der fokuseres på her og nu‐situationer, der skal færre behandlinger til, og der indtræder hurtigere virkning end med psykodynamiske metoder. At der ses effekt efter kort tid, medfører både behandlingsmæssig og økonomisk gevinst. Det angives ikke, om der også på længere sigt er større effekt, end der er ved andre psykoterapeutiske metoder. Principperne ved den kognitive metode forklares i fokusgruppeinterviewet:
”fokus på nuet […] Og kognitiv terapi, fordelene ved den kan være tidsbegrænset og kunne klares på, ja, jeg vil sige 1020 seancer, og det kan rykke virkelig meget. Hvorimod psykodynamisk terapi kan vare i årevis […] der er også bedre evidens ved at sige kognitive.
Og det er sådan mere struktureret; det hele går på såkaldte ”Den Kognitive Diamant”, hvor der centralt i det er patientens tanker, såkaldte automatiske tanker, som popper op i ens hoved, når man oplever en eller anden situation. Og så medfører det følelser, og det er så typisk i vores kohorte af patienter, det er følelse af angst, det er følelse af ked af det, af depression. Og det er det, vi arbejder med. Men det er så primært, som regel er det udløst af tankerne. Ja, og så går det ud på den her kropslige oplevelse og adfærd. Til sidst er der adfærd, og typisk adfærd det er isolationen. […] meningen er at arbejde i situationen, prøve at lave såkaldt kognitiv omdrejning for at lave en anden type adfærd end social isolation.
Ændre automatiske tanker, som ændrer følelserne, som ændrer kropslig oplevelse. De klager også over de her somatiske ting, hjertebanken osv., svedeture. Ja, og åndedrætsbesvær, som der er. Og der er nogle, der har tolket det, som at de har en fysisk sygdom, men det har de jo ikke; det er rent på det her psykologiske niveau, såkaldte autonome symptomer ved angsten. Og så, ja, og så adfærd, at de skal ikke isolere sig. Og de skal være socialt aktive. Det er ligesom et kort overblik over kognitiv terapi”
(Fokusgruppeinterview, tværfagligt team, åbent afsnit, 2009).
De kognitive metoder er meget strukturerede og retter sig mod problemer, der følger af, at mennesker med sindslidelse har tankemæssige, rent psykologiske problemer. Disse tanker giver følelser af angst, ked‐af‐det‐hed og depressioner.
Det kan give fysiske udslag, men det er ikke et udtryk for, at der faktuelt er fysiske problemer, derfor skal patienter med fysiske problemer ikke behandles fysisk, men psykologisk. Både medicin og kognitive metoder retter sig mod at ændre en given adfærd, der kommer med tanken. Denne forklaring siger, at der gennem arbejdet med at ændre tanke og adfærd også arbejdes med krop, psyke og følelser. Det hele spiller sammen, når det drejer sig om en kognitiv vurdering og interventionsbehandling.
Hvis man ser på den behandling, der tales om på rehabiliteringsafdelingens lukkede afsnit, er der en kontrast til den meget strukturerede rehabiliterende behandling på det åbne afsnit, der beskrives på hjemmesiden, og som de professionelle fortæller om.
Lukket afsnit
Der er lagt op til, at patienter kun skal være indlagt på lukket afsnit i det akutte forløb. På hjemmesiden angives, at behandlingen på det lukkede afsnit hviler på samme rehabiliteringsgrundlag som på det åbne afsnit. Der er ikke tale om at følge en standardiseret rehabiliteringsplan. Personalet fortæller, at de ikke har en strategi for rehabilitering, deres patienter vurderes individuelt.
”Altså (det) er jo rehabiliteringsafsnittet, vi skal jo også rehabilitere dem, patienterne. Men
”Altså (det) er jo rehabiliteringsafsnittet, vi skal jo også rehabilitere dem, patienterne. Men