M ÅLSÆTNING OG SELVKONTROL

herpå er, at patienten indstiller en fast alarm på telefonen hver dag. Denne type af trigger har derfor hverken et direkte motiverende eller faciliterende aspekt indbygget, men skal blot være med til at signalere, hvornår det er et passende tidspunkt for patienten at indgå i den ønskede adfærd, dvs. at udføre deres øvelser. Med de tre typer af triggers kan fysioterapeuten dermed tilpasse deres strategi for at øge patientadhærens specifikt til de enkelte patienter, alt efter hvilken motivation og ability patienten har omkring de anbefalede øvelser.

For at samle op på den første løsningsstrategi, kræver fysioterapeuternes eksisterende strategi om tilpasning til patienternes hverdag altså, at de ser på mere end blot patienternes fysiske omstændigheder såsom tid og sted. Da det netop er blevet udledt, at patienterne er begrænset rationelle, er der dermed også psykologiske faktorer, der spiller ind på patienternes hverdag og udviste grad af adhærens. Så fordi de har 10 minutter til rådighed, betyder det ikke, at de nødvendigvis vil bruge de 10 minutter til at indgå i den ønskede adfærd. Med begrænset rationalitet hører netop begrænsede kognitive ressourcer, hvorfor et forsøg på at gøre udførelsen af øvelserne til en system 1 handling vil være fordelagtigt for patientadhærensen. Derfor er det første forslag til en forbedring af denne strategi, at fysioterapeuterne skal identificere en i forvejen eksisterende rutine i patientens hverdag og tilføje de anbefalede øvelser til denne. Derudover er det vigtigt, at fysioterapeuterne sørger for, at der er overensstemmelse mellem patientens motivation og ability til de pågældende øvelser. Hertil skal der ud fra en afdækning af disse to faktorer identificeres den mest effektive trigger for den pågældende patient, således at de får de bedst mulige forudsætninger for at opnå en adfærdsændring og udvise patientadhærens.

eksisterende litteratur, der i forvejen peger på, hvordan målsætning kan være et positivt værktøj til opnåelsen af patientadhærens, jf. afsnit 6.

Fra forskningens side ses det, at målsætning kan være en effektiv metode til at forbedre performance af en opgave på (Locke, Shaw, Saari & Latham, 1981). I vores tilfælde dækker målsætningen primært over at få patienterne til at udføre øvelserne som anbefalet, dvs. at udvise adhærens, hvor opgavens performance dermed bliver graden af denne. Forbedringen af performance er dog ifølge teorien forudsat, at målsætningerne for denne har nogle særlige egenskaber. Målsætning har nemlig størst sandsynlighed for at forbedre performance på en opgave, når de er specifikt formuleret, realistiske og udfordrende, samt når modtageren besidder de nødvendige kompetencer. De resterende egenskaber går på, hvorvidt der bliver givet feedback på ens fremskridt, om der er en belønning for at opnå målet, støtte fra opgavegiveren samt en accept af målet fra modtagerens side (ibid.).

For at overføre nogle af disse slutninger til fysioterapeuternes situation, startes der med at kigge på specificitet. I spørgeskemaundersøgelsen blev patienterne stillet spørgsmålet: “Hvor hyppigt blev du anbefalet at lave dine træningsøvelser?”. Her ses det, at ca. en fjerdedel af besvarelserne var løse betegnelser såsom “Så ofte som muligt” eller “Efter behov” (Bilag 1, s. 17-21). Disse anbefalinger gør hyppigheden af øvelserne op til patienten at fortolke, hvorfor det på den måde bliver muligt at kunne udvise en meget lav grad af adhærens uden den tidligere diskuterede følelse af kognitiv dissonans. Dette begrundes med, at det bliver muligt for patienterne at vinkle anbefalingen til at passe med den adfærd, de udviser. Dermed er der en tendens til, at fysioterapeuternes anvendte målsætninger ikke lever op til egenskaben omkring specificitet. Dette kan yderligere understøttes af empirien, hvoraf det fremgik, at de opstillede mål typisk drejede sig om brede betegnelser som fx at få en bedre funktionsevne (Bilag 5; Bilag 7; Bilag 9; Bilag 12). Selv når fysioterapeuterne stillede mere konkrete mål, som at løbe et maraton eller at blive smertefri, var disse til gengæld ofte mere langsigtede, hvilket gør strategien mindre effektiv, idet det ikke stemmer overens med patienternes tidligere udledte tidsinkonsistente adfærd. Denne type af uspecificeret målsætning kan desuden have en negativ indflydelse på patientadhærens, hvilket understøttes af, at forskning har vist, hvordan mål som ”Gør dit bedste” i 90% af tilfældene bliver outperformet af målsætninger, som var specifikke og tilpas udfordrende (Locke et al., 1981).

Ud over ikke at leve op til egenskaben omkring specificitet, ses der også en tendens til, at de opstillede mål ikke altid bliver lige realistiske for patienterne. Som nævnt, angav 39% af patienterne,

at de blev bedt om at lave deres øvelser mindst én gang om dagen, hvor Nina var en af disse. Hun fortalte, at der ikke havde været et slutpunkt for denne anbefaling, men at den bare gjaldt fra det pågældende tidspunkt af (Bilag 12). Det argumenteres derfor, at dette ikke er et opnåeligt mål, idet patienternes adfærdsmønstre ift. intertemporale valg gør dem sensitive overfor langsigtede handlingsplaner. Nærmere bestemt kan et mål uden slutdato blive anset som demotiverende og urealistisk, også qua at målet og belønningen i Ninas tilfælde ikke var defineret (ibid.). Derfor understreger Ninas eksempel også, at der er en mangel på den realistiske egenskab i fysioterapeuternes brug af målsætninger. Denne form for målsætning kan dermed have en negativ indflydelse på patientadhærens, idet de ikke imødekommer patienternes adfærdsmønstre.

Denne løsningsstrategi går derfor på, at fysioterapeuterne skal gøre deres anbefalinger mere specifikke og opnåelige, for på den måde at øge patientens opgave performance - altså deres adhærens. For også at imødekomme tidligere udlagte adfærdsmønstre hos patienterne i form af deres tidsinkonsistente adfærd, argumenteres det yderligere for, at målsætningerne også bør gøres kortsigtede for at have bedst chance for at øge patientadhærens. Den tidsinkonsistente adfærd bestod netop af patienternes tendens til at foretrække en mindre, men umiddelbar belønning såsom manuel behandling eller afslapning frem for den større belønning, som først kan nydes længere ude i fremtiden, såsom bedre funktionsevne. Eksempler på denne slags målsætning kan fx dreje sig om noget specifikt, en patient kan opnå allerede ugen efter.

Når målsætningsteorien snakker om, hvordan målene skal sættes, således at modtageren besidder de rette kompetencer, kan det kobles på analysens konklusioner omkring self-efficacy. Her blev det udledt, at patienternes udviste grad af patientadhærens er påvirket af denne. Derfor indebærer denne del af løsningsstrategien ikke blot, at fysioterapeuterne skal gøre målene passende ift.

patienternes træningsniveau, men også ift. deres egen oplevelse af deres niveau. Dette kan inkorporeres som en del af den indledende samtale. Derudover bør fysioterapeuterne også være opmærksomme på den sociale indflydelse et hold kan have på en patients self-efficacy, hvilket kan være både positivt og negativt. Derfor bør de igen afstemme situationen med patienten for at sikre, at deres oplevelse af egne træningskompetencer ikke bliver svækket yderligere gennem anbefalinger om holdtræning, idet dette ligeledes vil svække de opstillede målsætninger og mindske patientens adhærens.

Ovenstående anvendelse af målsætningsteori kan altså være med til at skabe motivation hos patienter, men det kræver alligevel en vis grad af selvkontrol hos patienterne, før de kan efterleve

målene. Det skyldes, at målsætninger tager en bevidst indsats for at ændre patienternes tanker eller adfærd. Selvkontrol er en mekanisme, som trækker på en pulje af begrænsede mentale ressourcer, og derved kan blive overanstrengt i samme stil som en muskel (Baumeister, Bratslavsky, Muraven,

& Tice, 1998). Derfor indeholder denne løsningsstrategi også et element af selvkontrolsstrategier, for at imødekomme denne problematik og patientens tendens til præferenceskift, når det kommer til at udvise adhærens. Mere specifikke mål kan nemlig for det første tænkes at kombineres med en såkaldt intrapsykisk selvkontrolsstrategi, hvor man forsøger at binde sig til en fremtidig adfærd ved at opstille personlige handlingsregler for sig selv. Årsagen til effektiviteten af denne selvkontrolsstrategi kommer fra frygten for at skabe præcedens for adfærden, hvorfor ubehaget ved at miste troen på sig selv, den kognitive dissonans, skaber motivation for at modstå den kortsigtede handling (Knudsen 2011). For at øge patientadhærens skal disse mål eller handlingsregler opstilles binært, som noget patienten enten gør eller ej, hvor der ikke findes nogen acceptabel middelvej. Et eksempel på denne selvkontrolsstrategi kunne fx være, at inden patienten må tænde for fjernsynet om aftenen, så skal de have lavet deres øvelser.

Derudover kan fysioterapeuterne også gøre brug af ekstrapsykiske selvkontrolsstrategier, hvor de forsøger at finde forpligtende anordninger i patienternes omgivelser, der skal medføre en overensstemmelse mellem målet om patientadhærens og patienternes adfærd (ibid.). Denne anordning er tilsvarende tidligere nævnte triggers, der er til stede for at påminde individet omkring den ønskede adfærd. Behovet for en ekstrapsykisk selvkontrolsstrategi kan bl.a. udledes fra spørgeskemaundersøgelsen. Her ses det, at når bedt om at beskrive en episode, hvor patienterne fik udført deres øvelser, angav over en femtedel, at det var i perioden lige efter deres konsultation, hvorefter deres grad af adhærens faldt (Bilag 1, s. 24-26). Derfor kan der argumenteres, at en forpligtende anordning i patienternes omgivelser, altså en trigger, kan være med til at fastholde den motivation, som deres planlægnings-selv fik i starten. Dermed kan det være med til at fastholde deres patientadhærens, også når beslutningen om at indgå i adfærden ligger hos handlings-selvet.

Denne tendens til at være mere motiveret i starten kan desuden belyses ud fra overoptimisme bias, der henviser til, at individer har tendens til at overvurdere egne evner ift. deres fremtidsudsigter (Knudsen, 2011). Patienters planlægnings-selv kan netop siges at overestimere sandsynligheden for, at deres handlings-selv rent faktisk vil få udført de anbefalede øvelser. Denne bias hænger altså sammen med patientens behov for en ekstrapsykisk selvkontrolsstrategi for at udvise en høj grad af adhærens. Tidligere nævnte eksempel med en patients brug af en yogamåtte kan netop karakteriseres som både værende en trigger og en ekstrapsykisk strategi, idet den fungerede som

et signal i hendes omgivelser til træning. Det ville derfor på den måde blive svært at undgå den kognitive dissonans, såfremt hun var nødsaget til at pakke måtten sammen igen uden at have trænet. Derfor indeholder denne løsningsstrategi en anbefaling om, at fysioterapeuterne skal udnytte tidspunktet under konsultationen, hvor patienterne har anerkendt meningen med anbefalingerne, og motivationen samt optimismen er høj. Her skal de sørge for at samarbejde med patienterne om at planlægge strategier for de tidspunkter, hvor denne motivation er faldet, og der er behov for at udvise selvkontrol.

Opsummerende drejer denne løsningsstrategi sig om at forbedre fysioterapeuternes brug af målsætning overfor patienterne. Det indebærer, at de skal gøre deres opstillede målsætninger så specifikke som muligt, samt sørge for at de er realistiske og passer til de kompetencer, som patienterne besidder. Derudover bør disse også i højere grad være kortsigtede for at imødekomme patienternes tendens til nutidsbias. Dette kan kombineres med en hjælp fra fysioterapeuterne om at tilbyde patienterne selvkontrolsstrategier. Disse kan både være intrapsykiske, hvor fysioterapeuten hjælper patienten med at lave personlige handlingsregler for at binde deres adfærd, eller ekstrapsykiske, hvor fysioterapeuten hjælper patienten med at finde eller opstille forpligtende anordninger i deres omgivelser. Denne del af den fremlagte løsningsstrategi adresserer også tidligere udlagte problem med selvrationalisering fra patienternes side, idet den forstærker deres tro på den rigtige adfærd, hvorfor kognitiv dissonans bliver sværere at undgå ved lav grad af adhærens.

Sidstnævnte vil yderligere blive berørt i den fjerde løsningsstrategi. Som sagt tilgodeser strategien også den tidsinkonsistente adfærd hos patienterne, idet den fokuserer på at skabe kortsigtede mål.

Dog findes der også en løsningsstrategi, som kan gøre patienterne mere motiveret for at indgå i patientadhærens mod langsigtede mål, hvilket vil blive berørt i den følgende løsningsstrategi.