Emne 18. Referenceprogrammet understøttes af applikationsredskaber.
Et referenceprogram kan præsenteres på mange forskellige måder. Det er usandsyn-ligt, at et referenceprogram anvendes i sin fulde ordlyd, eftersom det ofte vil være for omfattende. Det skal derfor opsummeres i et mere spiseligt format til brugerne. Dette kan omfatte et resumé, kursusredskaber, brochurer til patienterne,
computerpræsentationer eller andre former for hjælp.
Bedømmelse af emnet
Undersøg afsnittet om udbredelse/implementering af referenceprogrammet og, hvis det er til rådighed, de specifikke bilag, der er udarbejdet til støtte for udbredelse og implementering af referenceprogrammet.
Retningslinjer for bedømmelse af emne 18:
4:
2-3:
1:
helt enig enig/uenig helt uenig
Referenceprogrammet understøttes af forskellige applika-tionredskaber, fx et resumé, brochurer til patienterne og computer præsentationer.
Referenceprogrammet understøttes kun af et resumé. An-vendligheden af resumeets format er afgørende for bedøm-melse 2 eller 3.
Referenceprogrammet understøttes ikke af applikations-redskaber.
1. eksempel New Zealand Guidelines Group. Referenceprogram i behandling af kraftig menstruation, 1998. www.nzgg.org.nz
Anbefalede medicinske undersøgelser og behandling af kraftig menstruation: Oplysninger til kvinder
Introduktion
Kraftig menstruation er et problem for mange kvinder. 11% af almen praksis’ henvisning af kvinder til speciallæge er for at få undersøgt kraftig menstruation. Kvinder med regelmæssig kraftigt blodtab er også i risikogruppen for blodmangel, anæmi, træthed og manglende energi. Menorrhagia refererer ge-nerelt til blodtab ved menstruation på mere end 80 ml/cyklus.
Blandt kvinder, der ikke har nået klimakteriet, og som fik foretaget fjernelse af livmoderen i New Zea-land, er 80% (3,500) på grund af kraftig menstruation. I New Zealand har 1 ud af 5 (20%) kvinder fået fjernet livmoderen, inden de fylder 50. I Storbritannien er andelen 17%. Amerikanske kvinder har en andel på 40% (for alle aldersgrupper), hvorimod andelen i alle aldersgruppen kun er 10% i Danmark. Der er dog store variationer mellem klinikker og sundhedspersonalet, både hvad angår behandlingen af kvinder med kraftig menstruation, og hvad angår antallet af hysterektomier.
Hysterektomi har omkostninger for kvinderne (følelsesmæssige, økonomiske og helbredsmæssige) og for sundhedssystemet. Da der er andre mindre invasive behandlingsformer ved kraftig menstruation, som er effektive, bør disse tages i betragtning først.
Denne brochure giver oplysning om procedurer for diagnose og undersøgelse af kraftig menstruation samt behandlingsmuligheder, som har vist sig effektive. Denne information er baseret på evidens fra forskningsforsøg samt på ekspertudtalelser.
Diagnose og undersøgelse
Det anbefales kraftigt, at kvinder med kraftig menstruation får foretaget en fuldstændig opsamling af blod for at undersøge jernmangel, anæmi eller sjældne blodsygdomme. Brug af et menstruationsskema i en periode kan være en måde af få præcise oplysninger om mængden af blodtabet. En undersøgelse af abdomen og bækken anbefales ligeledes, og en ultralydscanning kan også foretages. Henvisning til spe-ciallæge bør ske, hvis der findes abnormitet i bækkenet, eller til kvinder med alvorlig anæmi.
Kvinder ældre end 45 år, kvinder, som vejer over 90 kg, eller infertile kvinder med kraftig menstruation rådes til at få foretaget en transvaginal ultralydskanning af abdomen eller en prøve af endometrium for at checke for abnormaliteter på indersiden af livmoderen. Dette gælder også for kvinder med polycystisk ovariesyndrom samt for kvinder, som tager hormoner bestående kun af østrogener.
Disse undresøgelser fortages for at udelukke cancer og abnormale celler, som kan udvikle sig til liv-moderkræft. Der er indikation for hysterektomi og biopsi for kvinder med uregelmæssig menstruation, eller som har fået foretaget en ultralydskanning, som antyder polypper eller fibromer.
En kvindes underliv (figur)
Effektive behandlingsmuligheder ved kraftig menstruation Medicinsk behandling
Følgende medicinske behandlinger er effektive til at reducere regelmæssig kraftig menstruation.
KLARHED OG PRÆSENTATION: EMNE 18
Eksempler på bedømmelse 4
1. eksempel New Zealand Guidelines Group. Referenceprogram i behandling af kraftig menstruation, 1998. www.nzgg.org.nz
Anbefalede medicinske undersøgelser og behandling af kraftig menstruation: Oplysninger til kvinder
Intrauterinspiral, som frigiver progesteron som fx levonorgestrel intrauterinspiral (IUS) kan med held anvendes til både reduktion af kraftige blødninger og som prævention. IUS-systemet har en lav in-fektionsrate. En progesteronfrigørende IUS kan anvendes i fem år, så den den er effektiv som en længerevarende løsning for kvinder med kraftige blødninger. Selvom de fleste kvinder er tilfredse med denne løsning, kan ægløsningen stoppe hos nogle kvinder, hos andre udebliver menstruationen, og andre oplever forlænget pletblødning. Tranexamsyre er effektiv, når den tages i en menstruationsperiode.
Bivirkningerne omfatter kvalme, diarré og kramper i benene.
Ikke-steroide antiflammatoriske medikamenter (NSAIDs) (fx naproxen) reducerer blodtaget, når de tages i menstruationsperioden. Bivirkningerne omfatter hovedpine, kvalme og diarré. Kvinder med mavesår bør ikke tage NSAID produkter, som vil forværre tilstanden. Man bør også være forsigtig med at udskrive NSAID til kvinder med astma.
P-piller kan med succes anvendes til både at reducere kraftige blødninger og som prævention, selv om nogle kvinder ikke bryder sig om bivirkningerne.
Et længere forløb (21 dage om måneden) med høj dosis af norethisteron har vist sig at reducere blod-tabet betydeligt, men mange kvinder bryder sig ikke om at fortsætte denne behandling gennem længere tid på grund af bivirkningerne.
Dagligt brug af danazol – en syntetisk steroid – er yderst virksomt til reduktion af kraftige blødninger.
Det er dog en upopulær behandlingsform, da bivirkningerne omfatter øget vægt, depression, akne, hovedpine og udvikling af mandlige træk som øget hårvækst og dybere stemme.
Progesteroner (provera, norethisteron eller medroxyprogesteron acetat), som tages i den luteale fase af en menstruationscyklus (dag 12 – 26), er ikke effektive til reduktion af kraftige blødninger.
Kirurgisk behandling
Endometrium kan ødelægges ved brug af en række teknikker, men der er en risiko på 40% for yderligere kirurgisk indgreb efter 4 år på grund af symptomernes tilbagevenden. Selv om disse teknikker har færre komplikationer, gennemføres på kortere tid, har hurtigere helbredelsesrater og er mindre invasive end hysterektomi, kan disse fordele blive udkonkurreret af behovet for fornyede procedurer.
Kvinder vil dog i højere grad være tilfredse med fjernelse af endometrium frem for at tage medicin mod kraftige blødninger. Fjernelse kan foretages på forskellige måder – ved brug af frysekirurgi, laser, resek-tion og varmedestrukresek-tion ved brug af ballon.
Der er den samme grad af tilfredshed og behandlingssucces med fjernelse af endometrium og levonorgestrel intrauterinspiral.
Kvinder, som får foretaget hysterektomi på grund af kraftige blødninger, udtrykker høj grad af tilfreds-hed, særligt hvis de har fået en vaginal hysterektomi. Bivirkningerne ved hysterektomi er velkendte og omfatter postoperativ infektion (25% - 50% for abdominal hysterektomi og 6%-15% for vaginal hyste-rektomi). For de fleste kvinder vil smerterne, blødningerne og blæreforstyrrelserne have fortaget sig efter 6 uger. Tilbagevenden til fuldt aktivitetsniveau tager normalt 4-8 uger efter hysterektomi.
Dilatation og udskrabning bør ikke anvendes ved kraftige blødninger, selv om det kan spille en rolle i nogle tilfælde ved diagnosticering, hvis prøverne fra endometrium ikke er lykkedes.
Yderligere oplysninger om behandling af kraftige blødninger i forbindelse med menstruation kan fås ved henvendelse til egen læge eller til en klinik om selvhjælpsmetoder.
Oplysningerne i denne brochure er baseret på ”Referenceprogram om behandling af kraftige
menstrua-Emne 19. Mulige organisatoriske barrierer ved anvendelse af anbefalingerne er diskuteret.
Anvendelse af referenceprogrammets anbefalinger kan kræve organisatoriske ænd-ringer af behandlingen i en enhed eller klinik – fx etablering af tværfaglige hjertestop-enheder eller shared-care arrangementer til behandling af patienter med astma eller diabetes. Disse ændringer kan være en forhindring for anvendelse af anbefalingerne i daglig praksis og skal være diskuteret i referenceprogrammet.
Bedømmelse af emnet
Undersøg afsnittet om udbredelse/implementering af referenceprogrammet eller, hvis de er til rådighed, yderligere dokumenter med specifikke planer eller strategier for im-plementering af referenceprogrammet.
Retningslinjer for bedømmelse af emne 19:
4:
2-3:
1:
helt enig
enig/uenig helt uenig
Referenceprogrammet diskuterer detaljeret mulige organisa-toriske barrierer og opstiller konkrete forslag til, hvordan disse overskrides.
Referenceprogrammet nævner kun i generelle vendinger mulige organisatoriske barrierer.
Referenceprogrammet nævner ikke mulige organisatoriske barrierer.