Del II – Stedernes egenlogik
Kapitel 3 Socialpsykiatrisk indsats
Kommunernes socialpsykiatriske tilbud og den målgruppe, tilbuddene retter sig mod, er fastlagt gennem serviceloven. Målgruppen er alle borgere, der opholder sig i Danmark, og som falder inden for målgruppen af personer, der har behov for omsorg og støtte. Alle ydelser og tilbud forudsætter visitering på basis af individuel vurdering. Målgruppen ifølge servicelovens kap. 2:
Berettigede til ydelser efter serviceloven efter, at der er foretaget en individuel vurdering, er således mennesker med nedsat fysisk og/eller psykisk funktionsevne, dvs.
borgere som i daglig tale benævnes som mennesker med handicap, herunder mennesker med en varig sindslidelse, og mennesker med aldersbetinget nedsat funktionsevne.
Herudover omfatter målgruppen også mennesker med særlige sociale problemer. Der kan være tale om mennesker, som er truet af social udstødelse, nogle grupper af sindslidende med særlige problemer, mennesker med spiseforstyrrelser, hjemløse voldsramte, mennesker med senfølger efter overgreb, stofmisbrugere, alkoholikere, mennesker, der har forsøgt selvmord, m.fl. (Socialministeriet, lov nr. 573 af 24/06/2005, LBK nr. 81 af 04/02/2011)
Målgruppen for den kommunale indsats er bred, men bestemmes nærmere i de enkelte paragraffer. Målgruppen præsenteres under hvert af de fire socialpsykiatriske steder.
I dette kapitel drøftes socialpsykiatriske steders egenlogik, menneskesyn og socialpædagogiske støtteintentioner i de fire kommunale tilbud, som projektet undersøger. Stedernes formelle målgruppe, overordnede rammer og faglige tilgang til omsorg og socialpædagogisk indsats drøftes med udgangspunkt i dokumenter, feltnoter og udtalelser i fokusgruppeinterviews. Alle steder italesættes recovery som det vigtigste perspektiv i den professionelle tilgang og holdning til borgerne. De fire steder er følgende:
1) socialpædagogisk støtte § 85, støtte‐kontaktpersonordning § 99 2) et Fountain House‐værested
3) et korterevarende bosted 4) et længerevarende bosted.
Recoveryperspektivet trækkes op i forhold til Topors recoverytilgang (Topor, 2003, Jensen 2004), og tilbuddenes organisation drøftes med henblik på den grundlæggende tænkning.
Serviceloven tager udgangspunkt i handicapkonventionens begreber om mennesker med handicap, hvor handicapproblemer viser sig i relationen mellem individ og samfund (Jensen, 2004). Med handicapkonventionens vedtagelse og ratificering i Danmark i 2009 er der ved at ske ændringer i den måde, de kommunale hjemmesider ekspliciterer socialpsykiatriske tilbud.
Kommunen, der indgår i projektet, anvender ikke længere termen
’socialpsykiatri’. Det er udskiftet med vendingen ’psykosociale tilbud’. Der tales ikke længere om ’mennesker med sindssyge/sindslidelse’. I stedet anvendes benævnelsen ’mennesker med psykosociale problemer’. Dette skifte er foreløbig mere en sproglig end en konkret forankret holdningsændring, hvilket vil blive eksemplificeret og drøftet under den egenlogik, der er i kommunen, hvor støtte‐
kontaktpersonordningen har deres funktion.
Kommunal støtte‐kontaktpersonordning
I afsnittet drøftes tilbuddets formål og målgruppe, kommunens overordnede ramme for styring af ressourcer og tildeling af ydelser, de professionelles arbejdsorganisering og de professionelles udtalelser om de sindslidendes sociale liv.
Kommunen har i lighed med landets øvrige kommuner indført BUM‐modellen som styringsredskab. Der opdeles behandlingen af borgere i en bestillerfunktion, der udreder og vurderer borgerens behov, og i en udførerfunktion, hvor andre udfører, hvad der er blevet bestilt. Det muliggør en hegemonisk detailstyring af økonomiske og professionelle ressourcer, en model, der af støtteteamet opleves som fagligt undertrykkende, hvilket medfører frustrationer og påkalder faglige modmagtsstrategier.
Målgruppe
Støtte‐kontaktpersonordningen er organiseret i en kommune med 64.000 indbyggere. Ifølge servicelovens § 99 skal kommunalbestyrelsen sørge for en støtte‐kontaktpersonordning til mennesker med psykosociale problemer. Støtte‐
kontaktpersonteamets medarbejdere skal skabe kontakt med
de mest socialt udsatte og isolerede sindslidende, misbrugere og hjemløse, som ikke selv magter at kontakte de etablerede tilbud (Vejledning nr. 5, serviceloven, kap. 2).
En målgruppe, der er så blandet, kræver fleksibilitet, og teamet tager forskellige teknikker i anvendelse i den pædagogiske indsats for at motivere personerne til at blive mere sociale og tage ansvar for deres eget liv.
”Jamen, det er meget forskelligt, for jeg synes, om du har en ADHD eller en udviklingshæmmet eller en psykisk borderline, det er meget forskelligt, og der prøver man sig frem. Der er der, man må bruge sine kreative evner. Og ligesom sige, skal der gulerod, skal der følgeskab, skal, altså, det kan være alt muligt. Skal man have en af deres venner med til det her. Eller hvad måtte det være. Og så tage det i bittesmå hak for at det overhovedet lykkes. Ja” (Fokusgruppeinterview med kommunalt støtte
kontaktpersonteam, 2009).
Mange mennesker i kommunen lever et liv med sparsom kontakt til familie og venner eller helt uden familiært netværk, hvilket efterlader mange ensomme og isolerede. Ensomhed og isolation er kendte fænomener for mennesker med psykisk lidelse, og modvirkning af isolation er skrevet ind i kommunens målsætning som et fokusområde.
Sindslidende kan få tilbud om en støtte‐kontaktperson. Formålet er at opnå og bevare sociale kontakter og derved bryde den sindslidendes isolation. Støtte‐kontaktpersonen skal hjælpe den sindslidende til at kunne gøre brug af kommunens etablerede tilbud.
Støtten gives ud fra den sindslidendes ønsker, behov og præmisser (Kommunen, 2010).
§ 99 omhandler opsøgende arbejde, hvor der er et kommunalt ‐ successivt professionelt ansvar ‐ for at identificere, opsøge, vejlede og styre de pågældende mod benyttelse af mere langvarige støttetilbud. Denne indsats fra teamet har som mål at udvikle menneskets kompetencer til at vælge de tilbud, der tilgodeser en persons udvikling mod selvansvar og selvstyring. En proces, der på sigt skal føre til, at mennesket kommer sig socialt, social recovery, at de kan indgå i relationer med deres medmennesker. For nogles vedkommende kan indsatsen føre til, at personen kommer sig helt.
Af lovovervågningsrapporten for perioden 2007‐2009 om § 99 fremgår, at på landsplan var 70 % sindslidende, 37 % alkoholmisbrugere, 27 % stofmisbrugere og 8 % hjemløse, af de mennesker der i perioden modtog tilbud efter § 99.
Udvikling mod at klare sig selv opnås ikke i den korte periode, en opsøgende og midlertidig indsats varer, selvom indsatsen vedbliver, indtil personen er i stand til at vurdere sit behov og er i stand til at samarbejde i valg af tilbud. Det fremgår af overvågningsrapporten, at på landsplan er 39 % af forløbene endt med succes, mens der i 61 % ikke er opnået positive forandringer. Succesraten vurderes i
forhold til, at der er opnået kontakt med det etablerede system (Servicestyrelsens Lovovervågningsrapport, 2011, s. 5).
Indsatsen efter § 99 er tidsubegrænset, og med opsøgende arbejde kan der være vedvarende tilgang af personer med behov for støtte, og de professionelle i teamet kan have vanskeligt ved at videregive ansvaret til andre professionelle.
”Hvad jeg har haft rigtig svært ved,…. Jeg kan bruge al den tid jeg vil på den enkelte, altså, og derfor så tænker jeg nogle gange at det, jeg kører nok ikke det der § 99 arbejde, som jeg absolut skal, fordi at det er vigtigt at komme ud til folk, der sidder på bænkene. Det er jo det, man skal. Det er det, der forstås ved det opsøgende. Så det håber jeg bliver lavet om.
Jeg vil i hvert fald prøve at lave det om. […] Jeg skal jo faktisk give det videre til mine kollegaer. Men min opgave den er jo kun at komme der nogle få gange, og så skal vi videre til kommunen, og så skal det ud til støtteteamet” (Fokusgruppeinterview, kommunal støttekontaktpersonordning, 2009).
Det betyder, at der er risiko for, at § 99‐teamet kan have langt flere med psykiske problemer at tage sig af, end de magter. Med den store tilgang og vanskeligheder med at viderevisitere dem er der fare for, at teamet ’sander til’ (Munk, Ørnbøll, 2011).
Personer opsøges ofte på baggrund af henvendelser fra familie, venner eller naboer.
”Det opsøgende arbejde, vi har meget tit nogle der, altså, [..] fra kommunen får vi tilsendt nogle mennesker, som er bekymringsopkald, og der er naboer og familiemedlemmer og sådan noget, der ringer” (Fokusgruppeinterview, kommunal støttekontaktpersonordning, 2009).
I den undersøgte kommunes støtte‐kontaktpersonordning er ansat et professionelt team, der hovedsagligt har pædagogfaglig baggrund. Alle i teamet kalder sig støtte‐kontaktpersoner, da alle har fungeret i en blandet funktion.
Udover § 99 tilbyder teamet socialpædagogisk støtte efter § 85.
§ 85. Kommunen sørger for tilbud om hjælp, omsorg eller støtte samt optræning og hjælp til udvikling af færdigheder til personer, der har behov herfor på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer (serviceloven, § 85, 2010).
Strukturen for teamet blev ændret et par måneder før, observationerne fandt sted. Der blev oprettet et særligt opsøgende team (§ 99). Inden da havde alle i teamet varetaget såvel opsøgende funktion (§ 99) som socialpædagogisk støttefunktion (§ 85), der er et af de længerevarende tilbud i kommunen.
Kommunens indsats rettes mod:
Borgere med en psykiatrisk diagnose, der har brug for specialiseret støtte til at håndtere
og arbejde med de psykologiske og sociale udfordringer de møder i deres hverdagsliv (Kommunen, 2009).
Det er hensigten at støtte personen i at opnå, bevare og udvikle sociale kontakter og i at udvikle praktiske og sociale kompetencer, der gør ham i stand til selv at komme ud af sin isolerede og ensomme tilværelse. Dermed gøres personen medansvarlig både for sin egen recoveryproces, og for at den givne støtte fører til opnåelse af kommunens målsætning om at bryde den sociale isolation.
Støtteteamet fortæller om mange variationer af, hvordan mennesker lever deres liv socialt, og for manges vedkommende er støtteteamets medarbejdere de eneste, der kommer i deres hjem. Teamet mener, at deres opgave er at være der for de sindslidende, og at det er vigtigt for mennesker, at teamet viser, at det professionelle netværk ikke svigter dem. Selv om mange sindslidende i deres liv har oplevet, at mennesker er forsvundet efterhånden,
”så skal de vide, at støttekontaktpersonen altid kommer igen” (Fokusgruppeinterview, kommunal støttekontaktpersonordning, 2009).
I fokusgruppeinterviewet med medarbejdere fra støtte‐kontaktpersonteamet i 2009 fortæller de, at der er rigtig mange af de mennesker, der er tilknyttet støtte‐kontaktpersonordningen i den pågældende kommune, der har et ’fattigt liv uden netværk’, få har et ’rigtig godt socialt netværk’. For manges vedkommende gælder det, at den eller de personer, der udgjorde netværket, er blevet ’slidt op’ efterhånden. Topor anfører, at pårørende betragtes som
’patienternes vigtigste støtte’, og de spiller en afgørende rolle i en recoveryproces. Det er i sig selv ikke helt så enkelt, fordi de set fra en socialpsykiatrisk vinkel kan have en dobbeltrolle både som medvirkende årsag til problemers opståen og som løsning på problemer (Topor, 2003, s. 300).
Teamet fortæller, at de pårørende i mange tilfælde er ’blevet budt’ så meget, at de simpelthen har givet op. I enkelte tilfælde har den sindslidende selv brudt med venner og familie i en periode, hvor de har haft det vanskeligt i deres liv. Det får betydning for, at der ikke er nogen tilbage, der kender deres historie. Teamet fortæller, at der er ret mange steder, hvor støtte‐kontaktpersonen er det eneste menneske, der kommer i hjemmet. Nogle opgiver navn og telefonnummer på støtte‐kontaktpersonen, hvis de bliver indlagt på en institution, hvor der skal opgives navn på en pårørende. Teamet mener ikke, at det er følelsesmæssigt muligt at bytte familienetværk ud med professionelle, og de mener også, at selv
om de sindslidende oplever det som en ’tryghed, er der også tale om et ’savn’, når de i deres hverdagsliv (kun) har kontakt med en støtte‐kontaktperson. Teamet gengiver en udtalelse fra en kvinde, der udtrykker forskellen på et professionelt og et familiært netværk.
”Jeg kan rigtig godt lide både dig og psykologen, men I får jo penge for det”
(Fokusgruppeinterview med SKPteam, 2009).
For de fleste af de mennesker, teamet møder i deres arbejde, betyder et manglende netværk, at de ’føler sig alene’. Mange mennesker med psykiske problemer har ’svært ved at sætte grænser’ og føler angst for situationer, de kommer ud for, hvis de går ud blandt andre mennesker. Mange med ’angst for relationer lukker sig inde’, da de ikke kan klare at gå uden for deres bolig.
En støtte‐kontaktperson fortæller, at mange af de, der er tilknyttet teamet, ’lever et liv på kanten af samfundet’. De sidder udenfor og kikker ind, men er ikke med i det, der sker. De er med i periferien og er dermed ’marginaliserede’. En forklaring kan ifølge teamet være, at de ’lukker sig inde og lukker andre ude’ af deres nære liv, og det kan være, fordi deres pårørende har givet op efterhånden eller er faldet fra på anden vis.
”Med disse mekanismer sætter nogle borgere med sindslidelse sig selv uden for livet, og sættes udenfor af andre mennesker, de ekskluderes, ikke mindst fordi der både er historiske og kulturelle mekanismer, der medvirker i en samfundsmæssig stigmatisering og marginalisering af disse borgere” (Fokusgruppeinterview med støttekontaktpersonteam, 2009).
Teamet oplever, at de fleste mennesker med sindslidelse er karakteriseret ved at have en angst, der begrænser dem i at indgå i nære relationer med andre. Det giver mange et ’savn af at indgå i nære relationer’, mange bliver ’isolerede’ fra andre, da de har ’paranoia’ over for de mennesker, der bor omkring dem eller omgiver dem ude i byen.
Kommunale rammer for støtte
I dette afsnit ses på intentioner med socialpædagogisk støtte, og på de rammer støtten til de sindslidende gives under.
Da observationsstudiet blev gennemført i 2009 var der en del frustration blandt teamets ansatte i forhold til, at støtten var styret af en økonomitænkning, af de overordnede rammer og mindre af den enkeltes behov for omsorg og støtte.
Rammerne er etableret, da der fra regeringens side stilles krav om, at kommuner skal udforme kvalitetsstandarder for alle offentlige ydelser. På det kommunalpolitiske niveau træffes beslutning om budgetmæssig ramme for ydelser til kommunens borgere, og der udformes generelle kvalitetsstandarder, hvorved tid og indhold for mulige ydelser fastsættes. Tildeling af støtte styres af mulige kvalitetsydelser, der er udarbejdet således, at standarder overholder det serviceniveau, der er politisk bestemt.
Den overordnede administrative styring af kommunens socialpsykiatriske indsats er udformet i en New Public Management‐ramme (NPM), idet der er indført en BUM‐model9. BUM er et effektivt administrativt styringsredskab, der styrer ved et funktions‐ og tidsopdelt koncept. Det overordnede ansvar for styring af de samlede ressourcer er placeret på bestillerniveau. Kommunens ansatte på bestiller‐ og udførerniveau udarbejder sammen kvalitetsstandarder.
Kvalitetsstandarder skal
sikre ensartethed og tydelighed i visitation til de enkelte ydelser, og der skal være overensstemmelse mellem borgerens behov for støtte, den visiterede ydelse og det, der konkret ydes støtte til (X‐ kommune, 2009).
Kommunen angiver, at kvalitetsstandarder skal sikre, at kommunens borgere i videst muligt omfang bliver behandlet ensartet og ud fra ’så objektive kriterier som muligt’.
For at have overblik og mulighed for at kontrollere, hvilken indsats der gives, er der flere redskaber i spil. Udmøntningen af konkrete ydelser aftales på årlige samarbejdsmøder mellem støtte‐kontaktperson og sagsbehandler, hvor indsatsen til den enkelte vurderes. Der er årlige handleplansmøder mellem borger, støtteperson og sagsbehandler. På baggrund af den enkeltes ønsker og behov udarbejdes handleplaner, og derefter tildeles de ydelser, der er mulige ifølge kvalitetsstandarden. Handleplanen fungerer som en kontrakt mellem borger og kommune, og er kommunens sikkerhed for, at borgeren får de ydelser, vedkommende har krav på. På længere sigt er målet, at borgeren udvikler sig mod aktivt medborgerskab, med de rettigheder og pligter dette fører med sig.
Handleplanen er et teknologisk redskab, der egner sig til at styre mennesket i
9 BUM står for Bestiller, der er myndighedsansvar, Udfører, der har det faglige ansvar, Modtager, der er borgeren.
den rette retning mod selvovervågning og selvstyring gennem målrettet udvikling af selvansvar.
Der ses således stærk retningsanvisning og styring fra regeringens side for økonomisk ramme og formen på kommunernes tilbud til borgere, og der er lovovervågning med henblik på at kontrollere, om den ønskede effekt af servicelovens tilbud opnås. Der er stærk styring af økonomi både fra ministeriets og fra kommunalpolitikernes side, både økonomisk ramme og serviceniveau skal overholdes. Der er stram styring af og også kontrol med tildelte ydelser fra bestillerside i form af vurdering af behov, tildeling af tid og ydelse og opfølgning af evaluering af, i hvilket omfang borgeren opnår de mål, hver enkelt standardydelse retter sig mod.
Der er styring på udførerniveau for at overholde økonomiske rammer, der følger med de bestilte ydelser. Dette repræsenterer en form for strukturel magt, det udløser modmagtsteknikker hos professionelle, som udfører arbejdet på det konkrete niveau. Hvor der er magt, vil styrken af denne kunne ses i omfanget af den modmagt, der udløses et andet sted i netværket (Foucault, 1999).
Kommunens stramme styring opleves af de professionelle som meget rigid, men da den enkelte støtteperson arbejder selvstændigt, føres der ikke minutiøs kontrol med de professionelles anvendelse af den tildelte tid til den enkelte. Det giver de professionelle rum og mulighed for at tilrettelægge deres tid på en måde, der mere taler til deres selvforståelse og faglige ansvarsfølelse.
Professionelles modstand mod systemet
Medarbejderne oplever, at deres faglighed er blevet udfordret af logik i og håndtering af BUM‐model og kvalitetsstandarder. Begge dele havde betydning for deres mulighed for at planlægge og udføre det pædagogiske arbejde hos hver enkelt på en måde, de fandt svarede til deres egne faglige standarder. De professionelle oplevede, at kvalitetsstandarderne mere repræsenterer et arbejdsredskab, der udgør en fælles ramme for ledere og medarbejdere, som træffer afgørelser om tildeling af ydelser på socialpsykiatriområdet, end det udgør et anvendbart arbejdsredskab for dem. De mener, at denne ramme ikke harmonerer med det faglige arbejde, de som professionelle udfører hos mennesker med sindslidende. Teamet gav udtryk for frustrationer over, at
faglige vurderinger og beslutninger var blevet vanskeligere som følge af de arbejds‐ og ansvarsændringer, der var sket med indførelse af de nye styringssystemer.
Teamet gav også udtryk for, at det var vanskeligt at få timenorm og faktisk tidsforbrug til at stemme overens, når de ud fra deres pædagogfaglige vurderinger betragtede menneskers ressourcer, og hvilke behov den enkelte havde for omsorg og støtte i et vanskeligt hverdagsliv. Når de gav udtryk for, at de vurderede, at den tildelte tid ofte var helt utilstrækkelig, oplevede de, at deres faglige vurderinger kom i anden række i forhold bestillers beslutning om støttetildeling ud fra de vedtagne standardydelser. Standardydelserne blev sat over faglige skøn. De administrative styringsinstrumenter fik ‐ efter medarbejdernes mening ‐ forrang i forhold til de professionelles konkrete vurderinger.
Teamet fortæller, at de arbejder i et politisk system, det kan være svært at
’manøvrere i’. Der kan være ting, der ikke må gøres, men som støtte‐
kontaktpersonen af pædagogiske grunde er nødt til at udføre. Der kan være samarbejdsaftaler, hvor det helt oplagt ikke kan sikres, at den enkelte får støtte i det omfang, som han efter deres faglige skøn rent konkret har brug for. Teamet oplever ikke, at der fra bestillerniveauets side er forståelse for de enkelte personers situationer og heller ikke respekt for det pædagogiske arbejde.
Teamet mener, at tildelingen af ydelser mere handler om økonomiske vurderinger og skøn end om socialfaglighed. Teamet føler sig pressede på deres professionalitet, de oplever det som manglende tillid til deres faglige vurderinger, og at de negligeres i bestillerleddet. Teamet søger at løse problemet med, at der i forhold til de sindslidenses faktiske behov ikke bevilges tilstrækkeligt med tid. Derfor mener de, at de må være kreative i det pædagogiske arbejde, så det alligevel bliver muligt for mennesket at leve livet.
Teamet mener, at tildelingen af ydelser mere handler om økonomiske vurderinger og skøn end om socialfaglighed. Teamet føler sig pressede på deres professionalitet, de oplever det som manglende tillid til deres faglige vurderinger, og at de negligeres i bestillerleddet. Teamet søger at løse problemet med, at der i forhold til de sindslidenses faktiske behov ikke bevilges tilstrækkeligt med tid. Derfor mener de, at de må være kreative i det pædagogiske arbejde, så det alligevel bliver muligt for mennesket at leve livet.