Kvalitetsbegreber og kvalitetsudvikling i praksis

Denne kortlægning sætter fokus på kvalitet på botilbud. Et væsentligt spørgsmål er i den sam-menhæng, hvordan kvalitet på botilbud forstås, hvad der defineres som kvalitet, og hvordan kvalitet på botilbud undersøges. Kvalitet er et mangfoldigt og omdiskuteret begreb. Studier og tilgange til kvalitet kan tage udgangspunkt i mange forskellige tilgange, forhold, kriterier og indikatorer (Hjalmer et al., 2016), og hertil kommer, at botilbud er indbyrdes forskellige og der-med kan have forskellige kvalitetsmål. Botilbud kan juridisk og driftsmæssigt være både regio-nale, kommunale eller private og have fokus på forskellige konkrete eller mere brede og sam-mensatte målgrupper på tværs af bl.a. alder og funktionsnedsættelser eller (grad af/form for) psykiske vanskeligheder. Borgere på botilbud er således også forskelligartede og kan have overlappende og komplekse problemstillinger i form af fx fysiske lidelser, flere samtidige psy-kiske vanskeligheder, kognitive funktionsnedsættelser, PTSD, sproglige og kulturelle udfordrin-ger, udadreagerende adfærd (kriminalitetsrelaterede udfordringer), afhængighedsproblemer og/eller sociale problemer.³

I denne kortlægning opfatter vi kvalitet som et fænomen, der er dynamisk og situationelt (Dah-ler-Larsen, 2008). Målgruppen og botilbud er ikke en stabil størrelse, men under konstant for-andring, hvor mange faktorer og aktører påvirker, hvad der aktuelt bestemmes som kvalitet.

Det betyder, at hvad der rammesættes som kvalitet er formet af en række forskellige indikato-rer, historiske og politiske strømninger samt påvirket af mange perspektiver og aktører på om-rådet. Dermed er den aktuelle forståelse af, hvad kvalitet på botilbud er, en repræsentation af forskellige perspektiver, der gør sig gældende i en bestemt tidslig og historisk kontekst. Ne-denfor beskrives nogle af de grundlæggende perspektiver, der har præget den måde, kvalitet behandles og vurderes ud fra i denne kortlægning.

1.3.1 Rehabilitering og recovery

Et perspektiv på kvalitet, som er vægtet i denne kortlægning, er relateret til rehabilitering og recovery. Undersøgelser har vist, at der både i den regionale behandlingspsykiatri og i den kommunale socialpsykiatri i stigende grad arbejdes med recovery-orienteret og rehabiliterende tilgange (Neidel, A. 2011).

I en dansk kontekst er der en bred og multidisciplinær forståelse af rehabilitering. Den mest udbredte definition af rehabilitering stammer fra en hvidbog om emnet, der blev udgivet i 2004 af ’Dansk Forum for Rehabilitering’:

2 Arbejdsgruppen består af følgende medlemmer: Jens Bjerre, LOS; Nille Jensen, Botilbuddet Pilekrogen; Palle Konnerup/Gitte Drescher Velling, Region Nordjylland; Nanna Mørch, FOA; Pernille Ruben Hansen, Bedre Psykiatri; Mia Christina Hansen, SIND; Jytte Olesen, Aalborg Kommune; Kenneth Sandell Henriksen, Botilbuddet Tuesten Huse; Liv Lyngå Folsach, Sund-hedsstyrelsen; Bodil Øster, Botilbuddet Slotsvænget; Helle Sibbersen, LAP; Bodil Tøndborg, Social Tilsyn Hovedstaden.

3 Ifølge en analyse foretaget af KL (2018) er den mest udbredte udfordring blandt borgere, der modtager en ydelse efter service-lovens § 108 kognitive forstyrrelser (72 %), herefter følger psykiske lidelser (25 %), fysisk handicap (23 %) og sociale proble-mer (11 %). Blandt borgere, der modtager en ydelse efter servicelovens § 107, er kognitive forstyrrelser (62 %) også det mest udbredte problem, herefter følger psykiske lidelser (32 %), sociale problemer (14 %) og fysisk handicap (23 %).

Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, op-når et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vi-densbaseret indsats. (MarselisborgCentret, 2004: s. 16)

Definition af rehabilitering trækker på både biologiske, psykologiske og sociale perspektiver og understreger, at borgerens hele livssituation er et centralt fokus for en rehabiliterende indsats, samt at borgeren støttes i at opnå et meningsfuldt og selvstændigt liv.

En udbredt måde at definere recovery-begrebet på er, at man skelner mellem recovery som en personlig, klinisk eller social proces (se fx Slade, 2017). Personlig recovery kan defineres på følgende måde:

Recovery er en dybt personlig, unik proces, som indebærer en ændring af holdnin-ger, værdier, følelser, mål, færdigheder og/eller roller. Det er en måde at leve et liv på, som giver håb, trivsel og mulighed for at bidrage på trods af de begrænsninger, som de psykiske problemer repræsenterer. Recovery indebærer en ny mening og nye mål i livet samt muligheder for at vokse og udvikle sig. (Anthony, 1993, i Slade, 2017: s. 12, egen oversættelse)

Denne definition tager udgangspunkt i, at det er borgerens egne oplevelser af mening og trivsel i tilværelsen, der skal være omdrejningspunktet i recovery-processen. I den kliniske forståelse af recovery er der fokus på symptomer og symptomfrihed, og recovery bestemmes ud fra en faglig vurdering eller måling af borgerens bedring. I den sociale forståelse af recovery er der fokus på de materielle og sociale omstændigheders betydning for recovery.

Både begreberne om recovery og rehabilitering deler et fælles fokus på, at borgernes idealer og mål ideelt set skal sættes i centrum for indsatsen, og undersøgelser peger på (Jensen &

Hansen, 2017), at borgere i høj grad forbinder god kvalitet med det at blive lyttet til og mødt i øjenhøjde. Samtidig kan recovery- og rehabiliterende udgøre en afgørende tilgang til at finde sammenhængende løsning på komplekse opgaver, fordi de tilbyder et fælles afsæt på tværs af fagligheder, sektorer og institutioner (Benjaminsen et al., 2018). Litteraturen på området (se fx Bengtsson & Gregersen, 2013; Bengtson & Røgeskov, 2012; Bonfils & Bertelsen, 2014) har dog vist, at der er store forskelle i, hvordan der i praksis arbejdes inden for socialpsykiatrien med såvel recovery som rehabilitering. Recovery og rehabilitering er dermed heller ikke et kva-litetsstempel i sig selv.

1.3.2 Inspirerende og lovende praksisser

Kvalitet er som beskrevet et komplekst og åbent begreb, der kan defineres og vurderes i forhold til mange forskellige dimensioner, perspektiver og konkrete kontekster, der i denne sammen-hæng gør sig gældende for botilbud. I denne kortlægning har vi inddraget både litteratur om kvalitet og centrale aktører – borgere, eksperter, ledere og medarbejdere – i arbejdet med at beskrive og finde inspirerende eksempler på, hvad god kvalitet i praksisser, indsatser og me-toder kan være i botilbud.

I arbejdet med at finde og beskrive praksiseksempler, der kan være til inspiration for arbejdet med kvalitetsudvikling i botilbud, har vi desuden inddraget de 11 elementer til beskrivelse af lo-vende praksis (Jensen et al., 2016) som ramme for at undersøge indsatserne på udvalgte botil-bud og vurdere deres kvalitet. De 11 elementer, der indgår i vurderingen af lovende praksis er:

1. Teori og viden 2. Virkning 3. Beskrivelse 4. Mål

5. Overførbarhed 6. Økonomi 7. Faglig refleksion 8. Relationelt samarbejde 9. Individuel tilrettelæggelse 10. Monitorering

11. Opfølgning.

Det betyder ikke, at de praksisfortællinger, der indgår i kortlægningen, lever op til alle de ideelle krav for alle 11 elementer. Derimod har vi ved udarbejdelsen af praksisbeskrivelserne, lagt vægt på at undersøge, hvor ”langt” de seks botilbud var med udviklingen af en given inspire-rende praksis inden for de 11 elementer. Eller med andre ord har vi i forbindelse med empiri-indsamlingen indsamlet så mange af de informationer, botilbuddene havde til rådighed i forhold til de 11 dimensioner, fx vidensgrundlaget for deres praksis, erfaringerne med/virkning af deres praksis, praksissernes mål, forudsætninger for implementering m.m.

I hvilket omfang og grad de enkelte praksisfortællinger lever op til én eller flere af elementerne, skal således vurderes i forhold til den enkelte praksisbeskrivelse. De forskellige praksisfortæl-linger, der indgår i kortlægningen, har dermed en forskellig ”modenhed” i forhold til at være lovende eller ej. En klar vurdering af, hvor lovende praksisserne er, har dog ikke været mulig at lave inden for rammerne af denne kortlægning. Alle de praksisfortællinger, der indgår i kort-lægningen, har dog det til fælles, at de vurderes at være inspirerende eksempler, der adresse-rer en efterspørgsel i arbejdet med kvalitetsudvikling på botilbudsområdet.

1.3.3 Kvalitetstemaer og centrale elementer

Et tredje perspektiv på kvalitet, vi har vægtet i denne kortlægning, er at indkredse og sætte fokus på en række elementer og temaer, der kendetegner kvalitet på botilbud. Udgangspunktet for denne indkredsning er baseret på Socialstyrelsen og Socialtilsynets Kvalitetsmodel (Soci-alstyrelsen, 2017), som bruges af myndighederne til at vurdere kvaliteten på botilbud, og som samlet set omfatter kvalitetstemaerne:

1. Uddannelse og beskæftigelse 2. Selvstændighed og relationer 3. Målgrupper, metoder og resultater 4. Sundhed og trivsel

5. Organisation og ledelse 6. Kompetencer

7. Økonomi

8. Fysiske rammer.

Dette udgangspunkt er dog blevet kvalificeret undervejs i en løbende dialog mellem VIVE, SUS og den arbejdsgruppe, Socialstyrelsen har nedsat på området. Til kvalificeringsarbejdet har de

navngivne aktører ladet sig inspirere af de kvalitetselementer og temaer, der er blevet identifi-ceret via

▪ Litteraturstudiet ’Kvalitet på botilbud’ (Rasmussen et al., 2020)

▪ Interview med mennesker med botilbudserfaring, fageksperter og ledere om, hvilke ele-menter de mener kendetegner kvalitet i botilbud (Bilag B)

▪ Kortlægning af praksiseksempler (praksisbeskrivelser) baseret på interview og observati-oner fra seks botilbud, som er udvalgt på baggrund af deres lovende praksis (Bilag C).

Resultatet af denne proces fremgår af boks 1.1, og hvert tema beskrives i kapitel 2.

1.1 Kortlægningens fire centrale kvalitetstemaer

▪ Faglighed, kompetencer og menneskesyn

▪ Botilbuddet som hjem

▪ Trivsel, sundhed og en meningsfuld hverdag

▪ Tværgående samarbejde og helhedsorientering.